E D S O N R E D A CU om .c icina d e m osde n r e d .cua www A C I T Á M O Y S O C I S P E A C N A I L IC N D E E E M D ática m A o Í s o R T Psic A e I d U ana Q c i I r e PS roam e b I ta s Revi 1 1 1 o 2014 ñ A bre ! m e i t - Sep o t s o Ag Julio - ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP) Y DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) Y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA Y TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/ SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES: PSICODOC E ISOC EXCERPTA MÉDICA - LATINDEX MIAR - CARHUS - ULRICH!S ERIH - SciELO - DIALNET CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Editor: J.Mª. Farré Martí. Hospital Universitario Quirón-Dexeus (H.U.Q.D.) Universitat Autònoma. (U.A.B.) Barcelona. Dirección Científica: J.J. García Campayo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza. Editores Asociados: E. Baillès (SCRITC). U. Pompeu Fabra (UPF). Barcelona. R. Campos. Hospital Clínico Universitario (H.C.U.) Facultad de Medicina (F.M). Zaragoza. Ll. García-Esteve (MARES), H. Clinic. U. de Barcelona (HC.UB.). Barcelona. Editor Honorario: M. Álvarez Romero. Presidente de la SEMP. Sevilla. Editora Científica: N. Mallorquí. Barcelona. H.U.Q.D. Barcelona. Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva: COORDINACIÓN: G. Lasheras. H.U.Q.D. Barcelona. B. Farré Sender. H.U.Q.D. Barcelona. LL. García Esteve. H.C.U.B. Barcelona. M.L. Imaz. H.C.U.B. Barcelona. I. Olza. Madrid. Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil: ASESOR: J. Toro. F.M.U.B. Barcelona. COORDINADORES: M. Agulló. Dp. Ensenyament Generalitat de Catalunya (DEGC) y A. Orobitg (H.U.Q.D.) (Colab). Barcelona. J.A. Alda. H.S. Joan de Deu. Barcelona. J. Deus. FP. UAB. Barcelona. Sección de Conductas Adictivas Comportamentales COORDINACIÓN: S. Jiménez-Murcia. H.U. de Bellvitge. U.B. Barcelona. J.Mª Farré Martí. H.U.Q.D. Barcelona. V. Ferrer-Olives. H.U.Q.D (Colaboradora). Barcelona. V. González. Atención e Investigación de Socioadicciones (AIS). Barcelona. S. Subirá. Facultat de Psicología (FP) U.A.B. Barcelona. A. Torres. H.C.U.B. Barcelona. Mª Paz Viveros. F. de Biología. U. Complutense (UCM). Madrid. N. Fort. Corporació Sanitària Parc Taulí (CSPT). Sabadell. L. Lázaro. H.U.C.B. Barcelona I. Palanca. H.U. Puerta de Hierro H.U.P.H. Madrid. M. Pamias. CSPT. Sabadell. J. Punti. CSPT. Sabadell. M. Sánchez-Matas. Barcelona. M. Sánchez-Santacreu. H.U.Q.D. (Colab.) Barcelona. Consejo Editorial: DIRECCIÓN: A. Lobo. H.C.U.F.M. U. Zaragoza. COORDINACIÓN: J.A. Monreal. C.S.P.T. Sabadell. J.J. de la Gándara. H.U. Burgos. Burgos. E. Echeburúa. U. del País Vasco. S. Sebastián. E. García-Camba. H. de la Princesa. (U.A.M.). Madrid. F. Labrador. U. Complutense de Madrid B. Sandín. UNED. Madrid P.A. Soler Insa. H. Mutua de Terrassa. U.B. Terrassa. M. Valdés. F.M. U.B. Barcelona. M.A. Vallejo-Pareja. F.P. UNED. Madrid. CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • Consejo Asesor: COORDINACIÓN: L. Ros (CR). CSPT. Sabadell. D.Vega (CR). H. Igualada. E. Álvarez. Barcelona A. Bados. Barcelona. R. Bayés. Barcelona. J. Blanch. Barcelona. A. Bulbena. Barcelona. G. Cardoso. Lisboa. D. Clark. Londres. A. Colodrón. Madrid S. Dexeus. Barcelona. F. Fernández. Barcelona. S. Fortes. Río de Janeiro. LL. García-Sevilla. Barcelona. F. Gutiérrez. Barcelona F. Huyse. Amsterdam. F. López. Salamanca. K. Lyketsos. Baltimore. E. Maideu. Girona. I. Marks. Londres. F. Martínez Pintor. Barcelona. J.C. Mingote. Madrid. J.J. Mira. Alicante. A.L. Montejo. Salamanca. A. Moriñigo. Sevilla. J. Obiols. Barcelona. F. Ortuño. Pamplona. D.J. Palao. Sabadell. T. Palomo. Madrid. J.M. Peri. Barcelona. M. Planes. Girona. R.M. Raich. Barcelona. M. Rigatelli. Modena. M. Roca. Palma de Mallorca. C. Saldaña. Barcelona. P.M. Salkovskis. Londres. L. Salvador-Carulla. Sidney. R. Sender. Barcelona. W. Soëllner. Nuremberg J. Soler. Barcelona. D. Souery. Bruxelles. F. Tremeau. New York. R. Torrubia. Barcelona. J. Vallejo-Ruiloba. Barcelona. International Editorial Board: EDITOR: A. Lobo. H.C.U.F.M.U. Zaragoza. ASSISTANTS EDITORS: K. Gunnard. H.U.Q.D. Barcelona & J.A. Monreal C.S.P.T. Sabadell. Consejo de Redacción (CR): S. Alario. Valencia. J. Arbesu. (SEMERGEN). Madrid. C. Chiclana. (SAMP). Madrid. C. Giménez Muniesa. Barcelona. B. Gómez Vicente. Castellón de la Plana. L. Hinojosa. Barcelona. G. Mestre. Barcelona. I. Tolosa. Barcelona. Psiquiatría de Enlace (CR): ASESOR: L. Pintor. HCUB. Barcelona. COORDINACIÓN: G. Parramon. H.U. Vall Hebrón. Barcelona. E. Aubá. Clínica U. Pamplona. Pamplona. S. Ruiz Doblado. H. de la Merced. Osuna (Sevilla). COORDINADOR: M. Agulló. DEGC. Barcelona. M. Catalán. Sabadell. E. Salas. Barcelona. Redacción en Portugal: S. Morais. Viseu. M. Valdebenito. S. de Chile. Redacción en Chile: Redacción en Colombia: A. Sánchez Castiblanco. Bogotá. Secretaría de Redacción: R. Sáez. Barcelona N. Sardà. Barcelona. E. Tomás. Barcelona. El Dueto: Documentalistas: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE • CUADERNOS ESTÁ INCLUIDO EN LAS BASES DE DATOS BIBLIOGRÁFICOS INTERNACIONALES PSICODOC E ISOC (BASE DE DATOS DEL CSIC) EXCERPTA MÉDICA – LATINDEX – MIAR – CARHUS ULRICH’S – ERIH – SCIELO – DIALNET CUADERNOS ES LA REVISTA OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA (SEMP), DE LA SOCIEDAD MARCÉ ESPAÑOLA DE SALUD MENTAL PERINATAL (MARES) y DE LA SOCIETAT CATALANA DE RECERCA I TERÀPIA DEL COMPORTAMENT/SOCIEDAD CATALANA DE INVESTIGACIÓN Y TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO (SCRITC) EDITA m editorial édica COORDINA: MARISA PRIETO ISSN Electrónico: 1695-4238 Edición Electrónica: www.editorialmedica.com • E-mail: [email protected] twitter: @psicosomatica_c Año 27 ! Nº 111 ! Julio - Agosto - Septiembre 2014 Redacción: I.U. Dexeus C/. Sabino Arana, 5-19- 3ª Planta. Consultas Externas Psiquiatría - 08028 Barcelona Fotocomposición, Fotomecánica y Maquetación: Grupo Fotocomposición. Madrid. Depósito Legal: M-31719-1986. Solicitado control O.J.D. LA REVISTA CUADERNOS no se identifica ni se hace responsable de las opiniones de los autores de los trabajos. Autorizado por el Ministerio de Sanidad y Consumo S.V.R. nº 542 ADMINISTRACIÓN REVISTA CUADERNOS - C/. Gamonal, 5 - 5ª Planta - Nº 9 - 28031 Madrid - ESPAÑA 4 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 contenido Año 27 • Nº 111 Julio - Agosto - Septiembre 2014 Editorial ¿Somos adictos?. J.M. Farré . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Editorial Invitada El transdiagnóstico como nuevo enfoque en psicología clínica y psiquiatría. Bonifacio Sandín . . . . . . . . . . . . . . . 9 Artículos Originales Variables socioeconómicas asociadas al suicidio. Socioeconomic variables related to suicide. Aloma Domènech, Margalida Gili, Joan Salvá, Clara Homar, María Sánchez de Muniain, Joan Llobera, Miquel Roca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Alianza terapéutica, sintomatología y personalidad según la teoría de Cloninger: estudio preliminar. Therapeutic alliance, symptoms and personality according to Cloninger’s theory: preliminary study. Marina López-Ruiz y Joan Deus-Yela . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Sección de Psicosomática Infanto-Juvenil Factores psicosociales de la obesidad infantil: una revisión teórica. Psychosocial factors in childhood obesity: a theoretical review. Itzel O. Aguilar Ibáñez, Xóchitl López Aguilar y Juan Manuel Mancilla Díaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Sección de Salud Mental Perinatal Promoción, prevención, detección y actuación ante embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual en adolescencia desde Atención Primaria. Promotion, prevention, detection and performance to unwanted pregnancies and STDs in adolescence from Primary Care. Felipe Hurtado Murillo, Francisco Donat Colomer, Julia Colomer Revuelta, Eduardo Pla Ernst, Ana Sánchez Guerrero, Silvia Sarabia Vicente, Juana Cantero Llorca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Estrés postraumático secundario en profesionales de la atención al parto. Aproximación al concepto de violencia obstétrica. PTSD and obsteric violence. Ibone Olza Fernández . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 Revisiones de Cuadernos: EL DSM-V: LUCES Y SOMBRAS. Daniel Vega Moreno Historia de una adicción: del vicio al trastorno del juego. Hystory of addiction: the vice to the gambling disorder. Mariano Chóliz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84 Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos: principales cambios del DSM-5.Schizophrenia and other Psychotic Disorders: main changes in the new DSM-5. Mar Rus-Calafell y Serafín Lemos-Giráldez . . . . . . . . . . . .89 Abstracts de la III Jornada Salud Mental Perinatal y Reproducción. Gracia Lasheras, Borja Farré-Sender, Liliana Ferraz, Gemma Mestre, I. Rovira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 contenido Año 27 • Nº 110 Abril - Mayo - Junio 2014 Noticias de Psicosomática Infanto-Juvenil. Anaïs Orobitg y Rubén Brígido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Noticias de Psicosomática. L. Hinojosa Marqués y G. Mestre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Comentario de Libros. Marta Sánchez Santacreu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 Agenda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 editorial ¿Somos adictos? A Cuadernos, no les quepa duda. Adictos y dependientes. Es por ello que hemos acogido con entusiasmo el Grupo Colaborativo en Adicciones Comportamentales que coordina este Editor y la Dra. Susana Jiménez-Murcia –un referente internacional en el tema– desde el Hospital Universitario de Bellvitge. Con ella, Vega González, que dirige AIS, un grupo esencial para entender las socioadicciones. Les acompañará Verónica FerrerOlives, estudiosa del tema. Conforman una Sección en la que varios hospitales, centros y Universidades colaboran en un trabajo muy semejante a las de las exitosas Infantojuvenil y Perinatal. Las Adicciones Comportamentales conforman un núcleo propio y específico dentro del marco adictivo y, además, van más allá del tema, aproximándose a modelos de personalidad –con vulnerabilidades psicológicas– y de comorbilidades muy diversas que conforman estados emocionales específicos. A las clásicas derivadas del juego, las compras, socioadicciones o trabajo, se han añadido la siempre debatida adicción sexual (o sexualidad compulsiva, como Uds. prefieran) y, sobre todo, a las nuevas tecnologías que azotan preferentemente a jóvenes y adolescentes. Cuadernos se congratula de acoger este grupo y les brinda sus páginas para que nos ilustren con sus hallazgos, sus inquietudes, sus novedades y sus valores docentes y de investigación. Nos consta que así será. J.M. Farré Editor C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 7 8 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 editorial invitada El transdiagnóstico como nuevo enfoque en psicología clínica y psiquiatría Transdiagnostic as a new approach in clinical psychology and psychiatry A unque la psicopatología, la psicología clínica y la psiquiatría han experimentado un gran desarrollo durante las últimas décadas, en algunos aspectos este desarrollo es más ficticio que real. Las dos primeras disciplinas básicamente se han centrado en delimitar o mejorar modelos y terapias ya asentadas en periodos anteriores, maximizando los desarrollos (teorías psicopatológicas y protocolos de terapia cognitivo-conductual) únicamente desde la perspectiva centrada en trastornos específicos (disorder-specific teories or protocols). En lo que concierne a la psiquiatría ha ocurrido algo similar, aunque desde un punto de vista diferente, al estar dominada prácticamente por los postulados, metodología y asunciones de la moderna psiquiatría biológica (p.ej., búsqueda infructuosa de genes o circuitos cerebrales específicos para cada trastorno mental). Por otra parte, cabría decir que el especial auge que están experimentando los enfoques terapéuticos basados en la filosofía oriental (p.ej., la terapia basada en mindfulness y la denominada terapia de aceptación y compromiso), tal vez refleje, más que una aportación real, el estancamiento de la psicología clínica y la psiquiatría, o la incapacidad de estas de avanzar y progresar como disciplinas científicas. Estas terapias, al carecer de una base y fundamentación científica consistente, suelen cobijarse bajo el paraguas de la terapia cognitivo-conductual (TCC) para, de este modo, adquirir un estatus de enfoque científico y a la vez despojarse en cierta medida de su característico tufillo filosófico. Aunque estas “nuevas” técnicas de terapia psicológica podrían tener cierta utilidad como terapias alternativas tanto en psicología clínica como en psiquiatría, aparte de su incorrecta presentación como terapias cognitivo-conductuales, tal vez uno de los principales focos de confusión ha sido su etiquetación como terapias de “tercera generación” (o de “tercera ola”). Al margen de lo desafortunado del nombre de “tercera ola” (la ciencia no es cuestión de modas), para que pueda darse una nueva generación en la terapia cognitivo-conductual, esta debe suponer un desarrollo y avance teórico demostrado sobre la terapia de segunda generación (terapia cognitivo-conductual) y ser más eficaz que esta última (o conseguir resultados terapéuticos similares con un coste significativamente inferior). Sin embargo, el problema no es únicamente que ninguna de estas dos condiciones se cumpla con estas “nuevas” terapias, sino que incluso tales terapias son más complejas de aplicar y sus resultados terapéuticos son claramente inferiores a los de la terapia cognitivoconductual (Goyal et al., 2014; Öst, 2008). Uno de los mayores problemas asociados al enfoque centrado en trastornos específicos es el de la elevada comorbilidad entre los trastornos mentales (el número de trastornos mentales diagnosticables ha venido creciendo desde la publicación del DSM-III) (Sandín, 2013). La evidencia sobre las tasas de comorbilidad entre los trastornos mentales indican que la ocurrencia de trastornos comórbidos es más la norma que la excepción. Se han aportado datos que indican que muchos pacientes con un diagnóstico de algún trastorno del Eje I (según el sistema multiaxial previo al DSM-5) padecen también algún otro trastorno C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 9 (comórbido) de este mismo eje. Por ejemplo, se han informado a este respecto tasas entre el 59 % y el 96 % de diagnósticos secundarios asociados a trastornos primarios de anorexia nerviosa, trastorno obsesivo-compulsivo, trastornos depresivos (trastorno depresivo mayor y distimia) y adicción a las drogas. Un aspecto importante ha sido observar que parecen existir ciertos patrones de comorbilidad, de tal modo que determinados trastornos suelen exhibir tasas de comorbilidad particularmente elevadas de forma selectiva con algunos trastornos, pero no con otros. Por ejemplo, más de la mitad de los pacientes diagnosticados de depresión también presentan al menos un trastorno de ansiedad, y viceversa. Así mismo, la comorbilidad de la depresión no es uniforme con los distintos trastornos de ansiedad, ya que es claramente superior con el trastorno de ansiedad generalizada (Sandín, Chorot y Valiente, 2012). También suele ser elevada la comorbilidad entre los síntomas de ansiedad y depresivos (Sandín, Chorot, Valiente y Chorpita, 2010). El fenómeno de la comorbilidad ha motivado la búsqueda de alternativas más consistentes para la descripción y tratamiento de los trastornos mentales. El enfoque centrado en trastornos específicos ha llevado en los últimos años a desarrollos importantes sobre trastornos concretos, tales como el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada, el trastorno depresivo mayor, la fobia social, etc. Junto al desarrollo de modelos específicos para cada trastorno, se han diseñado también técnicas específicas de tratamiento cognitivo-conductual, que han demostrado niveles elevados de eficacia. No obstante, aunque existen protocolos de terapia cognitivo-conductual muy efectivos y validados empíricamente para muchos tipos de trastornos específicos (p.ej., para la mayoría de los trastornos de ansiedad), estos tratamientos no suelen abordar de forma directa los aspectos comunes a estos trastornos (es decir la comorbilidad). Por ello, sería de gran relevancia la búsqueda de alternativas no centradas en trastornos específicos que pudiesen servir para abordar los aspectos comunes o comórbidos de grupos de trastornos mentales. Este nuevo enfoque ha sido referido en la literatura como transdiagnóstico –para una revisión, véase Belloch, 2012; Sandín et al., 2012; véase también el reciente número monográfico dedicado a este tema por la Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, Vol. 18(3), 2012–; aplicado a la terapia cognitivo-conductual, ha sido definido como una forma de terapia destinada a los individuos que presentan múltiples diagnósticos y cuyo tratamiento no precisa basarse en el conocimiento de esos diagnósticos para ser efectivo (Mansel, Harvey, Watkins y Shafran, 2009). El tratamiento transdiagnóstico se ha caracterizado por focalizarse en los procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos que son comunes o compartidos por los trastornos mentales, o por grupos de trastornos mentales (p.ej., los trastornos emocionales). Supo ne, así mismo, la adopción de un enfoque científico convergente e integrativo (Mansel et al., 2012). Muchos de los precursores del transdiagnóstico psicopatológico (A. Ellis, A. T. Beck, J. Wolpe, etc.) lo han sido también de la TCC transdiagnóstica. Estos autores, aunque aplicaban la terapia en términos específicos (unidiagnóstico), se basaron en procesos transdiagnósticos, tales como los errores del pensamiento, los sesgos interpretativos o el condicionamiento. Si los procesos transdiagnósticos ya han estado presentes en la psicopatología y la TCC, cabría preguntarnos qué es lo nuevo en el enfoque del transdiagnóstico. Como sugieren Mansel et al. (2009), lo que caracteriza la perspectiva transdiagnóstica es que a partir de ella se formaliza una nueva manera de entender los trastornos mentales. La perspectiva transdiagnóstica fue propuesta por primera vez por Fairburn, Cooper y Shafran (2003) para los trastornos alimentarios. Estos autores definieron un enfoque psico- 10 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 patológico transdiagnóstico de los trastornos alimentarios, así como también un modelo de tratamiento transdiagnóstico de los mismos. Así, por ejemplo, Fairburn et al. propusieron que existían ciertos mecanismos psicopatológicos nucleares comunes a todos los trastornos alimentarios, tales como la sobrevaloración de la comida o el peso, las dietas y otras conductas de control del peso, etc.; los cuales interaccionaban con otros procesos más genéricos como el perfeccionismo, la baja autoestima, la intolerancia emocional y las dificultades interpersonales. Los autores propusieron un tratamiento de TCC transdiagnóstica centrado tanto en la modificación de la psicopatología nuclear (sobrevaloración de la comida, etc.) como en el cambio de los procesos más genéricos (mediante módulos de tratamiento focalizados en cada uno de los procesos –perfeccionismo clínico, intolerancia emocional, etc.). Un año más tarde, el grupo de Norton (véase Norton, 2012) llevó a cabo en 2004 el primer ensayo clínico aleatorizado aplicando TCC transdiagnóstica (en formato grupal) a un grupo heterogéneo de pacientes con trastornos de ansiedad y depresión. Norton partió de la premisa transdiagnóstica de que existía una patología nuclear común a través de todos los trastornos de ansiedad (p.ej., el afecto negativo). En esta misma línea, a partir de 2010, el grupo de Barlow ha aportado datos preliminares sobre la eficacia de su “protocolo unificado” de TCC transdiagnóstica (Ellard et al., 2010), y el grupo de Titov (2012) ha referido evidencia empírica sobre la eficacia del tratamiento transdiagnóstico dispensado a través de internet. El transdiagnóstico constituye una nueva perspectiva en psicología clínica y psiquiatría, y debe entenderse desde dos puntos de vista complementarios, i.e., desde el punto de vista psicopatológico y desde el punto de vista del tratamiento. El primero se focaliza en la descripción y explicación de procesos cognitivos, conductuales y fisiológicos, y en factores psicopatológicos comunes y unificadores de los diferentes trastornos mentales (véase Mansel et al., 2009). La perspectiva psicopatológica transdiagnóstica permite entender los trastornos mentales desde una óptica más dimensional, a partir de la convergencia de diferentes procesos psicológicos comunes a conjuntos de trastornos (diagnósticos) (Sandín et al., 2012). La TCC transdiagnóstica posibilita, así mismo, un tratamiento más integrado y holístico de los trastornos mentales, al centrarse y aplicar los procesos psicopatológicos transdiagnósticos que son comunes a varios trastornos. Desde mi punto de vista, y en contra de lo que han supuesto algunos autores al respecto, una característica importante del transdiagnóstico consiste en que no presupone la ausencia de diagnóstico, y justifica la clasificación de los trastornos mentales según enfoques mixtos dimensionales y categoriales (Sandín, 2013). No cabría hablar de transdiagnóstico si no se asumiera algún sistema de diagnóstico de los trastornos mentales. Un reto futuro importante del transdiagnóstico, aparte de demostrar su eficacia y efectividad, consistirá en explicar qué trastornos y por qué pueden organizarse sobre la base de determinados mecanismos o procesos psicopatológicos transdiagnósticos. Así mis mo, también será preciso explicar por qué los trastornos mentales se presentan en formas diferenciadas, cuando en realidad comparten los mismos principios o procesos cognitivos y/o conductuales. A este respecto, los procesos genéricos referidos por Mansel et al. (2009), i.e., procesos relacionados con la atención (p.ej., atención selectiva), la memoria (p.ej., sesgos en memoria explícita), el razonamiento (p.ej., sesgos de expectativa), el pensamiento (p.ej., creencias metacognitivas negativas) y la conducta (p.ej., evitación) podrían no estar implicados de igual modo en los diferentes trastornos mentales. Similarmente, una posible explicación podría consistir en que, como sugirieron Barlow, Allen y Choate (2004), existen factores de C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 11 vulnerabilidad generales y específicos, siendo los primeros, comunes a grupos de trastornos; y los segundos, propios de una categoría determinada de trastornos. Por ejemplo, las similitudes entre todos los trastornos de ansiedad podrían explicarse a través del factor general de afectividad negativa y de vulnerabilidad psicológica general (p.ej., la percepción de incontrolabilidad), mientras que la especificidad de los mismos podría venir determinada por la evaluación negativa o catastrofista de aspectos particulares asociada a experiencias de aprendizaje (p.ej., en el trastorno de pánico podría asociarse a la evaluación negativa de las sensaciones somáticas, tales como taquicardia, respiración dificultosa o mareos). Es decir, además de los factores generales comunes también existen factores psicopatológicos específicos de cada trastorno, razón por la cual el transdiagnóstico no debe entenderse como una perspectiva alternativa a los tratamientos focalizados en trastornos específicos, sino como un tratamiento paralelo o complementario. El número de factores y procesos psicopatológicos transdiagnósticos es amplio (véase Sandín et al., 2012), y pueden combinarse de forma diferente según grupos de trastornos. La aplicación del transdiagnóstico en psicología clínica permitirá maximizar un anhelo en parte perdido en las dos últimas décadas, i.e., que los psicólogos lleven a cabo de forma efectiva análisis, evaluaciones y terapias basados en los principios de la psicología científica (aprendizaje, psicología cognitiva, etc.), y no tanto en corrientes filosóficas de moda, aplicables en campos y formatos diversos (grupal, familiar, niños y adolescentes, prevención, etc.). Así mismo, el transdiagnóstico tiene grandes implicaciones y aplicaciones en el campo de la psiquiatría; por ejemplo, para determinar los fármacos que puedan ser eficaces para grupos de trastornos basados en mecanismos comunes subyacentes. En este sentido, cabe resaltar la ingente cantidad de estudios y financiación económica dedicados en las últimas décadas a la búsqueda infructuosa de genes o circuitos cerebrales y otros biomarcadores específicos para trastornos mentales específicos. Se me antoja pensar que, al menos hoy, este es un camino estéril. Por ejemplo, aunque la depresión tiene una elevada base biológica, no existe un sistema biológico característico de la depresión; en cambio, síntomas como el insomnio o la baja motivación, que están presentes en otros trastornos además de la depresión, sí pueden implicar a ciertos neurocircuitos y neuroquímica cerebrales. Por otra parte, no solo la depresión sino también la gran mayoría de los trastornos mentales son trastornos heterogéneos y multifactoriales que implican diversos endofenotipos y exofenotipos, y la relevancia de los exofenotipos implica salir de las limitaciones que imponen los circuitos cerebrales y penetrar en otros fenómenos psicológicos y psicosociales más integradores. Para finalizar, me gustaría decir que, aunque “no hay nada nuevo bajo el sol”, cabría afirmar con Heráclito de Éfeso que “el sol es nuevo cada día”, y el transdiagnóstico es sin duda una nueva ventana que se nos abre hoy para el avance científico de la psicopatología, la terapia cognitivo-conductual y la psiquiatría. Prof. Bonifacio Sandín Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED), Facultad de Psicología. Madrid. Consejo Asesor Cuadernos [email protected] REFERENCIAS Barlow, D. H. , Allen, L. B. , & Choate, M. L. (2004). Toward a unified treatment for emotional disorders. 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Objetivos: El objetivo de este trabajo es determinar las variables estudiadas con más frecuencia en relación a la conducta suicida, y contrastarlas con los datos disponibles actualmente en España y Europa. Resultados: España se halla muy por debajo de la tasa europea de suicidio en el período del 2007 al 2010. A pesar de producirse un incremento en el año 2008, el suicidio disminuyó en España a partir de dicho año, mientras que la media europea se acrecentó progresivamente del 2007 al 2009 y se redujo en el 2010. En cambio, la tasa de suicidio de Alemania, que prácticamente iguala a la media europea, y la de Portugal, superior a la media europea, aumentaron de forma continua. Los factores socioeconómicos analizados presentaron evoluciones distintas, que no guardan relación alguna con la de la tasa de suicidio. Discusión: No existe una correlación entre la tasa de suicidio y la actual crisis económica en España ni en Europa. Pal abras cl av e: Tasa de suicidio. Crisis económica. Revisión. Variable socioeconómica. Summary Introduction: Among the multiple factors that have been studied because of its correlation to suicide, the financial crisis is of particular interest given the current European situation and, in particular, the Spanish one. I.E.S. Josep Font i Trias Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut (IUNICS). Gerencia de Atención Primaria. Ib-Saluit. Palma de Mallorca. Red de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (Rediapp). Universitat de les Illes Balears, Palma de Mallorca Co rres po ndenci a: A. Domènech E-mail: [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 15 Objectives: The aim of this work is to determine which variables have been studied more often in relation to suicidal behaviour and to compare them with the current avalaible data of Spain and Europe. Results: The Spanish suicide rate was much lower than the European average from 2007 to 2010. Despite the increase in 2008, suicide dicreases in Spain from that year onwards. Mean while the European average augmented progressively from 2007 to 2009 and it diminishes in 2010. However, both the suicide rate of Germany –which is almost the same as the European average– and that of Portugal –exceeding the European average– increase continuously. The analyzed socioeconomic factors progress in distinct ways. They are not related to the suicide rate. Discussion: There is no relation whatsoever between suicide rate and the current financial crisis in Spain or in Europe. Key wo rds : Suicide rate. Financial crisis. Review. Socioeconomic variable. INTRODUCCIÓN El suicidio constituye un grave problema de salud pública y suscita controversias e interrogantes de gran relevancia. Resulta significativo el incremento de investigaciones en torno a los factores que rodean la conducta suicida en los últimos años. Una parte importante de la literatura publicada sobre el suicidio se centra, principalmente, en su relación con los trastornos mentales. En este sentido, los estudios realizados estiman que en torno al 90 % de pacientes que han intentado suicidarse tendrían un trastorno mental (Alberdi-Sudupe et al., 2011), mientras que una larga lista de factores vendría a explicar el casi 10 % de casos restantes. Dichos factores van desde el nivel de estudios (Nock et al., 2008) hasta el sexo, la edad (Agerbo, E., 2007); (Borges et al., 2010); (Schneider et al., 2011), la situación matrimonial (Yoshimasu et al., 2008) o la tendencia sexual (Mustanski y Liu, 2013). Otro de los factores que se ha analizado por su posible vinculación con el suicidio es la crisis económica, así como los elementos socioeconómicos que esta conlleva. En la actualidad, el mundo occidental se ve sumergido en una grave crisis que ha afectado con especial intensidad a España, con una de las tasas de paro más altas de toda Europa. Por lo tanto, consideramos de especial interés analizar si la presente crisis viene acompañada de un aumento del número de suicidios. Tanto Durkheim (1952) como Hammermesh y Soss (1974) relacionaron factores socioeconómi- 16 cos con suicidio. Según los autores, el riesgo de suicidio viene dado por la autopercepción de falta de utilidad para el grupo o sociedad del individuo que se ve privado de empleo. Por este motivo los seres humanos necesitan el trabajo no solo como fuente de ingresos y, por tanto, de subsistencia, sino como una manera más de interactuar con un grupo mediante la colaboración. Es comprensible que no ejercer ninguna profesión pueda representar un elemento de riesgo de suicidio (Milner, McClure y De Leo, 2012). Ahora bien, mientras que algunos estudios confirman la relación entre el paro y el suicidio (Blakely, Collings y Atkinson, 2003); Chang, Gu nnell, Sterne, Lu y Chen, 2009; Schneider et al., 2011; y Milner, McClure y De Leo, 2012), otros autores demuestran que la tasa de intentos de suicidio es mayor entre las poblaciones en activo. En la misma línea, un estudio reciente documenta una clara relación entre paro y suicidio solo cuando el período de inactividad laboral se alarga de 15 a 26 semanas o cuando se trata de paro masivo (Classen y Dunn, 2012). En los últimos meses, The Lancet ha publicado una interesante controversia sobre esta posible relación en torno al caso de Grecia, entre autores que defienden que se ha producido un aumento de la tasa de suicidio en el país desde el 2007 (Kentikelenis et al., 2011) y otros que desmienten tal vínculo (Fountoulakis, Grammatikopoulos, Koupidis, Siamouli y Theodorakis, 2012). De igual manera, los datos que presenta la página web del Instituto Nacional de Estadística (http://ine.es/) mues- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 tran que en España las cifras de suicidio anteriores al 2007 son superiores a las que se han alcanzado con la actual crisis, y que en 2011 disminuyen a pesar de que la situación económica empeora (Roca et al, 2013). En España, hasta el año 2010 parece no existir relación alguna entre crisis y número de suicidios (Salvador-Carulla y Roca, 2013). La finalidad de nuestro estudio es, por una parte, determinar cuáles son las variables que se han estudiado con más frecuencia con respecto a la conducta suicida y, por otra, contrastarlas con los datos disponibles de España y Europa en su conjunto, así como a algunos países concretos que nos sirvan de referencia durante los primeros años de crisis económica. METODOLOGÍA Con la finalidad de conseguir el doble objetivo señalado, se realizó en primer lugar una búsqueda bibliográfica sobre el tema en la base de datos SCOPUS. Los años seleccionados para realizar esta búsqueda de artículos son del 2007 al 2011. 2007 es el año anterior a que comenzaran a evidenciarse los efectos de la presente crisis, y 2011 es el último año sobre el cual existen datos publicados. En segundo lugar, y a partir de los datos obtenidos en la revisión bibliográfica, se realizó una búsqueda en las fuentes primarias estadísticas europeas y españolas de aquellas variables que resultaron de especial relevancia. Se determinó que las variables que podrían tener interés para el presente artículo son las siguientes: suicidio, muerte por drogodependencia, muerte por alcoholismo, muerte por accidente de transporte, mortalidad total, paro, PIB per cápita en PPS (unidad de poder adquisitivo estándar, según la cual cada PPS compraría la misma cantidad de bienes y servicios a cada país) y carencia material grave. El concepto de “carencia material grave” se aplica cuando una persona no puede permitirse ir de vacaciones al menos una semana al año; una comida de carne, pollo o pescado al menos cada dos días; no tiene capacidad para afrontar gastos imprevistos, ha tenido retrasos en el pago de gastos relacionados con la vivienda principal (hipoteca o alquiler, recibos de gas, comunidad...) o ha tenido retrasos en el pago de gastos no C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 relacionados con la vivienda principal en los últimos doce meses; no puede disponer de teléfono (incluido móvil); no puede disponer de televisión; no puede disponer de lavadora; no puede permitirse disponer de un automóvil; no puede permitirse disponer de un ordenador personal. Los datos utilizados provienen de la página web de la oficina estadística de la Comisión Europea (Eurostat; http://epp.eurostat.ec. europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home). Se detallan las cifras de Francia y Alemania por una parte, por ser los dos países que tienen un mayor volumen de exportación e importación de Europa en los últimos años, según los datos ofrecidos por el Eurostat; y por otra Portugal, Italia, Grecia y España, países a los que hace referencia el acrónimo inglés PIGS, creado en las oficinas de Bruselas para hacer referencia de manera despectiva a las economías de los países del sur (Dainotto, 2007). Una vez recogidos los datos estadísticos hemos procedido a su análisis contrastando unos países con otros. RESULTADOS En la figura 1 se observa que España se halla bastante por debajo de la tasa europea de suicidio. Esta media se ve superada por países como Francia y Portugal, y casi igualada por Alemania. Italia y Grecia, en cambio, tienen un índice de suicidio inferior. A pesar de que esta relación entre las tasas de cada país es cierta para cada año del período del 2007 al 2010, la evolución de algunas de ellas difieren del resto: las tasas de Alemania y Portugal aumentan cada año, mientras que en Grecia y Francia –así como en la media del total de Europa– se produce un incremento hasta el año 2009 y una disminución posterior. Finalmente, tanto en Italia como en España la tasa de suicidio es superior el año 2008 que el anterior, pero a partir de este momento en Italia se mantiene y en España decrece. En cuanto a la muerte por drogodependencia, la figura 2 muestra que Alemania está muy por encima de la media europea con un aumento el 2008 que se mantiene el 2009, para volver a disminuir el 2010. La media europea, por su parte, se mantiene estable excepto por un incremento el año 2008. En el extremo contrario tenemos a Grecia, con una de las tasas de muerte por drogode- 17 Fi g ura 1 Tasa de suicidio por 100.000 habitantes pendencia menores de toda Europa –en especial el 2007 y el 2010, años en que la tasa es de 0–. España iguala a Grecia en 2008 y en 2009 con un índice constante y bajo. Le sigue Portugal, que iguala a España en 2007 y en 2008, pero la supera el 2009 y el 2010. Estos dos últimos años la tasa de Italia es la misma que la de Portugal, con un descenso importante del 2007 al 2008. La media europea de muerte por accidente de transporte mengua de manera constante durante estos años, así como cada uno de los países de la muestra, lo cual queda detallado en la figura 2. La tasa de Italia es prácticamente igual a la de la media europea. Un poco superior es la de Portugal, y con una gran diferencia la de Grecia, que casi dobla a la española en 2007 y en 2008, y que supera el doble de la tasa española en 2009 y en 2010. La tasa menor entre estos países es la de Alemania –con una de las tasas de muerte por accidente de tráfico más bajas de toda Europa en este período– seguida por Francia; y ambas, junto con España, por debajo de la media europea. Podemos observar las diferencias entre países 18 en cuanto a la tasa de muerte por abuso de consumo de alcohol entre el 2007 y el 2010 en la figura 2. Francia y Alemania tienen unas cifras muy superiores a la media europea y, en cambio, las del resto son muy inferiores. La media europea varía poco, solo decrece levemente en 2009. En Alemania la tasa de muerte por abuso de consumo de alcohol es constante en este período, excepto por una ligera disminución en 2009. En Francia, también es relativamente constante, con un reducido incremento en 2008, una disminución posterior el año siguiente y otro escaso incremento en 2010. Grecia e Italia se hallan en el extremo opuesto, con los índices de muerte por abuso de consumo de alcohol más bajos entre estos países. En Grecia se produce una leve disminución en 2009 y coincide con Italia en 2008, manteniéndose constante hasta el 2010 –en la página del Eurostat no consta la tasa de Italia en 2007–. Con una tasa un poco superior y constante en este período se encuentra España. La de Portugal es superior al doble de la tasa española, que aumenta en 2008 y vuelve a disminuir en 2009. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 19 Fi g ura 2 Tasas de muerte por drogodependencia, por accidente de transporte, por abuso de consumo de alcohol y de mortalidad general. Por 100.000 habitantes En la figura 2, también encontramos una tendencia a decrecer en la mortalidad total de Europa y de los países que aquí se analizan. En este caso es Portugal el país que tiene una tasa de mortalidad prácticamente igual a la media europea, mientras que el resto de países se encuentran por debajo de ambas. Alemania y Grecia tienen unas tasas un poco inferiores, mientras que España, a pesar de tener una tasa de mortalidad casi igual a la de Alemania en 2007, disminuye significativamente a partir de este año, alcanzando valores muy similares a Italia y Francia, inferiores a la media europea. La tasa de lo que se ha denominado “carencia material grave” europea disminuye del 2007 al 2009 y vuelve a aumentar hasta el 2011, pero sin llegar a alcanzar las cifras de 2007, lo cual queda reflejado en la figura 3. Grecia sigue la misma evolución, aunque con valores muy superiores, ocupando el primer lugar entre las tasas de carencia material grave de los países aquí analizados en este período –con un incremento espectacular en 2012–. Le sigue Portugal con unos datos en general ligeramente superiores a los de la media europea, a pesar de que el índice de carencia material grave empieza a decrecer en 2009 y en 2011, llega a ser inferior al europeo. Una diferencia similar con la media europea es la de Italia, pero con valores inferiores a la del continente. Su tasa de carencia material grave aumenta el 2008, disminuye el 2009 y el 2010 y vuelve a aumentar el 2011, año en que sí supera la media de Europa. Le siguen Francia y Alemania, con unos datos similares entre sí e inferiores a los de Europa. Estos aumentan en Francia hasta el año 2010 y después disminuyen de nuevo, mientras que en Alemania aumentan en 2008, decrecen en 2009 y en 2010 y se incrementan una vez más el 2011. Por último, España tiene un índice de carencia material grave muy inferior a la media europea y por debajo del resto de países aquí mencionados: disminuye en 2008, aumenta en 2009 y en 2010, y vuelve a bajar ligeramente en 2011. La figura 3 nos muestra cómo la tasa europea de desempleo aumenta del 2007 al 2012. La misma evolución es la que siguen todos los países que analizamos en este trabajo, menos Alemania que disminuye progresivamente desde 2007 hasta alcanzar una de las tasas de paro más bajas de Eu- 20 ropa en 2012, a pesar de que su índice de desempleo en 2007 es superior al del resto de países estudiados. España, en cambio, es el país donde el paro crece en una proporción mayor, con una diferencia importante en lo referente al resto de países estudiados hasta el año 2011, aunque en 2012 Grecia prácticamente muestra cifras similares. En 2007 el índice de desempleo menor lo tiene Italia, que se mantiene por debajo de la media europea hasta el 2011, pero la supera el 2012. Francia tiene unos valores muy similares a los de la media europea, mientras que en Portugal la tasa de paro incrementa cada año en mayor proporción que la media europea, llegando a ser el tercer país con más paro a partir del 2010, después de España y Grecia. La última variable analizada es el Producto Interior Bruto (PIB) per cápita en la variable denominada Unidad de Poder de Compra (PPS, siglas en inglés), siendo la media del PIB europeo del 100, que se ve ligeramente superada por Italia y España hasta el año 2010, a pesar de que ambos países pasan a tener un PIB inferior a esta media a partir del 2011. Sin embargo, los países que sí que se encuentran muy por debajo de la media son Grecia y Portugal –en especial este último– al que iguala Grecia a partir del 2011. El caso contrario es el de Alemania y Francia, cuyo PIB (de manera opuesta a los otros países) aumenta a partir del 2009 y supera ampliamente al PIB europeo. Podemos observar estas diferencias en la figura 3. DISCUSIÓN Nuestros resultados muestran que no existe una correlación clara entre el suicidio y los factores socioeconómicos analizados en el caso de España y Europa durante la actual crisis económica. Diversos estudios han apuntado datos contradictorios en ese sentido. Recientemente se ha publicado un trabajo de Chang, Stuckler, Yip y Gunnell (2013), que sostiene que la crisis económica ha resultado en un aumento de la tasa de suicidio entre la población masculina de los 27 países europeos en 2009. De igual modo, otro artículo parece sugerir que se ha producido un incremento de la tasa de suicidio española coincidiendo con el período de crisis económica (López Bernal, Gas - C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 21 Fi g ura 3 Tasa de carencia material grave, PIB per cápita en PPS y paro parrini, Artundo y McKee, 2013). Sin embargo, los datos publicados por la Comisión Europea (http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home/) muestran que en España disminuye la tasa total de suicidio en 2009, así como la media europea el año 2010. A pesar del aumento de las tasas de suicidio europeas, coincidiendo con el principio de la crisis, su posterior disminución no mantiene correlación alguna con la evolución del contexto socioeconómico. Por lo tanto, podemos decir que no existe un paralelismo entre el suicidio y el paro (que va en aumento) ni con la creciente carencia material grave (a excepción de lo años 2008 y 2009 en que la media europea disminuye) ni con el tímido aumento del salario mínimo y del presupuesto destinado a sanidad. En cuanto al resto de variables estudiadas no parece que haya relación alguna con la tasa de suicidio, ni en Europa ni en España. En general, tampoco se observa ningún vínculo entre tasa de suicidio y dichas variables en ninguno de los países estudiados. Mientras la tasa de suicidio aumenta en los primeros años de la crisis para disminuir después, el resto de factores se comportan de formas diferentes; la muerte por drogadicción y la muerte por alcoholismo varían levemente y de forma distinta en cada país, los accidentes de transporte, así como la mortalidad total, disminuyen progresivamente en el período del 2007 al 2010 en todos los países observados. Una limitación con la que nos hemos encontrado ha sido la imposibilidad de acceder a ciertos datos de interés como, por ejemplo, los presupuestos para salud mental. De igual modo, no hemos podido disponer de datos posteriores al 2011 que son de especial interés –ya que los presupuestos– para salud en general sufren los mayores recortes en 2012 (Legido-Quigley, Otero, la Parra, Álvarez-Dardet, Martín-Moreno y McKee, 2013). Un segundo obstáculo sería la posible falta de rigurosidad de los datos que registran los organismos públicos oficiales. Por ejemplo, es difícil estimar con exactitud el índice de paro real en España cuando, según anunció la Fundación de Estudios Financieros en julio de 2013, la economía sumergida de nuestro país se encuentra entre el 18,6 % y el 20 % del PIB. Incluso si dichas cifras fueran exactas, entendemos que un mismo índice 22 puede tener connotaciones diferentes de un país a otro. Por ejemplo, a pesar de que Alemania es uno de los países europeos con menor tasa de desempleo, la media de horas trabajadas ha disminuido durante los últimos años (Eurofound, 2013). A pesar de las limitaciones, la presente revisión tiene como punto fuerte ser el primer trabajo que analiza la posible relación entre elementos socioeconómicos y otros elementos habitualmente relacionados con las tasas de suicidio de Europa, entre los años 2007 y 2011. Nuestra conclusión es que ninguno de dichos elementos está directamente relacionado con el suicidio en España ni en Europa, al menos durante los inicios de la actual crisis económica. En cualquier caso, tendremos que esperar los datos a partir del 2011 para tener una visión adecuada. BIBLIOGRAFÍA 1. Ag erbo , E. (2007). High Income, Employment, Postgraduate Education, and Marriage: A Suicidal Cocktail Among Psychiatric Patients. Archives of General Psychiatry, 64 (12): 1377-1284. Recuperado 26 abril, desde http://archpsycjamanetwork.com/journal.aspx. 2. Al berdi -Sudupe, J. , Pi ta-Fernández, S. , Gó mez-Pardi ñas , S. , Ig l es i as -Gi l -de-Bernab é , F. , Garc í a- Fe rn án de z , J. , Mart í n e z Sande, (. . . ), y Pérteg a-Dí az. (2011). Suici de attempts and related factors in patients admitted to a general hospital: a ten-year cross-sectional study (1997-2007). BMC Psychiatry, 11 (1): 5159. Recuperado 19 octubre 2013, desde http:// www.biomedcentral.com/1471-244X/11/51. 3. 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Schnei der, B. , Grebner, K. , Schnabel , A. , Hampel , H. , Geo rg i , K. , y Sei dl er, A. (2011). Impact of employment status and work-related factors on risk of completed suicide: A case-control psychological autopsy study. Psychiatry Research 190: 264-270. doi: 10.1016/j.psychres.2010.07.037. 25. Yo s hi mas u, K. , Ki y o hara, C. , i Mi y as hi ta, K. (2008). Suicidal risk factors and completed suicide: meta-analyses based on psychological autopsy studies. Environmental Health Preven tion Medicine Journal 13: 243-256. doi: 10.1007 s12199-008-0037-x. 23 CUADERNOS DE ARTÍCULO MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Alianza terapéutica, sintomatología y personalidad según la teoría de Cloninger: estudio preliminar Therapeutic alliance, symptoms and personality according to Cloninger’s theory: preliminary study Marina López-Ruiz1 y Joan Deus-Yela2 Recibido: 12/11/2013 Aceptado: 25/06/2014 Resumen Antecedentes. La definición más aceptada de alianza terapéutica, realizada por Bodrin, se caracteriza por acuerdo en los objetivos terapéuticos, asignación de tareas y desarrollo del vínculo terapeuta-paciente. Los instrumentos de evaluación más reconocidos son California Psychotherapy Alliance Scales, la Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale y el Working Alliance Inventory. Numerosos estudios la relacionan con los resultados terapéuticos, variables del psicólogo y paciente y trastornos de personalidad. Apenas se han realizado investigaciones sobre personalidad normal. Este estudio pretende analizar la relación de la alianza terapéutica con la personalidad no patológica y la sintomatología clínica. Método. Se administró el Inventario de Alianza de Trabajo y Teoría del Cambio, Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger e Inventario de 90 Síntomas-Revisado a 31 participantes. Resultados y Conclusiones. El perfil de personalidad obtenido se relaciona con el nivel de alianza terapéutica. Todas las Dimensiones de Personalidad se relacionan con la alianza terapéutica. No se halló conexión entre la gravedad de la sintomatología presente al inicio de la terapia, aunque sí con alguna de las subescalas de síntomas. Esto resalta la importancia de la personalidad no patológica en cualquier proceso terapéutico, ya que este depende en gran medida de un correcto establecimiento de la alianza terapéutica. Pal abras cl av e: Alianza terapéutica. Personalidad. WATOCI. TCI-R. 1 Psicóloga. Unitat Mòbil d’Intervenció Psicològica (UMIP). Facultad de Psicología. Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). 2 Profesor titular. Departamento de Psicología Clínica. Universidad Autónoma de Barcelona (UAB). Co rres po ndenci a: Dra. Marina López Ruiz Edifici B. Campus de la UAB Despacho B5-b 053 08193 Bellaterra (Cerdanyola del Vallès) [email protected] 24 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Summary Background. Bordin’s definition is the most accepted for the therapeutic alliance. He defined it as agreement on the goals of therapy, tasks and development of the bond between therapist and patient. The most recognized inventories for evaluation are California Psychotherapy Alliance Scales, Vanderbilt Therapeutic Alliance Scale and the Working Alliance Inventory. Many studies relate therapeutic alliance with clinical outcome variables and psychologist’s and patient’s variables, especially with personality disorders. There are few investigations about normal personality. This study analyzes the importance of the therapeutic alliance in relation to non-pathological personality traits as well as the clinical symptoms, at the onset of psychological intervention. Method. A sample of 31 participants who were administered the Working Alliance Inventory and Theory of Change, Temperament and Character Inventory of Cloninger and Symptom Checklist-90-Revised. Results and Conclusions. The results suggest that the personality profile obtained is related to the therapeutic alliance’s level. In detail, all personality dimensions are related, more or less, to the therapeutic alliance. No connection was found between onset symptoms global severity, although it was found some connection with subscales of symptoms. This highlights the importance of non-pathological personality in any therapeutic process, as it depends heavily on proper establishment of the therapeutic alliance. Key Wo rds : Therapeutic Alliance. personality. WATOCI. TCI-R. El concepto de alianza terapéutica (AT) ha estado definido por diversas corrientes psicológicas y autores con el propósito de operativizarlo. Freud, en The Dynamics of Transference (1912, en Corbella y Botella, 2003), señalaba la importancia de la relación analista-paciente, que nombró transferencia. Zetzel (1956, en Corbella y Botella, 2003) diferenció los conceptos de transferencia y alianza, definiendo a esta última como la parte no neurótica de la relación. Rogers (2007) enfatizó en que en el proceso de alianza debían encontrarse presentes conductas dirigidas al cambio, aceptación incondicional y empatía. Bordin (1979), uno de los autores más relevantes en AT, definió el concepto de modo que las principales corrientes psicológicas lo aceptaron. Partió del concepto psicoanalítico y extrajo las características básicas de diversas intervenciones psicológicas (objetivos de la terapia; asignación de tareas; desarrollo del vínculo). Luborsky (1976, en Horvath y Luborsky, 1993), otro autor notorio, consideró que esta tiene carácter dinámico y definió dos tipos de AT, tipo 1 y tipo 2. Corbella y Botella (2003), dos autores nacionales relevantes, la definen como una construcción conjunta entre paciente y terapeuta, donde expectativas, opiniones, trabajo conjunto, relación establecida y visión del otro resultan relevantes. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Los instrumentos de evaluación más utilizados y relevantes son las California Psychotherapy Alliance Scales (CALPAS), las Penn Helping Alliance Scales, el Helping Alliance Questionaire II, la Therapeutic Alliance Scale, la Vanderbilt Theraputic Alliance Scale (VTAS), el Working Alliance Inventory (WAI) y la Integrative Psychotherapeutic Alliance (Corbella y Botella, 2003). Elvins y Green (2008) consideran los instrumentos más exitosos el WAI, VTAS y la CALPAS. A raíz de su cuantificación, el número de publicaciones aumentó. Se ha demostrado ampliamente la correlación significativa entre la AT y el nivel de mejora de la sintomatología en pacientes con diversas patologías (Barber, Connolly, Crits-Christoph, Gladis y Siqueland, 2000; Botella, Corbella et al., 2008; Strunk, Brotman y DeRubeis, 2010). Se ha relacionado la alianza de trabajo (componente de la AT) (Horvath y Symonds, 1991) y el potencial predictivo (Howgego, Yelowlees, Owen, Meldrum y Dark, 2003), llegándose a considerar como el mejor predictor de los resultados terapéuticos (Horvath y Bedi, 2002, en Gómez 2010). Además, presenta valor terapéutico per se (Martin et al., 2000), independientemente de la adherencia (métodos y técnicas) y la competencia terapéutica (habilidades) (Webb, DeRubeis y Barber, 2010). Lambert (1992, en Gómez 2010) halló que la re- 25 lación terapéutica explica un 30 % de la mejoría del paciente (Webb et al., 2010) y en otros estudios oscila entre el 36 % y el 57 % (Barber, CritsChristoph y Luborsky, 1992, en Horvath y Luborsky, 1993; Gaston, Marmar, Thompson y Gallager, 1991, en Corbella y Botella, 2003). En la AT son importantes terapeuta y paciente. En cuanto al terapeuta, se han relacionado variables como la empatía, calidez (Bachelor y Horvath, 1999, en Corbella y Botella, 2003), experiencia (Dunkle y Friedlander, 1996, en Corbella y Botella, 2003) y habilidades sociales (Crowley, 2001, en Corbella y Botella, 2003) con una AT adecuada. Referente al paciente, la percepción de empatía, aceptación, consideración positiva y congruencia predicen los resultados terapéuticos (Watson y Geller, 2005, en Gómez 2010). Además, Crowley (2001, en Cobella y Botella, 2003) descubrió que la severidad de la sintomatología tiene un discreto impacto en la formación de la AT. Johansson y Jansson (2010) correlacionaron la puntuación total de AT, medida con el Revised Helping Alliance Questionnaire, con las puntuaciones del índice de sufrimiento psicológico (GSI) y las subescalas de síntomas, del Inventario Breve de Síntomas (Derogatis, 1993), versión reducida del Inventario de 90 Síntomas-Revisado (SCL-90-R de González et al., 1989). En este estudio, se encontró que, en sesiones iniciales de la terapia, no había relación entre AT y GSI. Horvath y Luborsky (1993) constataron que algunas variables intrapersonales (r =,30) e interpersonales (r =,32) presentan índices de correlación similares en referencia a la AT. Algunas de las variables que dificultan la AT son la hostilidad y dominancia durante las sesiones (Kiesler y Watkins, 1989, en Muran, Segal, Wallner y Crawford, 1994). Los estilos de afrontamiento como el Dependiente y trastornos de personalidad (TP) se relacionan negativamente con la AT (Muran et al., 1994). Un nivel elevado de perfeccionismo, en pacientes depresivos, entorpece el desarrollo de la AT (Zuroff et al., 2000). Constantino et al., (2010) muestran que pacientes con respuestas más amistosas desarrollan una relación más fuerte que aquellos con respuestas más hostiles. Se ha relacionado la presencia de un TP con peor establecimiento de la AT, especialmente en los pacientes del Cluster A (Lingiardi, Filippucci y Baiocco, 2005). 26 En cuanto a la relación entre personalidad normal y AT, los estudios son escasos. Coleman (2006) analiza la AT en función de los Cinco Grandes y concluye que los factores de Extraversión, Amabilidad y Apertura predisponen a una mejor AT. Variables como el sexo, edad o estatus socioeconómico no se relacionan significativamente. En consecuencia, el trabajo actual pretende investigar la relación entre los rasgos de temperamento y de carácter que forman la personalidad, según el modelo de Cloninger, y el establecimiento de la AT, en el paciente. Además, relacionar la AT con la intensidad de la sintomatología clínica, presente al inicio de la terapia. Con el presente estudio se pretende: Objetivo general Indagar sobre el posible nexo conector entre la personalidad no patológica y la instauración de la AT entre terapeuta y paciente, y relacionar esta última con la gravedad de la sintomatología al inicio del tratamiento. Objetivos específicos 1. Analizar la relación entre el perfil temperamental (Pt) de personalidad (Apasionado, Aventurero, Sensitivo, Explosivo, Independiente, Metódico, Precavido y Fiable), resultante del TCI-R y el nivel de AT, medido a través del WATOCI. 2. Determinar si existe relación entre las Dimensiones del TCI-R, de Temperamento y de Carácter (Búsqueda de novedad, Evitación del riesgo, Dependencia a la recompensa, Persistencia, Autodirección, Cooperación y Transcendencia) y el nivel de AT, medido a través del WATOCI. 3. Evaluar la relación entre el nivel de AT, medido a través del WATOCI, y la sintomatología clínica y la gravedad del trastorno según el SCL-90-R. Las hipótesis del estudio son: 1. Los Pt aventurero e independiente presentarán niveles inferiores de AT, respecto al resto de perfiles. 2. Los Pt metódico y evitativo obtendrán niveles superiores de AT, respecto al resto de perfiles. 3. Las personas con puntuaciones elevadas en las Dimensiones de Dependencia a la recompensa y Cooperación tendrán mayor nivel de AT. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 4. Las personas con puntuaciones elevadas en las dimensiones de Evitación del riesgo y Autodirección obtendrán menor nivel de AT. 5. Las personas con mayor sufrimiento psicológico (GSI), al inicio del tratamiento, presentarán un nivel de AT superior. MÉTODO Participantes El número inicial de participantes fue de 128 pacientes ambulatorios, que acudieron a un centro médico de la localidad de Mataró. Los criterios de inclusión/exclusión fueron ser menor de edad, presentar un estado psicopatológico, agitación y/o cuadro psicótico agudos. La muestra final de participantes es de 31 sujetos, 22 (71 %) mujeres, con edades comprendidas entre 18 y 52 años (x=33,35; SD=± 9,6). La mayoría tienen un nivel académico de formación profesional (45,2 %), seguido por universitarios (29 %), bachillerato (12,9 %), estudios secundarios (9,7 %) y primarios (3,2 %). Fueron informados de las características del estudio y firmaron un consentimiento escrito donde se permitía el acceso a la información de cada una de las historias clínicas, instrumentos de evaluación y resultados. Se determinó que el 19,4 % no presentaba diagnóstico, el 38,7 % Trastorno de ansiedad, el 3,2 % de Trastorno del estado de ánimo, el 25,8 % de Trastorno adaptativo, el 9,7 % de Trastorno somatomorfo y el 3,2 % fue diagnosticado de Trastorno relacionado con sustancias. Los Pt obtenidos son: metódico (19,4 %), precavido (3,2 %), explosivo (35,5 %), sensitivo (25,8 %), apasionado (3,2 %), independiente (3,2 %), aventurero (6,5 %) y fiable (3,2 %). Instrumentos de evaluación WATOCI (Working Alliance Theory of Change Inventory) (Corbella y Botella, 2004). Versión de lápiz y papel de la versión reducida del Inventario de Alianza Terapéutica (WAI-S) desarrollado originalmente por Horvath y Greenberg en 1989. Consta de 17 ítems con 7 opciones de respuestas tipo Likert (1=nunca; 2=muy pocas veces; 3=en ocasiones; 4=punto medio; 5=bastante a menudo; 6=casi siempre; 7=siempre). Se obtienen la puntuación total, la puntuación del WAI-S (corres- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 pondiente a las 3 primeras subescalas) y puntuaciones de las 4 subescalas que lo forman: (1) vínculo (bond): lazo emocional y de confianza entre psicólogo y paciente; (2) objetivos (goals): acuerdo en referencia a los objetivos de la terapia psicológica; (3) tareas (tasks): acuerdo en las tareas necesarias para alcanzar los objetivos establecidos; (4) teoría del cambio (theory of change): acuerdo acerca del proceso de cambio, adjuntada por Duncan y Miller (1999, en Corbella y Botella, 2004). La versión española del WATOCI presenta una adecuada consistencia interna (! de Cronbach=,93). SCL-90-R (Inventario de 90 Síntomas-Revisado) (González et al., 1989). Cuestionario auto-administrado con 90 ítems sobre síntomas psiquiátricos con 5 posibilidades de respuesta tipo Likert (0=nada; 1=un poco; 2=moderadamente; 3=bastante; 4=mucho) que se engloban en 9 subescalas: somatización, obsesión-compulsión, sensibilidad interpersonal, depresión, ansiedad, hostilidad, ansiedad fóbica, ideación paranoide y psicoticismo. Es de aplicación rápida y sensible a los cambios de estado del paciente, además usa vocabulario simple, comprensible para personas con un nivel mínimo de comprensión lectora, cosa que aumenta la validez de la evaluación. Presenta buenos índices de fiabilidad test-retest y consistencia interna. TCI-R (Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger-Revisado) (Gutiérrez et al., 2004). Inventario de personalidad normal auto-administrado con un total de 240 ítems a responder en una escala tipo Likert de 5 puntos (1=completamente falso; 2=casi seguro o probablemente falso; 3=ni cierto ni falso o igual de cierto que de falso; 4=casi seguro o probablemente verdadero; 5=completamente verdadero). El conjunto de los ítems (5 de ellos de validez) mide 4 Dimensiones de Temperamento (Búsqueda de Novedad-BN-, Evitación del Daño-ED-, Dependencia a la Recompensa-DR- y Persistencia-P-) y 3 de Carácter (Autodirección-AD-, Cooperación-C- y TrascendenciaAT-), cada una con diversas subescalas. A partir de las puntuaciones en las Dimensiones se obtiene un Pt de los 8 posibles (Apasionado, Sensitivo, Aventurero, Explosivo, Fiable, Precavido, Independiente y Metódico). En el presente estudio se ha utilizado la versión española, la cual presenta propiedades psicométricas adecuadas tras la validación en población general española. 27 Procedimiento Tras la primera entrevista clínica con el psicólogo del centro, se determina el plan de evaluación psicológica correspondiente a la problemática del paciente. En la segunda sesión, se comprueba la ausencia de los criterios de exclusión establecidos. Si no cumple dichos criterios, es informado oralmente de la posibilidad de formar parte del estudio y, si acepta, se le ofrece la explicación en formato escrito donde se precisa su firma a modo de consentimiento. Posteriormente, se incluyen, en el plan de evaluación de cada paciente, los instrumentos que forman el protocolo establecido. La atención en todas las sesiones se caracteriza por buenas condiciones de iluminación, temperatura, ausencia de interrupciones y en presencia del psicólogo para resolver posibles dudas. Primero se administra el SCL-90-R y posteriormente el WATOCI y el TCI-R, sin seguir ningún criterio. Cada sesión de evaluación duró una hora en todas las ocasiones y sujetos. El número total de sesiones de evaluación oscila entre dos y seis, variando en función de las características del sujeto, motivo de consulta y plan de evaluación psicológica. Finalmente, tras la entrevista clínica inicial y las sesiones de evaluación, se llega a un diagnóstico psicológico. Análisis estadístico Los datos fueron analizados mediante el programa SPSS V.19.0. Se realizó un análisis descriptivo de las variables sociodemográficas y clínicas. El análisis entre el Pt y el WATOCI (subescalas y total) se efectuó con la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis. Con la prueba T se analizaron las puntuaciones medias y desviaciones estándar en AT, de los Pt con más de un sujeto, es decir, Pt metódico, explosivo y sensiti vo. El Pt sensitivo se caracteriza por puntuaciones altas en BN y ED. Según diversos estudios (Bayón, 1996; Fossati, 1996; Goldman, 1994; Ball, 1997; de la Rie, 1998 en Guriérrez et al., 2004), puntuaciones altas en BN correlacionan con el Cluster B (no empático) y puntuaciones altas en ED con el Cluster C (ansioso). Así, se compara el tándem Pt metódico-sensitivo con el Pt explosivo y el Pt metódico con Pt explosivo-sensitivo. Se utilizó la correlación de Spearman para 28 el estudio de la relación entre el WATOCI (subescalas y total) y las Dimensiones (totales y parciales) del TCI-R y el SCL-90-R (GSI y subescalas). Mediante regresión lineal se analizó el peso de la relación entre las puntuaciones del WATOCI (subescalas y total) y las Dimensiones del TCI-R y subescalas del SCL-90-R y GSI. RESULTADOS En referencia a la relación entre el Pt (metódico, explosivo y sensitivo) y la puntuación total del WATOCI se ha obtenido un valor significativo de Chi cuadrado de 16,29 (p=,023), con ausencia de significación estadística en el resto de subescalas del WATOCI. Destaca la tendencia a la significación entre el Pt y la subescala Teoría del Cambio ("2=13,85; p=,054). En la Tabla 1 se indican las medias y desviaciones estándar obtenidas en el WATOCI y subescalas, donde destacan medias superiores en los sujetos del grupo metódico-sensitivo, con diferencias significativas en la subescala Vínculo y WATOCI. En la Tabla 2 se presentan las correlaciones significativas entre las Dimensiones de Temperamento (totales, de cada dimensión, y parciales, de las subescalas de las dimensiones), donde se aprecian los numerosos nexos entre las variables de personalidad y la AT, obteniéndose coeficientes medios. En la Tabla 3 se muestran los coeficientes de correlación, significativos y de valor medio, entre las Dimensiones de Carácter y la AT, predominantemente con la subescala Vínculo. En las correlaciones entre el GSI y subescalas del SCL-90-R, se obtiene significación (p<,05) entre Sensibili dad Interpersonal y Tareas (r=-,42) y WAI (r=-,39), y entre Hostilidad y WAI (r=-,45). En la Tabla 4 se reflejan los resultados obtenidos después del análisis de regresión entre las Dimensiones de Temperamento y Carácter, sintomatología y la AT, realizados después de analizar los coeficientes de correlación. Además de los datos de la Tabla 4, cabe destacar la existencia de tendencia a la significación entre la subescala Teoría del Cambio del WATOCI y la Dimensión de Temperamento de BN (R 2=,476; R 2 corregida=,317; t=-,18; ß=,35; IC95 %=-,013-,251; p=,075), la Dimensión de Carácter de AD (R 2=,476; R 2 corregida=,317; t= 1,763; ß=,486; IC95 %=-,015-,192; p=,091) y la C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Tabl a 1 Medi as , des v i aci o nes es tándar y s i g ni fi caci ó n de l o s g rupo s ans i o s o y no empáti co TCI-R x (SD) n=2 5 WATOCI Tareas Ví ncul o Metas Teo rí a del cambi o WAI To tal Pt metó di co -s ens i ti v o Pt ex pl o s i v o p 23,5 (3,96) 22,29 (2,61) 23,36 (4,18) 29,64 (4,48) 69,14 (9) 98,79 (13,03) 21,80 (2,74) 19,30 (4) 22 (3,8) 26,7 (3,68) 63,1 (9,46) 86,8 (8,47) ,255 ,037* ,425 ,105 ,126 ,019* Nota. WATOCI: Working Alliance Theory of Change Inventory; WAI: Working Alliance Inventory; TCI-R: Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger; Pt: perfil temperamental. *p<.05. Tabl a 2 Co efi ci entes de co rrel aci ó n entre Di mens i o nes de Temperamento del TCI-R y s ubes cal as y puntuaci o nes del WATOCI y s ubes cal as Tareas Di mens i o nes Temperamento Búsqueda Novedad Impulsividad Evitación Daño Dependencia Recompensa Calidez Vinculación Persistencia Fortaleza en el trabajo Perfeccionismo Vínculo Metas Teoría del cambio WAI WATOCI ,47** ,53** ,39* ,41* -,38* ,45** ,44** ,40* ,42* ,42* ,36* ,40* ,42* -,38* ,54* ,51** ,48** ,45* ,38* Nota. *p<,05; **p<,01. subescala Ansiedad Fóbica del SCL-90-R (R 2=,372; R 2 corregida=,019; t=-2,01; ß=-,682; IC95 %=-,414-,011; p=,062) y entre la puntuación total del WATOCI y la subescala Ansiedad Fóbica del SCL-90-R (R 2=,423; R 2 corregida= ,098; t=-1,893; ß=-,616; IC95 %=-1,23-,069; p=,077). DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES En el presente estudió se ha verificado que el Pt está relacionado con el nivel de AT que reporta C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 el paciente. Más detalladamente, también se ha certificado la relación entre las puntuaciones en AT y las Dimensiones de la personalidad según Cloninger. Además, se ha relacionado la presencia de sintomatología psicopatológica, al inicio de la intervención terapéutica, con la AT. Tal y como revela Coleman (2006), la interpretación de los resultados obtenidos muestra la importancia que tiene la personalidad no patológica sobre un buen establecimiento de la AT. Pese a corroborar la interdependencia de estas variables, no se puede comentar detalladamente ya 29 Tabl a 3 Co efi ci entes de co rrel aci ó n entre Di mens i o nes de Carácter del TCI-R y s ubes cal as y puntuaci o nes del WATOCI y s ubes cal as Di mens i o nes Carácter Autodirección Determinación Cooperación Aceptación social Empatía Tendencia a ayudar Compasión Principios Trascendencia Aceptación espiritual Tareas Vínculo ,36* ,41* ,42* ,36* ,53** ,41* ,40* ,47** ,38* ,41* ,40* Metas Teoría del cambio WAI ,40* ,36* WATOCI ,37* ,37* ,37* -,40* -,39* Nota. *p<,05; **p<,01. Tabl a 4 Anál i s i s de reg res i ó n entre di mens i o nes del TCI-R y s ubes cal as del SCL-9 0 -R y l a al i anza terapéuti ca VD R2 WATOCI ,335 WATOCI Tareas Teo rí a del cambi o WAI ,423 ,441 ,372 ,407 R2 co rreg i da t ß IC 9 5 % Di mens i o nes de Temperamento - PD DR ,133 2,164* ,506 ,021-,927 Subes cal as SCL-9 0 -R - Ans ,098 2,357* 1,245 ,174-3,28 ,127 2,502* 1,3 ,07-,849 ,019 2,56* 1,411 ,105-1,122 ,074 2,241 1,206 ,065-2,347 Nota. Solo se muestran los datos con significación estadística. VD: variable dependiente; WATOCI: puntuación total en Working Alliance Theory of Change Inventory; PD RD: puntuación directa en Dependencia a la Recompensa; WAI: puntuación en subescala Working Alliance Inventory; Ans: puntuación en subescala Ansiedad; TCI-R: Inventario de Temperamento y Carácter de Cloninger; SCL-90-R: Inventario de 90 Síntomas Revisado. *p<,05. que Coleman utiliza la teoría factorial de los Big Five y el presente estudio se basa en la teoría psicobiológica de Cloninger. Las diferencias de las puntuaciones medias en AT entre el grupo Pt metódico-sensitivo y Pt explosivo confirman esta relación. Se podría extraer que los Pt caracterizados por puntuaciones elevadas en ED serían los que más AT presentarían. Esto no implica que aquellos con mayor 30 puntuación en BN tengan niveles inferiores en AT, ya que en la correlación entre Pt metódico y Pt explosivo-sensitivo no se obtuvo significación. En referencia a las Dimensiones de Temperamento, un inconveniente para la AT (subescala Vínculo) es la elevación en la subescala Impulsividad de BN. Las puntuaciones obtenidas en la Dimensión DR son relevantes para el buen esta- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 blecimiento de la AT, tal y como se preestableció en una de las hipótesis del estudio, tanto en la puntuación total como en las parciales, llegando a explicar hasta el 33,5 % de la varianza. Constantino et al. (2010) hallaron que los pacientes con niveles superiores en AT muestran respuestas más amistosas. Esta conducta podría ser la expresión de una persona que depende de las recompensas externas; es decir, con puntuaciones elevadas en la Dimensión DR, caracterizada por conductas de acercamiento, apego, afiliación social, calidez y vinculación. Contrariamente, Muran et al. (1994) encuentran que el estilo de afrontamiento Dependiente dificulta la AT. Pese a que la definición de estos dos términos relacionados con la dependencia es parecida, los modelos teóricos en que se fundamentan el TCI-R y el MCMI son dispares, cosa que podría explicar esta discrepancia. En la Dimensión P las subescalas más relevantes que favorecen el vínculo y la predisposición al cambio son Fortaleza en el trabajo y Perfeccionismo. Blatt et al. (1995, en Corbella y Botella, 2003) encuentran lo contrario, que ser perfeccionista dificulta los resultados terapéuticos e indirectamente la AT. Podría ser que la definición de perfeccionismo, en el marco de la persistencia y de los rasgos de personalidad normal, tuviera connotación positiva y no negativa como en psicopatología. En las Dimensiones de Carácter, la relación entre Teoría del Cambio (acuerdo acerca del proceso de cambio) y AD (capacidad para controlar, regular y adaptar su conducta en función de la situación y de las metas y valores propios) hace ver la correspondencia con algunas de las subescalas del WATOCI, aunque no con su puntuación total, tal y como se propone en otra de las hipótesis. Otra hipótesis confirmada es la que relaciona la Dimensión de C y varias de sus subescalas con todas la subescalas del WATOCI, excepto Metas. Una idea similar es la reflejada por Constantino et al. (2010) quienes concluyeron que, en pacientes depresivos, aquellos que mostraban mejor AT eran los que se caracterizaban por un estilo asociativo, es decir, con facilidad para crear vínculos, mostrarse amistosos y no oposicionistas. Estas características también se encuentran en la Dimensión C. Finalmente, la subescala Aceptación espiritual de la Dimensión AT correlaciona negativamente con Tareas y Teoría del cambio. Se podría C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 pensar que personas con mayor aceptación de fenómenos espirituales y menor aceptación del empirismo objetivo no considerará tan adecuado el establecimiento de tareas o el proceso de cambio de forma pautada desde el exterior. En cuanto al índice GSI que mide el malestar psicológico, no se ha obtenido evidencia de relación con la AT. Este hallazgo concuerda con Johansson y Jansson (2010) que refieren que al inicio de la terapia no se encuentra relación entre AT y gravedad de la sintomatología. Un aspecto novedoso del presente estudio, no encontrado en la literatura consultada, es que la subescala Sensibilidad Interpersonal se relaciona negativamente con Tareas y WAI, igual que Hostilidad y WAI, confirmando que estados hostiles dificultan la AT (Kiesler y Watkins, 1989, en Muran et al., 1994). Además, existe relación entre la subescala Ansiedad y las subescalas de Tareas, Teoría del cambio, WAI y puntuación total del WATOCI. Esto se podría explicar por la preocupación excesiva y sugestionabilidad características de personas ansiosas. Una limitación de las más relevantes es el tamaño reducido de la muestra, por lo que la potencia del análisis estadístico se ve mermada y se aumenta el riesgo de no descubrir el posible efecto de unas variables con otras, así como el impedimento de no poder realizar un análisis para evaluar la relación entre la AT y cada uno de los Pt posibles del TCI-R. El hecho de no haber utilizado el azar para seleccionar la muestra y de tener un solo grupo de sujetos imposibilita la comparación intergrupal, como mujeres versus hombres o entre diferentes trastornos mentales, y dificulta el control de variables extrañas. Finalmente, resaltar que no se han analizado las características que conciernen al terapeuta, aunque se ha demostrado cuán de importante es su papel en el establecimiento de la AT (Bachelor y Horvath, 1999; Dunkle y Friedlander, 1996; Crowley, 2001, todos en Corbella y Botella, 2003; Watson y Geller, 2005, en Gómez 2010). Pese a que el estudio ofrece evidencias preliminares, teniendo en cuenta que la AT se ha considerado el mejor predictor de los resultados terapéuticos (Horvath y Bedi,b2002, en Gómez, 2010) y que presenta valor terapéutico por sí misma (Martin et al., 2000), entre otras evidencias, es innegable el potencial terapéutico que tendría saber 31 qué Pt presenta más dificultades en crear una buena AT, para poder enfatizar en los aspectos más relevantes y favorecer los resultados del tratamiento psicológico en dichos pacientes. Igualmente, para ensalzar las características de los Pt más propensos al buen establecimiento de la AT. Así, se puede extrapolar esta conclusión del Pt a las diversas Dimensiones de Personalidad. Al conocerse qué Dimensiones favorecen un mejor nivel de AT se puede proceder con más precisión durante el proceso terapéutico. Destaca la posibilidad de obtener una medida del nivel de AT de forma indirecta, sin tener que dilatar el proceso de evaluación psicológica diagnóstico-terapéutica. Esta medida indirecta también tendría importancia en el pronóstico de los resultados terapéuticos y abandonos en la terapia (Horvath y Simonds, 1991; Kokotovic y Tracey, 1990; Plotnicov, 1990 en Horvath y Luborsky, 1993), así como durante todo el proceso. En investigaciones futuras se debería incidir en la obtención de muestras de mayor tamaño, formación de grupos para su posterior comparación, y en las características del terapeuta y las interacciones de este con los pacientes. También sería positivo determinar los pasos a seguir o estrategias a usar para magnificar la AT, especialmente en aquellos pacientes con niveles bajos, personalizando todo el proceso de intervención psicológica al individuo objeto de atención, por ejemplo con biblioterapia y técnicas de autoayuda como señalan Crits-Christoph, Connolly y Hearon (2006). BIBLIOGRAFÍA 1. Barber, J. P. , Co nno l l y, M. B. , Cri ts -Chri s to pf, P. , Gl adi s , L. y Si quel and, L. (2000). Alliance predicts patients’ outcome beyond intreatment change in symptoms. Journal of Con sulting and Clinical Psychology, 68 (6): 10271032. 2. Bo rdi n, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research and Prectice, 16 (3): 252-260. 3. Bo tel l a, L. , Co rbel l a, S. , Bel l es , L. , Pa checo , M. , Gó mez, A. M. , Herrero , O. , Ri bas E. y Pedro , N. (2008). Predictors of therapeutic outcome and process. 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Por tal motivo, el objetivo de este estudio fue hacer una revisión sistemática de algunas investigaciones en las cuales se evaluó la obesidad y el sobrepeso relacionados con la estigmatización social, la imagen corporal y la autoestima de los niños. Para lograr tal objetivo, se realizó una búsqueda de artículos en las bases de datos EBSCO Host, Biblioteca Virtual en Salud, Ovid, PubMed y Science Direct, estableciendo ciertos criterios de inclusión y exclusión. Fueron analizados 24 artículos. Se encontró que las siluetas muy delgadas y gruesas son más estigmatizadas, sobre todo por las niñas; igualmente, la población obesa y con sobrepeso presentó mayor insatisfacción corporal y menor autoestima. Sin embargo, existieron resultados poco claros en los que se sugiere realizar mayor investigación con relación a los tres factores y conocer si existe alguna relación entre ellos. Pal abras cl av e: Obesidad infantil. Estigmatización social. Autoestima. Imagen corporal. Summary An important psychological and social stigmatization problematic has been documented in children with obesity. Therefore a systematic review in where obesity and overweight are related to social stigma, body image and self-esteem in children was performed. It was conducted through EBSCO Host, Biblioteca Virtual en Salud, Ovid, PubMed and Science Direct databases. 24 articles were analyzed considering certain inclusion and exclusion criteria. It was found that Proyecto de Investigación en Nutrición, Facultad de Estudios Superiores Iztacala, UNAM. Co rres po ndenci a: Dres. Itzel O. Aguilar Ibáñez - Xóchitl López Aguilar Retorno 24 de Fray Servando, No. 30- 8. Col. Jardín Balbuena Delegación V. Carranza CP. 15900, México, D.F. Correo electrónico: [email protected] Av. De los Barrios No. 1, Los Reyes Iztacala, Tlalnepantla Edo. México, México, C.P. 54090 Correo electrónico: [email protected] 34 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 girls are those who stigmatize mostly very thin and thick silhouettes and that a higher body dissatisfaction and lower self-esteem was present in overweight and obese population. However, there were mixed results so further research is suggested. Key wo rds : Childhood obesity. Social stigmatization. Self-esteem. Body dissatisfaction. INTRODUCCIÓN En la actualidad, la obesidad y el sobrepeso han sido temas alarmantes en los países en desarrollo debido a los altos índices de personas que los padecen. La obesidad se define como la “acumulación excesiva del tejido adiposo que se traduce en un aumento del tejido corporal” (Toro, 1996, pág. 162), y se presenta cuando la ingesta calórica de un individuo es mayor a su gasto energético (Días & Enríquez, 2007). Para diferenciar la obesidad y el sobrepeso, la Organización Mundial de la Salud (2012) sugiere el empleo del Índice de Masa Corporal (IMC), el cual se calcula dividiendo el peso (en kilos) por la estatura (en metros al cuadrado). Si el IMC es igual o superior a 25, indica sobrepeso; y si el IMC es igual o superior a 30 se habla de obesidad. La obesidad y el sobrepeso suelen tomarse en ocasiones como sinónimos erróneamente, y no lo son, puesto que la obesidad está asociada con algunas enfermedades de alto riesgo para la salud, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, enfermedades cardiovasculares, cáncer, síndrome de apnea obstructiva del sueño, artrosis y algunos problemas cutáneos. En población infantil, los indicadores para considerar al sobrepeso y la obesidad están medidos por percentiles tomando en cuenta la edad y el sexo. Los rangos del IMC pueden variar dependiendo de algunos autores o instituciones, pero la mayoría de ellos concuerda con los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC; Fried et al. 2011) clasifican el sobrepeso del percentil 85 al 94 y la obesidad igual o mayor al percentil 95. En los últimos años la población infantil se ha visto afectada por esta condición médica dado que las tasas de este fenómeno se incrementaron significativamente. De acuerdo a la ENSANUT 2012, la prevalencia de obesidad en los niños es del C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 17.4 % mientras que las niñas muestran un 11.8 %. Del mismo modo, la prevalencia de sobrepeso en los niños fue de 19.5 % y en las niñas fue de 20.2 %. Se puede notar que los varones son los más afectados por la obesidad, mientras que en el sobrepeso se ven más afectadas las mujeres. Haciendo una comparación entre la ENSANUT 2006 y la ENSANUT 2012, la prevalencia de obesidad y sobrepeso infantil en la primera encuesta fue de 37.4 % en los varones y 32.3 % en las mujeres; mientras que las cifras de la segunda encuesta fueron de 36.95 % en los varones y el 32.3 % en las mujeres; si bien es cierto que las cifras siguen siendo altas, los datos revelan que dicha prevalencia hacia la obesidad y sobrepeso se ha mantenido durante ese periodo. De tal manera que los profesionales de la salud se han dado a la tarea de estudiar los factores (genéticos, ambientales y conductuales, entre otros) y las consecuencias (físicas, psicológicas y sociales) que traen consigo la obesidad en la población infantil. Estas consecuencias son de suma importancia para el tratamiento de los niños, ya que afectan su calidad de vida incluso en edades posteriores, como es el caso de las consecuencias psicológicas y sociales en las cuales nos enfocaremos en este trabajo. Con respecto a las consecuencias psicológicas, se ha documentado que los niños con obesidad o sobrepeso sufren diversos tipos de problemas emocionales; los más comunes son la baja autoestima, depresión, insatisfacción corporal o poca imagen de su cuerpo, ansiedad y dificultad de relacionarse con los otros. Díaz y Enríquez (2007) mencionan que las consecuencias de la obesidad infantil pueden ser: la depresión, el deterioro en su autoestima y autoconcepto, y la ansiedad. Otros autores agregan a estas la fobia simple, trastornos alimenticios, dificultad en la interacción social, sentimientos más pe- 35 simistas, problemas de conducta, disminución de la expresividad afectiva, autoagresión, etc. (como se cita en Barriga & Ferreyra, 2011). Al respecto, Baile y González (2011) documentaron en una encuesta realizada a niños de 6 a 11 años, en donde el exceso de peso estaba asociado con mayores niveles de ansiedad generalizada, trastornos de conducta informados por los padres, problemas emocionales y dificultades con los compañeros. Por otro lado, las influencias socioculturales en la obesidad infantil son de suma importancia, ya que estas son las que pueden aumentar o disminuir dichas consecuencias psicológicas y sociales en los niños. Esto es debido a que, en las últimas décadas, la interiorización de un modelo delgado se ha manejado como la figura ideal dentro de diversas culturas; la misma que denota características positivas como belleza, éxito social y estatus económico alto, entre otras. En cambio, la obesidad se ha visto como algo “malo” que atribuye características negativas socialmente; de las cuales en este trabajo se retomarán tres factores importantes, como lo son la estigmatización social de los niños obesos o con sobrepeso, la imagen corporal/insatisfacción corporal y autoestima. Estigmatización social y discriminación Punl y Brownell (2003) definen que una persona estigmatizada posee “algún atributo o característica, que transmite una identidad social que se devaluó en un contexto social particular”, las mismas a las que se les atribuyen etiquetas negativas y se enfrentan frecuentemente a los efectos de la discriminación y los prejuicios. La estigmatización es muy constante en la vida de los niños obesos y con sobrepeso, ya que esta se presenta sobre todo con sus compañeros de clase y/o amigos. Se ha documentado la discriminación y los prejuicios hacia los niños obesos, los cuales han encontrado que se le atribuyen cualidades negativas como: estúpido, feo, triste, perezoso y con pocos amigos, en comparación con niños de peso normal o delgado (Punl & Brownell, 2003). Al respecto, Latner y Stunkard (como se cita en Lawrence, 2010); Richardson, Goodman, Hastorf, y Dornbusch (como se cita en Lawrence, 2010) mencionan que los niños obesos son menos elegidos como amigos en comparación con 36 niños en silla de ruedas, con muletas y con una mano amputada o desfiguración facial. De igual manera, Maddox y Liederman (como se cita en Toro, 2004) ilustran el rechazo de médicos y estudiantes de medicina hacia las personas obesas, caracterizándolos o etiquetándolos como estúpidos, fracasados, débiles, perezosos, desagradables, infelices, con poca fuerza de voluntad, feos y torpes. Imagen corporal La imagen corporal es definida por Baile (como se cita en Pallares & Baile, 2012) como un constructo psicológico complejo, que hace referencia a la manera en que la autopercepción o apariencia del cuerpo genera una representación mental, compuesta de tres elementos que son: percepción, cognición/afecto y la conducta. Es decir, la imagen corporal es una representación subjetiva que la persona tiene hacia su cuerpo y donde interactúan los sentimientos, valoraciones, actitudes y conductas hacia sí mismo. De la misma forma, debemos tomar en cuenta que la imagen corporal está determinada por los estándares sociales, que actualmente se ven muy marcados en las sociedades occidentales como un culto a la delgadez y un rechazo hacia los cuerpos con exceso de peso. Hablamos, entonces, de que si una persona no cumple con los rangos de peso establecidos por la sociedad llega a ser discriminada y estigmatizada. En el caso de los niños pueden desarrollar una actitud positiva hacia este tamaño corporal ideal, y una actitud negativa hacia un tamaño corporal con sobrepeso. Estas actitudes negativas (como burlas o bromas relacionadas con el peso) que sufren los niños con obesidad se vuelven experiencias que predicen los trastornos alimentarios y la insatisfacción corporal (Jansen et al. 2007; Margulies, Floyd & Hojnoski, 2008). Esta última se define como “el malestar producido por la percepción de la imagen corporal”, y es consecuencia de la discrepancia entre el cuerpo percibido y el cuerpo ideal (Toro, 2004, pág. 181). Un estudio que ejemplifica dicha insatisfacción corporal es la realizada por Williamson y Delin (como se cita en Toro, 2004), quienes encontraron que los niños de 10 años de edad mostraron diferencias altamente significativas entre el volu- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 men del cuerpo ideal y el que percibían, estas diferencias fueron más notables en el grupo de las niñas. Autoestima y autopercepción Debido a la estigmatización y la discriminación que sufren los niños con sobrepeso u obesidad, el bienestar psicológico y emocional se ve afectado negativamente, disminuyendo sus niveles de autopercepción y autoestima. Phillips y Hill (como se cita en McCullough, Muldoon & Dempster, 2008) mencionan que el tener una autoestima más baja y una alteración de la auto-percepción puede dar lugar a una situación en la que los niños carecen de los recursos psicológicos disponibles, que son esenciales para la participación en promoción de comportamientos saludables para reducir la obesidad y mejorar el bienestar. Por otra parte, y retomando estos aspectos psicológicos y sociales que influyen en el bienestar de los niños con obesidad y sobrepeso, es necesario mencionar que existen diversas investigaciones acerca de la imagen corporal en niños y adolescentes; sin embargo, sería importante tomar en cuenta la relación que este área tiene con la estigmatización y la autoestima de los niños, ya que como lo menciona Moreno (citado en Ocampo & Pérez, 2010, pág. 326) “se da escasa importancia a los factores emocionales y sociales que acompañan a la obesidad”, sugiriendo que se tomen en cuenta para realizar los programas de prevención y/o tratamiento y así poder llegar a mejores resultados que beneficiarían a la calidad de vida de los niños. Por lo cual, el objetivo de dicho artículo es hacer una revisión sistemática de algunas investigaciones en las cuales se evaluó la obesidad y el sobrepeso relacionados con la estigmatización social, la imagen corporal y la autoestima de los niños, con el fin de crear mayor interés en los profesionales de la salud y aportar datos para realizar futuras investigaciones. MÉTODO Muestra Se realizó una búsqueda de artículos, del 4 de octubre al 13 de noviembre de 2013, en las bases C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 de datos de EBSCO Host, Biblioteca Virtual en Salud (Lilacs y MedLine), Ovid, PubMed y Science Direct. Dicha búsqueda se implementó con base en las palabras clave: childhood obesity, overweight children, social stigma, peers discrimination, social influences, body image dissatisfaction, body image, psychosocial influences y self-esteem, haciendo diferentes combinaciones. El periodo del cual se incluyeron los artículos fue del 2003 al 2013. Del mismo modo, los criterios que se tomaron en cuenta para la selección de artículos fueron los siguientes: Criterios de inclusión Todos los artículos que relacionaran la obesidad o sobrepeso infantil con la estigmatización social, autoestima o imagen corporal. a) Mismos que hubieran sido publicados entre los años antes mencionados; y b) Que la población de los artículos estuviera en un rango de 5 a 13 años de edad. Criterios de exclusión a) Todos aquellos artículos que no se relacionaran con obesidad o sobrepeso infantil y estigmatización social, autoestima o imagen corporal. b) No hubieran sido publicados dentro del periodo 2003 al 2013. c) El idioma en el que estuvieran redactados sea diferente al inglés o español; y d) Artículos que no fueran empíricos. El análisis de los artículos se realizó de manera separada para cada una de las áreas: Estigmatización social, autoestima e imagen corporal. En dichas áreas se evaluó la edad de la población, el objetivo principal del estudio y los resultados del mismo. RESULTADOS De acuerdo a la revisión de los artículos sobre obesidad y sobrepeso infantil se encontraron 24 artículos, los cuales cumplían con los criterios de selección para dicha investigación. La mayoría de estos artículos se encontraron en las categorías de estigmatización social y discriminación (nueve ar- 37 tículos), e imagen corporal (catorce artículos); siguiendo por la categoría de autoestima y autopercepción (ocho artículos) De tal manera, se analizarán las categorías de forma separada para una mejor descripción de los mismos. Estigmatización social y discriminación La mayoría de las investigaciones examinaron las creencias, percepciones, actitudes y atribuciones hacia exceso de peso entre los compañeros de escuela. Únicamente en un artículo se tomó en cuenta a la familia, relacionando con burlas acerca del peso corporal. Se observaron seis artículos (Koroni, Garagouni-Areou, Roussi-Vergou, Zafiropoulou & Piperakis, 2009; Margulies et al. 2008; Sagone & De Caroli, 2013; Solbes & Enesco, 2010; Spiel, Paxton & Yanger, 2012; Tillman, Kehle, Bray, Chafouleas & Grigerick, 2007); y se estudiaron las características tanto positivas como negativas. Dichas características se relacionaron tanto con la población obesa como con la normopeso/delgada; de tal forma que las muestras infantiles eligieron las características positivas (agradables, limpios, felices, inteligentes y alegres) para las imágenes o fotografías de los niños delgados, contrariamente a las imágenes de niños obesos, a quienes les atribuyeron características negativas como: desagradable/menos agradable, triste, sucio, lentos, enfermos y rechazados por los demás. Sin embargo, no solo las imágenes gruesas fueron calificadas negativamente, sino también se encontró que a las imágenes de bajo peso se les atribuyeron características como débiles y tímidos (Sagone & De Caroli, 2013). En este mismo punto, se encontró que los participantes obesos o con sobrepeso también rechazaban la imagen del niño “obeso”. En cuanto a la edad, se observó gran relación con las características negativas y la selección de amistad. Estos resultados se mostraron en dos direcciones. La primera fue que los participantes de mayor edad seleccionaron frecuentemente la imagen más gruesa con las características negativas (Spiel et al. 2012), sin embargo, esta misma población le dio preferencia a los niños “obesos” para tener una relación de amistad, rechazando a los niños con bajo peso como mejores amigos o compañeros de clase (Sagone & De Caroli, 2013); y la segunda dirección mostró que los participan- 38 tes más jóvenes rechazaron las imágenes de niños obesos y los más grandes rechazaron las imágenes de niños delgados (Solbes & Enesco, 2010). Respecto al género, se identificó una diferencia en el agrado o desagrado a las imágenes de niños obesos o delgados (Koroni et al. 2009). Los participantes de sexo femenino calificaron como “desagradable” la imagen del niño obeso, contrariamente a los varones quienes calificaron negativamente las imágenes de niños en silla de ruedas o sin mano. En tres artículos (Margulies et al. 2008; MusherEizenman, Holub, Miller, Goldstein & EdwardsLeeper, 2004; Sagone & De Caroli, 2013) se evaluaron la selección de amigos o compañeros de juego; en los cuales se encontró que la mayoría de los participantes eligieron como amigos o compañeros a las imágenes de normopeso o figura media. Posteriormente, la elección de los participantes tuvo resultados contrarios en dichas investigaciones ya que, por un lado, algunos participantes preferían como amigos a la imagen del niño con sobrepeso, seguida por la imagen de peso inferior; por el otro, los participantes prefirieron a la imagen delgada, seguida por la imagen con sobrepeso. En dos de las nueve investigaciones se encontró que las niñas y los niños reciben burlas relacionadas con su peso por parte de sus familiares y compañeros; pero los porcentajes difieren mínimamente. Uno de ellos mostró que las mujeres reportaron mayor porcentaje de burlas por parte de sus familiares y los varones reportaron mayor porcentaje de burlas por parte de sus compañeros, sin embargo, el otro artículo mostró que las niñas son las que reciben mayores burlas por parte de sus compañeros. De la misma manera, se encontró que la población que sufre de estas burlas (ya sea por parte de sus compañeros o familiares) tuvieron menor satisfacción corporal (McCormack et al. 2011; Young-Hyman et al. 2006). Para concluir esta categoría se puede ver que el rechazo hacia los niños obesos es muy frecuente, pero también se observó cierto rechazo a los niños extremadamente delgados, por lo que podemos decir que los niños rechazan los dos extremos de las siluetas corporales y son aquellos a los que les dan ciertas características negativas. En relación con la edad, se puede decir que los niños de C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 mayor edad aceptan un poco más a los niños obesos, atribuyéndoles características positivas y aceptándolos como amigos. Al parecer la población infantil atribuye a la obesidad el poco control por la comida y el comer en cantidades grandes; de esta manera podría relacionarse la ansiedad por los alimentos y el miedo a la obesidad, así como la restricción en la comida para no tener una fi gura gruesa y posiblemente ser rechazados socialmente. La estigmatización hacia la población obesa igualmente se refleja en la percepción de los niños, pues rechazan las siluetas de los extremos (extremadamente delgada y gruesa) y no les gustaría verse como tales. Aunado a esto, dicha estigmatización y discriminación por el peso corporal hacia la población infantil se puede presentar en burlas, aunque se podría pensar que estas son hechas únicamente por los compañeros de clase, no es así, pues también se notó que los familiares realizan burlas respecto al peso de la población infantil y esto posiblemente pudiera crear mayor insatisfacción en los niños (véase Tabla 1). Imagen corporal Dentro de los catorce artículos encontrados se investigó la percepción de la imagen corporal (el tamaño y forma corporal) autopercebida, y la medida de la insatisfacción corporal. Se investigó en ocho de los catorce artículos la satisfacción e insatisfacción corporal de la población infantil (Allen, Byrne, Blair & Davis, 2006; Gualdi-Russo et al. 2008; Pallan, Hiam, Duda & Adab, 2011; Pallares & Baile, 2012; Shin & Shin, 2007; Welch, Gross, Bronner, DewberryMoore & Paige, 2004; Xanthopoulos et al. 2011; Young-Hyman et al. 2006). En ellos se observó que la mayoría de los participantes obesos o con sobrepeso presentó insatisfacción corporal, sugiriendo que a mayor Índice de Masa Corporal se tiene mayor índice de insatisfacción corporal y preocupación por su tamaño y la forma de su cuerpo. Dentro de la insatisfacción corporal se examinó la población que deseaba ser más delgada y la población que deseaba estar más gruesa, de tal forma que la primera tuvo mayor preferencia por los parti cipantes que la segunda. Sin embargo, en dos artículos se identificaron situaciones diferentes a las anteriores: 1) en un mayor C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 número de participantes obesos se encontró satisfacción corporal y en un menor número de estos se encontró insatisfacción corporal (Shin & Shin, 2007); y 2); también se encontró insatisfacción corporal en la población con normopeso (Gualdi-Russo et al. 2008). Contrariamente, existió cierta población que se encontraba satisfecha con su tamaño corporal (Pallan et al. 2011; Welch et al. 2004). En tres de los ocho artículos mencionados anteriormente se relacionó la insatisfacción corporal con la procedencia de la población, de tal manera que tal insatisfacción dependería de la etnia a la que pertenecían los participantes. En estos, se encontró que la población asiática y negra, y los participantes que vivían en zonas suburbanas y rurales mostraban mayor insatisfacción en comparación de las zonas urbanas y las otras etnias (Welch et al. 2004; Xanthopoulos et al. 2011; Young-Hyman et al. 2006). Por otra parte, en cinco artículos se investigó la percepción de la imagen corporal en la población infantil. La mayoría de los participantes eligieron la figura delgada y media como su tamaño corporal, incluyendo de igual manera a los que se percibían más delgados de lo que su figura corporal representaba. También se encontró que los participantes elegían la figura más delgada o extremadamente delgada para representar su cuerpo, aunque estos contrastan en los porcentajes de población, pues se reflejan tanto en una pequeña parte como en un tercio de esta. Contrario a esto, el porcentaje de los participantes que se percibieron como gruesos, con sobrepeso o gordos (eligiendo las figuras 5,6 y 7) variaron entre los diferentes artículos, ya que unos mostraron una minoría de la población y otros mostraron casi la mitad de la población. Sin embargo, coinciden en que los participantes que eligieron estas imágenes fueron los que tenían mayor IMC, mismos que calificaron dichas figuras como más positivas (Coelho, Padez, Moreira, Rosado & Carvalhal, 2013; Holub, 2008; Pallan et al. 2011; Hussin, Mohammad, Al- Hamad, Makboul & Elshazly, 2011; Solbes & Enesco, 2010). Asociado a esto, se encontró que más de la mitad de los participantes rechazaron las figuras gruesas; sin embargo, también existió cierto porcentaje de los niños que rechazaron las figuras más delgadas, mismas a las que expresaron el disgusto por parecerse. 39 40 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 41 42 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 43 Se observó que la población con sobrepeso u obesidad tenían puntuaciones bajas con respecto a la apariencia física relacionada con la imagen corporal y la autopercepción (Jansen et al. 2007; McCullough et al. 2008). En relación al género, la imagen corporal obtuvo diversos resultados en cinco investigaciones (Pallares & Baile, 2012; Holub, 2008; Coelho et al. 2013; Pallan et al. 2011; Welch et al. 2004). En una de ellas, se identificó que ambos sexos seleccionaron una imagen similar para representar su tamaño corporal (Welch et al. 2004), sin em bargo, en las demás se encontró que los niños presentan mayor insatisfacción corporal, actitudinal, social y aunque en la percepción corporal se notaron las dos variantes, cierta población se percibía como más delgados y otra se percibía como más gruesa. En comparación con las niñas, quienes mostraban más actitudes anti-grasa y se percibían como más delgadas, aunque tuvieron una mejor percepción corporal que los niños. Observamos que la población obesa o con sobrepeso es la más vulnerable en presentar insatisfacción corporal, sin embargo, la población con normopeso no está exenta, sobre todo si la insatisfacción se relaciona con una imagen más delgada. Agregando que en las culturas donde se tiene más interiorizado el modelo delgado se puede encontrar mayor insatisfacción corporal. De igual manera, se podría decir que la mayoría de la población infantil desea tener un cuerpo delgado, pero esto no es generalizable, ya que también se encontraron participantes que se identificaban o deseaban tener una imagen gruesa. En general, a los participantes con sobrepeso u obesidad se les han dado etiquetas negativas, de tal forma que dicha población tuvo puntuaciones bajas en apariencia física, posiblemente esto sería una consecuencia de la insatisfacción corporal y la autoestima de los niños. Finalmente, se podría pensar que la población femenina es la que tendría mayor insatisfacción corporal, debido a que culturalmente esta población interioriza más el modelo delgado; sin embargo, se observó que también los varones presentaron altos porcentajes de insatisfacción corporal, ya sea por tener el deseo de ser más delgados o más musculosos (Véase Tabla 2). 44 Autoestima y autopercepción Entre los ocho artículos encontrados se examinó la relación entre el peso o Índice de Masa Corporal y la autoestima, la preocupación y percepción del cuerpo, competencia social y dificultad de relacionarse con sus pares y diversas áreas de la salud, como salud física (integrando la actividad física), salud mental, creencias saludables y los estilos de vida. En cuatro artículos se observaron características atléticas o actividades físicas y la salud física relacionada con los participantes. Los participantes con obesidad o sobrepeso se percibieron y obtuvieron puntuaciones bajas con respecto a la competencia atlética (Jansen et al. 2007; McCullough et al. 2008); al igual que se relacionaron mayores problemas de salud física con el aumento del IMC y el decremento de la autoestima (Williams et al. 2012). En uno de estos cuatro artículos se evaluó la población que realizaba actividades físicas, encontrando que la mayoría de esta hacía ejercicio entre 60 y más de 150 minutos, sin embargo, no se encontró relación entre la actividad física y la autoestima (Shriver et al. 2013). Por otra parte, seis de los ocho artículos estudiaron específicamente la autoestima relacionada con el peso corporal en la población infantil (Allen et al. 2006; Jacobson & Mazurek, 2011; Jansen et al. 2007; Shin & Shin, 2007; Shriver et al. 2013; Williams et al. 2012). En las seis investigaciones se encontró que los participantes obesos o con sobrepeso tuvieron puntuaciones más bajas en la autoestima, y en una de ellas se asoció con la preocupación por el cuerpo y el aumento de peso (Allen et al. 2006). También se relacionaron algunas explicaciones o experiencias negativas de los niños obesos con baja autoestima (Jansen et al. 2007). Sin embargo, en dos de estas investigaciones se observó que los participantes obesos presentaron menor autoestima que los participantes con sobrepeso y normopeso; contrariamente a las mujeres, en quienes se detectaron puntuaciones iguales de autoestima baja tanto para obesas como con sobrepeso. Aunado a lo anterior, en uno de los ocho artículos encontrados se midió la depresión, en la cual no se observaron diferencias entre la población con sobrepeso u obesidad y la relación con la autoesti- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 45 46 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 47 48 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 49 50 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 51 ma y depresión; sin embargo, sí existió mayor depresión en la población que más se preocupaba por la forma de su cuerpo (Allen et al. 2006). La aceptación social y habilidades sociales se midieron en tres artículos, dos de ellos tuvieron resultados similares, aunque cada uno lo relacionó de diferente manera. En el primero, se encontró que la población obesa y de normopeso fueron aceptadas socialmente de manera similar (Jansen et al. 2007). Apoyando estos resultados, la segunda investigación midió la aceptación social de la población obesa, pero asociada a un estatus socioeconómico, el cual resultó que la población obesa es aceptada si tiene mayor estatus socioeconómico que la población obesa que tiene menor estatus económico (McCullough et al. 2008). La tercera investigación encontró que las habilidades sociales están relacionadas positivamente con las creencias y la elección de llevar una vida saludable (Jacobson & Mazurek, 2011). Este último también relacionó el autocontrol y la vida saludable con el IMC, encontrando que la población con mayor IMC tenía menor autocontrol y menor intención de llevar una vida sana; por lo contrario, si el IMC disminuía, las creencias y el estilo de vida saludable aumentarían las probabilidades de tener una vida sana (Jacobson & Mazurek, 2011). Por otro lado, las diferencias entre género estuvieron presentes en cuatro investigaciones (GualdiRusso et al. 2008; McCullough et al. 2008; Shriver et al. 2013; Williams et al. 2012), las cuales se describirán cada una en el orden respectivo. En la primera se mostró la relación con la competencia deportiva, misma en la que los varones se percibieron como más hábiles que las mujeres, de igual manera en el comportamiento en general, resultando un mejor comportamiento de las niñas a diferencia de los niños. En la segunda, tanto varones como mujeres obesas mostraron menores puntuaciones de autoestima, sin embargo, estas fueron más bajas en las niñas que en los niños. De la tercera investigación se encontró que las niñas con mayor IMC tienen mayores problemas de salud física y son más acosadas por sus compañeros. Finalmente, en la cuarta investigación se observó que las mujeres tuvieron índices más altos en insatisfacción corporal, de tal manera que algunas niñas deseaban ser más delgadas y algunos niños deseaban ser más pesados. 52 De acuerdo con lo antes señalado, se observa que la población (varones y mujeres) con obesidad o sobrepeso presenta niveles de autoestima baja e insatisfacción corporal, de igual forma la depresión (aunque en menor parte), lo cual se encuentra asociado con algunas experiencias negativas y preocupación por su cuerpo, del mismo modo, con el decremento en algunas áreas, como en la competencia atlética, el autocontrol y la vida saludable aumentando la posibilidad de problemas físicos. Con respecto al género, existe la posibilidad de que las mujeres sean las que presenten mayor insatisfacción corporal y autoestima más baja en comparación de los varones, ya que en algunas ocasiones a los varones les gustaría ser más gruesos y a las mujeres más delgadas. Al parecer, en esta categoría la población obesa fue aceptada socialmente de la misma forma que la población con normopeso; sin embargo, esto solo sucedió con la población obesa que tenía estatus socioeconómico alto. Haciéndonos pensar que si no tienen dicho estatus no son aceptados aunado al hecho de que también se les puede discriminar por su obesidad (Véase Tabla 3). DISCUSIÓN El presente trabajo tuvo como objetivo hacer una revisión sistemática de algunas investigaciones en las cuales se evaluó la obesidad y el sobrepeso relacionado con la estigmatización social, imagen corporal y la autoestima en la población infantil. Con respecto a la estigmatización social, encontramos que la gran parte de la población infantil con sobrepeso u obesidad es discriminada y recibe etiquetas negativas por parte de sus compañeros, coincidiendo con lo mencionado por Punl y Brownell (2003). Sin embargo, también las figuras delgadas fueron estigmatizadas por la población; esto posiblemente sea porque a nivel cultural –en particular la mexicana–, los extremos corporales (demasiado delgado/gordo) son considerados como lo “no saludable” o “enfermo”, trayendo consigo características contrarias a las de la imagen delgada y saludable aceptada culturalmente. Incluso, esta aceptación cultural de la imagen corporal delgada llega a afectar a la población obesa, dado que también ellos rechazaron la imagen del niño(a) obeso(a). C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 53 54 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 55 56 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 En este trabajo se encontró lo opuesto a lo afirmado por Latner y Stunkard (como se cita en Lawrence, 2010) y Richardson et al. (como se cita en Lawrence, 2010), ya que existieron dos sub-factores en los cuales no se mostró claramente la respuesta de la población, estos son: 1) la elección de amistad y compañeros de juego, y 2) la edad de la población que acepta las siluetas delgadas o gruesas. 1) En la elección de amistad y compañeros de juego, la población infantil eligió ambas siluetas (delgada y gruesa) como amigos o compañeros de juego, aunque sí se mostró mayor preferencia a la silueta de normopeso; más es importante mencionar que la imagen gruesa era sinónimo de la silueta con sobrepeso, pero no de la silueta con obesidad. 2) La edad no fue un factor determinante en la elección de amistad de la población infantil obesa, debido que los participantes de mayor edad aceptaron las siluetas obesas y los más pequeños las rechazaron; sin embargo, lo que sí podemos confirmar es que los participantes (de estos estudios específicamente) de mayor edad rechazan las siluetas delgadas. Quizá lo anterior se podría confirmar con que la edad está relacionada con los procesos de desarrollo físico y de madurez de la población infantil, así como con la identificación de otras siluetas corporales, de tal manera que la aceptación hacia las siluetas gruesas se va haciendo más frecuente. Un dato que podemos agregar a los resultados de estas investigaciones, acerca de la obesidad infantil, es el factor de género. En este se encontró que las niñas etiquetan y estigmatizan a la imagen “obesa” más que los niños, quienes estigmatizaban más a las imágenes de niños con silla de ruedas o sin mano. Esto refleja una mayor presión sociocultural hacia la obesidad en las mujeres, en contraste con los varones en quienes es más aceptable un cuerpo grueso que simboliza (culturalmente) fortaleza y masculinidad. Cabe resaltar que, aunque únicamente los resultados de este factor se mostraron en un estudio, puede crear interés en futuras investigaciones. Por otra parte, Maddox y Liederman (como se cita en Toro, 2004) han documentado sobre el rechazo de los médicos y estudiantes de medicina hacia las personas obesas, lo cual es preocupante C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 ya que estos son especialistas en la salud; otro aspecto relevante es la percepción que los familiares tiene acerca de las niñas y los niños con obesidad y sobrepeso, encontrando que tanto los familiares como los compañeros de esta población son quienes principalmente se burlan y hacen comentarios de peso corporal de sus hijos o compañeros, lo cual incrementa la insatisfacción corporal de la población infantil con obesidad. En la categoría de imagen corporal, pudimos notar que los participantes con sobrepeso y obesidad mostraron niveles más altos de insatisfacción corporal. Esto lo podríamos relacionar con el hecho de que la sociedad está bajo presión de ciertos estándares corporales para ser socialmente aceptados, es decir, si eres delgado eres “bien visto” y recibes todos los adjetivos positivos como “guapo”, “poderoso” y “saludable”, entre otros; pero al tener más grasa corporal la población se siente presionada e insatisfecha por no cumplir tales estándares y, por ende, se sienten inconformes con su figura, lo cual hace que su autoestima disminuya. Reiterando lo anterior, se encontraron algunos puntajes de insatisfacción corporal en las personas con normopeso, haciendo más evidente el hecho de que al no cumplir con los estándares del ideal corporal que marca la sociedad, las personas desean aumentar o disminuir su masa corporal para hacerlo lo más parecido a lo que indica la sociedad, es decir, más musculoso o aún más delgado. La cultura tiene un papel importante en la percepción e imagen corporal “ideal”, ya que parece ser que la satisfacción/insatisfacción corporal depende del lugar en donde esté inmersa la población; por ejemplo, los asiáticos y los negros, así como los que viven en zonas suburbanas y rurales tuvieron mayor insatisfacción, lo cual posiblemente sea porque en ambas poblaciones tienen complexión delgada, y la insatisfacción que presentan sea por la falta de masa muscular en los hombres y un poco de masa grasa en el busto de las mujeres. Es muy interesante observar la interiorización del modelo delgado en la población infantil, ya que la mayoría de los niños eligió la imagen delgada para representar su cuerpo. Pero dichos resultados no tienen una tendencia clara, puesto que también se encontraron niños que deseaban ser más gruesos, quizá porque se consideraban demasiado 57 delgados y recordemos que los extremos también eran estigmatizados, por ende, este deseo para ser mayor aceptados por la sociedad (Sagone & De Caroli, 2013). Del mismo modo, encontramos una mínima parte de la población que eligió las imágenes gruesas y las calificó como positivas, con lo cual se podría pensar en dos situaciones relacionadas con la familia. La primera podría ser que el niño tiene antecedentes de sobrepeso y, por ende, la imagen gruesa se hace aceptable y “común” en su vida. La segunda nos haría pensar que la familia promueve la autoaceptación de la imagen corporal sea esta gruesa o delgada; sin embargo, en ambas se llega a la conclusión de que los niños dan características positivas a la imagen gruesa. Los resultados de la presente investigación coinciden parcialmente con lo mencionado por Williamson y Delin (como se cita en Toro, 2004), ya que en esta investigación la tasa de insatisfacción corporal fue similar tanto en hombres como en mujeres. Posiblemente, se haya dado este hallazgo por la fuerte influencia de los modelos ideales, ya sea el delgado o el musculoso, y aunque sea a edades tan cortas, la población comienza a interiorizar y a desear estos modelos estéticos. Pero también es relevante mencionar el papel que juegan tanto los medios de comunicación como algunos juguetes, en específico las muñecas y las figuras de acción, pues son los modelos estéticos más cercanos con los que interactúan los niños. Destacando, sobre todo en las muñecas, la imagen extremadamente delgada, con una cintura muy angosta y una estatura más alta que la estatura promedio. A comparación de las figuras de acción para la población masculina, ya que estos nos muestran un modelo muy musculoso y con cintura pequeña, de igual manera, los hombros, piernas y brazos anchos y con poca grasa. De esta manera, se refleja el deseo de la población infantil por tener las medidas de sus “héroes” o personajes de acción, igualmente en las medidas “irreales” que las niñas idealizan en sus muñecas. En relación a esto, se puede encontrar en los medios de comunicación y la publicidad masiva la proyección de los cuerpos “ideales”, desde los comerciales de juguetes hasta las caricaturas o programas infantiles, en donde se destacan los modelos de delgadez en las niñas y el modelo musculoso en los niños. Reiterando la importancia de estos 58 factores, ya que la población infantil es el público que tiene mayor riesgo de presentar problemas alimenticios, y en especial las mujeres puesto que la mayoría de la publicidad va dedicada a este público. Por último, con respecto a la autoestima podemos decir que la mayor parte de la población infantil, y en especial las niñas que presentan obesidad y sobrepeso, tienen autoestima baja; se podría suponer qué es debido a que la sociedad comienza a estigmatizar y a dar calificativos peyorativos a las personas que tienen sobrepeso y obesidad, y al recibir estas críticas podrían sentir culpa al no poder cumplir con los estándares de “belleza” que marca la sociedad. Al no sentirse conformes con su cuerpo y rechazados por la sociedad su autoestima decrementa y, posiblemente, (como se vio en Allen et al. 2006) una pequeña parte de la población podría tener síntomas de depresión. Al parecer la autoestima se encuentra asociada con el peso corporal, ya que a mayor IMC se presenta mayor insatisfacción corporal, es decir, que los niños obesos son los que presentan menor autoestima. Pareciera ser que la baja autoestima está relacionada con el bajo control que, se cree, tienen las personas con obesidad y sobrepeso al no poder controlar la cantidad de lo que comen. Considerando lo que mencionan Phillips y Hill (como se cita en McCullough et al. 2008), acerca de la participación en promoción de comportamientos saludables, al parecer con nuestros resultados se refleja que la población infantil con sobrepeso y obesidad es considerada con poca capacidad de realizar actividades físicas o querer mejorar su estilo de vida, para que, de esta forma, pudiera evitarse algunas enfermedades físicas. Contrariamente a lo que se podría haber pensado acerca de la discriminación de los niños con obesidad, podemos decir que la aceptación social fue similar entre la población con normopeso y la obesa, aunque existieron algunas excepciones que quedarían en duda para futuras investigaciones, por ejemplo: si la situación o estatus económico influyen en la aceptación de las personas con obesidad. Finalmente, este trabajo dio pauta para conocer el campo que hasta ahora no ha sido tan estudiado con respecto a la población infantil obesa y la relación que tiene con los factores sociales y C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 emocionales. Con respecto a los factores investigados, se encontró mayor información acerca de la imagen corporal, pero vista de manera independiente a la autoestima y a la estigmatización social. Por lo cual, sugerimos a las futuras investigaciones que retomen las tres categorías para conocer si existe alguna correlación entre estas y detectar de qué modo se presenta. También es importante retomar otros factores como es el género, ya que en la actualidad también la población masculina presenta insatisfacción corporal. Con lo anterior se podrían generar más programas o talleres dirigidos a la población en general; a fin de reducir las tasas de obesidad infantil y con ello disminuir la estigmatización social, la insatisfacción corporal y una baja autoestima. Cabe mencionar que en esta investigación no se encontraron artículos respecto a la población mexicana en niños obesos; por ello sería de gran importancia crear mayor interés en los especialistas de la salud, investigadores y educadores, entre otros, para concienciar a la población de las consecuencias tanto físicas, psicológicas y sociales que se generan con la obesidad y el sobrepeso. AGRADECIMIENTOS Agradecemos al CONACYT el financiamiento, con número de registro U50305-H, otorgado al Dr. Mancilla-Díaz, J.M. BIBLIOGRAFÍA 1. Al l en, K. , By rne, S. , Bl ai r, E. y Dav i s , E. (2006). 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Recuperado el 11 de octubre de 2013. doi:#10.1038/oby.2006.264. 61 CUADERNOS DE SECCIÓN SALUD MENTAL PERINATAL MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Promoción, prevención, detección y actuación ante embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual en adolescencia desde Atención Primaria Promotion, prevention, detection and performance to unwanted pregnancies and STDs in adolescence from Primary Care Felipe Hurtado Murillo1, Francisco Donat Colomer1, Julia Colomer Revuelta2, Eduardo Pla Ernst3, Ana Sánchez Guerrero4, Silvia Sarabia Vicente2, Juana Cantero Llorca5 Recibido: 19/03/2014 Aceptado: 26/06/2014 Resumen El objetivo del estudio ha sido analizar las actividades que los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Valencia realizan, frente a embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescencia. Han participado 499 profesionales de Atención Primaria: medicina de familia, pediatría, enfermería y matronas de 41 Centros de Salud de la ciudad de Valencia. Las variables se han recogido mediante cuestionarios autoaplicados y anónimos. Los resultados indican que en las actividades habituales de prevención hay diferencias significativas (p<0,001) entre los profesionales de medicina y enfermería, siendo sobre todo las 1 Centro de Salud Sexual y Reproductiva. Centro de salud “Fuente San Luis”. Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana. 2 Pediatría. Centro de salud “Fuente San Luis”. Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana. 3 Unidad de Promoción de la Salud. Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana. 4 Unidad de Salud Mental. Centro de salud “Fuente San Luis”. Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana. 5 Dirección de Atención Primaria. Departamento sanitario Doctor Peset de Valencia. Agencia Valencia de Salud. Generalitat Valenciana. Co rres po ndenci a: Dr. D. Felipe Hurtado Murillo Centro de Salud Sexual y Reproductiva Centro de Salud “Fuente San Luis” C/ Arabista Ambrosio Huici, 30 46013 – Valencia Correo electrónico: [email protected] 62 Proy ecto de inv estigación en programas de salud, prev ención y predicción de enfermedad 040/2008 de la Consellería de Sanidad. Generalitat Valenciana. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 matronas las que destacan (70 %); en cambio, médicos de familia y pediatras –ante las demandas y signos de sospecha– son quienes más las realizan. Entre las principales dificultades para la intervención en salud sexual y reproductiva en adolescencia, en todos los profesionales destacan: la falta de tiempo en consulta, la insuficiente formación y no contar con equipo multidisciplinar. Pal abras cl av e: Salud sexual. Adolescencia. Embarazos no deseados. Infecciones de transmisión sexual. Atención Primaria. Summary The aim of the study was to analyze the activities that primary care health professionals of Valencia, performed against unwanted pregnancies and sexually transmitted infections (STIs) in adolescents. Have taken part 499 professionals in primary care: family medicine, pediatrics, nursing and midwifery of 41 health centers of the city of Valencia. The variables were collected through self-administered, anonymous questionnaires. The results show that in the usual prevention there are significant differences (p <0.001) between the medical and nursing professionals, and most notably the midwives (70 %), but family physicians and pediatricians to the demands and signs of suspicion are those most activities performed. Among the main difficulties for intervention in sexual and reproductive health in adolescents in all professional include: lack of time in consultation, insufficient training and not having multidisciplinary team. Key wo rds : Sexual health. Adolescents. Unwanted pregnancies. Sexually transmitted infections. Primary Care. INTRODUCCIÓN Por los datos disponibles, es frecuente en la adolescencia el inicio de la actividad sexual a edad temprana, sin tener ni las actitudes ni los conocimientos adecuados por irrealistas e incompletos, debido tanto a las fuentes de información sexual no científicas que con mayor frecuencia utilizan –amigos/as y medios de comunicación de masas (Hurtado, 1997; Nonoyama, Tsurugi, Shirai, Ishikawa y Horiguchi, 2005)– como, desafortunadamente, a que los padres y profesores han venido jugando un papel menor en la educación sexual de los/as adolescentes. La inadecuada educación sexual de los/las adolescentes, junto a la hiperestimulación de conductas sexuales adultas, que unidas a características propias de la edad como la ausencia de experiencia, la impulsividad y el deseo de explorar, conduce a muchos y muchas a realizar diferentes conductas sexuales de C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 riesgo, sin conciencia de ello y sin los adecuados niveles de protección para la salud (Singh, Bankole y Woog, 2005), ocasionando consecuencias sanitarias y sociales como los embarazos no deseados y las infecciones de transmisión sexual. El embarazo en adolescentes ha sido identificado en la literatura médica como un importante problema de salud pública para la sociedad en general y para los/las adolescentes en particular (Jewell, Tacchi y Donovan, 2000). En España, los datos de las tasas de fecundidad muestran disminuciones en estos últimos años, en cambio, la tasa de abortividad ha aumentado sensiblemente, ascendiendo del 3,93 por mil en 1992 al 8,29 en el 2001 (Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002). En la Comunidad Valenciana el, número de interrupciones voluntarias de embarazos (IVEs) en adolescentes ha pasado de 800 en 1990 a 1476 en 2006, suponiendo el 14,2 % respecto del total de IVEs realizadas (Generalitat Valenciana, 2007). 63 Las estrategias exitosas para prevenir el embarazo en la adolescencia incluyen programas comunitarios para mejorar el desarrollo social, educación en el comportamiento sexual responsable y un mejor consejo contraceptivo. Muchas de esas estrategias son realizadas por la familia, pero los médicos de familia juegan un papel clave para comprometer a los pacientes adolescentes en debates confidenciales, abiertos y desprovistos de temores sobre la salud reproductiva, el comportamiento sexual responsable y el uso de contracepción. Este diálogo debería empezar antes del comienzo de la actividad sexual y continuar a través de los años adolescentes (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004). Para poder realizar un programa educativo eficaz desde la asistencia primaria de salud, es esencial que los médicos de familia tengan, además de una formación adecuada en salud sexual y reproductiva, un conocimiento de los valores, costumbres y normas de las diferentes culturas (Russell y Lee, 2004), debido al constante flujo migratorio que en nuestro entorno se está produciendo. En cuanto a las infecciones de transmisión sexual, aproximadamente tres millones de adolescentes son infectados/as en Estados Unidos (Office of National AIDS policy 1996). En el Reino Unido las infecciones por Clamydias han aumentado más del doble con respecto a la década anterior, y lo mismo está ocurriendo con la Sífilis (Bellis, Hudghes y Ashton, 2004). En general, tanto en nuestro país como en países de nuestro entorno, los datos muestran una tendencia creciente de infecciones por transmisión sexual en todas las edades, pero con mayor incidencia en la adolescencia (Catchpole, 2001; García, 2001). Estos datos invitan a un amplio rango de profesionales de la salud a reconsiderar su posible papel para promocionar la salud sexual. En este sentido, los médicos de familia tienen un importante papel desde la atención primaria de salud, pero por los datos de publicaciones recientes raramente realizan acciones para la promoción de la salud sexual y, a menudo, si lo hacen es de forma inadecuada por falta de preparación durante su formación (Temple-Smith, 2000; Verhoeven et al, 2003; Feldman, Miner y Millis, 2004; Mulvey, Keogh, Rogstad y Henton, 2004; Hansen, Barnett, Wong, Spencer y Rekart, 2005). Las mayores barreras que encuentran son: el lenguaje y la com- 64 prensión de los problemas (74 %), las diferencias étnicas (68,4 %), la insuficiente preparación (69,4 %), falta de tiempo (60,8 %), la presencia de la pareja (89,2 %) o de la madre del paciente (94,2 %), el primer contacto con el paciente (60,8 %), miedo a poner en apuros al paciente (30,6 %) y que el paciente no manifieste quejas sexuales (71,4 %). La mayoría de los grupos de expertos en actividades preventivas como La Canadian Task Force (2003), el Institute for Clinical Systems Improvement (2004), el grupo español PAPPS, Programa de actividades Preventivas y Promoción de la Salud, de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria, sección de infancia y adolescencia (2004) y La American Academy of Family Phisicians junto a la Asociación Médica Americana (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004) incluyen recomendaciones dirigidas a los profesionales sanitarios específicamente relacionadas con la educación sexual, la prevención de embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual en adolescentes, incorporadas en los exámenes sistemáticos de salud. Por su parte, La American Academy of Pediatrics (2001) establece recomendaciones indicando que los pediatras podrían integrar la educación sexual en las relaciones confidenciales y longitudinales que establecen con los niños y niñas, adolescentes y sus familiares para complementar la información recibida en la familia, el medio escolar o en otros programas comunitarios. Por lo expuesto en la literatura revisada sobre datos epidemiológicos en salud sexual y reproductiva de la población adolescente, es necesario mejorar la labor asistencial en promoción, prevención, detección e intervención de los profesionales de Atención Primaria, tanto porque son la puerta de entrada en el sistema sanitario público como porque por sus características pueden de forma privilegiada tener un seguimiento longitudinal de la población. Es por ello que el objetivo del estudio ha sido analizar las actividades que los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Valencia realizan frente a embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescencia. MATERIAL Y MÉTODO Sujetos de estudio Hemos realizado un estudio multicéntrico obser- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 vacional transversal en profesionales sanitarios de Centros de Atención Primaria de Salud de Valencia. La muestra final se ha compuesto de 499 sujetos (224 médicos/as de familia, 56 pediatras, 189 enfermeras/os y 30 matronas de los 41 centros de atención primaria de salud. Instrumento de medida Todas las variables se han recogido mediante un cuestionario autoaplicado, con una versión para los profesionales de la medicina (pediatras y médicos/as de familia) y otra para los profesionales de enfermería (enfermera/o y matrona/o (anexo I). El cuestionario es anónimo y refleja los siguientes datos de referencia: Centro de salud, Departamento de salud, especialidad médica (Pediatría o Medicina Familiar y Comunitaria) o especialidad de enfermería (Enfermera/o, Matrona/o) y fecha de cumplimentación. Procedimiento El cuestionario se hizo llegar a los/as profesionales sanitarios para su cumplimentación de la siguiente manera: una entrevista con el/la directora/a médico/a y otra con el/la director/a de enfermería de cada uno de los cinco Departamentos de Salud que han participado en el estudio; los/as directores/as médicos/as (por un lado) y los/as directores/as de enfermería (por otro), convocaron a los/as coordinadores/as respectivos de todos los Centros de Salud participantes a una sesión clínica, donde el equipo investigador hizo una presentación del proyecto de investigación y dio a cada uno/a de los/as coordinadores/as respectivos/as tantos cuestionarios como personal sanitario tenía en sus Centros de Salud. A cada profesional, además del cuestionario, se le dio un informe con la justificación del estudio y una solicitud de colaboración. Los/as coordinadores/as médicos/as y de enfermería en sus respectivos centros sanitarios repartieron los cuestionarios a los/las profesionales, y tras recoger los mismos los enviaron por correo postal al equipo investigador. Con el fin de recoger el máximo de cuestionarios posibles, se hizo un recordatorio a los tres meses en aquellos Centros Sanitarios que presentaron baja participación, realizando una sesión clínica adicional. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Análisis de datos El análisis descriptivo de las variables de los cuestionarios para los profesionales sanitarios ha sido de tipo cuantitativo, y ha comprendido la descripción de las variables y de sus frecuencias, separado por grupos profesionales, transformando las puntuaciones directas en porcentajes. Además se han realizado análisis estadísticos de contingencias, mediante la prueba Chi cuadrado de Pearson, para comparar porcentajes y valorar si las diferencias encontradas en las distintas variables entre los grupos profesionales son estadísticamente significativas. RESULTADOS Actividades de prevención de embarazos no deseados Sobre la realización de actividades preventivas de embarazos no deseados en adolescentes, los resultados están descritos en las tablas 1a y b. Los datos muestran que las diferencias existentes entre los profesionales médicos y de enfermería son estadísticamente significativas ("2=45,580; p<0,001). Casi un tercio (32,2 %) de los médicos realizan la prevención solamente ante demandas o quejas y signos de sospecha; en las enfermeras llega al 17 %. Nunca realizan la prevención de embarazos no deseados el 30,5 % de los profesionales de enfermería ni el 10,2 % de los de medicina. Ahora bien, observando la práctica preventiva habitual, en este apartado la enfermería supera ligeramente a la medicina (22 % frente a 15,2 %). En este apartado, las matronas se vuelven a diferenciar positivamente del resto, ya que en ellas la actividad preventiva es realizada siempre por el 63,3 % de las mismas; les siguen los médicos de familia (16 %), enfermeras (14,7 %) y pediatras (11,8 %). Ahora bien, cuando analizamos los datos de actuación preventiva ante demandas o signos de sospecha frente a embarazos no deseados, pediatras y médicos de familia (39,2 % y 30,5 %) se distancian positivamente respecto a enfermeras y matronas (18,8 % y 6,7 %). Actividad de dar o prescribir anticonceptivos hormonales Con respecto a la actividad médica de prescribir anticonceptivos hormonales en adolescentes 65 Tabl a 1 a Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de embarazo s no des eado s en ado l es centes (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es ) Médico de Familia Pediatra Enfermera Matrona Respuesta N (%) N (%) N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 34 98 16 44 19 2 (16,0) (46,0) (7,5) (20,7) (8,9) (0,9) 6 14 11 10 7 3 (11,8) (27,5) (21,6) (19,6) (13,7) (5,9) 25 53 60 14 17 1 (14,7) (31,2) (35,3) (8,2) (10,0) (0,6) 19 8 1 2 0 0 (63,3) (26,7) (3,3) (6,7) (0,0) (0,0) "2 p 45,580 0,000 Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha. Tabl a 1 b Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de embarazo s no des eado s en ado l es centes (co mparaci ó n entre g rupo s ) Medicina Enfermería Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 40 112 27 54 26 5 (15,2) (42,4) (10,2) (20,5) (9,8) (1,9) 44 61 61 16 17 1 (22,0) (30,5) (30,5) (8,0) (8,5) (0,5) "2 p 45,580 0,000 Respuestas: 1- Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha. (tabla 2), destaca que casi la mitad de los médicos de familia (47,4 %) y de los pediatras (44 %) derivan estos casos al Centro de Salud Sexual y Reproductiva para que se realice allí la prescripción anticonceptiva. Con una tasa cercana (44,6 %) se sitúan los médicos de familia que habitualmente prescriben anticonceptivos hormonales, aunque un 12,7 % de los mismos además derivan a especialistas. Frente a los médicos de familia, solamente el 12 % de los pediatras prescriben habitualmente anticonceptivos hormonales, habiendo un 4 % que además deriva a especialistas de la materia. 66 Prescripción de anticoncepción de emergencia En cuanto a la prescripción de anticoncepción hormonal de emergencia ante coito no protegido (tabla 3), la mayoría de médicos de familia la realizan (76,8 %) y solamente el 16,6 % de los mismos derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción. En cambio, algo más de la mitad de los pediatras (56,5 %) derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción, optando el 30,4 % por prescribirla ellos mismos, quedando un 2,2 % que realizan ambas opciones. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Tabl a 2 Acti v i dad de dar o pres cri bi r anti co ncepti v o s ho rmo nal es en ado l es centes Médico de Familia Pediatra Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 4 5 68 15 101 2 27 (31,9) (7,0) (47,4) (0,9) (12,7) 4 22 22 0 2 (8,0) (44,0) (44,0) (0,0) (4,0) Respuestas: 1 - Sí. 2 - No. 3 - Derivo al Centro de salud sexual y reproductiva. 4 - Derivo a otros. 5 - Sí y derivo. Tabl a 3 Pres cri pci ó n de anti co ncepci ó n de emerg enci a Médico de Familia Pediatra Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 4 5 162 12 35 2 0 (76,8) (5,7) (16,6) (0,9) (0,0) 14 4 26 0 1 (30,4) (8,7) (56,5) (0,0) (2,2) Respuestas: 1 - Sí. 2 - No. 3 - Derivo al Centro de salud sexual y reproductiva. 4 - Derivo a otros. 5 - Sí y derivo. Actividades de prevención de infecciones de transmisión sexual Continuando con la descripción de resultados, los datos sobre infecciones de transmisión sexual quedan reflejados en las tablas 4a y b. Se puede observar cómo los profesionales de la enfermería superan a los de la medicina en la realización habitual de la prevención (30 % frente a 18,9 %), aunque también hay un mayor número de enfermeras/os que no realizan nunca este tipo de actividad preventiva (25,5 %) que de médicas/os (8,3 %). En cambio, los médicos ante demandas o quejas y signos de sospecha son los que realizan mayor actividad preventiva (31,5 %) respecto a enfermería (15,5 %). Las diferencias que aparecen entre ambos tipos de profesionales son estadísticamente significativas ("2= 49,906; p<0,001). C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Vuelven a destacar las matronas, ya que el 70 % de las mismas la realizan siempre, bajando hasta el 22,9 % de las enfermeras, el 19,2 % de los médicos de familia y el 17,6 % de los pediatras (tabla 4a). En la práctica preventiva ante demandas o quejas y signos de sospecha, las matronas ocupan el último lugar (3,3 %), subiendo enfermeras/os (17,7 %) y destacando médicos/as de familia (30,9 %) y pediatras (33,4 %). Forma habitual de proceder ante la detección o demanda Los resultados con respecto a la forma habitual de proceder, ante la detección o demanda de algún tipo de problema en salud sexual y reproductiva, aparecen reflejados en las tablas 5a y b. Los profesionales médicos superan a los de en- 67 Tabl a 4 a Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de i nfecci o nes de trans mi s i ó n s ex ual en ado l es centes (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es ) Médico de Familia Pediatra Enfermera Matrona Respuesta N (%) N (%) N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 41 91 15 35 25 6 (19,2) (42,7) (7,0) (16,4) (11,7) (2,8) 9 18 7 5 11 1 (17,6) (35,3) (13,7) (9,8) (21,6) (2,0) 39 50 51 6 21 3 (22,9) (29,4) (30,0) (3,5) (12,4) (1,8) 21 8 0 1 0 0 (70,0) (26,7) (0,0) (3,3) (0,0) (0,0) "2 p 49,906 0,000 Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha. Tabl a 4 b Real i zaci ó n de acti v i dades de prev enci ó n de i nfecci o nes de trans mi s i ó n s ex ual en ado l es centes (co mparaci ó n entre g rupo s ) Medicina Enfermería Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 50 109 22 40 36 7 (18,9) (41,3) (8,3) (15,2) (13,6) (2,7) 60 58 51 7 21 3 (30,0) (29,0) (25,5) (3,5) (10,5) (1,5) "2 p 49,906 0,000 Respuestas: 1 - Siempre. 2 - A veces. 3 - Nunca. 4 - Solo ante demandas o quejas. 5 - Solo ante signos de sospecha. 6 - Ante demandas o quejas y signos de sospecha. Tabl a 5 a Fo rma habi tual de pro ceder ante l a detecci ó n o demanda de al g ún ti po de pro bl ema en s al ud s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es ) Médico de Familia Pediatra Enfermera Matrona Respuesta N (%) N (%) N (%) N (%) 1 2 3 119 82 10 (56,4) (38,9) (4,7) 23 25 3 (45,1) (49,0) (5,9) 50 98 12 (31,2) (61,3) (7,5) 11 13 6 (36,7) (43,3) (20,0) "2 p 18,625 0,000 Respuestas: 1 - Intervengo. 2 - Derivo a especialista. 3 - Intervengo y derivo a especialista. 68 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Tabl a 5 b Fo rma habi tual de pro ceder ante l a detecci ó n o demanda de al g ún ti po de pro bl ema en s al ud s ex ual (co mparaci ó n entre g rupo s ) Medicina Enfermería Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 142 107 13 (54,2) (40,8) (5,0) 61 111 18 (32,1) (58,4) (9,5) "2 p 18,625 0,000 Respuestas: 1 - Intervengo. 2 - Derivo a especialista. 3 - Intervengo y derivo a especialista. fermería en intervención habitual, ya que el 59,2 % lo hace siempre y de ellos un 5 % además deriva a especialista. En cambio, entre la enfermería la tasa de intervención habitual es del 41,6 % y de ellos el 9,5 % deriva además a un especialista. Estas diferencias observadas entre ambos grupos son estadísticamente significativas ("2= 18,625; p<0,001). En esta actividad destacan los médicos de familia ya que el 56,4 % lo hacen siempre, los pediatras alcanzan cotas del 45,1 %, las matronas el 36,7 % y las enfermeras el 31,2 %. Dificultades de los y las profesionales Finalmente, en las tablas 6a y b aparecen los resultados sobre las mayores dificultades que ambos tipos de profesionales de atención primaria de salud tienen ante la necesidad de aplicar medidas de promoción, prevención, detección y actuación en salud sexual y reproductiva. Tabl a 6 a Las may o res di fi cul tades que l o s pro fes i o nal es de medi ci na y enfermerí a de atenci ó n pri mari a ti enen ante l a neces i dad de apl i car medi das de pro mo ci ó n, prev enci ó n, detecci ó n y actuaci ó n en s al ud s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre ti po s de pro fes i o nal es ) Médico de Familia Pediatra Enfermera Matrona Respuesta N (%) N (%) N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 108 61 19 83 8 1 1 184 35 74 67 19 (48,2) (27,2) (8,5) (37,1) (3,6) (0,4) (0,4) (82,1) (15,6) (33,0) (29,9) (8,5) 28 22 4 24 0 0 0 41 5 14 21 7 (50,0) (39,3) (7,1) (42,9) (0,0) (0,0) (0,0) (73,2) (8,9) (25,0) (37,5) (12,5) 83 57 20 60 21 5 1 100 38 48 73 28 (43,9) (30,2) (10,6) (31,7) (11,1) (2,6) (0,5) (52,9) (20,1) (25,4) (38,6) (14,8) 8 3 3 15 0 0 0 17 2 9 9 5 (26,7) (10) (10) (50) (0,0) (0,0) (0,0) (56,7) (6,7) (30,0) (30,0) (16,7) "2 p 3,905 0,998 0,769 1,041 10,174 3,837 0,030 41,336 0,876 2,397 2,284 3,942 0,142 0,607 0,381 0,308 0,001 0,050 0,863 0,000 0,349 0,122 0,131 0,047 Respuestas: 1 - Insuficiente formación. 2 - Presencia de padres. 3 - Vergüenza. .4 - No tener equipo multidisciplinar. 5 - Considerar que no le corresponde. 6 - Considerar que no es necesario a esa edad. 7 - Por ser de sexo contrario al niño/a, adolescente. 8 - Falta de tiempo en consulta. 9 - Temor a invadir intimidad. 10 - Falta de demanda o queja. 11 - No disponer de medios. 12 - Por barreras culturales. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 69 Tabl a 6 b Las may o res di fi cul tades que l o s pro fes i o nal es de medi ci na y enfermerí a de atenci ó n pri mari a ti enen ante l a neces i dad de apl i car medi das de pro mo ci ó n, prev enci ó n, detecci ó n y actuaci ó n en s al ud s ex ual y repro ducti v a (co mparaci ó n entre g rupo s ) Medicina Enfermería Respuesta N (%) N (%) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 136 83 23 107 8 1 1 225 40 88 88 26 (48,6) (29,6) (8,2) (38,2) (2,9) (0,4) (0,4) (80,4) (14,3) (31,4) (31,4) (9,3) 91 60 23 75 21 5 1 117 40 57 82 33 (41,6) (27,4) (10,5) (34,2) (9,6) (2,3) (0,5) (53,4) (18,3) (26,0) (37,4) (15,1) "2 p 3,905 0,998 0,769 1,041 10,174 3,837 0,030 41,336 0,876 2,397 2,284 3,942 0,142 0,607 0,381 0,308 0,001 0,050 0,863 0,000 0,349 0,122 0,131 0,047 Respuestas: 1 - Insuficiente formación. 2 - Presencia de padres. 3 - Vergüenza. 4 - No tener equipo multidisciplinar. 5 - Considerar que no le corresponde. 6 - Considerar que no es necesario a esa edad. 7 - Por ser de sexo contrario al niño/a adolescente. 8 - Falta de tiempo en consulta. 9 - Temor a invadir intimidad. 10 - Falta de demanda o queja. 11 - No disponer de medios. 12 - Por barreras culturales. Las principales dificultades para ambos grupos son coincidentes, siendo la primera para ambos la “falta de tiempo en consulta” (80,4 % para médicos y 53,4 % para enfermería), alcanzando en este caso diferencias estadísticamente significativas ("2=41,336; p<0,001). En la segunda dificultad, “insuficiente formación”, también coinciden aunque con menor tasa (48,6 % para medicina y 41,6 % para enfermería), no mostrando diferencias significativas entre los grupos. La tercera dificultad para médicos/as corresponde con la cuarta para enfermeros/as, “no tener equipo multidisciplinar”, alcanzan cotas cercanas (38,2 % para los primeros y 34,2 % para los segundos) y tampoco alcanzan diferencias significativas. Aquí se diferencian las matronas, que destacan el no tener equipo multidisciplinar como la segunda mayor dificultad. La cuarta dificultad para médicos se refiere tanto a “no disponer de medios” como a “falta de demanda o queja” que representa la opinión del 31,4 % de los mismos. Para enfermería supone la tercera 70 y sexta dificultad, respectivamente con tasas del 37,4 % y 26 %. Tampoco en este caso las diferencias mostradas son significativas. En quinto y último lugar, ya que en el resto de dificultades las tasas de acuerdo de opinión no llegan al 20 %, está para ambos grupos “la presencia de los padres en la consulta”, que para el caso de los/as médicos/as llega al 29,6 % y para las/os enfermeras/os al 27,4 %. Tampoco en este caso las diferencias son estadísticamente significativas. Las diferencias estadísticamente significativas entre grupos, aparte de la ya mencionada “falta de tiempo en consulta”, aparecen en “considerar que esa actividad no le corresponde” ("2=10,174; p<0,005) y “en barreras culturales” ("2=3,942; p<0,005), siendo las diferencias a favor de la enfermería, pero las tasas de dificultad para ambos grupos son inferiores al 20 %. DISCUSIÓN Promocionar la salud sexual y reproductiva me- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 diante un dialogo claro y abierto, tanto en la consulta habitual de los profesionales de Atención Primaria como en programas comunitarios, permite fomentar actitudes positivas hacia las prácticas de sexo seguro y aumentar la capacidad para la toma de decisiones en pro de realizar prácticas preventivas a nivel primario, con la intención de reducir la tasa de incidencia en la población adolescente. Atacando las causas conocidas del fracaso preventivo como son la desinformación, los mitos y la falta de habilidades sociales necesarias para establecer una negociación sobre prácticas de sexo seguro. Por otra parte, la búsqueda activa de posibles conductas de riesgo permite la detección temprana y la actuación para, con el asesoramiento oportuno y la intervención sanitaria, reducir la tasa de prevalencia tanto de embarazos como de infección de transmisión sexual en la población adolescente. Embarazo no deseado El embarazo en adolescentes permanece como uno de los mayores problemas de salud pública, con constantes repercusiones sobre las madres adolescentes, sus hijos, sus familias y la sociedad en general. La tasa de embarazo en adolescentes en los Estados Unidos ha disminuido durante la última década, pero aún tiene tasas más altas que en otros países desarrollados (American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence, 2005); de hecho, cada año aproximadamente un millón de mujeres adolescentes de entre 15 a 19 años quedan embarazadas (As-Sanie, Gantt, Rosenthal, 2004). En España, los datos publicados por el Instituto Nacional de la Juventud muestran un crecimiento en el número total de embarazos en adolescentes entre 15 y 19 años, siendo del 20 % en 1990, llegando al 44 % en 2000 y hasta el 46,6 % en 2003. Por otro lado, el número de abortos en adolescentes alcanzó la tasa del 13,7 % en 2005, y el número de prescripciones de píldoras anticonceptivas de emergencia para evitar el embarazo llegó hasta el medio millón de unidades en el mismo año (Rascón y Sandoica, 2008). Los médicos de familia tienen un papel muy importante en asesorar a los adolescentes en el uso de métodos contraceptivos, incluyendo la anticoncepción de emergencia, y en tener una conducta sexual responsable, mediante un diálogo confiden- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 cial, abierto, no amenazante y continuo durante la adolescencia y antes de que inicien la actividad sexual (As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004). Es también responsabilidad de los pediatras ayudar a los adolescentes a reducir los riesgos y las consecuencias negativas sobre la salud, que están asociadas con las conductas sexuales, como el embarazo no deseado y las infecciones de transmisión sexual. De hecho, la Academia Americana de Pediatría (2007) apoya con fuerza la recomendación de que los adolescentes deberían posponer la actividad sexual hasta que puedan asumir completamente las consecuencias emocionales, físicas y económicas de su sexualidad. La Academia Americana de Medicina de Familia (2004), la Academia Americana de Pediatría (1999) y la Asociación Americana de Medicina (2004) informan y proveen a los adolescentes de guías sobre sexualidad y sobre toma de decisiones respecto a actividades sexuales, aconsejando a los médicos de la necesidad de mantener discusiones abiertas con los y las adolescentes sobre sexualidad durante las consultas regulares. En nuestro estudio, los datos obtenidos sobre la actividad de los profesionales médicos y de enfermería de los centros sanitarios de Atención Primaria, respecto a la realización de actividades de prevención de embarazos no deseados en adolescentes, muestran diferencias significativas entre ambos tipos de profesionales sanitarios. Casi un tercio (32,2 %) de los médicos realizan la prevención solamente ante demandas o quejas y signos de sospecha, frente al 17 % de las enfermeras; nunca realizan la prevención de embarazos no deseados el 30,5 % de los profesionales de enfermería ni el 10,2 % de los de medicina. Ahora bien, en la práctica preventiva habitual, enfermería supera ligeramente a medicina (22 % frente a 15,2 %). Especificando más, las matronas se vuelven a diferenciar positivamente del resto, ya que la actividad preventiva es realizada siempre por el 63,3 % de las mismas, les siguen médicos de familia (16 %), enfermeras (14,7 %) y pediatras (11,8 %). Ahora bien, cuando analizamos los datos de actuación preventiva ante demandas o signos de sospecha frente a embarazos no deseados, pediatras y médicos de familia (39,2 % y 30,5 %) se distancian positivamente respecto a enfermeras y matronas (18,8 % y 6,7 %). 71 Prescripción de métodos anticonceptivos hormonales y la anticoncepción de emergencia La adolescencia, especialmente la temprana adolescencia, es un periodo del desarrollo donde las personas son más maduras físicamente que cognitivamente; debido a ello, aunque las chicas de entre 10 y 12 años pueden ser capaces de concebir, cognitivamente son incapaces de percibir las futuras consecuencias de su conducta sexual y de llegar a ser una madre adecuada (Brown y Cromer, 1997). Estrategias de éxito para la prevención del embarazo en adolescentes incluyen la realización de programas comunitarios, educación en conducta sexual responsable y consejo contraceptivo. El médico de familia y el pediatra tienen un papel muy importante en asesorar a los pacientes adolescentes en salud sexual y reproductiva de manera abierta y no amenazante en el uso de métodos anticonceptivos, dando anticoncepción cuando la necesiten e incluyendo la anticoncepción de emergencia (Brown y Cromer, 1997; As-Sanie, Gantt y Rosenthal, 2004; Karasz, Kirchen y Gold, 2004). De hecho, la Academia Americana de Medicina de Familia (AAFP, 2004), La Asociación Médica Americana (AMA, 2004) y la Academia Americana de Pediatría (AAP, 2005) recomiendan guías para asesorar a los pacientes adolescentes sobre conducta sexual responsable y contracepción. Apoyando la oportunidad que da la visita en la consulta para dar asesoramiento de forma confidencial y sin presencia de los padres y/o tutores, sobre opciones contraceptivas, incluyendo los métodos hormonales. Asimismo, informan sobre la necesidad de educar a los adolescentes sexualmente activos en el uso de la anticoncepción de emergencia, no como un método anticonceptivo regular, sino para la prevención de un embarazo no deseado ante una relación sexual de riesgo. Un estudio realizado sobre ocho ensayos clínicos con muestras seleccionadas al azar –que abarcaban a 6389 pacientes en Estados Unidos, China e India– ha mostrado que adelantar la anticoncepción de emergencia no reduce la tasa de embarazos no deseados y tampoco afecta negativamente a la conducta sexual y reproductiva, en comparación con el uso convencional de la anticoncepción (Polis, Schaffer, Blanchard, Glasier, Harper y Grimes, 2007). Los datos de nuestro estudio, con respecto a la 72 actividad médica de prescribir anticonceptivos hormonales en adolescentes, muestran que casi la mitad de los médicos de familia (47,4 %) y de los pediatras (44 %) derivan estos casos al Centro de Salud Sexual y Reproductiva para que se realice allí la prescripción anticonceptiva. Ahora bien, con una tasa cercana (44,6 %) se sitúan los médicos de familia que habitualmente prescriben anticonceptivos hormonales, aunque un 12,7 % de los mismos además derivan a especialistas. Frente a los médicos de familia, solamente el 12 % de los pediatras prescriben habitualmente anticonceptivos hormonales, habiendo un 4 % que además deriva a especialistas de la materia. En cuanto a la prescripción de anticoncepción hormonal de emergencia ante coito no protegido, la mayoría de médicos de familia la realizan (76,8 %), y solamente el 16,6 % de los mismos derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción. En cambio, algo más de la mitad de los pediatras (56,5 %) derivan al Centro de salud sexual y reproductiva para su prescripción, optan el 30,4 % por prescribirla ellos mismos, quedando un 2,2 % que realizan ambas opciones. Infecciones de transmisión sexual La infecciones de transmisión sexual (ITS) son comunes en los países desarrollados. La Organización Mundial de la Salud estimó que en 1999 ocurrieron 340 millones de nuevos casos de sífilis, gonorrea, clamidias y tricomoniasis; siendo las prácticas sexuales de riesgo, como realizar coitos sin protección con diferentes parejas, las que condujeron comúnmente a contraer cualquier infección de transmisión sexual (Sangani, Rutherford y Wilkinson, 2004). Hay estudios epidemiológicos que han revisado las ITS más comunes en adolescentes (Risser et al, 2005) y, en sus resultados, resaltan que la infección por Clamidias es de frecuente ocurrencia, mucho más que la infección por Gonorrea, pero ambas son de particular importancia porque pueden causar la enfermedad inflamatoria de la pelvis. Por otro lado, las Tricomonas es un marcador significativo para el riesgo de contraer otras infecciones de transmisión sexual, y porque está asociado con las complicaciones del embarazo y con el incremento del riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 La infección por el virus del Herpes genital también es un hallazgo común en adolescentes, de la misma manera que el virus del Papiloma Humano (HPV) está ampliamente diseminado en este grupo de población, aunque las consecuencias graves, como el cáncer genital, son raras en estas edades. A pesar de los avances y esfuerzos realizados en prevención y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual, estas siguen siendo una causa importante de morbilidad en todos los países. En Estados Unidos, Los Centros para la Prevención y el Control de enfermedades estiman que aparecen 19 millones de casos nuevos cada año, y que al menos la mitad de los mismos ocurren en personas de una edad comprendida entre los 15 y los 24 años. Habiendo un incremento constante tanto por infecciones bacterianas como víricas, a excepción del VIH que ha permanecido constante en los últimos 5 años (Lin, Whitlock, O’Connor y Bauer, 2008). Revisiones sistemáticas de evidencia sobre la práctica del asesoramiento en consulta, para prevención de ITS en adolescentes y adultos muestran que es eficaz el asesoramiento en atención primaria de salud para la reducción de la incidencia del conjunto de ITS, tanto adultos de alto riesgo como en adolescentes sexualmente activos. Siendo mayor la evidencia para las ITS bacterianas como gonorrea y clamidias. Destacando como factor de mayor peso en la eficacia preventiva del asesoramiento la intensidad de la intervención, más que el formato o el modelo particular de hacerla (Lin, Whitlock, O’Connor y Bauer, 2008). Los hallazgos encontrados en la evidencia científica sugieren que los programas preventivos, sobre fomentar actitudes positivas hacia las prácticas de sexo seguro en adolescentes, pueden ayudar a estos a impedir la adquisición de infecciones de transmisión sexual (Crosby y Danner, 2008). Aunque los médicos de familia se encuentran probablemente con pacientes en riesgo de contraer infecciones de transmisión sexual, raramente están entrenados en prevención, diagnóstico, asesoramiento y técnicas de tratamiento, debido a que no reciben una adecuada preparación durante su formación médica (Hansen, Barnett, Wong, Spencer y Rekart, 2005). En base a esta evidencia, la Universidad Americana de Minnesota desarrolló y eva- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 luó, desde los años 1997 al 2000, un currículo longitudinal para entrenar a médicos/as residentes de Familia en la prevención y manejo del VIH. El proyecto curricular proporcionó un modelo útil con aumentos de conocimientos y mejoría en actitudes y desempeño a lo largo del tiempo (Feldman, Miner y Millis, 2004). Nuestros resultados sobre prácticas preventivas habituales, ante infecciones de transmisión sexual, indican que son realizadas por menos de la mitad de todos los profesionales sanitarios de atención primaria. Enfermería supera a medicina en la realización habitual de la prevención (30 % frente a 18,9 %), aunque también hay un mayor número de enfermeras/os (25,5 %) que de médicas/os (8,3 %), que nunca realizan este tipo de actividad preventiva. En cambio, los médicos respecto a enfermería, ante demandas o quejas y signos de sospecha son los que realizan mayor actividad preventiva (31,5 % frente a15,5 %, respectivamente). Vuelven a destacar las matronas, ya que el 70 % la realizan siempre, bajan hasta el 22,9 % las enfermeras, al 19,2 % los médicos de familia y al 17,6 % de los pediatras. En la práctica preventiva ante demandas o quejas y signos de sospecha, las matronas ocupan el último lugar (3,3 %), subiendo enfermeras/os (17,7 %) y destacándose médicos/as de familia (30,9 %) y pediatras (33,4 %). Sobre la forma de proceder ante la detección, promoción, prevención e intervención ante algún tipo de problema en salud sexual y reproductiva Dado que un número importante de adolescentes son sexualmente activos, la salud sexual y reproductiva es una actividad relevante en la atención sanitaria de la adolescencia, pero muchos pediatras a menudo se sienten incómodos para abordar la sexualidad y la contracepción, debido a que no han recibido suficiente formación en estas materias; en cambio, son importantes actores en promoción, prevención e intervención en salud sexual y reproductiva (Alvin, Neu-Janicki, Jacquin y Salinier, 2002). Para los médicos de familia, incrementar el número de visitas preventivas de adolescentes para realizar exámenes de desarrollo físico, es una opor- 73 tunidad para promocionar la salud sexual, ya que tienen la oportunidad de abordar la sexualidad en su discusión con los adolescentes. El hecho de que los padres estén presentes durante la visita es valorado como un facilitador de esta estrategia. En cambio, la demanda de competencia profesional es vista por lo profesionales como una importante barrera (Oscós-Sánchez et al, 2008). Los profesionales de atención primaria tienen un importante rol en promocionar la salud sexual, pero en lo referente al asesoramiento ante las infecciones de transmisión sexual (ITS) raramente lo realizan y, cuando lo hacen, a menudo se produce de forma inadecuada. En este sentido, se realizó un estudio sobre una muestra de 200 médicos de familia en Bélgica, respondieron el 68 % de los mismos al cuestionario planteado y solamente el 44,3 % indicó que realizaba alguna forma de asesoramiento en ITS (Verhoeven et al, 2003). Cerca de la mitad de los médicos de familia dejaron de asesorar a pacientes asintomáticos, pero con riesgo evidente de ITS, y muchos no aconsejaron sobre prácticas de sexo seguro en la primera consulta contraceptiva. Las mayores barreras que encontraron para no abordar este tipo de actuación ante los pacientes fueron: la presencia de la madre del paciente (94,2 %) o de la pareja (89,2 %), el idioma y los problemas de comprensión (74,2 %), la ausencia de demanda (72,4 %), la insuficiente formación (69,4 %), las diferencias étnicas (68,4 %), la falta de tiempo (60,8 %), ser el primer contacto con el paciente (60,8 %) y el miedo a molestar al paciente (30,6 %). Los datos de nuestro estudio avalan las conclusiones de estudios precedentes sobre las barreras más importantes que encuentran los profesionales de atención primaria, médicos/as y enfermeras/os, para abordar en su trabajo rutinario la atención a la demanda en salud sexual, como son la falta de formación y la falta de tiempo en consulta, a pesar de que ellos/as mismos/as plantean tener dentro de su rol profesional esta actividad de promoción, prevención, detección y actuación en salud sexual. Nuestros resultados, con respecto a la forma habitual de proceder ante la detección o demanda de algún tipo de problema en salud sexual, muestran que los profesionales médicos superan a los de enfermería en intervención habitual, puesto 74 que el 59,2 % lo hace siempre y un 5 % además deriva a especialista. En cambio, entre la enfermería la tasa de intervención habitual es del 41,6 %, derivando el 9,5 % a un especialista. En esta actividad destacan los médicos de familia ya que el 56,4 % lo hacen siempre, los pediatras alcanzan cotas del 45,1 %, las matronas el 36,7 % y las enfermeras el 31,2 %. Los resultados sobre las mayores dificultades que ambos tipos de profesionales (medicina y enfermería) de atención primaria de salud tienen ante la necesidad de aplicar medidas de promoción, prevención, detección y actuación en salud muestran que las principales dificultades para ambos grupos son coincidentes, siendo la primera para ambos la “falta de tiempo en consulta” (80,4 % para médicos y 53,4 % para enfermería) y la segunda, “insuficiente formación”, (48,6 % para medicina y 41,6 % para enfermería). Estableciéndose diferencias estadísticamente significativas entre profesionales médicos y de enfermería solamente en la falta de tiempo en consulta. Otras dificultades encontradas en ambos grupos, aunque con tasas de respuesta inferiores al 40 % y sin mostrar diferencias significativas, han sido: “no tener equipo multidisciplinar”, “no disponer de medios”, “falta de demanda o queja” y “la presencia de los padres en la consulta”. Posibles limitaciones y razones por las que los resultados pueden ser válidos Solamente se han podido analizar los datos pertenecientes a los 499 profesionales de Atención Primaria: medicina de familia, pediatría, enfermería y matronas de 41 Centros de Salud de la ciudad de Valencia. Siendo, por ello, que los resultados del estudio únicamente se podrán referir a estos profesionales. Ahora bien, es importante contar con estos resultados, porque han permitido analizar las actividades de promoción y prevención que los profesionales sanitarios de Atención Primaria de Valencia realizan frente a embarazos no deseados e infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescencia. También han mostrado la forma habitual de proceder ante la detección o demanda de algún tipo de problema en salud sexual y reproductiva y, finalmente, han permitido saber qué dificultades tienen a la hora de aplicar medidas de C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 promoción, prevención, detección y actuación en salud sexual y reproductiva. Indicaciones y directrices para futuras investigaciones Aunque la muestra no ha sido escasa, sería conveniente ampliar el número de sujetos estudiados, para confirmar si los resultados encontrados entre los diferentes profesionales se mantienen, y tenerlos en cuenta para aplicar medidas correctoras sobre las principales dificultades que tienen para la intervención en salud sexual y reproductiva en adolescencia, como son: la falta de tiempo en consulta, la insuficiente formación y no contar con un equipo multidisciplinar. BIBLIOGRAFÍA 1. Al v i n P, Neu-Jani cki AM, Jacqui n P y Sal i ni er C. : Adolescents and contraception. What should the pediatrician know? Archives of pediatrics 2002; 9: 187-195. 2. Ameri can Academy o f Fami l y Phy s i ci ans . : Policy and advocacy: adolescent health care. Accesssed online 2004, August 25, 2004, en: http:// www.aafp.org/x6613.xml. 3. 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Family Practice 2003; 20: 11-5. ANEXO I CUESTIONARIO DE PROMOCIÓN, PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y ACTUACION EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA EN NIÑEZ Y ADOLESCENCIA Centro de Salud: ______________________________ Departamento de salud nº_____ Especialidad médica: Pediatría ( ) Medicina de Familia ( ) Especialidad enfermería: Enfermera/o ( ) Matrona/o ( ) Fecha: _______________ 1. Como práctica habitual de tu protocolo de consulta ¿realizas actividades de educación sexual ajustada a la etapa evolutiva del/la niño/a adolescente? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 76 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 2. ¿Compruebas si los/as niños/as adolescentes que atiendes están recibiendo educación sexual en su medio familiar? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 3. ¿Compruebas si los/as niños/as adolescentes que atiendes están recibiendo educación sexual en el ámbito escolar? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. ¿Informas o asesoras a padres u otros familiares sobre cómo educar y fomentar el diálogo sobre sexualidad? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 5. ¿Recomiendas o das algún tipo de material educativo sobre sexualidad? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 6. ¿Realizas algún tipo de actividad en salud sexual comunitaria, bien individualmente o como parte de un equipo multidisciplinar? SÍ ( ) Si es sí, especifica dónde, con quién/es y qué realizas______________________________ NO ( ) 7. Del mismo modo que realizas controles sobre el desarrollo evolutivo general (peso, talla, dentición...), ¿realizas controles sobre el desarrollo sexual (aparición de caracteres sexuales secundarios, normalidad genital...)? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 8. ¿Realizas actividades de prevención de abusos sexuales en niñez y adolescencia? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 9. ¿Realizas actividades de prevención de embarazos no deseados en adolescentes? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 10. ¿Das o prescribes métodos anticonceptivos hormonales en adolescentes? 1. SÍ ( ) 2. NO ( ) 1. Derivo al Centro de Salud Sexual y Reproductiva ( ) 2. Otro ( ) Especifica______________________________________________________ 11. Ante un coito no protegido frente a embarazo, ¿prescribes la anticoncepción de emergencia? 1. SÍ ( ) 2. NO ( ) 3. Derivo al Centro de Salud Sexual y Reproductiva ( ) 4. Otro ( ) Especifica ______________________________________________________ 12. ¿Realizas actividades de prevención de infecciones de transmisión sexual en adolescentes? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 3. Nunca ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 77 13. ¿Realizas actividades de prevención de violencia de género en adolescentes? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 14. ¿Realizas actividades de prevención de disfunciones sexuales y parafilias en adolescentes? 1. Siempre ( ) 2. A veces ( ) 3. Nunca ( ) 4. Solo ante demandas o quejas ( ) 5. Solo antes signos de sospecha ( ) 15. Ante la detección o demanda de algún tipo de problema en salud sexual, ¿cuál es tu forma habitual de proceder? Suelo intervenir ( ) Derivo al especialista ( ) 16. ¿Cuáles son las mayores dificultades que encuentras ante el abordaje de aplicar medidas de promoción, prevención, detección y actuación en lo que a la salud sexual y reproductiva se refiere? Marca todas aquellas que consideres. Insuficiente formación ( ) Presencia de padres ( ) Vergüenza a abordar la sexualidad ( ) No disponer de equipo multidisciplinar ( ) Por considerar que no me corresponde ( ) Por considerar que no es necesaria a esa edad ( ) Por ser el/la niño/a adolescente del sexo contrario al mío ( ) 78 Falta de tiempo en consulta ( ) Temor a invadir intimidad ( ) Falta de demanda o queja ( ) No disponer de medios ( ) Por barreras culturales ( ) C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 CUADERNOS DE SECCIÓN SALUD MENTAL PERINATAL MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Estrés postraumático secundario en profesionales de la atención al parto. Aproximación al concepto de violencia obstétrica PTSD and obstetric violence Ibone Olza Fernández Recibido: 25/06/2014 Aceptado: 14/07/2014 Resumen El parto puede ser altamente traumático para algunas mujeres. Se estima que entre el 2 y el 6 % de las mujeres desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) completo tras el parto y que el 35 % de las madres presenta algún grado de TEPT. A menudo, el trauma de las mujeres es el resultado de las acciones (u omisiones) de los profesionales sanitarios. El concepto de violencia obstétrica incluye “un trato jerárquico deshumanizador, un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres”. Las razones que llevan a los profesionales que atienden partos a ejercer la violencia obstétrica pueden ser variadas; entre otras se han señalado: la falta de formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales y sexuales del parto; el propio trauma no resuelto o el síndrome de burnout. Pal abras cl av e: TEPT. Parto. Violencia obstétrica. Burnout. Summary Childbirth can be a traumatic event for many women. Different studies have found a high prevalence of trauma symptoms following childbirth: between 1 % and 6 % of women will develop complete post-traumatic stress disorder (PTSD) following childbirth and 35 % of women present some degree of PTSD symptoms postpartum. Women are often traumatized as a result of the actions or inactions of midwives, nurses and doctors. Obstetric violence has been defined as “… the appropriation of the body and reproductive processes of women by health personnel, which is expressed as dehumanized treatment, an abuse of medication, and to convert the natural processes into pathological ones, bringing with it loss of autonomy and the ability to decide freely about their bodies and sexuality, negatively impacting the quality of life of women.” Professionals may exert obstetric violence because of lack of technical skills to deal with emotional and sexual aspects of childbirth, unsolved trauma and or professional burnout. Key wo rds : PTSD. Childbirth. Obstetric violence. Burnout. Psiquiatra infantil y perinatal Di recci ó n de co ntacto : [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 79 El parto puede ser muy traumático para algunas mujeres. En la última década diversos estudios han encontrado una alta prevalencia de síntomas de estrés postraumático tras el parto. Así, en un estudio británico un tercio de las mujeres describían su parto como traumático y referían haber temido por su vida o la de su bebé, o que este tuviera serias secuelas (Soet, Brack, & DiIorio, 2003). En los estudios realizados en población general, en Australia y Reino Unido, se observa que entre el 1 y el 6 % de las mujeres desarrollan un trastorno de estrés postraumático (TEPT) completo tras el parto (Ayers & Pickering, 2001; Creedy, Shochet, & Horsfall, 2000). En Estados Unidos, una encuesta nacional encontró que el 18 % de las mujeres presentaban síntomas altos de TEPT posparto (Beck, Gable, Sakala, & Declercq, 2011). En general se estima que aproximadamente el 35 % de las madres presentan algún grado de TEPT (Allen, 1998; Creedy et al., 2000; Soet et al., 2003). El parto traumático se ha definido como aquel en el que “hay un peligro real o amenaza vital para la madre o para su bebé” (Beck & Watson, 2008). Son muchos los profesionales sanitarios que desconocen o ignoran los signos del trauma psicológico y emocional (Beck, 2004b). Como dice Beck: “el trauma del parto reside en la mirada de quien lo percibe”, lo que implica que trauma es lo que a cada mujer le resulta traumático durante su experiencia de parto (Beck, 2004a). La experiencia de parto traumático se acompaña de miedo, indefensión y terror, y suele ir seguida de toda una serie de pensamientos que incluyen recuerdos vívidos del suceso, flashbacks, pesadillas e irritabilidad (Ayers, 2004; Olde, van der Hart, Kleber, & van Son, 2006). Puede afectar seriamente a las mujeres y a sus familias. Los estudios cualitativos muestran que un tema central para estas mujeres traumatizadas es el haber recibido unos cuidados inadecuados (Allen, 1998). Así, un meta análisis sobre las percepciones y experiencias de las mujeres con partos traumáticos mostró como a menudo el trauma de las mujeres es el resultado de las acciones (u omisiones) de las matronas, médicos y enfermeras (Elmir, Schmied, Wilkes, & Jackson, 2010). En dicho estudio, las mujeres describían como habían sentido que no tenían ningún control sobre su experiencia de parto. Les habían tratado de forma autoritaria 80 en la toma de decisiones, sus opiniones habían sido ignoradas. Los profesionales no les habían respetado como personas, ni respetado su derecho al consentimiento informado (Thomson & Downe, 2008). Se sentían traicionadas, algunas señalaban incluso cómo habían aceptado intervenciones, como la anestesia epidural o la extracción con ventosa, solo para poder finalizar el trauma que estaban viviendo (Goldbort, 2009). Muchas contaban que habían sido tratadas de forma deshumanizada, irrespetuosa y descuidada. Para describir el trato recibido por los profesionales utilizaban palabras como “bárbaro, invasivo, terrible y degradante” (Thomson & Downe, 2008). Otras decían haber sido tratadas como “un cacho de carne” o “una baldosa de la pared” para explicar el trato deshumanizado recibido durante el parto, describiendo una falta total de consideración hacia ellas como seres humanos (Beck, 2004b). Lo estaban pasando tan mal que solo deseaban que la ordalía del parto terminara, incluso con fantasías de muerte como única forma de evadirse del intenso dolor y trauma (Thomson & Downe, 2008). Muchas seguían teniendo recuerdos muy vívidos años después del parto traumático. Probablemente el maltrato tenga un impacto mucho mayor cuando sucede intraparto, un momento en que el cerebro materno está bañado en neurohormonas específicas que lo preparan para el inicio del vínculo (Olza-Fernández, Marín Gabriel, Gil-Sánchez, García-Segura, & Arévalo, 2014). Resumiendo, los estudios indican que las mujeres con frecuencia salen traumatizadas de sus partos como consecuencia de las acciones y omisiones de matronas, enfermeras y médicos (Elmir et al., 2010). Las activistas del parto han definido este maltrato a las parturientas por parte de los profesionales de la salud desde una perspectiva diferente, y han visibilizado las secuelas emocionales del mismo. Curiosamente solo lo han llamado abuso las personas que se presentan como activistas del parto, como Susan Hodges (Presidenta de Citizens for Midwifery) o la matrona y defensora del parto en casa Shelia Kitzinger. Conviene recordar que el activismo del parto a menudo es una más de las secuelas que deja un parto traumático (Sawyer & Ayers, 2009). Nombrar el abuso que sufren muchas mujeres en el parto es el primer paso para erradicar el problema, según Hodges. Según ella, C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 drogar o cortar a una embarazada sin que haya una indicación médica es un acto de violencia, incluso cuando el que lo hace es un médico en un hospital. Prácticas inadecuadas como dar oxitocina sintética hasta que se produce sufrimiento fetal (y entonces la cesárea es urgente) son también un abuso claro, aunque muy pocas mujeres sepan que esto es una forma de maltrato (Hodges, 2009). Kitzinger destaca como algunas mujeres sienten el parto como una forma de violación, y como muchas mujeres que han sufrido un parto traumático presentan los mismos síntomas que las víctimas de violaciones (Kitzinger, 2006). El termino “violación en el parto” (birth rape) lo han utilizado mujeres que sienten que fueron violadas en sus partos y forzadas a consentir a algunos procedimientos, sin que se les hubiera informado con detalle ni se les hubiera explicado los riesgos de las mismas. Para los profesionales sanitarios suele ser muy difícil aceptar la palabra “violación” referida a un parto en un hospital. Sin embargo, es frecuente que los profesionales del parto estén igualmente traumatizados por esa forma de trabajo tan deshumanizada. Las enfermeras pueden sentirse impotentes e incapaces de intervenir para evitar el trauma. En un estudio reciente de Beck, el 26 % de las enfermeras obstétricas cumplían todos los criterios diagnósticos para un screening positivo, como TEPT por exposición a sus pacientes durante el trauma (Beck & Gable, 2012). Presenciar lo que las enfermeras del paritorio definían como partos abusivos (abusive deliveries) amplificaba su riesgo de sufrir trauma secundario. En ese estudio cualitativo, las enfermeras utilizaban frases como “el médico le violó”, “un parto perfecto se convirtió en violento”, “fue innecesariamente rudo con su periné”, “me sentí cómplice de un crimen” o incluso “me sentí como si estuviera presenciando una violación”. Estas enfermeras se sentían tremendamente culpables y decían que habían fallado a sus pacientes al no defenderlas ni cuestionar las cosas que estaban haciendo los obstetras. El primer país que ha reconocido la violencia obstétrica como concepto legal ha sido Venezuela. En la Ley Orgánica sobre el Derecho de las mujeres a una vida libre de violencia, publicada el 19 de marzo de 2007, se define como violencia obs- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 tétrica: “La apropiación del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por prestadores de salud, que se expresa en un trato jerárquico deshumanizador, en un abuso de medicalización y patologización de los procesos naturales, trayendo consigo pérdida de autonomía y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad impactando negativamente en la ca lidad de vida de las mujeres” (Perez D’Gregorio, 2010). En el artículo 51, de dicha ley, se detalla que se considerarán actos constitutivos de violencia obstétrica: 1) No atender oportuna y eficazmente las emergencias obstétricas. 2) Obligar a la mujer a parir en posición supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realización del parto vertical. 3) Obstaculizar el apego precoz del niño o niña con su madre sin causa médica justificada, negándole la posibilidad de cargarlo o cargarla y amamantarlo o amamantarla inmediatamente al nacer. 4) Alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de técnicas de aceleración, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer. 5) Practicar el parto por vía de cesárea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer (Perez D’Gregorio, 2010). Para las usuarias es fácil comprender el concepto de violencia obstétrica. Nombrarlo puede facilitar que muchas mujeres revelen sus traumas de parto como primer paso para la recuperación emocional. Conseguir que los profesionales comprendan en profundidad la violencia obstétrica parece crucial, ya que esta puede ser consecuencia de la medicalización extrema del parto, que también conlleva una negación de los aspectos más espirituales del mismo (Callister, 2004). Las razones que llevan a los profesionales que atienden partos a ejercer la violencia obstétrica pueden ser variadas: • La falta de formación y de habilidades técnicas para afrontar los aspectos emocionales y sexuales del parto. • El propio trauma no resuelto. La medicalización del parto provoca complicaciones iatrogénicas severas (Belghiti et al., 2011; Johanson, Newburn, & Macfarlane, 2002). Si los profesionales no tienen un espacio de apoyo, donde abordar este aspecto iatrogénico de los cuidados, pueden entrar 81 en una espiral de medicalización creciente como única estrategia defensiva. Entonces el parto se percibe como un suceso muy peligroso, “una bomba de relojería a punto de estallar”, sin que los que lo atienden lleguen a ser conscientes de como la cascada de intervenciones innecesarias desencadena la iatrogenia, dando lugar a más intervencionismo, más riesgo y más dolor. • Los profesionales del parto que tienen un síndrome de burnout generan un trato aún más deshumanizado, con lo cual las cifras de mujeres que sufren partos traumáticos pueden seguir aumentando indefinidamente. Es preciso situar la violencia obstétrica en el centro del debate para poder comenzar a cerrar el círculo vicioso y poner fin a la violencia en el parto. La comprensión de la relación existente entre el TEPT en las mujeres, el maltrato y las causas que favorecen ese tipo de cuidado por parte de los profesionales es urgente. Además, hay que visibilizar el alto y profundo sufrimiento emocional que llevan consigo muchos profesionales del parto y abordarlo terapéuticamente. Los modelos de atención al parto normal, dirigidos por matronas favorecen la continuidad de los cuidados y la participación plena de las mujeres en su experiencia de parto. Es necesario un diálogo continuo entre grupos de usuarias y profesionales para poner fin a la violencia obstétrica. Versión en castellano. El artículo original en inglés “PTSD and obstetric violence” de la autora fue publicado en Midwifery Today issue 105 Spring 2013. BIBLIOGRAFÍA 1. Al l en, S. (1998). A qualitative analysis of the process, mediating variables and impact of traumatic childbirth. Journal of Reproductive and Infant Psychology, 16(2-3): 107-131. 2. Ay ers , S. (2004). Delivery as a traumatic event: Prevalence, risk factors, and treatment for postnatal posttraumatic stress disorder. Clinical Obstetrics and Gynecology, 47(3): 552-567. 3. Ay e rs , S . , & Pi c k e ri n g , A. D. (2001). Do women get posttraumatic stress disorder as a result of childbirth? A prospective study of incidence. 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Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 29(4): 268-273. 83 CUADERNOS DE DSM-V: LUCES Y SOMBRAS II MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Historia de una adicción: del vicio al trastorno del juego History of addiction: the vice to the gambling disorder Mariano Chóliz Resumen A lo largo de las diferentes ediciones del Manual de Clasificación de los Trastornos Mentales de la APA se ha ido perfilando conceptualmente la adicción al juego, si bien podemos destacar tres momentos relevantes. El primero ocurre en la tercera edición del Manual (DSM-III), cuando se produjo la consideración del juego patológico como un trastorno mental, con una entidad gnosológica propia y unos criterios clínicos definidos y característicos, que se clasificó en la categoría “Trastorno del control de los impulsos no clasificado en otros apartados”. En la revisión posterior (DSM-III-R), se añadieron una serie de criterios muy característicos de los trastornos por dependencia de sustancias, si bien el juego patológico continuó clasificándose en la anterior categoría de trastornos del control de los impulsos, a pesar de que los criterios añadidos perfilaban un trastorno muy diferente al resto que conformaban dicha categoría y se asemeja mucho más al resto de drogodependencias, alcoholismo o tabaquismo. La esperada (y solicitada) consideración del juego patológico como trastorno adictivo no se producirá ni en el DSM-IV ni en su revisión del DSM-IV-TR, sino que habrá que esperar al DSM-5, momento en el cual se resuelve finalmente este hecho con la aparición de una nueva categoría en la que se incluyen los trastornos por el consumo de sustancias y el juego. Pese a ello, en el DSM todavía se muestran renuencias a incluir explícitamente una categoría de trastornos adictivos en la cual se incluyan el juego y el consumo de sustancias. Pal abras cl av e: Juego patológico. Conceptualización. Trastorno adictivo. DSM-5. Summary Throughout the editions of the DSM, the gambling has been progressively conceptualized, although three relevant moments could be considered. The first was the third edition of the Manual ( DSM -III), in which the pathological gambling was considered as a mental disorder, with gnoseological entity, with its own characteristic and a defined clinical criteria. Pathological gambling was classified in the category of “Impulse Control Disorders not classified in other disorders”. In subsequent revision (DSM- III -R) several characteristic criteria of dependence disorders substance was added. Nevertheless, pathological gambling continued Facultad de Psicología Universidad de Valencia E-mail: [email protected] 84 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 classified into the former category of Impulse Control Disorders, although with the added criteria, pathological gambling was more similar from dependence disorders, than from impulse control disorders. The expected (and requested) consideration of pathological gambling as addictive disorder does not occur in the DSM -IV, nor in DSM-IV-TR. The DSM-5 finally resolves this question with the emergence of a new category in which substance use disorders and gambling are included. Nevertheless, the DSM still shows reluctance to explicitly include a category of addictive disorders in which gambling and substance use are included. Key wo rds : Pahological gambling. Progressively conceptualized. Addictive disorder. DSM-5. LA ADICCIÓN AL JUEGO HASTA EL DSM-IV-TR El homo Sapiens es también un homo Ludens, un animal que juega y que a veces declina en el azar sus propias aspiraciones. Es por ello que, desde los albores de la civilización, el hombre ha desarrollado juegos mediante los cuales pudiera conseguir bienes o recursos materiales apelando a la suerte. La tensión por el resultado y la obtención de los beneficios ha subyugado al jugador, imbuyéndole en una espiral de ganancias y pérdidas que arrastra a algunos de ellos a jugar de forma desmedida. Dicho patrón excesivo tiene como consecuencia, la mayoría de las veces, la ruina material, familiar y personal, puesto que el juego de azar está organizado por administraciones y empresas del sector con un afán recaudatorio y lucrativo, respectivamente. Esa es la razón por la cual los juegos de contrapartida están diseñados para que, a la larga, gane quien organiza el juego, motivo por el cual el jugador habitual se encuentra en clara desventaja y con un futuro cierto: la ruina económica. Según la ley de los grandes números –que es la ley que gobierna los resultados del juego de azar– el jugador patológico solo puede esperar del juego, pérdidas. Pese a ello, hay personas que desarrollan una relación de dependencia con el juego de azar, en la medida que son incapaces de dejar de jugar o de hacerlo de una forma funcionalmente adaptativa. Semejante patrón de comportamiento tiene graves consecuencias, no solo en el pecunio, como acabamos de comentar, sino también en el ajuste personal, la adaptación social y profesional, o las propias relaciones familiares y afectivas. Se trata de los problemas antiguamente conocidos como ludo- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 patía, juego compulsivo, juego excesivo, juego adictivo, juego neurótico, etc. (Echeburúa y Báez, 1994). El paso adelante que supuso el DSM-III (APA, 1980) en la clasificación de los trastornos mentales también alcanzó, como no podía ser menos, a la enfermedad del juego. Así, en el DSM-III, esta patología aparece clasificada por primera vez como un trastorno mental, con una categoría gnoseológica propia y con unos criterios diagnósticos que lo definen. Se caracterizó entonces como trastorno del control de los impulsos, debido a que se entendía que el jugador habría llegado a una situación en la cual había dejado de tener el control de su propia conducta de juego. Como consecuencia de ello, se producirán no solo las inevitables pérdidas económicas, sino una clínica psicopatológica más extensa y grave. Así pues, la definición del juego patológico por parte de la APA en el DSM-III es la de un “fracaso crónico y progresivo en la capacidad de resistir los impulsos a jugar y a la conducta de jugar, fracaso que compromete, altera o lesiona los intereses personales, familiares o vocacionales” (APA, 1980, pg. 305). Esta incapacidad de resistir los impulsos de jugar afecta gravemente diferentes esferas de la vida y se caracterizaría, al menos, por tres de los siguientes fenómenos: 1. Arrestos por robo, fraude, estafa o evasión de impuestos, debidos a intentos para obtener dinero para jugar. 2. Incapacidad para satisfacer las deudas y responsabilidades financieras. 3. Alteraciones familiares y conyugales debidas al juego. 4. Obtención de dinero a través de fuentes ilegales (usureros). 85 5. Incapacidad de explicar las pérdidas de dinero o de demostrar las ganancias que se atribuyen. 6. Pérdida del trabajo debido al absentismo ocasionado por la actividad de jugar. 7. Necesidad de otra persona que procure el dinero necesario para aliviar una situación financiera desesperada. Siete años más tarde, el DSM-III-R (APA, 1987) provoca un cambio muy significativo respecto a los criterios diagnósticos que acabamos de señalar, ampliándose la clínica de la enfermedad con indicadores propios de los trastornos por dependencia de sustancias. Más específicamente, los criterios a los que se refiere el DSM-III-R vienen definidos por una conducta de juego perjudicial, caracterizada al menos por cuatro de los siguientes síntomas: 1. Preocupación frecuente por jugar o por obtener dinero para jugar. 2. Con frecuencia se juega más cantidad de dinero o durante más tiempo del que se había planeado. 3. Existe la necesidad de aumentar la magnitud o la frecuencia de las apuestas para conseguir la excitación deseada. 4. Intranquilidad o irritabilidad cuando no se puede jugar. 5. Pérdidas repetidas de dinero en el juego y vuelta al día siguiente para intentar recuperar. 6. Esfuerzos repetidos para reducir o parar el juego. 7. Con frecuencia, el juego tiene lugar cuando se espera del sujeto que esté cumpliendo sus obligaciones sociales o profesionales. 8. Sacrificio de alguna actividad social, profesional o recreativa importante para poder jugar. 9. Se continúa jugando a pesar de la incapacidad para pagar las deudas crecientes, o a pesar de otros problemas significativos sociales, profesionales o legales que el sujeto sabe que se exacerban con el juego. La propia APA reconocía que estos criterios se añadieron no solo para ofrecer una descripción más completa del trastorno, sino para enfatizar su similitud con las características esenciales de las sustancias psicoactivas. Sin embargo, el juego patológico se mantuvo dentro de la categoría de los 86 trastornos del control de los impulsos, al igual que el trastorno explosivo-intermitente, cleptomanía, piromanía o tricotilomanía; es decir, todos aquellos que no se habían clasificado en otras categorías como el trastorno por uso de sustancias psicoactivas o las parafilias y “cuya sintomatología esencial es: 1) Fracaso en resistir el impulso, deseo o tentación que puede ser dañino para el individuo o los demás; 2) Sensación creciente de tensión antes de llevar a cabo el acto; y 3) Experiencia de placer o gratificación en el momento de consumar el acto” (APA, 1987, pg. 387). Sin embargo, el juego patológico tiene muchos más elementos clínicamente significativos en común con los trastornos por uso de sustancias (los cuales no dejan de tener esos mismos problemas de control de impulsos) que con el cajón de sastre en el que se convirtió la categoría de los trastornos de control de impulsos. El DSM-IV (APA, 1995) no supuso cambios cualitativos en lo que se refiere al concepto de juego patológico, ya que tanto los criterios diagnósticos como la fenomenología del trastorno es básicamente la misma. Se mejoró, eso sí, la precisión y objetividad de algunos de los criterios, eliminando redundancias, como la de los criterios 7 y 8 del DSM-III-R, y se añadieron otros como la utilización del juego como mecanismo de escape para aliviar la disforia o el engaño a familiares y terapeuta (algo que es muy común en los jugadores patológicos). Además, se recuperó del DSM-III la confianza en que los demás alivien sus deudas o problemas financieros a causa del juego y se enfatizó la relevancia de los problemas legales. El DSM-IV-TR (APA, 2000) añadió el subapartado “Hallazgos de laboratorio” para destacar las alteraciones manifestadas en jugadores varones, se actualizaron las secciones “Síntomas y trastornos asociados” y en la sección “Prevalencia” se puso de manifiesto la relevancia del juego legalizado en la prevalencia del juego patológico. Este último detalle no es en absoluto menor, en la medida en que la accesibilidad es una de las principales variables implicadas en el desarrollo de trastornos adictivos, lo cual pone de nuevo de manifiesto que el juego patológico tiene muchos elementos que lo caracterizan como un trastorno adictivo. Es por ello que la permanencia del juego patológico en la categoría de trastornos del control del C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 impulso, tanto en el DSM-IV como en el DSMIV-TR, no correspondía con las evidencias clínicas, sociales y científicas que entendían que se trataba, en rigor, de un trastorno adictivo que por supuesto implica una dificultad en el control de los impulsos, pero que tiene una fenomenología mucho más compleja y que tiene muchos más elementos en común con las drogodependencias o al alcoholismo (con los que se encuentra conceptualmente más cerca). LOS CAMBIOS EN EL DSM-5 La publicación del DSM-5 supuso, como principal cambio en lo que respecta al juego, la inclusión en la misma categoría diagnóstica tanto de los trastornos por el uso de sustancias como del trastorno del juego. La justificación dada por la APA para incluirlo en la misma categoría no puede ser más explícita, ya que “la conducta de juego activa el sistema cerebral de recompensa de forma similar a como lo hacen las drogas de abuso y a que los síntomas clínicos de los trastornos provocados por el juego son similares a los que provocan las drogas” (APA, 2013, pg. 581), aceptando los argumentos que se venían proponiendo desde hace tiempo para la consideración del juego patológico como un trastorno adictivo (Petry, 2006; Potenza, 2006). Resulta muy significativo que, a pesar de tal consideración, se hayan mantenido los mismos criterios del DSM-IV para el diagnóstico de juego patológico, a excepción de la “comisión de actos ilegales, tales como falsificación, fraude, robo o desfalco para financiar el juego”. La comisión de actos ilegales, que era uno de los principales criterios del diagnóstico de juego patológico del DSM-III, deja de tener valor diagnóstico (solo un 25 % de las personas diagnosticadas por juego patológico cometen actos delictivos) para ser un indicador de gravedad de esta patología. Por otro lado, se retoma el espíritu del DSM-III-R, que explícitamente enfatiza la “similitud con las características esenciales de la dependencia de sustancias psicoactivas” (APA, 1987, pg. 507). Así pues, el trastorno de juego sería la única adicción comportamental de una categoría en la que existen, además, otros diez tipos de trastornos por uso de sustancias. No se incluyen en esta cla- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 sificación otras adicciones conductuales, tales como la adicción a compras, sexo o actividad física y ello se justifica explícitamente debido a que la evidencia es insuficiente para considerarlas como trastornos mentales. Resulta especialmente significativo que el único problema que se alienta para su estudio como eventual inclusión posterior en la categoría de adicción comportamental sea el “Juego por Internet”. Dado que el juego de azar online estaría representado en la misma categoría que el resto de juegos de azar, cuando en el DSM5 se habla de juego por Internet, se está refiriendo a adicción a videojuegos online, que es un problema sobre el que existe un amplio consenso (Chóliz y Marco, 2011). Los criterios propuestos en el DSM-5 son prácticamente los mismos que los del trastorno de juego, simplemente con un par de matices que distinguen la adicción al juego de azar de la de los videojuegos. El primero es la sustitución de la “caza” (volver a jugar para recuperar pérdidas, a pesar de que ello le provoca todavía más problemas económicos) por la de “volver a jugar a pesar de los problemas que le ocasiona”. El otro criterio diferente entre ambos es que en el juego de azar se confía en los demás para que solucionen sus problemas económicos, mientras que en el caso de la adicción a videojuegos se enfatiza en la pérdida de interés por otras actividades. Quedaría una última consideración, que tendría que ver con cuestiones de un calado distinto, que es la de la renuencia que se muestra en todas las versiones del DSM a considerar el término “adicción”, a pesar de que se trata de un término ampliamente consensuado en los ámbitos sociales, clínicos y científicos. Esto todavía resulta más paradójico cuando el propio DSM-5 intitula esta categoría como “Trastornos relacionados con sustancias y adictivos”, mientras que, a la hora de definir cada uno de los trastornos –incluido el del juego–, omite explícitamente el término adicción por el de “trastorno por el uso de sustancias” o “trastorno de juego”, argumentando que el término “adicción” posee connotaciones negativas y es ambiguo. Sin embargo, el término “trastorno por el uso del juego” todavía resulta más ambiguo, ya que es prácticamente lo mismo que decir ludopatía –etimológicamente, “patología del juego”–, mientras que los trastornos adictivos tienen unos criterios diagnósticos muy específicos que definen 87 claramente el trastorno del que se trata. Y si fuera por las connotaciones negativas a las que se alude, también habría que eliminar de la terminología médica o psiquiátrica términos como paranoia, borderline o demencia. BIBLIOGRAFÍA 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (1980). DSM-III. Washington: APA. Traducción al español en Barcelona: Masson. 2. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (1987). DSM-III-R. Washington: APA. Traducción al español en Barcelona: Masson. 3. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (1994). DSM-IV. Washington: APA. Traducción al español en Barcelona: Masson. 88 4. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (2000). DSM-IV-TR. Washington: APA. Traducción al español en Barcelona: Masson. 5. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n (2013). DSM-5. Washington: APA. 6. Chó l i z, M. y Marco , C. (2011). Patrón de uso y dependencia de videojuegos en la infancia y adolescencia. Anales de Psicología, 27: 418-426. 7. Echeburúa, E. y Báez, C. (1994). Concepto y evaluación del juego patológico. En. J.L. Graña (Ed. ). Conductas adictivas: teoría evaluación y tratamiento (pp. 523-556). Madrid, Debate. 8. Petry, N. (2006). Should the scope of addictive behaviors be broadened to include pathological gambling? Addiction, 101: 152-160. 9. Po t e n z a, M. (2006). Should addictive disorders include non-substance related conditions? Addiction, 101: 142-151. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 CUADERNOS DE DSM-V: LUCES Y SOMBRAS II MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Esquizofrenia y otros Trastornos Psicóticos: principales cambios del DSM-5 Schizophrenia and other Psychotic Disorders: main changes in the new DSM-5 Mar Rus-Calafell1 & Serafín Lemos-Giráldez2 Resumen El presente artículo tiene como objetivo resumir los principales cambios realizados en la definición y descripción de la esquizofrenia, así como de sus criterios diagnósticos, en la quinta edición del DSM. En esta edición, la nueva categoría diagnóstica en la que se recoge la esquizofrenia se titula “Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros Trastornos Psicóticos”. Los cambios específicos en su definición incluyen la eliminación de los subtipos clásicos y del trato especial al síntoma de delirio bizarro o la alucinación de tipo “Schneideriana” (síntomas de primer orden). Se incluyen, en lugar de los subtipos, especificadores de curso según el síntoma predominante en el momento de la evaluación, que pretenden ayudar al clínico a tomar decisiones en cuanto al tratamiento apropiado de la patología en ese momento concreto. Se ofrece también una delimitación más clara entre esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo y la reconceptualización de la catatonia. Pal abras cl av e: Esquizofrenia. DSM-5. Espectro Esquizofrénico. Subtipos clásicos. Trastorno esquizoafectivo. Catatonia. Summary The present article aims to summarize and discuss the main changes made in the definition and description of schizophrenia, and its diagnostic criteria, in the fifth edition of the DSM. In this last edition, the new diagnostic category that includes schizophrenia is entitled "Schizophrenic Spectrum Disorder and other Psychotic Disorders". Specific changes in the defini- 1 Department of Social Psychiatry, Institute of Psychiatry. King’s College London 2 Departamento de Psicología. Universidad de Oviedo Co rres po ndenci a: Dra. Mar Rus-Calafell, PhD Institute of Psychiatry at the Maudsley Hospital King’s College London De Crespigny Park London SE5 8AF E-mail: [email protected] C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 89 tion include the elimination of the classic subtypes as well as the special treatment of bizarre delusions and Schneiderian hallucinations (first-rank symptoms). Instead of subtyping, the DSM-5 uses specifiers of the course of the illness, which are intended to allow clinicians to report current status and the previous course up to the present evaluation. Furthermore, this will help clinicians to make decisions regarding the appropriate treatment of the disorder at that particular time. This edition also provides a clearer distinction between schizophrenia and schizoaffective disorder and a reconceptualization of the relationship of schizophrenia and catatonia. Key wo rds : Schizophrenia. DSM-5. Schizophrenic Spectrum. Classical subtypes. Schizoaffective disorder. Catatonia. DEFINICIÓN Y CAMBIOS RESPECTO AL DSM-IV La reciente publicación de la quinta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V, 2013) está en expansión entre los clínicos como nueva herramienta diagnóstica, aunque su uso no está totalmente establecido. Esta nueva edición, donde la nueva categoría diagnóstica en la que se recoge la esquizofrenia, se titula “Trastorno del Espectro Esquizofrénico y otros Trastornos Psicóticos”, introduce algunos cambios importantes en el diagnóstico de este trastorno, respecto a ediciones anteriores del manual. Antes de pasar a comentar los principales cambios que afectan, sobre todo, a los criterios diagnósticos, debemos subrayar que la introducción del capítulo ha sido extendida para definir de manera más concreta los diferentes dominios de la psicopatología psicótica y describir más extensamente la organización de varios trastornos psicóticos (Carpenter et al., 2009). En primer lugar, se aumenta a dos los síntomas del Criterio A exhibidos por el paciente, que se requieren para establecer el diagnóstico de esquizofrenia, y además uno de estos síntomas debe ser uno de los primeros tres listados: delirios, alucinaciones y habla desorganizada. Así pues, se ha eliminado el trato especial al síntoma de delirio bizarro o la alucinación de tipo “Schneideriana” (alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias acciones). Al respecto, una nueva definición de delirios se introdujo al comienzo de este capítulo del DSM- 90 5, como “creencias fijas” que no son susceptibles de cambio a la luz de datos contradictorios, en vez de “creencias erróneas”, teniendo en cuenta que no siempre es posible determinar su carácter verídico. Otros cambios efectuados en relación a los criterios diagnósticos de la esquizofrenia son, por una parte, la clarificación sobre síntomas negativos en el mismo criterio A y, por otra parte, la clarificación del criterio F. Los expertos han considerado que la abulia y la expresión emocional disminuida son aspectos claves de los síntomas negativos, y que esta última describe mucho mejor la naturaleza de la anormalidad afectiva, que no el aplanamiento afectivo. Así pues, la quinta característica del criterio A será síntomas negativos (como abulia o expresión emocional disminuida). El criterio F, que hacía referencia a la adición del diagnóstico de esquizofrenia, en caso de historia clínica de autismo o trastorno del generalizado del desarrollo solo si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito), se ha incluido también “cualquier trastorno de la comunicación de inicio en la infancia” como condición previa a la adición del diagnóstico. Uno de los cambios más prominentes es la eliminación de los subtipos: no se identifican, sino que el subtipo se determina según el síntoma predominante en el momento de la evaluación. Los anteriores subtipos son ahora utilizados como “especificadores”, con el fin de detallar más el diagnóstico. Tanto la esquizofrenia como el resto de trastornos psicóticos se caracterizan por diferentes dominios psicopatológicos, cada uno con diferentes cursos, patrones de respuesta al tratamiento e implicaciones pronósticas. Los dominios sintomáticos más C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 relevantes incluyen distorsión de la realidad (alucinaciones y delirios), desorganización, síntomas negativos, deterioro cognitivo, comportamiento psicomotor anormal (p.ej., catatonia) y aspectos del humor (depresión y manía). La severidad de estos dominios se debe valorar en una escala de 0 (no presente) a 4 (presente y severo). La manera de puntuar estas dimensiones, según esta escala de cinco puntos, se explica en la Sección 3 del manual. Así pues, los especificadores van a añadir una medida sobre la severidad de estas dimensiones sintomáticas que se puede acompañar también de un especificador de curso (Carpenter & Tandon, 2013). Los especificadores de curso son: 1) primer episodio, actualmente episodio agudo; 2) primer episodio, actualmente en remisión parcial; 3) primer episodio, actualmente en remisión total; 4) episodios múltiples, actualmente episodio agudo; 5) episodios múltiples, actualmente en remisión parcial; 6) episodios múltiples, actualmente en remisión total; 7) continuo (gran variedad de síntomas que cumplen los criterios de los síntomas de diagnóstico de un trastorno deben estar presentes la mayoría del curso de la enfermedad con períodos de síntomas subumbral que deben ser breves en relación con el curso general); 8) inespecífico. Estos especificadores pretenden ayudar a los clínicos a tomar decisiones en cuanto al tratamiento apropiado de la patología en ese momento concreto. Con la eliminación de la catatonia como un subtipo de esquizofrenia, su tratamiento ha cambiado por completo en esta nueva edición del manual. El mismo criterio para el diagnóstico de la catatonia es utilizado de manera consistente en todo el manual: es un especificador de varios trastornos psicóticos (incluido por supuesto la esquizofrenia) y de los trastornos del humor (trastorno bipolar y trastorno depresivo mayor). También se ha incluido una categoría residual, titulada Catatonia No Especificada, que pretende clasificar a esos individuos que presenten catatonia asociada a otros trastornos psiquiátricos u otra condición médica general que no haya sido aún identificada. Otro de los cambios realizados en un diagnóstico específico ha sido la reconceptualización del trastorno esquizoafectivo. El diagnóstico de este trastorno debe realizarse ahora de manera longitudinal y no transversal. Así pues, el cambio se ha C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 aplicado al criterio C (temporalidad de los síntomas afectivos) con el requerimiento de que el episodio afectivo mayor debe estar presente durante la mayor parte de la duración del trastorno. Principalmente, este cambio se ha realizado para remarcar más la diferencia entre el trastorno esquizoafectivo y otros trastornos psicóticos con presencia de síntomas afectivos. Las limitaciones en el diagnóstico diferencial entre el trastorno delirante y algunas variantes del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) y trastornos relacionados, trastorno de acumulación o el trastorno dismórfico corporal han sido también revisadas en esta nueva edición del DSM. Estos tres últimos trastornos tienen ahora un nuevo especificador sobre el insight (bueno, suficiente, pobre). En consecuencia, el trastorno delirante incluye un criterio de exclusión que especifica que los síntomas no pueden explicarse mejor por la presencia de TOC o trastorno relacionado con ausencia de insight respecto a la idea delirante. En otras palabras, la presencia de creencias delirantes no implica el establecimiento automático del diagnóstico de trastorno psicótico. Según la edición anterior, el DSM-IV-TR, cuando un paciente presentaba ambas condiciones, el clínico debía establecer ambos diagnósticos. En el DSM-5 estos pacientes van a recibir un solo diagnóstico: por ejemplo, si existieran características de TOC con creencias delirantes, el diagnóstico final sería: trastorno obsesivo-compulsivo con características psicóticas (Carpenter & Tandon, 2013). Finalmente, bajo la clasificación de condiciones emergentes bajo estudio (Apéndice III, se trata de esas condiciones que requieren de más investigación antes de su consideración formal como trastorno), se ha incluido el diagnóstico de “Síndrome de Psicosis Atenuada” para identificar a aquellas personas con elevado riesgo de desarrollo de psicosis. Este nuevo síndrome es un constructo poliédrico basado en la frecuencia, duración y progresión de síntomas, asociado a disfunción social búsqueda de tratamiento y/o malestar clínicamente significativo (Fonseca-Pedrero, Paino, & Fraguas, 2013). Al igual que los demás trastornos incluidos en este capítulo, se trata de trastornos bajo estudio que aún no disponen de la suficiente evidencia empírica como para ser incluidos en el texto principal. 91 IMPLICACIONES DE ESTOS CAMBIOS Es importante destacar que la psicosis no es exclusiva de la esquizofrenia, sino que aparece en una serie de categorías diagnósticas del trastorno psicótico. Por este motivo tanto el cambio de nombre de la categoría (a destacar la inclusión de la palabra Espectro) como la extensión de la introducción del capítulo pretenden ayudar al clínico a considerar las extremadamente diferentes manifestaciones de la psicosis. El cambio en el tratamiento especial de los síntomas de primer rango (delirios bizarros o alucinaciones auditivas comentando o conversando) constituye, desde nuestro punto de vista, un cambio acertado debido a la baja fiabilidad y especificidad del concepto “bizarro”. La definición última de este concepto es difusa y confusa, y su eliminación puede también prevenir sesgos culturales. Este cambio no debería tener un impacto muy elevado desde una perspectiva de análisis de casos, ya que menos del dos por ciento de personas que recibieron un diagnóstico de esquizofrenia, siguiendo el manual DSM-IV, estuvo basado en la presencia de un solo síntoma de delirio bizarro o alucinación (Shin et al., 2013). Algunos autores ya habían apuntado que los subtipos limitaban demasiado la estabilidad del diagnóstico, tenían baja fiabilidad y validez, y baja aplicación clínica (Peralta & Cuesta, 2003). Otro dato relevante, sobre la utilidad de los subtipos anteriormente usados en el manual DSM, es que menos del cinco por ciento de las publicaciones en esquizofrenia tienen como objetivo comparar los diferentes subtipos en relación con las variables de estudio (Braff et al., 2013). Con la inclusión de los especificadores –tanto de dominios psicopatológicos como de curso– se complementa la evaluación categorial de los trastornos psicóticos, lo cual permite una evaluación más individualizada y específica de los pacientes. La inclusión de estas ocho dimensiones es, sin duda, el mayor y más clínicamente significativo cambio de los realizados por el grupo de trabajo para esta categoría diagnóstica. Aunque el cambio en el criterio C del trastorno esquizoafectivo se realizó para mejorar la fiabilidad, validez y estabilidad del trastorno (Tandon & Carpenter, 2013), siguen sin quedar claros cuá- 92 les son los criterios que delimitan “la mayor parte” (o parte substancial) del curso del trastorno. Una de las críticas, que consideramos debe recibir esta nueva edición, es que finalmente no se ha incluido ningún criterio sobre los déficits neurocognitivos de la esquizofrenia. Tanto la comunidad científica como clínica reconoce que es uno de los aspectos más prominentes de la psicopatología asociada a la enfermedad. Algunos autores, como Bora, Yücel y Pantelis, incluso publicaron en 2010 su propuesta sobre las posibles alternativas para definir el deterioro cognitivo en el DSM5: 1) su inclusión como especificador (en lugar de criterio diagnóstico); 2) una definición del déficit cognitivo como una dimensión dentro del sistema “híbrido” dimensional-categorial de esta nueva edición. No obstante, a pesar de la importancia de la función cognitiva para la comprensión de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, no se han incluido los déficits cognitivos en el criterio de “A” de la esquizofrenia, o los criterios para otro trastorno psicótico. La principal razón que han dado los miembros del grupo de trabajo es que la disfunción cognitiva no es un marcador de diagnóstico diferencial para la esquizofrenia, ya sea para distinguir un paciente de una persona sana o de una persona afectada por otros trastornos psiquiátricos (Barch et al., 2013). En resumen, la gran heterogeneidad clínica, patológica y etiológica de la esquizofrenia, así como sus borrosos límites con otros diversos trastornos psicóticos, todavía reducen la validez de contenido, la validez discriminante y la validez predictiva como constructo unitario de enfermedad. De hecho, el DSM-5 sigue todavía definiendo este síndrome por exclusión (no debido al estado de ánimo o al trastorno esquizoafectivo, ni a efectos fisiológicos de una substancia o de otra condición médica); y la descripción sintomática que se hace en el criterio A no es exclusiva (los delirios más la abulia pueden estar presentes en la depresión mayor, las alucinaciones más el lenguaje desorganizado pueden estar presentes en la manía; los delirios más la grave conducta desorganizada pueden estar presentes en la demencia); y el deterioro funcional y los criterios de duración de al menos 6 meses pueden cumplirse también en varios estados maníacos, depresivos o demenciales. En consecuencia, los cambios introducidos en C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 el DSM-5 en los trastornos psicóticos representan solo leves avances en la fiabilidad y utilidad clínica, pero apenas abordan la cuestión crítica de la validez y no suponen un cambio de paradigma. Como consecuencia de lo anterior, existen serias dudas respecto a la utilidad de los procedimientos diagnósticos actuales del constructo teórico de la esquizofrenia, a la hora de tomar decisiones prácticas, especialmente en lo que respecta al abordaje terapéutico. Parece claro que el verdadero impacto de los cambios realizados en el DSM-5 solo podrá someterse a juicio cuando haya sido utilizado por un tiempo. Los estudios epidemiológicos ayudarán también a detectar cambios en la prevalencia y comorbilidad respecto al DSM–IV (Rieger, Kuhl, & Kupfer, 2013), incluyendo la aplicación de encuestas representativas nacionales de trastornos con alta relevancia para la salud pública en todo el mundo, como la esquizofrenia. BIBLIOGRAFÍA 1. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental di sorders (4th ed., text revision). Washington, DC: Author. 2. Ameri can Ps y chi atri c As s o ci ati o n. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di sorders (Fifth ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. 3. Barch, D. M. , Bus ti l l o , J. , Gaebel , W. , Gur, R. , Hechers , S. , Mal as pi na, D. , Carpen t e r, W. (2013). Logic and justification for di mensional assessment of symptoms and related clinical phenomena in psychosis: Relevance to DSM-5. Schizophrenia Research, 150: 15-20. 4. Bo ra, E. , Yücel , M. , Pantel i s , C. (2010). C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Cognitive impairment in schizophrenia and affective psychoses: implications for DSM-V criteria and beyond. Schizophrenia Bulletin, 36: 36-42. 5. Braff, D. L. , Ry an, J. , Ri s s i l i ng , A. J. , Carpe nt e r, W. T. (2013). Lack of use in the literature from the last 20 years supports dropping traditional schizophrenia subtypes from DSM-5 and ICD-11. Schizophrenia Bulletin, 39: 751753. 6. Carpenter, W. T. , Bustillo, J. R. , Thaker, G. K. , van Os, J. , Krueger, R. F. , Green, M. J. (2009). The psychoses: cluster 3 of the proposed metastructured for DSM-V and ICD-11. Psychological Medicine, 39: 2025-2042. 7. Carp e n t e r, W. , & Tan do n , R. (2013). Psy chotic disorders in DSM-5, summary of changes. Asian Journal of Psychiatry, 6: 266-268. 8. Fo ns eca-Pedrero , E. , Pai no , M. , Frag uas , D. (2013). DSM-5: ¿Síndrome de psicosis atenuada? Papeles del Psicólogo, 34: 190-207. 9. Peral ta, V. , & Cues ta, M. J. (2003). The no sology of psychotic disorders: a comparison among competing classification systems. Schizophrenia Bulletin, 29: 413-425. 10. Rieger, D. A. , Kuhl, E. A. , Kupfer, D. J. (2013). The DSM-5: classification and criteria changes. World Psychiatry, 12: 92-98. 11. Shi n, A. K. , Heckers , S. , Ong ur, D. (2013). Th especial treatment of first Rank auditory hallucinations and bizarre delusions in the diagnosis of schizophrenia. Schizophrenia Research, 146: 17-21. 12. Tando n, R. , & Carpenter, W. T. (2013) Psy chotic disorders in DSM-5. Die Psychiatrie, 10: 5-9. 13. Tando n, R. , Gaebel , W. , Barch, D. M. , Bus ti l l o , J. , Gur, R. , Heckers , S. , Carpenter, W. (2013) Definition and description of schizophrenia in the DSM-5. Schizophrenia Research, 150: 3-10. 93 RESÚMENES PONENCIAS III JORNADA SALUD MENTAL PERINATAL CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA III Jornada de Salud Mental Perinatal Barcelona, mayo 2014 RESÚMENES DE PONENCIAS DE LA III JORNADA DE SALUD MENTAL PERINATAL Gracia Lasheras1,3, Borja Farré-Sender2,3, Liliana Ferraz4, Gemma Mestre2,5, Ingrid Rovira6 1 Psiquiatra. H. Universitario Quirón Dexeus (HUQD). Psicólogo. HUQD. 3 Sección de Salud Mental Perinatal y Reproductiva (SSMPR). 4 Psicóloga. Departament de Psicologia Clinica i de la Salut. UAB. 5 Psicóloga. Consejo de Redacción. 6 Psicóloga. H. Clínic de Barcelona, sede Maternitat. 2 1. Madres, Alimentación y Trastornos del Comportamiento Alimentario Mothers, Food and Eating Disorders J. Toro Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Palabras clave: Comportamiento alimentario, prenatal. Embarazo. Puerperio. Anorexia Nerviosa. Bulimia. Madre. Hijo/a. Salud. Keywords: Eating Disorder. Prenatal. Pregnancy. Postpartum. Anorexia. Bulimia. Mother. Son / Daughter. Health. Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) son multicausales. Las influencias culturales sobre el modelo estético, por ejemplo, son una de las causas más claras; sin embargo, en la última década se ha evidenciado el importante papel de los factores genéticos que explican entre un 60-65 % de su génesis. Prueba de ello son algunos datos de prevalencia de Anorexia Nerviosa (AN) y Bulimia Nerviosa (BN) en familiares de primer grado de pacientes con TCA, que es de 7 a 12 veces superior a la de familiares de controles (Lilenfeld et al., 1998: Klump et al., 2000). En psicopatología, tanto el ambiente común como el individual no solo es social o interpersonal; también puede ser físico-químico como la polución atmosférica, los traumatismos cráneo-encefálicos, las intoxicaciones (alimentos, fármacos, alcohol, drogas) y la Perinatalidad: embarazo, parto y lactancia. Las mujeres con un TCA experimentan cambios corporales por primera vez desde la adolescencia y muchas albergan sentimientos negativos sobre el aumento de peso y los cambios corporales. Durante el embarazo, el miedo a perder el control sobre el aumento de peso es, en estas mujeres, el sentimiento ansiógeno más prevalente, a la vez del temor a que su hijo pueda resultar afectado físicamente por una pobre nutrición. Sin duda, el común denominador es siempre la ansiedad; de hecho, en el seguimiento de los hijos de madres con historia de TCA (AN y BN) los datos son reveladores: se observa que los hijos presentan menor peso al nacer y menor circunferencia craneal y, a pesar de que a los 3 meses de edad el IMC se normaliza, la circunferencia craneal se mantiene menor. A los 5 años presentan mayores dificultades en habilidades verbales que correlacionan con anomalías en la circunferencia craneal (Koubaa et al., 2013). Así mismo, los bebés de las madres con TCA presentan C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 94 una tasa de crecimiento (peso/talla) significativamente inferior desde el nacimiento hasta los 12 meses que los hijos de madres sin TCA (Perrin et al., 2014). Las posibles explicaciones se debaten en que las madres presentan más dificultades para amamantar, manifiestan una mayor consciencia de la exposición corporal propia de amamantar y suelen acabar antes la sesión reduciendo el número de grasas que afloran en sesiones más largas; además, tienden, con mayor frecuencia, a considerar que sus hijos tienen el temperamento difícil. Otras consecuencias –en los hijos de madres AN, BN, AN+BN– desde el nacimiento hasta los 10 años son, por ejemplo, menor talla que controles, menor IMC a los 2 años que termina estabilizándose a los 10 (Easter et al., 2014). Las madres también presentan un mayor número de complicaciones durante la perinatalidad, como anemia, crecimiento fetal lento, contracciones prematuras, más incidencia de reanimación neonatal, Apgar muy bajo, hipertensión materna, larga duración de primera y segunda fases del parto, y bebés de mayor tamaño (Linna et al., 2014). Asimismo, existen factores perinatales de riesgo: en el caso de la AN, anemia materna (p= .03), Diabetes mellitus (p = .04), preeclampsia (p = .02), infarto placentario (p = .001), problemas cardíacos neonatales (p= .007) e hiporreactividad (p= .03); en el caso de la BN destacan el Infarto placentario (p = .05), las dificultades alimentarias tempranas (p = .02) y el bajo peso (p= .009) para la edad gestacional (Favaro et al. 2006). Otros problemas presentes en madres con TCA son, en el caso de las hijas de mujeres AN, mayor número de Trastornos Emocionales (OR:1.7), de Trastornos de la Conducta (OR:2.2) e Hiperactividad (OR: 1.8); y en los hijos varones mayores tasas de Trastornos Emocionales (OR: 2.0). Las hijas de mujeres con BN muestran más incidencia de Hiperactividad (OR: 1.7), y los hijos más Trastornos Emocionales (OR: 2.2) y de la Conducta (OR: 2.4) (Micali et al., 2013). El estudio prospectivo de Pearson et al (2013) correlaciona la depresión perinatal y las consecuencias en los hijos en edad adolescente (alrededor de los 18 años), y concluye que la depresión prenatal es un factor de riesgo independiente, de manera que, cuantos más síntomas depresivos maternos prenatales sufra la gestante tanto más riesgo de depresión sufrirán los hijos adolescentes. Así mismo, la depresión postparto solo es de riesgo en madres con niveles educativos bajos. Por su parte, la depresión en los padres en la etapa prenatal no se asocia a riesgo de depresión en hijos; sin embargo la postnatal, sí. Bibliografía • Easter A, Howe LD, Tilling K, Schmidt U, Treasure J, Micali N. (2014) Growth trajectories in the children of mothers with eating disorders: a longitudinal study.British Medicine Journal. 27; 4 (3): 44-53. • Favaro A, Tenconi E, Santonastaso P. (2006) Perinatal factors and the risk of developing anorexia nervosa and bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry; 63 (1): 82-8. • Klump KL, Bulik CM, Pollice C, Halmi KA, Fichter MM, Berrettini WH, Devlin B, Strober M, Kaplan A, Woodside DB, Treasure J, Shabbout M, Lilenfeld LR, Plotnicov KH, Kaye WH. (2000) Temperament and character in women with anorexia nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease. 188 (9): 559-67. • Koubaa S, Hällström T, Hagenäs L, Hirschberg AL. (2013) Retarded head growth and neurocognitive development in infants of mothers with a history of eating disorders: longitudinal cohort study. British Journal of Obstetrics and Gyneacology. 120 (11): 1413-22. • Lilenfeld LR, Kaye WH, Greeno CG, Merikangas KR, Plotnicov K, Pollice C, Rao R, Strober M, Bulik CM, Nagy L. (1998) A controlled family study of anorexia nervosa and bulimia nervosa: psychiatric disorders in first-degree relatives and effects of proband comorbidity. Archives of General Psychiatry. 55 (7): 603-10. • Linna MS, Raevuori A, Haukka J, Suvisaari JM, Suokas JT, Gissler M. (2014) Pregnancy, obstetric, and perinatal health outcomes in eating disorders. American Journal of Obstetrics and Gynecology. • Micali N, Hagberg KW, Petersen I, Treasure JL. (2013) The incidence of eating disorders in the UK in 2000-2009: findings from the General Practice Research Database. British of Medicine Journal 28; 3(5). 95 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 • Pearson RM, Evans J, Kounali D, Lewis G, Heron J, Ramchandani PG, O'Connor TG, Stein A. (2013) Maternal depression during pregnancy and the postnatal period: risks and possible mechanisms for offspring depression at age 18 years. Journal of the American Medical Association. Dec; 70 (12): 1312-9. • Perrin EM, Von Holle A, Zerwas S, Skinner AC, Reba-Harrelson L, Hamer RM, Stoltenberg C, Torgersen L, Reichborn-Kjennerud T, Bulik CM. (2014) Weight-for-length trajectories in the first year of life in children of mothers with eating disorders in a large norwegian cohort. International Journal of Eating Disorders. 2. Exposición prenatal a sustancias de abuso Prenatal exposure to abuse drugs O. García-Algar Servicio de Pediatría, Hospital del Mar, Barcelona Palabras clave: Exposición prenatal. Sustancias de abuso. Biomarcadores. Matrices alternativas. Embarazo. Recién nacido. Key words: Prenatal exposure. Abuse drugs. Biomarkers. Alternatives matrixes. Pregnancy. Newborn. En España, el 2,5 % de mujeres en edad fértil afirman haber consumido cocaína durante los últimos 12 meses; sin embargo, más allá de las encuestas telefónicas, solo se han realizado unos pocos estudios acerca de la prevalencia del consumo de drogas durante el embarazo, mediante determinación de biomarcadores de exposición en matrices biológicas, dos de ellos en Barcelona, en el marco del denominado Proyecto Meconio. El estudio incluye a 1209 parejas de madre-recién nacido y su objetivo principal es estimar la prevalencia del consumo de las sustancias de uso recreacional (opiáceos, cocaína, cannabis y anfetaminas) en mujeres embarazadas y los efectos de la exposición crónica en el recién nacido. El análisis de meconio ha revelado que el 10,9 % de los fetos están expuestos a alguna de estas drogas de abuso y ha puesto de manifiesto la infradeclaración existente en los cuestionarios y la poca expresividad clínica de la exposición prenatal. Por otro lado, la exposición que ocurre durante la vida prenatal puede extenderse, y existen padres consumidores de sustancias de abuso que exponen a sus hijos a ellas durante los primeros años de vida. Además del riesgo de intoxicación aguda, pueden estar expuestos a estas sustancias de forma crónica. Las vías de exposición son diversas y dependen de la forma de consumo: por inhalación de humo, ingestión accidental o contaminación del mobiliario del entorno. El seguimiento clínico de todos estos niños es imperativo, con el objetivo de minimizar los efectos a largo plazo, como la predisposición al consumo de sustancias de abuso en la adolescencia y la vida adulta, posteriormente. Los efectos deletéreos relacionados con la exposición pasiva a sustancias de abuso son múltiples y dependen de la intensidad de la exposición, del período de la vida (prenatal o postnatal), de la sustancia implicada y del tipo de intoxicación (aguda o crónica). Los recién nacidos y los niños en edad preescolar son candidatos, por su tamaño y su baja masa corporal, a tener mayores efectos deletéreos después de su exposición a sustancias de abuso, a pesar de que pocos trabajos hayan demostrado este hecho. La exposición activa (por ejemplo, por ingesta de restos de la sustancia) o pasiva (por ejemplo, por inhalación pasiva del humo derivado del consumo fumado de la misma) está vinculada a un posible riesgo de envenenamiento. Se conoce que la intoxicación aguda grave en niños puede producirse a concentraciones más bajas que en adultos (en los que suelen dar lugar a los efectos fisiológicos deseados tras su consumo activo) debido al metabolismo C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 96 inmaduro de estos niños. Además, es frecuente que los casos de intoxicaciones agudas se produzcan en niños que presentan una exposición crónica a más de una sustancia de forma simultánea. La herramienta más utilizada para la detección de la exposición prenatal y postnatal de sustancias de abuso sigue siendo el cuestionario basado en la anamnesis, pero tiene una eficacia muy dudosa y la infradeclaración en nuestro entorno es la norma. La valoración exacta de la exposición a drogas de abuso mediante la determinación objetiva de principios activos y metabolitos, que servirían como marcadores del consumo de dichas drogas, podría proporcionar la base para el tratamiento y el seguimiento apropiados de los recién nacidos y niños que presentan síntomas de abstinencia de drogas. Además, podría obtenerse información respecto a la prevalencia real del consumo de drogas ilegales durante el embarazo y la exposición en la vida postnatal. El pelo materno parece ser más sensible que el meconio en detectar la exposición prenatal a drogas durante el tercer trimestre, por lo que podría convertirse en una buena herramienta de cribado. Del mismo modo, su utilización durante el primer trimestre podría ayudar a prevenir la exposición prenatal, sin duda, la mejor intervención posible para minimizar las consecuencias del consumo materno sobre el niño. Posteriormente, el pelo del niño (combinado con el pelo de los padres y de sus hermanos y otros convivientes en el mismo entorno doméstico) es la matriz biológica de elección para estudiar la exposición pasiva a drogas de abuso, alcohol y tabaco. Estas matrices no convencionales cuentan con las ventajas de que su recogida no es invasiva y no requiere un ambiente hospitalario, además de proporcionar información retrospectiva en el tiempo, por ejemplo, de un mes por cada centímetro de pelo desde el cuero cabelludo. De esta forma, dan información sobre la exposición crónica. Los datos de elevada prevalencia de exposición pasiva a sustancias de abuso del feto durante el embarazo, y del niño en la época postnatal, justifican la existencia de riesgos clínicos derivados de intoxicaciones agudas (que suelen presentarse con dosis menores que en los adultos) y de la exposición crónica simultánea a varias sustancias. La principal estrategia de prevención pasa por la educación y el consejo dirigido a los padres, consumidores o no, respecto a los efectos deletéreos de la exposición pasiva a estas sustancias de abuso en la época prenatal y en la infancia. La determinación de biomarcadores de las sustancias de abuso en diversas matrices, alternativas o clásicas, es fundamental para el diagnóstico de la exposición: pelo materno y meconio del recién nacido en la exposición prenatal; y orina y pelo del niño, y pelo de los adultos de su entorno en la exposición postnatal. De esta forma, la detección de una exposición insospechada a sustancias de abuso tiene dos escenarios: 1. El cribado neonatal universal (que tiene limitaciones coyunturales económicas y analíticas) o solo a recién nacidos con factores epidemiológicos y sociosanitarios de riesgo (en orina y meconio) y el estudio en embarazadas (en pelo y orina maternos). 2. El estudio en urgencias ante casos de sospecha por la clínica, por el entorno o en caso de una intoxicación aguda para descartar exposición crónica (en orina y pelo del niño, y en pelo de los adultos y niños que comparten el mismo entorno doméstico). 3. Consecuencias de la exposición perinatal a cannabis: mecanismos neurobiológicos subyacentes. Consequences of perinatal exposure to cannabis: Underlying neurobiological mechanisms. MP Viveros Departamento de Fisiología (Fisiología Animal II). Facultad de Biología . Universidad Complutense de Madrid. Palabras clave: Sistema endocannabinoide, tetrahidrocannabinol (THC), neurodesarrollo, perío- 97 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 dos críticos, efectos persistentes de larga duración, estudios epidemiológicos, estudios en animales de laboratorio, función cognitiva, alteraciones psiquiátricas. Key words: Endocannabinoid system, tetrahidrocannabinol (THC), neurodevelopment, critical periods, long term persistent effects, epidemiological studies, animal studies, cognitive function, psychiatric disorders. El cannabis sigue siendo una de las drogas de abuso más consumidas, especialmente entre la población juvenil, incluidas jóvenes embarazadas. El principal compuesto psicoactivo del cannabis es el Delta-9-tetrahidrocannabinol (THC), que ejerce sus efectos al activar receptores cannabinoides. El receptor CB1 cannabinoide es uno de los receptores más abundantes en el cerebro. Los receptores cannabinoides se encuentran no solo en sistema nervioso, sino también en otros sistemas y, por tanto, los efectos perjudiciales del cannabis se refieren no solo al sistema nervioso y al comportamiento, sino también a otras funciones. Sin embargo, en esta charla se revisó fundamentalmente el impacto de la droga sobre el cerebro y las consecuencias a nivel cognitivo y emocional. Para entender estos efectos, es fundamental tener en cuenta que el sistema endocannabinoide (SEC) (que incluye los receptores cannabinoides, ligandos endógenos de esos receptores y la maquinaria enzimática para su síntesis y degradación) es un sistema neuromodulador y regulador que juega un papel muy importante en diversos aspectos de la psicofisiología del individuo, incluidos regulación de la ansiedad y respuesta al estrés, balance energético y sistemas de recompensa del cerebro. En lo que se refiere al tema de esta conferencia, es fundamental resaltar el papel que el SEC parece jugar en el propio desarrollo del cerebro y sus implicaciones en la plasticidad sináptica. Dos períodos críticos para el neurodesarrollo son los períodos perinatal y adolescente; durante estas etapas, el cerebro muestra una plasticidad única y es especialmente vulnerable a la acción del cannabis (y otras drogas). Más aún, el propio SEC está en pleno desarrollo durante estas etapas, por lo que el consumo de cannabis puede hacer que la repetida activación del receptor CB1 por el THC interfiera con el desarrollo del SEC y altere sus funciones reguladoras. Tras una descripción de los efectos deletéreos del cannabis, tanto en agudo como en crónico (efectos persistentes, de larga duración), sobre el cerebro y el comportamiento (mayor riesgo de enfermedades psiquiátricas, notablemente, aunque no solo, esquizofrenia), se explicó la importancia de la capacidad del THC de atravesar la barrera placentaria y de ser secretado en la leche materna, como introducción a los efectos del cannabis consumido por madres embarazadas y/o lactantes sobre el desarrollo del cerebro del feto. Se presentaron datos procedentes de estudios epidemiológicos en humanos, así como de estudios en animales de experimentación que indican que la exposición prenatal/perinatal a cannabis afecta al desarrollo del cerebro y puede tener efectos a largo plazo sobre función cognitiva y otros aspectos del comportamiento, notablemente aspectos emocionales y afectación del sistema de recompensa del cerebro, que es activado tanto por el propio cannabis como por otras drogas de abuso. Se analizaron los paralelismos en cuanto a efectos descritos en humanos y animales, y las ventajas de los estudios en animales de experimentación a la hora de indagar en los mecanismos neurobiológicos que subyacen a las consecuencias del consumo del cannabis, incluida la posibilidad de modificar la respuesta a otras drogas de abuso y facilitar su consumo. También se mencionaron posibles factores genéticos de vulnerabilidad, así como el hecho preocupante de que en los últimos años se encuentra un aumento de la cantidad de THC en las preparaciones de cannabis/marihuana e incluso se consumen agonistas sintéticos de tipo cannabinoide (spice) altamente potentes y peligrosos. Tanto en la charla como en la discusión posterior, la ponente hizo hincapié en que la evidencia científica, incluidos datos experimentales recientes que apuntan a efectos trans-generacionales del cannabis, indica con rotundidad que no solo las mujeres embarazadas o lactantes deben evitar por supuesto consumir cannabis, sino que la droga no debe consumirse en ninguna etapa de la vida, sobre todo en aquellas en las que el cerebro es más vulnerable como los períodos críticos del neurodesarrollo a los que se hace alusión más arriba. Web recomendada: National Institute on Drug Abuse (NIDA) http://www.drugabuse.gov/ C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 98 4. Los retos de la prevención del consumo de alcohol y drogas durante el embarazo Challenges for alcohol and drugs prevention during pregnancy L. Segura1, C. Bruguera1, J. Colom1 1 Subdirección General de Drogodependencias. Agencia de Salud Pública de Catalunya. Departamento de Salud. Generalitat de Catalunya. Palabras clave: Drogas, embarazo, prevención. Key words: Drugs, pregnancy, prevention. El consumo de alcohol y otras drogas es una de las causas más importantes de morbi-mortalidad en los países desarrollados. En un estudio reciente realizado en nuestro contexto, se encontró exposición a las drogas en el 28,8 % de niños de entre 2 y 10 años (Pichini S et al, 2014). La no planificación de muchos embarazos aumenta la prevalencia de fetos expuestos a alcohol y otras drogas y, dicha exposición, aumenta de manera significativa el riesgo de efectos adversos en la gestación y en el desarrollo del bebé como el síndrome alcohólico fetal, riesgo de aborto, bajo peso, prematuridad, etc. (Barr HM et al, 2001). El daño al feto fruto del consumo de sustancias no es reversible, pero el embarazo suele aumentar la motivación para reducir o eliminar conductas poco saludables y significa controles regulares, por lo tanto supone una buena oportunidad para prevenir, detectar e intervenir en el consumo de sustancias. En Cataluña, la Subdirección General de Drogodependencias y el Programa de Salud Maternoinfantil de la Agencia de Salud Pública están trabajando, con el apoyo de un grupo de expertos, en el desarrollo del programa Embarazo sin alcohol ni drogas, con el objetivo de reducir el consumo de alcohol y otras drogas durante la planificación del embarazo, la gestación y el puerperio. Dicho programa, para que se pueda implementar de forma efectiva, debe dar respuesta a una serie de retos más allá de los propios del embarazo. Así, es necesario promover estudios diversos en nuestro contexto, tanto en relación a la prevalencia de consumos como a la efectividad de las diferentes acciones. El programa ha de aumentar la conciencia poblacional sobre los riesgos asociados al consumo de sustancias en general, pero en particular sobre los asociados al embarazo garantizando que cualquier mujer, planifique o no su embarazo, conozca los riesgos a tiempo. El programa ha de dotar de herramientas a los profesionales para poder detectar los consumos, muchas veces negados, y ayudar a promover la motivación hacia el cambio. Debe clarificar los tratamientos farmacológicos que se pueden administrar a mujeres embarazadas que tienen que dejar de consumir, y establecer mecanismos de coordinación entre los servicios de seguimiento del embarazo y de atención a las drogodependencias, para poder gestionar adecuadamente los casos más complejos. Todo ello, además, buscando el equilibrio ético y necesario entre los derechos de las mujeres y los de los niños. A pesar de los retos a los que nos enfrentamos, creemos que es posible implementar un programa que coordine la actuación, por parte de diferentes profesionales de la salud y que integre acciones preventivas y de tratamiento, para mejorar la salud de madres e hijos y además generar un cambio cultural. Bibliografía 1. Pichini, S. et altri (2014) Assessment of Unsuspected Exposure to Drugs of Abuse in Children from a Mediterranean City by Hair Testing. International Journal of Environmental Research and Public Health. 11: 2288-2298. 2. Barr HM, Streissguth AP (2001). Identifying maternal self-reported alcohol use associated with fetal alcohol spectrum disorders. Alcoholism Clin Exp Res. 25:283–7. 99 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 5. Detección sistemática de la Depresión Posparto (DPP): estado de la cuestión Screening for postpartum depression: state of the art G. Lasheras1, B. Farré-Sender1 1 Unitat de Salut Mental Perinatal i Reproductiva. S. Psiquiatría, Psicología y Medicina Psicosomática. Hospital Universitario Quirón Dexeus Palabras clave: Depresión posparto, detección sistemática. Key words: Postpartum depression, screening. La detección sistemática de la DPP es un fenómeno que está en estos momentos en debate. Por una parte, su necesidad está basada en la alta prevalencia de los trastornos depresivos en el puerperio (10 % en muestras españolas), sin olvidar el alto riesgo de descompensación depresiva en mujeres con T. Depresivo recurrente y T. Bipolar; sin embargo, su detección es insuficiente según datos revelados por estudios nacionales e internacionales. Por otra parte, cada vez están más documentadas las consecuencias de la DPP no tratada, tanto en la mujer (riesgo de suicidio, alteración de la calidad de vida, la relación de pareja, etc.) como en la descendencia (problemas cognitivos, conductuales, emocionales y TDAH) y en el v í n c u l o que ha de generarse entre ambos, que puede verse menoscabado hasta en el 29 % de los casos. Los estudios, que han investigado cómo responde la mujer a este tipo de evaluación (mayoritariamente mediante la utilización de la Escala de Edimburgo -EPDS-), reflejan una alta tolerabilidad de las pacientes (80-90 % de los casos) tanto en mujeres no deprimidas como en las deprimidas. Los planteamientos actuales, específicamente los de la Sociedad Marcé Internacional de Salud Mental Perinatal (Austin MP et al, 2014), son los siguientes: 1. Periodo a evaluar. No circunscribirse al posparto, sino ampliar a toda la etapa perinatal (embarazo y 1 año posparto) con el objetivo de la detección e intervención tempranas a fin de preservar el bienestar materno-infantil. 2. Patología a evaluar. No solo la DPP, sino la "Morbilidad psicosocial" (Figura 1). Figura 1. Morbilidad psicosocial: concepto C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 100 3. Metodología de la evaluación: Programa de evaluación psicosocial vehiculizado a través de una entrevista clínica y/o un instrumento estructurado, que incluiría la detección de la DPP. Se disponen en estos momentos de tres Guías de la Práctica Clínica (GPC): La GPC Británica y Galesa (NICE, 2007), la GPC Escocesa (SIGN, 2012) y la GPC Australiana (NHRMC, 2011); esta última es la única que contempla la evaluación de la interacción madre-hijo. Así mismo, existen 5 instrumentos estructurados y validados para la evaluación de morbilidad psicosocial en la etapa perinatal, aunque ninguno ha sido validado para población española (Figura 2). Figura 2. Instrumentos estructurados para la evaluación de morbilidad psicosocial en la etapa perinatal La evaluación deberá llevarse a cabo desde Atención Primaria de Salud, de forma integrada con Salud mental, que desarrollará planes de formación y supervisión continuada (Figura 3). Figura 3. Modelo de Atención "Integrada" Este modelo de atención integrada ha comenzado a implementarse en Australia, especialmente en las unidades de maternidad y atención a la primera infancia, aunque los resultados todavía no han sido evaluados. 101 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Actualmente, el debate se centra en: 1. Cuestionar una detección universal exclusiva de la DPP ante el riesgo de sobrediagnosticar la DPP y la falta de rentabilidad frente a las ventajas de la evaluación psicosocial, que permitiría sensibilizar y educar a las mujeres en la etapa perinatal sobre la importancia de la salud mental, la interacción madre-hijo y temas psicosociales que impactan más ampliamente en la familia (violencia de pareja, búsqueda de ayuda...) 2. Encontrar la metodología más adecuada para la evaluación, puesto que los cinco instrumentos diseñados hasta el momento presentan problemas de validez. 3. Definir cómo evaluar en los países poco desarrollados, mediante instrumentos de evaluación de la depresión adaptados, a fin de identificar factores de riesgo psicosocial y reducir la estigmatización y el abuso de mujeres con enfermedad mental en la etapa perinatal. 4. Determinar las intervenciones de "baja intensidad" (internet, online, apoyo social, autoayuda), que podrían ser útiles en trastornos leves del estado de ánimo. Bibliografía 1. Austin MP, Marcé Society Position Statement Advisory Committee (2014). Marcé International Society position statement on psychosocial assessment and depression screening in perinatal women. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Jan;28(1):179-87. 2 National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) (2007). Antenatal and postnatal mental health: The NICE guidelines on clinical management and service guidance CG45. London; National Institute for Health and Clinical Excellence. Disponible en URL http://publications.nice. org.uk/antenatal-and-postnatal-mental-health-cg45. 3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of perinatal mood disorders (SIGN Publication nº 127) (2012). Edinburgh. Disponible en URL http://www.sign.ac.uk/pdf/sign127.pdf. 4. Australian Guidelines for Perinatal Depression & associated Dosorders (NHRMC) (2011). University of New South Wales, Australia. Disponible en URL https://www.bspg.com.au/dam/bsg/ product?client=BEYONDBLUE&prodid=BL/0891&type=file. 6. Detección y atención a los estados depresivos en el posparto desde los Servicios de Atención a la Salud Sexual y Reproductiva Detection and attention to postartum depressive states in sexual and reproductive health care services C. Martínez-Bueno1, A. Zaragoza, C. Vall, E. Sardá, A. Carrascón, R. Almirall, A. Garrido, E. Vela, M. Burballa 1 Responsable Atención a la Salud Sexual y Reproductiva de Barcelona Ciudad (Àmbito de Atención Primaria de Barcelona ciudad) Institut Català de la Salut. Professora Escuela de Enfermeria. Departamento de Salut Mental, Salut Pública y Materno-Infantil de la Universitat de Barcelona. Presidenta de la Federación de Asociaciones de Matronas de España ( FAME) Palabras clave: Depresión posparto, Test de Edimburgo, estado emocional, videoconferencia. Key words: Postpartum depression, Edimburg Scale, emocional states, videoconferencing. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 102 Los servicios de atención a la salud sexual y reproductiva de Barcelona (ASSIR) se caracterizan, al igual que en el resto de Cataluña, por una cartera de servicios amplia que incluye actividades de promoción, prevención y atención en los diferentes aspectos que tienen que ver con la salud sexual y reproductiva, entre ellos la atención durante el embarazo y posparto. Es precisamente durante la atención al posparto que la detección de la alteración del estado emocional y la depresión posparto adquieren una importancia fundamental. La matrona es la profesional referente durante la atención al posparto normal por este motivo; el cribaje sistemático de la depresión posparto, a través de la Escala de Depresión posnatal de Edimburgo, es un elemento clave en la atención durante este período. La identificación de problemas en el estado emocional implica la intervención de otros profesionales del equipo ASSIR, como psicólogas u obstetra-ginecólogos/as. El Instituto Catalán de la Salud, dentro del Estándar de Calidad, tiene como indicador la valoración del estado emocional a través de la Escala de Edimburgo, entendiendo que la depresión posparto es un problema de salud pública y que tiene una prevalencia superior a otros problemas de salud, como pueden ser la diabetes gestacional o los estados hipertensivos. En Barcelona ciudad, en el 2013, la valoración del estado emocional en el posparto se realizó en el 74 % de las puerperas, el 89,6 % de las cuales obtuvieron un valor en la Escala de Edimburgo <9, un 3,6 % obtuvieron valores entre 9 y 10, y un 6,6 % obtuvo valores iguales o superiores a 11, siendo este un valor inferior al descrito por la bibliografía. El tiempo transcurrido entre el parto y la valoración del estado emocional fue de 30,7 días. Un 46,6 % de las puerperas con test igual o superior a 11 fueron derivadas a la psicóloga. Actualmente, un proyecto de atención por videoconferencia, que permite a las mujeres contactar en el postparto con la matrona, nos puede ayudar también a identificar situaciones de alteración del estado emocional y mejorar de esta manera la prevención y la atención en salud mental en el posparto. 7. Mamáfeliz: una herramienta online para la prevención de la depresión perinatal* Mamáfeliz (Happymum): An online tool for preventing perinatal depression J. Osma López Universidad de Zaragoza. Palabras clave: Depresión perinatal, screening, evaluación online. Key words: Perinatal depression, screening, online assessment. *Proyecto Subvencionado por la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana, la Fundación Universitaria Antonio Gargallo, Obra Social IberCaja, Gobierno de Aragón y Fondo Social Europeo. La Estrategia Nacional de Salud Sexual y Reproductiva (2010) plantea la necesidad de prevenir la depresión en la mujer, haciendo especial hincapié en la promoción del bienestar psicológico y emocional de las gestantes, y en la prevención e identificación precoz de psicopatología en el posparto. Esta labor implica, por una parte, conocer los factores de riesgo asociados a la depresión perinatal (DPe) y, por otra, los instrumentos de screening para su detección precoz, algo que en muchos lugares todavía es una asignatura pendiente. Distintos estudios han aportado evidencias de la asociación entre distintos factores de riesgo psicosociales y DPe, entre ellos: historia previa de depresión, síntomas depresivos y ansiosos durante el embarazo, alto neuroticismo, baja autoestima, eventos vitales estresantes, problemas en la relación de pareja o bajo apoyo social, entre otros (O´Hara y McCabe, 2013). Según Jones (2005), el reto está en 103 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 la evaluación de todos estos factores de riesgo en una misma muestra de estudio, por lo que consideramos que una buena estrategia para tal fin es la utilización de la telepsicología. Desde que la telepsicología comenzara su andadura, conectando a profesionales de la salud con sus pacientes (Brown, 1998), hemos presenciado un incremento exponencial de sus aplicaciones y beneficios. Actualmente, contamos con un gran número de estudios controlados en prevención y tratamiento de trastornos mentales y en promoción de conductas de salud a través de Internet (para una revisión, véase Andersson, 2009; Carlbring y Andersson, 2006; Ritterband et al., 2003). Respecto a la evaluación y tratamiento online de depresión y ansiedad, destacamos Beating the Blues (Proudfoot et al., 2003), MoodGYM (Andersson et al., 2005) y BluePages (Hampton, 2006). En el caso específico de la prevención de la DPe a través de programas de intervención psicológica online, podemos mencionar Netmums (O’Mahen et al., 2013), MomMoodBooster (Danaher et al., 2012), MamaMia (Haga et al., 2013) y Mothers & Babies internet course (Barrera et al., 2014); en este último caso, estamos a la espera de resultados de eficacia de la intervención. El objetivo del proyecto Mamáfeliz (MMF) es la prevención de la DPe a través de la evaluación y seguimiento del estado emocional de las mujeres embarazadas y en el posparto, y de la derivación precoz de mujeres con síntomas depresivos o ansiosos elevados. Con este fin, hemos desarrollado una aplicación web (www.mamafeliz.es) y una app para smartphones (app Mamáfeliz gratuita en Google Store). Centrándonos en la aplicación web, la evaluación incluye la mayoría de factores de riesgo vinculados a la DPe distribuidos en variables sociodemográficas, obstétricas, psicológicas y psicopatológicas. La muestra del estudio se obtiene a través de convenios de colaboración con Centros de Salud y Hospitales, fundamentalmente de las Comunidades Valenciana y Aragonesa. Las matronas colaboradoras ofrecen a sus usuarias embarazadas los códigos de acceso a la aplicación y, desde su casa, pueden registrarse y rellenar las evaluaciones en los momentos establecidos (entre la semana 16-24, entre la semana 30-36 y a las 2, 4 y 12 semanas tras el parto). Al finalizar las evaluaciones las usuarias responden a una encuesta sobre usabilidad, utilidad y satisfacción con la aplicación MMF. Los resultados en este sentido son muy satisfactorios, con puntuaciones superiores a 4 (escala likert de 1 “nada” a 5 “mucho”). En una primera muestra de 151 mujeres evaluadas antes del parto, aparecen factores de riesgo relacionados con: tratamientos psicológicos previos (25,8 %), baja renta familiar (15,2 %), consumo de tabaco (12,6 %) y sentimientos de ambivalencia hacia el bebé (10,6 %). Las variables que diferencian de manera significativa (p<.005) a las mujeres con síntomas depresivos (EPDS !11) de las que no los tienen, tanto en el embarazo como en el posparto, son fundamentalmente el apoyo social (MSPSS) y el afecto negativo (PANAS). Este resultado preliminar informa de la importancia del apoyo social en la mujer, además de plantear la posible relación entre los síntomas depresivos y las dificultades en la regulación emocional (alto afecto negativo). Finalmente, de las 151 mujeres evaluadas, 7 cumplieron criterios de episodio depresivo mayor según la aplicación MMF, confirmándose posteriormente con una entrevista clínica telefónica. Consideramos que una aplicación online como MMF, accesible y de fácil uso, puede ser un medio de evaluación, diagnóstico y seguimiento eficaz para garantizar la prevención de la DPe. Bibliografía 1. Andersson, G., Bergstrom, J., Hollandare, F., Carlbring, P., Kaldo, V. y Ekselius, L.(2005). Internetbased self-help for depression: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 187, 456-462. 2. Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy, 47, 175-180. 3. Barrera, A., Kelman, A. R. y Muñoz, R. F. (2014). Keywords to recruit Spanish- and English- speaking participants: evidence from an online postpartum depression randomized controlled trial. Journal of Medical Internet Research, 16 (1): e6. doi: 10.2196/jmir.2999. 4. Brown, F. W. (1998). Rural telepsychiatry. Psychiatric Services, 49, 963-964. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 104 5. Carlbring, P. y Andersson, G. (2006). Internet and psychological treatment. How well can they be combined? Computers in Human Bahavior, 22, 545-553. 6. Danaher, B. G., Milgrom, J., Seeley, J.R, Stuart, S., Schembri, C., Tyler, M.S., Lewinsohn, P. (2012). Web-Based Intervention for Postpartum Depression: Formative Research and Design of the MomMoodBooster Program. JMIR Research Protocols, 1(2): e18. doi: 10.2196/resprot.2329. 7. ENSSR (2010). Estrategia Nacional en Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Sanidad y Política Social. Madrid: Gobierno de España. 8. Haga, S. M., Drozd, F., Brendryen, H. y Slinning, K. (2013). Mamma Mia: A Feasibility Study of a WebBased Intervention to Reduce the Risk of Postpartum Depression and Enhance Subjective Well-Being. JMIR Research Protocols, 2 (2): e29. doi: 10.2196/resprot.2659 9. Hampton, T. (2006). Researchers provide psychiatric care from afar. The Journal of the American Medical Association, 295(1), 21-23. 10. Jones, I. (2010). DSM-5: The Perinatal Onset Specifier for Mood Disorders. En: American Psychologycal Association, DSM-5, 2010. Disponible en: http://www.dsm5.org/Documents/Mood%20Disorders%20Work%20Group/Ian%20Jones%20memo-post-partum.pdf. 11. O´Hara, M.W. y McCabe, J.E. (2013). Postpartum Depression: Current Status and Future directions. Annual Review of Clinical Psychology, 9: 379–407. doi: 10.1146/annurev-clinpsy-050212-185612. 12. O’Mahen, H. A., Woodford, J., McGinley, J., Warren, F. C., Richards, D. A., Lynch, T. R. y Taylor, R. S. (2013). Internet-based behavioral activation-Treatment for postnatal depression (Netmums): A randomized controlled trial. Journal of Affective Disorders, 150, 814-822. 13. Proudfoot, J., Goldberg, D., Mann, A., Everitt, B., Marks, I y Gray, J. (2003). Computerized, interactive, multimedia cognitive-behavioural program for anxiety and depression in general practice. Psychological Medicine, 33, 217-227 14. Ritterband, L. M., Gonder-Frederick, L. A., Cox, D. J., Clifton, A. D., West, R. W. y Borowitz, S. M. (2003). Internet interventions: in review, in use and into the future. Professional Psychology: Research and Practice, 34, 527-534. 8. Atencio!n al parto y posparto hospitalario en mujeres con un trastorno mental Care in hospital delivery and postpartum in women with a mental disorder A. Arranz, M. Sanz, T. Collado, A. Camacho, Ll. García Esteve, E. Gratacós. Hospital Clínic, Universitat de Barcelona. Palabras clave: Atención, ayuda, parto, puerperio, trastorno mental, comadrona. Key words: Care, help, delivery, postpartum, mental disorder, midwife. Actualmente la salud mental es un objetivo prioritario en el ámbito europeo, ya que según la evidencia, una de cada cuatro europeas padecerá algún trastorno mental a lo largo de su vida. Por otro lado el embarazo es una etapa de cambios fisiológicos, culturales, emocionales y sociales. La actitud que se tome hacia estos cambios, y la capacidad individual para afrontarlos, puede motivar que este momento sea un factor de riesgo para el debut o empeoramiento de un trastorno mental; de hecho, se sabe que el 20 % de las mujeres embarazadas sufre alguna sintomatología emocional o trastorno psiquiátrico. La prevalencia de los trastornos mentales durante la gestación oscila en la depresión leve y moderada entre el 10-16 %, en la depresión posparto en un 13 %, los trastornos alimentarios como la anorexia y la bulimia en un 3-5 %, el trastorno de ansiedad incluyendo fobia social, el trastorno obsesivocompulsivo, estrés postraumático y ataques de pánico en un 14 %, y los trastornos mentales severos, –que incluyen esquizofrenia y trastorno bipolar– en un 0,5 % (American Congress of Obstetricians and Gynecologists, 2008). Sabemos que existe un infradiagnóstico de cada una de estas patologías y 105 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 que son muchas la mujeres que llegan a los paritorios con alguna alteración desconocida por el colectivo médico o por la propia paciente. Casi el 50 % de las pacientes no piden ayuda a los familiares ni amigos y no manifiestan sus problemas emocionales, en especial la depresión (Brown S et al, 2000). En nuestro hospital existe una unidad de psiquiatría perinatal que realiza seguimientos personalizados en consultas externas y, junto a un especialista de medicina maternofetal, planifica el seguimiento y el tratamiento adecuado durante el embarazo, parto, posparto y lactancia, para cada una de las pacientes. En el año 2014 se inicia un grupo de trabajo conjunto, donde la figura de la comadrona cobra un papel importante para el seguimiento y preparación de todas las mujeres con algún tipo de trastorno psiquiátrico que deseen llevar a término su embarazo. Método Para poder ofrecer el plan de tratamiento personalizado y dar una asistencia adaptada, es necesario tener en cuenta las peculiaridades de cada patología mental y solo con el conocimiento podremos adaptar nuestros cuidados a las necesidades, tanto desde consultas externas como de sala de partos y hospitalización; es por ello, que el Servicio de Psiquiatría Perinatal y Medicina Maternofetal se unen para ofrecer formación a todo el personal que trabaja en el bloque obstétrico. La introducción de la figura de la comadrona como profesional de referencia en consultas externas contribuye a la mejora de la educación sanitaria ofrecida. Si es preciso, esta debe procurarse de forma individualizada o en grupos reducidos, mediante una estrategia que defina un circuito en el que la paciente pueda preguntar sus dudas, ganar seguridad y cuando lo necesite reciba información sobre el proceso de parto o cesárea. Si es posible, la comadrona de referencia acompañará a la paciente en el momento del parto o cesárea, con la función de dar apoyo o realizar técnicas de relajación en el momento de la cesárea, el parto respetado mediante una actitud empática y de escucha activa, con una atención especial a los signos no hablados y a los síntomas de ansiedad. Todos estos elementos deben ser prioritarios en estas mujeres. Después del parto, el objetivo será estabilizar a la madre y al recién nacido y promover el vínculo materno-filial. Si es posible, se debe fomentar el contacto piel con piel, aumentando la vigilancia neonatal en los recién nacidos expuestos a psicofármacos durante el embarazo y parto. Se ha demostrado que las madres que han recibido tratamiento antidepresivo tienen bebés con más riesgo de sufrir distrés respiratorio, temblores, alteraciones en la adaptación neonatal y mayor riesgo a ser ingresados en la unidad de cuidados intensivos neonatales (Grigoriadis S et al, 2013). En la atención al parto en esta población, es importante que todos los especialistas (medicina maternofetal, psiquiatría y anestesia) hayan dejado por escrito las pautas e indicaciones necesarias para la administración de la medicación, curas y atenciones necesarias, incluyendo la ansiedad y el dolor. La comadrona de referencia debe formar equipo y coordinar las actuaciones con la enfermera de hospitalización, así como acoger a la nueva familia y presentarles al/la profesional de referencia, personalizando al máximo la habitación . En caso de ingreso del neonato, es importante mejorar y promover conductas de facilitación del contacto y la cercanía entre la mamá y el bebé, resolver los impedimentos protocolarios, administrativos, físicos y arquitectónicos, y ayudar a la madre a decidir el mejor momento para tener cerca a su hijo. Discusión En el momento actual existen dos situaciones que pueden parecer paradójicas: por un lado, muchas personas con enfermedad mental grave no reciben tratamiento, a pesar de que existen tratamientos eficaces y, por el otro, se produce una psiquiatrización de la vida cotidiana, cada vez son más las personas que no son capaces de afrontar eficazmente las situaciones de cambio de la vida cotidiana y recurren a tratamientos farmacológicos no justificados. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 106 Los embarazos en las mujeres con patología mental cada vez son más frecuentes y muchas embarazadas no están diagnosticadas en el momento del parto. Los hospitales deben contar con circuitos especiales para estas mujeres y deben poder adaptar los cuidados según las necesidades de la paciente y su patología mental. La actuación sanitaria, mediante protocolos rígidos y no adaptables a la idiosincrasia de la paciente, puede estar provocando alteraciones en la adquisición del rol materno con repercusión directa en el cuidado y la crianza de los hijos. Todas estas medidas propuestas van dirigidas a mejorar la calidad asistencial, así como la calidad percibida por la usuaria durante todo el proceso de la maternidad. Bibliografía 1. American Congress of Obstetricians and Gynecologists. (2008) Practicebulletin clinical management guidelines for obstetrician-ginecologist. Vol. 92. 2. Brown S, Lumley J. (2000) Physical health problems after childbirth and maternal depression at six to seven months postpartum. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 107, 1194-2001. 3. Grigoriadis S, VonderPorten EH, Mamisashvili L, Eady A, Tomlinson G, Dennis CL, Koren G, Steiner M, Mousmanis P, Cheung A, Ross LE. (2013) The effect of prenatal antidepressant exposure on neonatal adaptation: a systematic review and meta-analysis Journal of Clinical Psychiatry.74 (4): 309-20. 9. Preservación de conductas naturales en cautividad: la conducta materna en los grandes simios. Vínculo y crianza en gorilas. Preservation of natural behaviours in captivity: Maternal behaviour in great apes. Mother attachment and parenting in gorillas. MT Abelló Poveda Vicepresidenta del TAG de Grandes Simios (EAZA). Vicecoordinadora del EEP de Gorilas (EAZA). Conservadora de primates del Parc Zoològic de Barcelona. Palabras clave: Conducta maternal, gorila, crianza sin la madre. Key words: Maternal behaviour, gorilla, hand-rearing. En base a los problemas detectados en la reproducción y desarrollo de los grandes simios, y específicamente en los gorilas de las poblaciones que se mantienen ex situ dentro del proyecto de conservación Europeo (EEP, EAZA), se investigó qué factores podían mejorar su éxito reproductivo y su desarrollo. Los sujetos del estudio son miembros de una megapoblación que ha vivido a lo largo de varias décadas (y en algunos casos aún vive) en cautividad y, por tanto, en unas condiciones que difieren en algunos aspectos de las propias de la especie en su medio natural, tanto en lo concerniente a su hábitat, condiciones sociales y condiciones demográficas. Uno de los problemas específicos detectados en las poblaciones de grandes simios provenía del considerable número de individuos criados por humanos, que existía en la población histórica y del momento, y que presentaba deficiencias en la conducta materna, en las relaciones sociales y en la reproducción (en su término más amplio, no el mero hecho del apareamiento). Es por ello que se revisaron aspectos del proceso de socialización y de las conductas sociales, haciendo una especial incidencia en los factores que influían en la conducta materna de hembras adultas, que en fases iniciales de su desarrollo no tuvieron la oportunidad de socializarse en la forma adecuada a la especie. Se identificaron unos factores principales que favorecían un perfil maternal adecuado en las hembras de gorila cautivas, y por extensión en otras especies de grandes simios, poniendo de manifiesto que cir- 107 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 cunstancias de la crianza por humanos afectaba al desarrollo social de los gorilas. Para conseguir mejorar los resultados reproductivos era necesario reducir el número de individuos que necesitan ser criados por humanos e incrementar los resultados reproductivos de hembras capaces de cuidar correctamente de sus crías. A este respecto, era necesario discernir cuáles eran aquellos factores que podían incidir en el desarrollo de una adecuada conducta materna. Los resultados obtenidos, al analizar la población de gorilas de la EEP, mostraron que los dos factores que tienen una mayor influencia en el adecuado desarrollo de la conducta maternal en gorilas son: a) que las crías sean criadas por su respectiva madre y b) que se dé la posibilidad de observar conductas maternales en congéneres. El estudio demostró estadísticamente la importancia que tiene la posibilidad de poder observar ciertas conductas en el entorno social, para que el individuo sea capaz de reproducirlas correctamente. La aplicación de estos conocimientos está mejorando sensiblemente los resultados reproductivos de la población de gorilas europeos. 10. El cuidado del vínculo entre madres e hijos prematuros, a partir de la aplicación de técnicas cognitivas. The care of the bond between mothers and premature babies, from the application of cognitive techniques. M. Serret Serret1, I. Rubio de Abajo 1 Escola Universitària d’Infermeria de Sant Pau, Barcelona. Palabras clave: Vínculo, prematuros, técnicas cognitivas. Key words: Bonding, premature, cognitive techniques. El nacimiento prematuro interrumpe un proceso de vinculación afectiva entre padres e hijo iniciado desde la concepción, e implica el ingreso del mismo en una UCI neonatal. La aplicación de los “Cuidados centrados en el desarrollo y la familia” permite un acercamiento entre ellos que posibilita una buena vinculación. Sin embargo, el sufrimiento y los sentimientos de culpa que suelen acompañar, sobre todo a las madres, dificultan esta relación. La enfermera experta lidera el cuidado de estos sentimientos de una manera intuitiva, basada en su experiencia profesional, cuya fundamentación teórica nos aportan las técnicas cognitivas. La teoría cognitiva considera que la respuesta emocional del individuo ante cualquier suceso viene determinada por el significado consciente que le atribuye. La entrevista motivacional y la reestructuración cognitiva son técnicas psicológicas que permiten identificar, analizar y modificar las interpretaciones y pensamientos erróneos que las personas experimentan en determinadas situaciones. Objetivo: Mostrar cómo la aplicación de estas técnicas puede ser útil en el cuidado de estas madres y ayudarles a crear un vínculo fuerte y seguro con sus hijos. Metodología: Se escoge la madre de un prematuro, en la que la enfermera detecta gran cantidad de pensamientos negativos que interfieren notablemente en el proceso de vinculación hacia él. A partir de una relación empática con ella, la enfermera decide realizar una entrevista motivacional y una reestructuracción cognitiva. Conclusiones: Ambas técnicas cognitivas son muy útiles para ayudar a las madres de niños prematuros a cambiar sus sentimientos y actitud hacia su hijo, y así fomentar un vínculo fuerte. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 108 11. Psicopatologia en niños de 5 años expuestos intraútero a Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Psychopathology in five-year-old children exposed to selective serotonine reuptake inhibitors (SSRI) in the uterus. A. Torres1, ML. Imaz1, A. Roca2, P. Navarro3, S. Díez1, S. Socias1, J. Farré1, I. Rovira1, S. Subirà4, R. MartinSantos5,6,7, Ll. Garcia-Esteve1,6,7. Programa de Psiquiatria Perinatal i Gènere. Servei de Psiquiatria. Institut Clínic de Neurociències (ICN), Hospital Clinic, Barcelona. 2Servei de Psiquiatria. Consorci Sanitari de Terrassa, Barcelona. 3 Servei de Psicologia. Regidoria de Polítiques de Gènere, Terrassa. 4Departament de Psicologia Clínica i de la Salut, Universitat Autònoma de Barcelona, Bellaterra. 5Servei de Psiquiatria i Psicologia Clínica. Institut Clínic de Neurociències. Hospital Clínic, Barcelona. 6Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). 7Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM). 1 Palabras clave: ISRS, psicopatología, embarazo. Key words: SSRI, psychopathology, pregnancy. El uso de ISRS durante el embarazo se ha ido incrementando en los últimos años, situándose en la última década alrededor del 3 % (Bakker et al., 2008). La serotonina actúa en etapas tempranas como neurotransmisor y modulador del neurodesarrollo. Estudios animales muestran que la inhibición temprana del 5-HTT provoca alteraciones sutiles en el neurodesarrollo y una conducta emocional adulta alterada (Ansorge et al., 2004). Existen pocos estudios que evalúen el efecto a largo plazo de la exposición prenatal a ISRS sobre los síntomas exteriorizados e interiorizados. En general, estos estudios no hallan relación entre la exposición prenatal a ISRS y el desarrollo posterior de problemas interiorizados o exteriorizados (Morison et al., 2001; Nulman et al., 2002; Reebye et al., 2002; Misri et al., 2006; Oberlander et al., 2007; Nulman et al., 2012), con la excepción de un estudio que halló que tanto la depresión prenatal como la exposición a ISRS se asociaron a los síntomas interiorizados (Oberlander et al., 2010). La mayoría de estudios, en cambio, sí que hallan un efecto de la enfermedad materna sobre dichos síntomas (Oberlander et al., 2007; Oberlander et al., 2010; Nulman et al. 2012). En esta ponencia, presentada en la III Jornada de Salud Mental Perinatal, se expusieron datos referentes a un estudio sobre la evaluación del funcionamiento cognitivo conductual a los 5 años de edad de niños expuestos intraútero a ISRS, financiado por el Instituto de Salud Carlos III (EC08/00170). El objetivo del estudio fue evaluar el efecto de la exposición intraútero a ISRS sobre los problemas emocionales y de conducta a los 5 años de edad. Para ello, se diseñó un estudio de dos cohortes apareadas por edad gestacional y sexo del recién nacido. Una cohorte estuvo compuesta de 60 díadas madrehijo expuesta a antidepresivos ISRS durante la gestación, que acudieron al Programa de Psiquiatría Perinatal BCN-Clinic durante los años 2004-2006, diagnosticadas de un trastorno depresivo o por ansiedad (DSM-IV) y que fueron tratadas con ISRS durante la gestación. La segunda cohorte estuvo compuesta de 60 díadas madre-hijo sana y no expuesta a antidepresivos durante la gestación. Se realizó la evaluación en edades comprendidas entre los 60 y 80 meses, mediante la escala Early Childhood Inventory (ECI-4), que cuenta con dos versiones: padres y maestros. Se evaluó el nivel intelectual de la madre y se recogió el nivel socioeconómico y variables clínicas y obstétricas. También se evaluó la sintomatología depresiva actual con el Edimburg Postnatal Depression Scale (EPDS), y la psicopatología materna actual con el Symptom Checklist 90-R (SCL-90-R). Se realizaron análisis factoriales exploratorios con las escalas del ECI-4 en su versión tanto para padres como para maestros, hallando en ambos casos una solución de dos factores que podrían denominarse sínto- 109 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 mas exteriorizados y síntomas interiorizados. Los resultados de los modelos multivariantes hallaron que los síntomas exteriorizados, referidos por los padres, se asociaron al nivel de psicopatología actual materna; mientras que los síntomas interiorizados, referidos por los maestros, se asociaron a la duración de la sintomatología depresiva y ansiosa tras el parto. El tratamiento no se asoció a los síntomas exteriorizados ni interiorizados; no obstante, no puede descartarse un efecto de las altas dosis sobre los síntomas interiorizados referidos por los maestros. Bibliografía 1. Ansorge MS, Zhou M, Lira A, Hen R, Gingrich JA. (2004). Early-life blockade of the 5-HT transporter alters emotional behavior in adult mice. Science. Oct 29; 306(5697): 879-81. 2. Bakker MK, Kölling P, van den Berg PB, de Walle HE, de Jong van den Berg LT. (2008). Increase in use of selective serotonin reuptake inhibitors in pregnancy during the last decade, a population-based cohort study from the Netherlands. Br J Clin Pharmacol. Apr; 65(4): 600-6. 3. Misri S, Reebye P, Kendrick K, Carter D, Ryan D, Grunau RE, Oberlander TF. (2006). Internalizing behaviors in 4-year-old children exposed in utero to psychotropic medications. Am J Psychiatry. 2006 Jun; 163(6): 1026-32. 4. Morison S.J.,Grunau R.E.,et al. (2001). Infant social behavior and development in the rst year of life following prolonged prenatal psychotropic medication exposure. Pediatr Res 49 (4 Pt2 Suppl), 28. 5. Nulman I, Rovet J, Stewart DE, Wolpin J, Pace-Asciak P, Shuhaiber S, Koren G. (2002). Child development following exposure to tricyclic antidepressants or fluoxetine throughout fetal life: a prospective, controlled study. Am J Psychiatry. Nov; 159(11): 1889-95. 6. Nulman I, Koren G, Rovet J, Barrera M, Pulver A, Streiner D, Feldman B. (2012) Neurodevelopment of children following prenatal exposure to venlafaxine, selective serotonin reuptake inhibitors, or untreated maternal depression. Am J Psychiatry. Nov 1; 169(11): 1165-74. doi: 10.1176/appi.ajp.2012.11111721. 7. Oberlander TF, Reebye P, Misri S, Papsdorf M, Kim J, Grunau RE. (2007). Externalizing and attentional behaviors in children of depressed mothers treated with a selective serotonin reuptake inhibitor antidepressant during pregnancy. Arch Pediatr Adolesc Med. Jan; 161(1): 22-9. 8. Oberlander TF, Papsdorf M, Brain UM, Misri S, Ross C, Grunau RE. (2010). Prenatal effects of selective serotonin reuptake inhibitor antidepressants, serotonin transporter promoter genotype (SLC6A4), and maternal mood on child behavior at 3 years of age. Arch Pediatr Adolesc Med. May; 164(5): 444-51. doi: 10.1001/archpediatrics.2010.51. 9. Reebye, P., Morison, S.J., et al. (2002). Affect expression in prenatally psychotropic exposed and nonexposed mother–infant dyads. Inf Mental Health J 23 (4), 403–416. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 110 NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA INFANTO-JUVENIL (SPMIJ) CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Anaïs Orobitg1 y Rubén Brígido2 1 Psicóloga. Consejo de Redacción (SPMIJ) 2 Estudiante de Psicología. UAB. Colaborador (SPMIJ) Predicting aggression in children with ADHD. Elif Ercan, Eyüp Ercan, Hakan Atılgan, Bürge Ba!ay, Taciser Uysal, Sevim "nci, Ülkü Ardıç. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2014. Este estudio tiene como objetivo mostrar si existe o no correlación entre los factores familiares, cognitivos y la percepción de rechazo, con la agresión en el hogar y en la escuela. Se utilizó una muestra de 476 niños de 7 a 15 años, con diagnóstico de TDAH y que habían manifestado anteriormente episodios de conducta agresiva. El estudio concluye con la afirmación de que los factores genéticos y ambientales influyen en el desarrollo de la conducta agresiva en el TDAH. La prevención y la detección de las señales de alerta ayudaran a una mejor intervención clínica en niños con TDAH y con mayor riesgo de padecer agresión. Catatonic features in adolescents with schizophrenia with and without pervasive developmental disorder Petra Waris, Nina Lindberg, Kirsi Kettunen, Jari Lipsanen, Pekka Tani. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 2014. La catatonia se ha asociado con la esquizofrenia y los trastornos generalizados del desarrollo. Esta investigación se centra en evaluar las características catatónicas que sufren los adolescentes que padecen esquizofrenia, comparándolas con un grupo de adolescentes con trastorno generalizado del desarrollo y otro grupo de pacientes con trastorno del espectro autista. Los resultados de este estudio fueron que todos los adolescentes con esquizofrenia habían manifiesto rasgos catatónicos en algún momento de su vida, donde el 78 % de los adolescentes las habían expresado antes de los 10 años. Estos resultados fueron significativamente mayores entre los adolescentes con un trastorno comórbido del desarrollo. En conclusión, los adolescentes esquizofrénicos con un trastorno comórbido del desarrollo muestran muchos rasgos catatónicos en la infancia. Esta investigación muestra similitudes en los rasgos catatónicos entre adolescentes con esquizofrenia y adolescentes con trastornos generalizados del desarrollo sin esquizofrenia. Sleep problems predict and are predicted by Generalized Anxiety/Depression and Oppositional Defiant Disorder Lilly Shanahan, William E. Copeland, Adrian Angold, Carmen L.Bondy, et al. Journal of the American Academy of Child&Adolescent Psychiatry, 2014. Esta investigación pretende asociar los problemas de sueño con algunos de los trastornos psiquiátricos más comunes en la infancia y adolescencia. La muestra fue de 1420 niños con edades entre 9 y 16 años. Los resultados revelaron que los problemas de sueño se relacionan con una ansiedad generalizada y depresión, y también con el trastorno de oposición desafiante. La relación que se encuentra entre los problemas de sueño y estos trastornos psiquiátricos podría proporcionar una disminución de enfermedades mentales en niños. 111 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 CUADERNOS DE NOTICIAS DE PSICOSOMÁTICA MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Sección a cargo de L. Hinojosa Marqués y G. Mestre Psicólogas. Consejo de Redacción En este apartado les ofrecemos los avances más inmediatos en Medicina Psicosomática. Los breves resúmenes hacen mención a determinados artículos científicos, recogidos de los últimos números publicados por las revistas más representativas dentro del campo de la Psicosomática “Journal of Psychosomatic Research”, “Psychosomatic Medicine”o“Journal of Psychiatric Research”. También se ofrece una breve descripción de artículos del “Journal of Sexual Medicine”, revista oficial de la International Society for Sexual Medicine y de la International Society for the Study of Women's Sexual Health. PSYCHOSOMATIC MEDICINE Proceso de aculturación y marcadores inflamatorios Acculturative Stress and Inflammation Among Chinese Immigrant Women Fang, Carolyn Y. PhD; Ross, Eric A. PhD; Pathak, Harsh B. PhD; Godwin, Andrew K. PhD; Tseng, Marilyn PhD Psychosomatic Medicine , June 2014-Volume 76-Issue 5-p 320-326 Entre las poblaciones de inmigrantes chinos, una larga duración de residencia en los EE.UU se ha asociado con un elevado riesgo para varias enfermedades crónicas. Aunque los cambios de estilo de vida después de la migración han sido ampliamente estudiados en la población inmigrante, el impacto C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 112 psicosocial del estrés sujeto al proceso aculturación en determinados marcadores biológicos es menos conocido. Por lo tanto, el propósito del presente estudio es examinar las asociaciones entre el estrés de aculturación y los marcadores inflamatorios en una población inmigrante china. Los participantes del estudio (n = 407 mujeres estadounidenses chinas nacidas en el extranjero) completaron cuestionarios que evaluaron los niveles de estrés en las variables de estrés de aculturación y acontecimientos vitales positivos y negativos en el año anterior. La altura y el peso se midieron usando protocolos estándar, y las muestras de sangre fueron extraídas para la evaluación de los niveles circulantes en suero de la proteína C-reactiva (CRP) y el factor soluble de necrosis tumoral receptor 2 (sTNFR2). Los resultados reportaron que niveles altos de estrés de aculturación se asociaron significativamente con niveles altos de CRP (B = 0,07, IC 95 % = 0,01 hasta 0,13, p = 0,031) y sTNFR2 (B = 0,02, IC 95 % = 0,004 a 0,03, p = 0,012), ajustando por edad e índice de masa corporal. Este es uno de los primeros estudios para demostrar que el estrés de aculturación se asocia con marcadores inflamatorios en una población inmigrante china. Se necesita replicar los siguientes resultados en otras muestras de inmigrantes para establecer plenamente cuales son los correlatos biológicos y las consecuencias clínicas provinentes del estrés de aculturación. Journal of Psychosomatic Research Placebo y rasgos de personalidad Investigating the ‘placebo personality’ outside the pain paradigm Margot Darragh, Roger J. Booth , Nathan S. Consedine Journal of Psychosomatic Research, Volume 76, Issue 5 , Pages 414-421, May 2014 El objetivo del presente estudio fue identificar cuales son los rasgos de personalidad que influyen sobre la respuesta placebo en un contexto experimental de estrés. 113 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 La muestra se compuso por sesenta y tres voluntarios sanos. Se midieron determinados rasgos de personalidad antes de la sesión de laboratorio y durante la misma se administraron dos pruebas que evaluaron estrés psicosocial. Antes de la segunda prueba, el grupo placebo recibió un spray intranasal de "serotonina" (placebo) con la sugerencia de que su utilidad serviría para mejorar la recuperación posterior a la tarea de estrés inducido. A su vez se contemplaron variables como el estrés subjetivo, la frecuencia cardíaca y la variabilidad de la frecuencia cardíaca. Se halló que variables de personalidad como el bajo optimismo y una menor preocupación empática predijeron mayores beneficios percibidos mediante el tratamiento con placebo y una respuesta de recuperación más rápida posterior a la tarea de estrés experimental. Los análisis multivariados revelaron que un nivel bajo de optimismo aparecía como un factor de predicción de la respuesta condicionada por manipulación placebo. Los resultados se mostraron en concordancia con la literatura científica previa (aunque centrada en el contexto del dolor) donde se reportan niveles más altos de los mismos rasgos que se relacionan con una mayor respuesta analgésica (placebo). Un conjunto de rasgos característicos como la extraversión, el optimismo o la búsqueda de sensaciones parecen ser pertinentes a la respuesta placebo, aunque los estímulos contextuales pueden generar diferentes patrones de respuesta. Una nueva conceptualización de la respuesta placebo puede ser útil, en lugar de acuñar el término "personalidad placebo" podría suponerse que la capacidad de respuesta al placebo se caracteriza por un modelo transaccional que abarcaría como los diferentes patrones de personalidad responden de forma diferente a las contingencias contextuales. Journal of Psychiatric Research Toxina botulínica para tratar la depresión Could Depression be Treated with Botox? Dr. Eric Finzi, MD, PhD and Dr. Norman E. Rosenthal, MD Journal of Psychiatric Research, May 2014, Articles in Press El siguiente trabajo propone que las inyecciones de toxina botulínica son capaces de mejorar los síntomas de pacientes con depresión mayor. Se trata de un estudio de doble ciego aleatorizado y controlado con placebo, lo cual lo posiciona dentro de la literatura científica como el estudio más completo que se haya realizado acerca del efecto de la toxina botulínica sobre el estado de ánimo. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 114 La muestra incluyó 74 pacientes diagnosticados de depresión, los cuales se dividieron en dos grupos de forma aleatoria. A un grupo se le administró toxina botulínica tipo A (TbA) en los músculos del entrecejo, mientras que al otro se le administró un placebo. Ni los investigadores ni los pacientes conocían el producto que estaban recibiendo o administrando (doble ciego). Los resultados mostraron que los síntomas depresivos (según la evaluación de la escala Montgomery-Asberg Depression Rating Scale; MADRS) en el grupo de tratamiento mediante toxina botulínica tipo A (TbA) disminuyeron un 47 % después de seis semanas, en comparación con el 21 % en el grupo placebo. Este estudio es el primero en demostrar una diferencia significativa en la tasa de remisión con TbA en pacientes deprimidos (27 % TbA vs 7 % placebo). Terapia Dialéctica Conductual y TLP Dialectical Behavior Therapy Alters Emotion Regulation and Amygdala Activity in Patients with Borderline Personality Disorder Marianne Goodman, David Carpenter, Cheuk Y. Tang, Kim E. Goldstein, Jennifer Avedon, Nicolás Fernández, Kathryn A. Mascitelli, Nicholas J. Blair, Antonia S. New, Joseph Triebwasser, Larry J. Siever, Erin A. Hazlett Journal of Psychiatric Research, May 2014, Articles in Press DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.jpsychires.2014.06.020 Siever y Davis (1991) autores constituyentes del marco psicobiológico del trastorno límite de la personalidad (TLP) identifican la inestabilidad afectiva (IA) como una dimensión central del trastorno, que se caracteriza por una reactividad emocional prolongada e intensa. Recientemente, la habituación deficiente de la amígdala, definida experimentalmente como un cambio de respuesta relativo a la exposición repetitiva a imágenes desagradables, ha surgido como un correlato biológico de la IA en el TLP. La terapia conductual dialéctica (DBT), un tratamiento basado en la evidencia, se dirige a la IA mediante la enseñanza de habilidades emocionales. El siguiente estudio pone a prueba la hipótesis de que los pacientes con TLP tratados con DBT mostraran una menor activación de la amígdala y una mejora de la habituación de la misma, así como una mejor regulación de las emociones después de 12 meses de tratamiento. Se obtuvieron medidas mediante resonancia magnética funcional (fMRI) antes y 12 meses después del tratamiento mediante terapia dialéctica conductual (DBT) en pacientes con TLP no medicados. El grupo control (GC) se tomó como punto de referencia para medir la actividad normal de la amígdala. Durante cada exploración, los participantes vieron una serie de imágenes cualificadas como desagradables, neutras y agradables que se presentaban en dos ocasiones (novel, repetición). El cambio en la regulación emocional se midió mediante la escala Difficulty in Emotion Regulation (DERS). Los resultados obtenidos mediante fMRI mostraron la interacción prevista Grupo " Tiempo: en comparación con los HC, los pacientes con TLP mostraron una disminución de la activación de la amígdala con el tratamiento. En cuanto a la regulación emocional medida con la DERS se hallaron mejoras significativas después del tratamiento en pacientes con TLP. Las mejoras obtenidas en la habituación de la amígdala se asociaron con una mejor regulación emocional (medida con la DERS). El presente estudio tiene una clara relevancia a nivel clínico y apoya que la DBT se dirige a reducir la hiperactividad de la amígdala. El objetivo de estudios posteriores debería ir dirigido a examinar cómo los cambios inducidos por la amígdala mediante la DBT interactúan con las regiones del lóbulo frontal implicadas en la regulación emocional. 115 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Journal of Sexual Medicine Castración Química y Abuso sexual Effects of Chemical Castration on Sex Offenders in Relation to the Kinetics of Serum Testosterone Recovery: Implications for Dosing Schedule Kyo Chul Koo MD, Jin Hyoung Ahn MD, Sung Joon Hong MD, PhD, Jae Woo Lee MD, PhD and Byung Ha Chung MD, PhD The Journal of Sexual Medicine, Volume 11, Issue 5, pages 1316–1324, May 2014 Un número creciente de países está adoptando la castración química como una modalidad de tratamiento para los delincuentes sexuales. El objetivo de este estudio fue evaluar el resultado de la castración química en los delicuentes sexuales centrándose en la recuperación de la cinética de la testosterona sérica (T). Este análisis prospectivo incluyó 56 agresores sexuales encarcelados por delitos sexuales en el Hospital Nacional Forense. Treinta y ocho y 18 pacientes que recibieron 3 y 6 meses de inyecciones de acetato de leuprolide se asignaron al grupo A y al grupo B, respectivamente. Se evaluó la eficacia del tratamiento en base a la duración del tratamiento, a las evaluaciones psicoconductuales y a los niveles séricos de T que se midieron durante el tratamiento y durante un período de observación de 12 meses después del mismo. Los resultados mostraron que la castración química y la disminución asociada a niveles séricos de T reducía la frecuencia y la intensidad de los pensamientos sexuales en el 76 % y el 71 % de los pacientes del grupo A y en el 78 % y el 72 % de los pacientes del grupo B, respectivamente. Las reducciones en la frecuencia de la masturbación se observaron en el 74 % del grupo A y 83 % de los pacientes del grupo B. La mediana de las puntuaciones de Wilson Sex Fantasy Questionnaire (SFQ) también se vieron reducidas significativamente en ambos grupos. En el grupo A, se observó un aumento de suero de T durante los 2 primeros meses después del tratamiento, acompañado de un deseo sexual intenso y de la frecuencia de fantasías sexuales. En el grupo B, el suero de T se recuperó gradualmente hasta el nivel basal y se estabilizó hasta los niveles de referencia durante el período de observación. Las puntuaciones en el SFQ del grupo A volvieron a los niveles previos al tratamiento tras el período de observación; Sin embargo, las puntuaciones del SFQ en el grupo B permanecieron bajas. La falta de evaluaciones objetivas de los resultados psicoconductuales supuso una limitación del estudio. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 116 Se concluyó que la eficacia de la castración química varía en función de la duración del tratamiento. En cuanto a la recuperación de la cinética de la testosterona sérica cinética, el mantenimiento de al menos 6 meses de tratamiento garantizada un control estable de un deseo sexual excesivo tras la interrupción del tratamiento. Personality and Mental Health Síndrome del Intestino Irritable y Trastorno Límite de la Personalidad Prevalence and risk factors for irritable bowel syndrome in recovered and non-recovered borderline patients over 10-years of prospective follow-up I. J. M. Niesten, E. Karan, F.R. Frankenburg, G.M. Fitzmaurice and M.C. Zanarini Personality and Mental Helth February 2014 vol. 8, issue 1, 14-23. En los últimos años se han llevado a cabo gran cantidad de investigaciones centradas en el síndrome del intestino irritable (SII) a fin de ampliar los conocimientos disponibles sobre este, así como para hallar la comorbilidad existente con otros trastornos. El presente estudio examinó las tasas de síndrome de intestino irritable en una muestra de 264 pacientes con trastorno límite de la personalidad (TLP), así como los factores de riesgo para el SII en estos. Los pacientes fueron evaluados al inicio del estudio y en distintas sesiones de seguimiento mediante entrevistas semi-estructuradas. Las tasas de SII no fueron significativamente diferentes entre los hombres con TLP recuperados y no recuperados. Sin embargo, se encontró una diferencia significativa en las tasas de SII en mujeres con TLP recuperadas y no recuperadas, siendo el segundo grupo el que presentaba tasas más elevadas de síndrome del intestino irritable. Los autores concluyeron que las tasas de SII en mujeres con TLP se predecían de manera significativa mediante los antecedentes familiares de SII y una historia de abuso verbal, emocional y/o físico en la infancia. Los resultados de este estudio sugieren, consecuentemente, que tanto los factores biológicos/sociales de aprendizaje como la adversidad en la niñez pueden ser factores de riesgo para el SII en mujeres con TLP. 117 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Journal of Behavioral Medicine Aceptación del dolor y su incidencia en el proceso terapéutico Six month post-treatment deterioration in acceptance (CPAQ-8) and cognitions following multidisciplinary pain treatment John Baranoff, Stephanie J. Hanrahan, D. Kapur, J.P. Connor Journal of Behavioral Medicine June 2014, Volume 37, Issue 3, pp 469-479 Numerosas investigaciones han concluido que la aceptación del dolor contribuye de manera significativa a la eficacia del tratamiento del dolor. Sin embargo, se han realizado pocos estudios que examinen si una disminución de ésta contribuye a un deterioro en el funcionamiento del proceso terapéutico. El objetivo de este estudio fue evaluar el papel de la aceptación del dolor en relación con los resultados de un programa de dolor. Se evaluaron 120 adultos con dolor crónico a las 3 semanas y 6 meses después del finalizar el tratamiento. Las medidas de evaluación de la aceptación del dolor incluían el Cuestionario de Aceptación del Dolor Crónico-8 (CPAQ-8); la escala de catastrofismo del dolor, la escala de cogniciones de afrontamiento y la escala de kinesiofobia. Las escalas de medición de los resultados incluyeron el Cuestionario de Discapacidad de Roland Morris; una escala de depresión y ansiedad, una escala de medición estrés y dos medidas de funcionamiento físico. Puntuaciones bajas en aceptación del dolor se asociaron significativamente al aumento de la depresión, la discapacidad, las cogniciones catastróficas y la kinesiofobia. Por tanto, los autores concluyeron que una baja aceptación del dolor es el mayor predictor de deterioro en el estado de ánimo y de la interferencia que genera el dolor a los sujetos. Los resultados indicaron, además, que la escala CPAQ8 resulta útil como medida para la monitorización del funcionamiento post-tratamiento del paciente. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 118 Journal of behavioral Medicine Suelo Pélvico, Calidad de Vida y Función Sexual en mujeres peri y posmenopáusicas Pelvic Floor Muscle Activity, Quality of Life, and Sexual Function in Peri- and Recently Postmenopausal Women With and Without Dyspareunia: A CrossSectional Study R. Schvartzman, A. Bertotto, L. Schvartzman & M. C. Osório Wender Journal of Sex & Marital Therapy Volume 40, Issue 5, 367-378, 2014 Gran cantidad de investigaciones han observado que las alteraciones del suelo pélvico durante los años de la menopausia, como resultado del envejecimiento y la disminución hormonal, pueden dar lugar a varias formas de disfunción sexual, como la dispareunia (que se encuentra entre las más frecuentes). Sin embargo, pocos estudios han evaluado la función muscular del suelo pélvico en las mujeres posmenopáusicas con dispareunia. Los autores llevaron a cabo un estudio transversal para evaluar la actividad mioeléctrica en los músculos del suelo pélvico en mujeres peri y posmenopáusicas (entre 45 y 60 años) con y sin dispareunia. Además, se evaluó la calidad de vida de las pacientes y la función sexual mediante el Índice de Función Sexual Femenina. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas en el reposo la actividad muscular, la contracción voluntaria máxima, y la contracción sostenida entre las mujeres con y sin dispareunia. Sin embargo, se observaron diferencias entre grupos en las puntuaciones obtenidas en la escala de evaluación de la calidad de vida y en todos los dominios del índice de función sexual femenina, excepto en el deseo y la satisfacción (excitación, p = 0,019; lubricación, p = 0,030; orgasmo, p =. 032; dolor, p <0,001; deseo, p = 0,061; satisfacción, p = 0,081). Los autores concluyeron que las mujeres con dispareunia presentaban peor calidad de vida y una función sexual menos satisfactoria en comparación con las mujeres sin esta disfunción sexual. 119 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 La relación entre los factores estresantes y la función sexual en hombres y mujeres The Relationship Between Daily Hassles and Sexual Function in Men and Women L. Dawn Hamilton & A. M. Julian Journal of Sex & Marital Therapy Volume 40, Issue 5, pages 379-395, 2014 Los estresores psicológicos pueden interferir con la función sexual, a través de mecanismos psicológicos y fisiológicos. El estrés crónico, en particular, parece tener un efecto negativo en el funcionamiento sexual de los hombres y las mujeres. El presente estudio fue diseñado para identificar las categorías de factores estresantes que contribuyen a las dificultades sexuales, así como para evaluar la incidencia de la ansiedad y la depresión sobre la relación entre el estrés y la función sexual. Los participantes de la investigación fueron reclutados de una encuesta online en la que se completaron escalas sobre factores de estrés diario, ansiedad, depresión y función sexual. Los resultados indicaron que los factores estresantes diarios predicen puntuaciones más bajas en satisfacción sexual tanto para los hombres como para las mujeres e inciden notablemente en la actividad sexual de las mujeres. Los autores concluyeron que los estresores diarios, la depresión y la ansiedad están altamente correlacionados. Se llevó a cabo un análisis de los factores de estrés y se clasificaron en cinco categorías distintas. Los factores de estrés financiero y los factores de estrés relacionados con el bajo nivel socioeconómico se relacionaron con puntuaciones menores en todos los aspectos del funcionamiento sexual de las mujeres, pero no incidían sobre las puntuaciones de los hombres. Las puntuaciones de funcionamiento sexual de las mujeres estuvieron más fuertemente relacionadas con el estrés y la depresión que las de los hombres. Los resultados sugieren que los factores contextuales (por ejemplo, el estrés diario o la depresión) son aspectos altamente relevantes a tener en cuenta en la evaluación de los problemas del funcionamiento sexual. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 120 CUADERNOS DE COMENTARIO DE LIBROS MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA De la práctica a la intervención, un tratamiento para la Dislexia y la Discalculia Son pocos los libros que en al ámbito de la Psiquiatría y la Psicología ofrecen pautas concretas sobre la intervención específica para tratar determinados trastornos psicológicos. Por el contrario, son muchos los profesionales que buscan constantemente, guías de intervención para ofrecer un tratamiento adecuado a cada persona en función de su problemática. No es extraño encontrarse con libros, supuestamente de intervención, que repletos de conceptos teóricos, nos ofrecen una visión meramente conceptual sobre un trastorno. Sin embargo, no es el caso del libro “Dificultades de aprendizaje. Intervención en dislexia y discalculia”, al que podríamos considerar como un libro de intervención que todo psicólogo, dedicado a los trastornos del aprendizaje, debería tener en su despacho, como guía de actuación (1). No es de extrañar que tanto Jerónima Teruel como Ángel Latorre, realicen una exposición tan completa sobre la dislexia y la discalculia, pues sus trayectorias profesionales, con amplia experiencia en el ámbito de los trastornos del aprendizaje, les ha llevado hasta las aulas. Al adentrarnos en sus páginas, nos encontramos ante un libro cómodo, manejable, transportable y dirigido a psicólogos que trabajan en el ámbito de la infancia y la adolescencia, especializados en trastornos del aprendizaje. Un libro que se divide en dos grandes bloques: el primero dedicado a la explicación conceptual e intervención de la dislexia, y el segundo a la discalculia. No debe esperar el lector una simple explicación de lo que son ambos trastornos y sus sintomatologías, entre sus páginas encontrará un análisis completo sobre su repercusión actual y más de ochenta páginas dedicadas a programas de intervención específicos, con estudios de casos, guiados sesión por sesión. Por lo que dentro de cada bloque explicativo sobre dislexia y discalculia, nos encontramos con una par- 121 te dedicada al planteamiento teórico del trastorno y una segunda parte de carácter práctico en el que se ofrecen sesiones pautadas para realizar una intervención adecuada a lo largo del tiempo. Aun teniendo en cuenta la brillante exposición práctica sobre los casos guiados, no podemos pasar por alto la elocuente explicación teórica sobre ambos trastornos. Como bien anticipaba previamente, nos encontramos ante un planteamiento holístico de una problemática vigente, en donde descubriremos descripciones y argumentos sobre su evaluación, prevención, diagnóstico y al mismo tiempo, sobre la percepción de la familia y el profesorado. Siendo ésta última implicación un punto crucial del libro, puesto que es básico integrar a las familias y al personal docente para ofrecer pautas de actuación y brindar estrategias a los profesionales que día a día, se encuentran con esta problemática en las aulas. Profesionales perdidos ante la sintomatología y manifestación de estos trastornos, que sin ser conscientes de la transcendencia, condenan a niños y adolescentes afectados, a continuas frustraciones por no tener su currículo académico adaptado a sus necesidades. De manera que resulta de gran utilidad la publicación de libros que describen la realidad de los trastornos psicológicos que se encuentran tanto en las consultas psicológicas como en los centros educativos. Nos encontramos ante una completa guía de intervención, que tiene en cuenta todos los ámbitos que afectan directamente a la dislexia y la discalculia, incluyendo factores teóricos, prácticos y del mismo modo, a profesionales, familias y niños con estos trastornos. Espero no ser alarmante si afirmo que debería ser una lectura obligada para los profesionales dedicados a este ámbito, pero creo que no debemos olvidar que tal y como afirman los autores si no se detectan estos trastornos, “se augura un porcentaje elevado de fracaso escolar, C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 ya que la educación se sustenta en la lectura y la escritura”. Un fracaso escolar que en 2013 situaba a España en la cabecera de Europa, siendo un 23,5 % de los jóvenes españoles los que habían abandonado la enseñanza prematuramente. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 Marta Sánchez Santacreu Psicóloga [email protected] (1) J. Teruel y A. Latorre (2014). Dificultades de aprendizaje. Madrid: Ed. Pirámide 122 CUADERNOS DE AGENDA MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA ACTIVIDADES CIENTÍFICAS XVI World Congress of Psychiatry XXVI Jornades Tècniques de l’Institut Guttmann (Innovacions Terapèutiques en el Dolor Neuropàtic) VII Congreso Internacional y XII Nacional de Psicología Clínica IV International Congressw Dual Disorders XVIII Congreso Nacional de Psiquiatría 123 FECHA INFORMACIÓN CIUDAD 14-18 Septiembre 2014 Tilesa OPC Telf.: +34 913 612 600 Fax: +34 913 559 208 Web: www.wpamadrid2014.com E-Mail: [email protected] MADRID 16 Octubre 2014 Activa Congresos Telf.: +34 93 323 85 73 E-Mail: [email protected] BARCELONA 14-16 Noviembre 2014 Telf.: +34 958 161 708 Web: http://www.aepc.es/WEBSALUD/ SEVILLA 17-20 Abril 2015 Tilesa Kenes Spain Telf.:+34 913 612 600 Fax: +34 913 559 208 Web: www.cipd2015.com BARCELONA 24-26 Septiembre 2015 Viajes Halley Telf.: 91 455 00 28 Fax: 91 549 93 48 E-Mail: [email protected] SANTIAGO DE COMPOSTELA C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 NORMAS DE PRESENTACIÓN DE TRABAJOS 1. La revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace publicará preferentemente trabajos (artículos originales, revisiones y casos clínicos en formato artículo) relacionados con las actividades investigadoras y clínicas del de la psicología clínica, psiquiatría y psicosomática. Siguiendo los modelos experimentales, tanto de origen biológico como –en el caso de las psicoterapias– los que han mostrado evidencia (v.g los cognitivo-conductuales). Dichos trabajos pueden ser publicados en lengua española o inglesa. 2. Los trabajos deben ser remitidos para su publicación al Dr. J.M Farré i Martí, al e-mail: [email protected] 3. Los originales no deben haber sido publicados anteriormente o presentados simultáneamente a otra publicación. Los derechos de reproducción por cualquier forma y medio son de la Revista de Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace. Los autores deben declarar explícitamente si existen o no posibles conflictos de intereses y deben acompañar el manuscrito de todos los permisos correspondientes para reproducir material previamente publicado que se va a incluir en el manuscrito. 4. La presentación de los trabajos ha de atenerse a las normas de publicación de la APA (American Psychological Association). Siendo algunos de los requisitos básicos: a. Los trabajos tendrán una extensión máxima de 6000 palabras (que incluirá las referencias bibliográficas, figuras y tablas), en páginas tamaño DIN-A4 y tipo de letra Times New Roman cuerpo 12, con interlineado de 1,5 por una cara, con márgenes de 3 cms y numeración en la parte superior derecha. b. Los artículos pueden escribirse indistintamente en castellano e inglés. La primera página debe contener: título en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan). Nombre, apellidos, profesión y lugar de trabajo de cada autor. Nombre y dirección del autor. Teléfono, Fax, Correo electrónico de contacto. La segunda página ha de incluir un resumen en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así lo desearan) (de no más de 250 palabras); y a continuación cuatro palabras-clave en castellano, inglés y portugués (si los autores fuesen de lengua original portuguesa y así o desearan). c. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente: Introducción, Método, Resultados, Discusión/Conclusión (Discusión y Conclusión pueden emplearse en forma indistinta para el mismo texto) y Referencias. d. Las citas bibliográficas en el texto se harán con el apellido y años, entre paréntesis y separados por una coma. Si el nombre del autor forma parte de la narración se pone entre paréntesis sólo el año. Si se trata de dos autores se citan ambos. Cuando el trabajo tiene más de dos y menos de seis autores, se citan todos la primera vez; en las siguientes citas se pone sólo el nombre del primero seguido de “et al” y el año. Cuando haya varias citas en el mismo paréntesis se adopta el orden cronológico. Para identificar trabajos del mismo autor, o autores, de la misma fecha, sea añade al año las letras a, b, c, hasta done sea necesario, repitiendo el año. e. Las referencias bibliográficas deben presentarse al final del artículo y ordenadas alfabéticamente por el nombre del autor (o primer autor en caso de que sean varios) siguiendo los siguientes criterios: i. Libros: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título completo en cursiva, punto, lugar de edición, dos puntos, editorial, punto. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 124 ii. Capítulos de libros colectivos o Actas: Autor (es) (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto, título del trabajo que se cita, punto, ”En” seguido de los nombres de los autores del libro (inicial, punto, apellido) seguido de “Eds.”, “Dir.”, o “Comps.” (entre paréntesis), coma, título del libro en cursiva y, entre paréntesis, la paginación del capítulo citado, punto, ciudad, dos puntos, editorial. iii. Artículos de revistas: Autor (apellido, coma e iniciales de nombre y punto. En caso de varios autores, se separan con coma y antes del último con una “y”), punto, año (entre paréntesis), punto título del artículo, punto, nombre de la revista completo en cursiva, coma, volumen, número entre paréntesis, coma, página inicial y final separadas por un guión. 5. Comentarios de Libros: serán presentados formato word, con letra Times New Roman de tamaño 12 con interlineado 1,5. Encabezado por el título y la correcta referenciación del libró en cuestión. Con una extensión no superior a 800 palabras. 6. A la recepción del trabajo se enviará acuse de recibo al autor principal, pasando directamente a evaluación –externa “por refeeres”– para su posterior publicación. Una vez producida la aceptación definitiva de un trabajo para su publicación (después de posibles modificaciones sugeridas) el autor principal recibirá acuse de aceptación. Los artículos serán publicados indistintamente en español y en inglés. Los manuscritos mantendrán, en la medida de lo posible, la estructura siguiente, además de los ya indicados en el apartado 4 (excepto 4c): • Identificación del paciente • Análisis del motivo de la consulta • Historia del problema • Análisis y descripción de las conductas problema • Establecimiento de las metas del tratamiento • Estudio de los objetivos terapéuticos • Selección del tratamiento más adecuado • Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados obtenidos en esta fase • Aplicación del tratamiento • Evaluación de la eficacia del tratamiento • Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos • Observaciones 125 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 AUTHOR GUIDELINES: CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE 1. “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace” preferably publishes manuscripts that include a focus on experimental and/or biological models as well as empirically proven therapies (e.g.: cognitive-behavioural therapy) in clinical psychology, psychiatry and/or psychosomatic medicine. The journal welcomes original research articles, meta-analyses and literature reviews, clinical cases in article format and letters to the editor. Suitable manuscripts will be either in Spanish or English. 2. Manuscripts should be submitted through the following e-mail address: [email protected]. They should be addressed to the attention of Dr. JM Farré i Martí. 3. Manuscripts are reviewed with the understanding that they are original, have not been published, and are not under simultaneous review elsewhere. All authors must approve of the submission, and before publication, the corresponding author should secure permission to name anyone listed under acknowledgments. Most manuscripts are sent to outside peer reviewers. The rights of reproduction in any form are property of “Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de Enlace”. Authors must state whether potential conflicts of interest exist and in case of including previously published material in the manuscript, authors must also include all corresponding permissions. 4. Manuscripts must comply with the publication standards of APA (American Psychological Association). Being some of the basic requirements: a. Papers should not be longer than 6000 words (including references, figures and tables) in DIN-A4 size. The entire document should be in 12 point normal times New Roman, 1.5 spaced, with margins of 3 cm and the page number placed at the upper right. b. First page must contain: title in Spanish and English. Authors and affiliations; all names are listed together and separated by comas. Affiliations should be keyed to the author's name with superscript numbers and be listed as follows: Laboratory, Institute, Department, Organization, City, and Country. The Corresponding Author should be marked with an asterisk. Provide the exact contact address (this time including street name and city zip code) and email of the corresponding author in a separate paragraph. The second page should include an abstract in Spanish and English (maximum 250 words) with four key words also in Spanish and English. c. Manuscripts should be organized as follow: Introduction, Method, Results, Discussion/Conclusion and References. d. All citations in the text must be in the reference list and vice-versa. The references should only include articles that are published or accepted. In-text citations should be called according to the surname of the first author, followed by the year. For works by 2 authors include both surnames, followed by the year. For more than two and less than six authors, include all authors at the first citation and in the following ones include the first author followed by "et al.", followed by the year. For works of more than 6 authors include only the surname of the first author, followed by et al., followed by the year. If the author's name is part of the narra- C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 126 tive, only the year shall be bracketed. To identify works by the same author, or authors, of the same date, be added to the year the letters a, b, c, as required, repeating the year. e. References should be listed at the end of the manuscript in alphabetical order conferring the first author surname according to the following criteria: i. Books: Author (Surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y"), full stop, year (in parentheses), full stop, full title in italics, full stop, city of edition, colon, publisher, full stop. ii. Chapters in collective books: Author(s) (surname, coma, first latter of the name and full stop; for multiple authors, separate with coma and before the last author add "y" or “&”) , full stop, year (in parentheses), full stop, title, full stop, followed by the authors’ names of the book (first letter of the name, full stop, surname) followed by "Eds." (in parentheses), coma, book title in italics and in parentheses, chapter page, full stop, city, colon, publisher. iii. Journal articles: Author (surname, coma, first letter of the name and full stop; in case of multiple authors, separate with coma and before the last with a "y" or “&”), full stop, year (in parentheses), full stop, title of the article, full stop, name of the journal in italics, coma, volume, number in parentheses, coma, first and last page separated by a hyphen. 5. Book Reviews: will be submitted in .doc format and in 12 point normal New Roman Times with 1.5 spacing. Head title should be the book title followed by the book reference citation. Book reviews should not exceed 800 words. 6. Once the submission has been completed, the corresponding author will receive a confirmation email and the manuscript will be forwarded to referees for external evaluation. Corresponding author will be periodically updated with the manuscript status (suggested review modifications and/or manuscript acceptance). The manuscripts will remain, as far as possible, the following structure, in addition to those previously mentioned in paragraph 4 (except 4c): • Patient Identification • Analysis of the reason for consultation • History of the problem • Analysis and description of the problem behaviors • Establishment of treatment goals • Study of the therapeutic objectives • Selection of the most appropriate treatment • Selection and application of assessment techniques and results obtained in this phase • Treatment implementation • Evaluation of the treatment effectiveness • Follow-ups: specify whether they took place and in what periods • Remarks 127 C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 CARTAS AL EDITOR CUADERNOS DE MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE REVISTA IBEROAMERICANA DE PSICOSOMÁTICA Sección a cargo de J. Monreal, L. Ros y G. Mestre Las cartas al Editor serán consideradas para publicación si van acompañadas de una carta de presentación, indicando que son "para su publicación". Su objetivo debe ser comentar los artículos publicados en Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Límite de palabras = 500. Límite de referencias = 10. Las cartas deberán recibirse en un plazo de 6 meses desde la publicación del artículo. Aquellas que se reciban después del plazo límite no serán consideradas para su publicación. Las cartas consideradas serán enviadas al autor principal del artículo para que las responda en nombre del grupo, que tendrá la última palabra en el asunto. No se considerarán las cartas adicionales que discutan algún cambio publicado en las Cartas al Editor de la revista. Las cartas deberán incluir el título y el autor del artículo y el mes y año de publicación. LETTERS TO THE EDITOR Letters to the Editor will be considered for publication if they are accompanied by a cover letter stating that they are “for publication”. Their purpose should be to comment on articles published in Cuadernos de Medicina Psicosomática y Psiquiatría de enlace. Word limit = 500. Reference limit = 10. Letters must be received within 6 months of the article’s publication. Letters received after the deadline will not be considered for publication; those considered will be sent to the article’s corresponding author to reply on behalf of the group, wich will represent the final say on the matter. No additional letters discussing an exchange published in the Journal’s Letters to the Editor will be considered. Such letters must include the title and author of the article and the month and year of publication. C. Med. Psicosom, Nº 111 - 2014 128
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