Relación del TOC con los trastornos afectivos. La importancia del control de la sintomatología depresiva en los estudios con pacientes obsesivos. FUENTE: PSIQUIATRIA.COM. 2002; 6(5) José Pifarré Paredero Servicio de psiquiatría Hospital de Santa María Av Rovira Roure 44 25198 Lleida [email protected] Resumen Uno de los aspectos más controvertidos dentro de los trastornos de ansiedad en general y en especial en el TOC es su relación con los trastornos del estado de ánimo (Vallejo, 1995; López-Ibor y cols, 1995). Existirían dos puntos de vista claramente opuestos: el primero defendería una separación categorial (Roth y cols, 1972), mientras que el segundo iría a favor de un continuum entre los trastornos de ansiedad y los trastornos afectivos. Este segundo punto de vista parece estar en boga en la actualidad a partir de las modernas agrupaciones sindrómicas denominadas espectros (espectro obsesivo, espectro bipolar...). La relación del TOC con los trastornos afectivos es un tema discutido ya desde finales del siglo XVIII (ver revisiones de Prat y cols, 1971 y de Vallejo, 1995, 2000). Estas relaciones se han hallado especialmente desde una perspectiva clínica. Por ejemplo, Krafft-Ebing (1879) ya subrayó la identidad de las ideas obsesivas y melancólicas. Por otro lado, otros autores como Kraepelin, Maudsley, Bonhoeffer o Marchand contemplaban las obsesiones como algo integrante o en estrecha relación con el contexto afectivo, en especial con las fases melancólicas. Otros clásicos (Schneider, Stengel, Heilbroner, Lange, Bleuler, Slater, Bumke, Lewis, Pollitt, Alberca, Amat y Barcia, entre otros) señalaron la presencia de ideas obsesivas en el curso de una fase depresiva. Por otro lado, en la mayoría de clasificaciones sobre trastornos obsesivos se aisla un grupo que hace referencia a la relación con la patología afectiva (CostaMolinari, 1971). Aspectos clínicos Desde el punto de vista clínico existen algunas similitudes entre aspectos de la patología obsesiva y los trastornos afectivos, especialmente los trastornos depresivos (Vallejo, 1995). Esta relación también se ha encontrado en una cierta superposición de anomalías biológicas. De todas formas, para analizar esta relación es necesario distinguir en el grupo de trastornos afectivos entre estadios maníacos y depresivos. Relación entre los trastornos obsesivos y la manía Tradicionalmente se ha considerado que la relación entre obsesiones y manía es antagónica, de manera que los síntomas obsesivos y los maníacos son prácticamente imposibles de encontrar en un mismo sujeto en un momento temporal dado (revisión de Vallejo, 1995; Pifarré y cols, 1999). Más aún, los raros casos de pacientes obsesivos que padecen un episodio maníaco presentan durante éste una práctica desaparición de la clínica obsesiva, pudiendo presentar únicamente ciertos actos impulsivos y/o repetitivos, parecidos a los actos compulsivos, pero sin ser realmente secundarios a la presencia de obsesiones ni ser egodistónicos, sino que más bien serían actos motores automáticos, residuales de una actividad que ha quedado fijada por reiteración a través del tiempo (Vallejo, 1995; Pifarré y cols, 1999). Relación entre los trastornos obsesivos y la depresión En general, se considera que la relación entre los trastornos obsesivos y los trastornos depresivos es doble: por un lado, los pacientes obsesivos presentan con una gran frecuencia clínica depresiva y, por otro lado, los pacientes depresivos presentan con una relativa alta frecuencia síntomas obsesivos. Así, la mayoría de las dificultades para separar los TOC de la depresión parecen deberse a la existencia de un cierto solapamiento sintomático en ambos trastornos (López-Ibor y cols, 1995). .Síntomas obsesivos en pacientes depresivos Los estudios clásicos encuentran que hasta un tercio de los pacientes con melancolía presentan síntomas obsesivos durante el trastorno (Gittleson, 1966). Estos pacientes se pueden confundir con obsesivos genuinos, si bien en general la edad de inicio más tardía, la predominancia en mujeres, un curso clínico fásico y la presencia de importante clínica afectiva añadida sugieren un diagnóstico primario de trastorno afectivo. Se podría considerar que en estos casos el diangóstico de trastorno afectivo vendrá dado por un criterio longitudinal más que por los síntomas presentes en el momento de la consulta. En esta línea está la excelente revisión de Prat y cols (1971), quienes describen, además de un grupo de pacientes claramente melancólicos con síntomas obsesivos, otro subgrupo de pacientes con episodios obsesivos periódicos, los cuales se tendrían que interpretar como equivalentes a depresiones menalcólicas y ser tratados como tales. .Síntomas depresivos en pacientes obsesivos Por otro lado, hasta un 20 a 30% de los pacientes obsesivos presentan episodios depresivos intercurrentes (Coryel, 1981; Vallejo y cols, 1988), y hasta el 80% de pacientes obsesivos se contaminan con síntomas depresivos (Rasmussen y Tsuang, 1986, Vallejo, 1988) aún sin cumplir criterios de depresión mayor. De todas formas, en los pacientes obsesivos la depresión se podría interpretar más como una complicación en relación al síndrome obsesivo en su conjunto, que como un síntoma propio de la patología obsesiva genuina (Khanna y cols, 1990; Vallejo, 2000). .Aspectos diferenciales entre los síntomas obsesivos y depresivos Por otro lado, la clínica obsesiva primaria presenta importantes diferencias respecto la clínica depresiva melancólica. En la tabla siguiente se muestran algunas de las diferencias más relevantes (modificada de Vallejo, 2000). Tabla 1 En resumen, si bien existen importantes similitudes entre los trastornos obsesivos y los trastornos afectivos depresivos (siendo éstas incluso superiores a las encontradas entre los trastornos obsesivos y los trastornos de ansiedad), es también evidente que existen importantes diferencias clínicas, psicopatológicas y evolutivas entre los pacientes obsesivos y depresivos. De hecho, es necesario tener en cuenta que el enfoque sintomático de las clasificaciones modernas no debe hacer olvidar que muy a menudo es el curso o la historia natural, y no los síntomas aislados los que definen un trastorno (Lopez-Ibor y cols, 1995). Aspectos biológicos Existe también cierta superposición entre las anomalías biológicas de los trastornos afectivos y aquellas encontradas en los pacientes obsesivos. Sin embargo, es posible que algunas de estas anomalías estén más relacionadas con la depresión concomitante en los pacientes obsesivos que con anomalías biológicas primarias del trastorno obsesivo-compulsivo (Vallejo y cols, 1988). En la tabla siguiente se muestran algunas de las anomalías biológicas halladas en las depresiones melancólicas (D) y los trastornos obsesivos (TOC) (Vallejo, 2000). Tabla 2 Los trastornos obsesivos y los trastornos afectivos como entidades independientes A pesar de las semejanzas entre algunos aspectos tanto clínicos como biológicos entre los trastornos afectivos y los trastornos obsesivos, creemos que se trata de dos grupos de entidades independientes, básicamente, a partir de los siguientes puntos (modificado de Vallejo, 1995). . Existe una alteración neurobiológica cada vez más evidente en el TOC (circuito de Alexander), anomalía diferente a la encontrada en los trastornos afectivos. . La clínica del TOC tiene aspectos propios bien diferenciados de los trastornos afectivos, como son, entre otros, los fenómenos obsesivos primarios, la atmósfera de duda y los rituales. . La historia natural y la epidemiología de los trastornos obsesivos es claramente distinta a la de las depresiones. Así, los obsesivos suelen presentar un inicio infantojuvenil, curso crónico, ausencia de diferencias entre sexos y un curso de los síntomas obsesivos de forma autónoma a la clínica afectiva (en el caso que ésta exista). . Existen frecuentemente depresiones sin clínica obsesiva y cuadros obsesivos sin trastorno afectivo. . El tratamiento es también diferenciado. No todos los antidepresivos son antiobsesivos, y existen ciertos tratamientos antiobsesivos que no son tratamientos antidepresivos (como algunos tipos de terapia de conducta o como la psicocirugía). . La respuesta de los pacientes obsesivos a los antidepresivos antiobsesivos es independiente de la presencia o no de depresión secundaria en estos pacientes (Vallejo y Pifarré, 1998). Sin embargo, vista la alta frecuencia de clínica depresiva en los pacientes obsesivos, la superposición de ciertos aspectos biológicos entre pacientes obsesivos y depresivos y la posibilidad que sea la clínica depresiva la que medie en algunas de las alteraciones biológicas descritas en pacientes obsesivos, creemos que es muy importante el controlar la clínica depresiva en los pacientes obsesivos en la realización de los diversos estudios biológicos con estos pacientes. Parte experimental Estudiaremos dos alteraciones biológicas en las que se han descrito resultados contradictorios en pacientes obsesivos. Concretamente, estudiaremos el Test de supresión de la dexametasona (TSD) y los potenciales evocados cognitivos (PPEE) utilizando una tarea “oddball” oddbal o de la rareza (Pifarré, 2001). Potenciales evocados cognitivos en pacientes con TOC Los primeros estudios sobre potenciales evocados en pacientes con TOC datan del inicio de la década de los 80 (Ciesielski, 1981; Beech, 1983). Desde entonces han aparecido distintos resultados en ocasiones discordantes. Estas discordancias creemos que se deben a la inclusión de distintos tipos de ruido o factores de confusión en las diferentes investigaciones (distintos sistemas de clasificación, inclusión de trastornos relacionados con el TOC, confusión entre síntomas obsesivoides y síntomas obsesivos primarios, confusión entre impulsiones y compulsiones; distintos tipos y metodología en la realización de los potenciales evocados, contaminación con otras variables psicopatológicas...). Los resultados más replicados han sido los de unas menores latencias de los componentes tempranos (Rapoport y cols, 1981; Towey y cols, 1990; Towey y cols, 1993; Drake y cols, 1992; Savage y cols, 1994) y alteraciones en la amplitud (Ciesielki y cols, 1981; Beech y cols, 1983; Shagass y cols, 1984a; Sanz y cols, 2001), siendo las diferencias mayores en relación a los sujetos control al aumentar la complejidad de las tareas utilizadas. Estas alteraciones se han querido explicar hipotetizando un estadio de hiperactivación cortical en los pacientes obsesivos. Concretamente, la hiperactivación cortical produciría un aumento de la velocidad de análisis de los estímulos, lo que se reflejaría en una disminución de la latencia de las ondas tempranas. Existen, sin embargo, estudios negativos (Khanna y cols, 1989) y otros con resultados contrarios, como aumento de latencias de las ondas tempranas (Oades y cols, 1996; Morault y cols, 1997). Este hecho podría venir explicado por la presencia de variables de confusión (como por ejemplo la sintomatología depresiva añadida) que pudieran ser las realmente responsables de la variabilidad en los pacientes obsesivos, las cuales, al no controlarse, podrían variar de estudio a estudio. .Estudio de PPEE en una muestra de pacientes con TOC. a)Material y métodos Estudiamos a 47 pacientes diagnosticados de TOC según criterios DSM-IV que acudieron de manera sucesiva a las consultas externas de la unidad de trastornos obsesivos del servicio de psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona, España). La presencia de episodios depresivos no fue criterio de exclusión, siempre y cuando el TOC fuera el diagnóstico principal y la razón por la que el paciente solicitaba consulta psiquiátrica. Además, la sintomatología obsesiva tenía que preceder a la sintomatología afectiva, y los síntomas obsesivos tenían que persistir (al menos en parte) una vez resueltos los síntomas afectivos. Se realizó un lavado farmacológico de al menos 15 días de duración durante el cual los pacientes no tomaron ningún fármaco con acción antiobsesiva. Una vez pasados estos 15 días se administraron las distintas escalas de evaluación y se realizaron los PPEE. Se utilizaron las siguientes escalas de evaluación: Inventario obsesivo compulsivo de Maudsley MOCI (Rachman y Hodgson, 1980); escala de enlentecimiento de Hymas (Hymas y cols, 1991); cuestionario de rasgos obsesivos de Vallejo VOPI (Vallejo y cols, 1992); yale-Brown Obsessive-compulsive scale Y-BOCS (Goodman y cols, 1989); escala de Hamilton para la depresión HDRS (Hamilton, 1967), y escala de Hamilton para la ansiedad HAS (Hamilton, 1959). El grupo control consistió en una muestra de 38 voluntarios sanos obtenidos de la comunidad, obtenidos del mismo sustrato sociodemográfico que los pacientes. Pacientes y controles eran también de edades similares (t=1.19, p=0.0238). b)Realización de los PPEE Se estudió la amplitud de la P300 con un aparato Nicolet Pathfinder II de 16 canales y con auriculares conectados al propio pathfinder, con control de elecroculograma y electromiograma, y rechazo automático de artefactos. Se colocaron los electrodos de cloruro de plata de acuerdo al sistema internacional "10-20" en C3, CZ, C4 y referidos a A1-A2, con impedancias inferiores a 5 koms. Se utilizó un canal para control del Electrooculograma. El tiempo de análisis fue de 750 msegs. Los pacientes estaban en situación de reposo, en posición cómoda, con los ojos cerrados y en una habitación aislada. La hora del dia de la exploración fue entre las 9 y las 11 horas de la mañana. Para obtener los PPEE se utilizó el "oddball paradigm" en la modalidad auditiva, constituido por dos series de sonidos diferentes en su frecuencia, con aparición aleatoria del estímulo "target" en un 10% del total de los estímulos habituales "non target". Se realizaron 100 estímulos, en forma de tonos puros de 100 msegs de duración, monoaurales, con unas frecuencias de 2000 Hz para los tonos habituales "non target" y de 6000 Hz los tonos raros o "target", ambos a intensidad de estímulo igual a 75 dB. Los pacientes debían contar con los ojos cerrados el número de estímulos "target", aceptándose únicamente un error igual o inferior al 15%. No se tuvo que excluir a ningún paciente por este motivo. En un canal se analizó el potencial evocado obtenido con los estímulos "non target" y por tanto involuntario. En un segundo canal aparece el ERP correspondiente a los estímulos "target". A cada paciente se realizaron un mínimo de dos exploraciones consecutivas para objetivar que las respuestas evocadas no estuvieran artefactadas. Se estudiaron las latencias de N100, N200, P300, N400 y la amplitud de la P300, analizándose los primeros 750 milisegundos. Las latencias de cada uno de los componentes se midieron en el punto de máxima amplitud. La amplitud P300 se midió como la diferencia de voltaje desde el punto donde se midió la latencia N200 hasta el punto donde se midió la latencia P300. c)Resultados Los pacientes con TOC presentaron una mayor latencia N100 y una menor amplitud P300 respecto a los controles. No se hallaron diferencias en el resto de las ondas estudiadas. Tabla 3 No se halló relación de los resultados en los PPEE con la mayoría de variables clínicas y de curso estudiadas, ni con los resultados en la mayoría de escalas de evaluación. Destacaba, en cambio, una correlación de las alteraciones de los PPEE con el nivel de depresión medido por la escala de Hamilton (r= 0.37, p=0.01 para la latencia N100 y r=-0.28, p=0.06 para la amplitud P300), mientras que no se halló ninguna relación con las escalas que medían osesividad, como la escala Y-BOCS (así com sus subescalas de obsesiones y compulsiones) y la escala de MOCI. Por otro lado, los pacientes con amplitudes P300 similares a controles sólo se diferenciaban del grupo de pacientes obsesivos con amplitudes P300 alteradas en las puntuaciones en el test de hamilton de depresión, como se observa en la siguente tabla: Tabla 4 t de Student (**) p= 0.044 Test de supresión de la dexametasona (TSD) El TSD se ha propuesto como una prueba bioquímica relativamente específica para el diagnóstico de melancolía (Carroll y cols, 1981). De hecho, la presencia de hiperactividad del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal en la melancolía es uno de los hallazgos más consistentes de la psiquiatría biológica (Pariante y Miller, 2001). Diversos estudios han estudiado esta prueba en pacientes obsesivos, hallando resultados discordantes, con tasas de no supresión en pacientes obsesivos que van desde el 0% (Lieberman y cols, 1985; Coryel y cols, 1989) hasta el 41% (Asberg y cols, 1982). Estas diferencias se han querido relacionar con la presencia o no de sintomatología depresiva comórbida en estos pacientes (Lieberman y cols, 1985; Monteiro y cols, 1986; Vallejo y cols, 1988, Cottraux y cols, 1989). A favor de esta idea irían también los estudios realizados en pacientes obsesivos eutímicos (Monteiro y cols, 1986; Lieberman y cols, 1985; Lucey y cols, 1992), estudios donde se encuentran índices de no supresión muy bajos. .Cortisol basal - Test de supresión de la dexametasona Se obtuvo el nivel de cortisol basal para después realizar el test de supresión de la dexametasona en 26 de los 46 pacientes sobre los que se estudiaron los PPEE. Para la obtención de estos análisis la metodología utilizada fue la siguiente: Con el paciente en ayunas y en reposo se realizó la extracción sanguínea para la determinación de cortisol basal. Se colocó un catéter endovenoso a las 8.30 horas y se realizó la extracción para la determinación del cortisol basal a los 30 minutos. A las 23 horas del mismo día se administró 1 mg vía oral de dexametasona. Se realizó una nueva extracción de sangre a las 16 horas del día siguiente para la determinación del cortisol postdexametasona. El análisis de cortisol plasmático en el laboratorio se realizó mediante quimioluminiscencia. a)Comparación supresores versus no supresores Tres de los 26 pacientes estudiados fueron no supresores (11.5%). Al comparar estos tres pacientes respecto al resto en los valores de los potenciales evocados se obtiene que los pacientes con TSD no supresores tienden a presentar mayores alteraciones en los potenciales evocados, siendo sus resultados más próximos a los pacientes melancólicos (Urretavizcaya y cols, en prensa) que al resto de obsesivos (es decir, mayores latencias y menor amplitud P300). La significación de los resultados se debe interpretar con cautela dado el pequeño número de pacientes en el subrupo de supresores. Tabla 5 U de Mann-Whitney En la tabla siguiente se comparan las puntuaciones en los distintos tests entre el grupo de pacientes supresores y no supresores. Destaca una tendencia a una mayor puntuación en la escala de hamilton de depresión en el grupo de no supresores, sin observar diferencias en las puntuaciones de los otros tests. Tabla 7 Conclusiones Hemos observado que las alteraciones de los PPEE y la presencia de TSD patológicos se relacionan en nuestra muestra de pacientes obsesivos con la variable depresión y no con la sintomatología obsesiva primaria. Así, los resultados obtenidos apoyan la hipótesis de una mediación de la sintomatología afectiva en las anomalías biológicas estudiadas, concretamente, los PPEE utilizando una tarea oddball, y el test de supresión de la dexametasona. Estos hallazgos refutan la importancia de controlar la sintomatología afectiva en los estudios con pacientes obsesivos, así como invita a profundizar en la relación entre los estados obsesivos y los trastornos afectivos. Bibliografía Alexander GE, DeLong MR, Strick PL. 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