Toracoscopia para la Hernia Diafragmática Congénita

Capítulo 74
Toracoscopia para la Hernia Diafragmática
Congénita
François Becmeur y Stéphane Grandadam
INTRODUCCIÓN
En 1995, van der Zee y Bax describieron por primera vez el
cierre por laparoscopia de una hernia diafragmática pósterolateral. En 2001, publicamos una serie de 3 niños con hernia
diafragmática postero-lateral corregida exitosamente usando
un abordaje toracoscópico (Becmeur y cols 2001). Este capítulo trata la técnica de la reparación laparoscópica de la hernia diafragmática congénita.
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
ANTES DE LA INDUCCIÓN DE ANESTESIA
GENERAL
El niño debe estar en condiciones cardiovasculares y respiratorias estables. Se debe haber buscado la presencia de
malformaciones asociadas. Se inserta una sonda naso-gástrica para descomprimir el estómago.
DESPUÉS DE LA INDUCCIÓN DE ANESTESIA
GENERAL
La anestesia general se puede complementar de tres maneras diferentes:
1. Infiltración de los futuros orificios de los puertos con
Xilocaína al 1% o Marcaína al 0,25%, ambos diluídos
50:50 con solución salina normal.
2. Bloqueo del nervio inter-costal bajo control toracoscópico usando los mismos productos. La inyección debe
ser lo más posterior posible para asegurar la analgesia
total de la pleura parietal.
3. Analgesia epidural, la cual tiene la ventaja que puede
mantenerse en el período postoperatorio, excepto en
recién nacidos en conexión con posibles defectos de
coagulación. Se puede administrar una sola inyección
de morfina en el postoperatorio (30-50γ/Kg en 24 horas). El riesgo de problemas hemodinámicos y/o respiratorios con la analgesia epidural en niños es bajo.
No se requiere ventilación con un solo pulmón. Se deja la
sonda naso-gástrica en su lugar. Se inserta un catéter urinario
en caso de analgesia epidural. No se administran antibióticos.
Fig. 74.1. Posición del paciente para un defecto diafragmático
congénito del lado derecho.
POSICIONAMIENTO
PACIENTE
El paciente se coloca en posición de decúbito lateral como
se hace en la toracotomía clásica (Fig. 74.1). Durante la cirugía, la mesa se inclina en posición de Trendelenburg.
PERSONAL, MONITORES Y EQUIPOS
El cirujano se para del lado ventral del paciente, con el ayudante a la izquierda del cirujano y la instrumentista a la izquierda del ayudante más abajo (Fig. 74.2). Todos miran al
monitor en la misma dirección, el cual está colocado al frente del cirujano, a nivel de la cadera o la pierna del paciente.
El cirujano, la hernia diafragmática y el monitor deben estar
en línea entre sí.
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Diafragma
Fig. 74.2. Fig. 74.2: Posición del personal
y el equipo para una hernia diafragmática
lateralizada a la derecha.
Anestesiólogo
Cirujano
Operador de cámara
Instrumentista
EQUIPOS ESPECIALES
El electrocauterio monopolar es suficiente. Se debe tener a
mano una maya de Goretex o Mersilene para cuando sea
necesario. Como material de sutura se usa Ethibond 2-0 ó
3-0. También debe haber grapas cortas disponibles.
TÉCNICA
CÁNULAS
Cánula
Método de
inserción
Diámetro
(mm)
Dispositivo
Posición
1
Abierto
5
Telescopio
Por debajo de la punta inferior de la escápula
2
Cerrado
3/5
Pinzas, tijeras, porta-agujas
Quinto espacio intercostal, línea axilar anterior
3
Cerrado
3/5
Pinzas
Cuarto espacio intercostal, posteriormente
Capítulo 74 Toracoscopia para la Hernia Diafragmática Congénita
a
Fig. 74.3. Posición de los puertos. El puerto del telescopio se
coloca por debajo de la punta de la escápula. Los dos puertos de
trabajo se colocan en las esquinas de un triángulo, el puerto para los
instrumentos de la mano izquierda del cirujano en el cuarto espacio
intercostal en la línea axilar anterior y el puerto para los instrumentos
de la mano derecha del cirujano entre el puerto del telescopio y la
columna en el quinto espacio intercostal.
b
Fig. 74.4. Hernia diafragmática del lado izquierdo con saco herniario.
PROCEDIMIENTO
El óptico se coloca justo por debajo del borde inferior de
la escápula (Fig. 74.3). La inserción anterior del diafragma
comienza en el proceso xifoides y corre hacia atrás a lo largo
de la séptima costilla. El puerto anterior se coloca en el 5to
espacio intercostal, mientras que el puerto posterior se inserta entre el óptico y la columna. Una posición del puerto
muy posterior o muy proximal dificultará el movimiento de
los instrumentos.
Después de la inserción del puerto para el óptico, lo cual
se hace de forma abierta, se insufla CO2 a una tasa de 0,1 lt/
min y una presión máxima de 6-8 mmHg. Como resultado
el pulmón colapsará y el contenido herniario comenzará a
reducirse en el abdomen. Algunos problemas con la insuflación de CO2, por ejemplo la desaturación, han sido reportados, pero se pueden evitar usando un bajo flujo y una presión
máxima baja.
La primera parte del procedimiento consiste en la reducción del contenido de la hernia. Cuando está presente
un saco herniario, esto se logra fácilmente en unos pocos
minutos, ya que la insuflación toráxica hará el trabajo (Fig.
74.4). Cuando no hay un saco presente del lado izquierdo,
la reducción debe comenzar empujando de vuelta las vísceras herniadas estómago, colon, intestino delgado seguido
del bazo (Fig. 74.5). La reducción del bazo puede ser difícil,
especialmente cuando el defecto es relativamente pequeño.
a,b: etapas subsecuentes de la reducción con la insuflación
de CO2.
Para facilitar la reducción, el orificio diafragmático se mantiene ampliamente abierto con dos pinzas.
No es necesario resecar el saco (Fig. 74.6a). Todo lo que
se necesita es empujar el saco en el abdomen. Luego se cierra
el defecto. Se tiene cuidado de no interferir con la inervación
y la vascularización del diafragma.
Cuando no hay saco presente, no se escarifican los bordes
musculares. Es ventajoso liberar la placa pleuro-peritoneal en
el borde posterior del defecto, cerca del arco posterior de la
costilla. El defecto diafragmático se cierra con puntos separados de sutura no absorbible (Fig. 74.6b). Puede ser necesario
usar un parche, el cual se fija con sutura no absorbible o clips
(Fig. 74.7). El mismo abordaje se puede usar para la eventración diafragmática (Fig. 74.8).
Al final del procedimiento, se aspira el CO2 del tórax
a través de la llave de paso de uno de los puertos, lo cual
expandirá el pulmón. Un drenaje con tubo de tórax a una
presión de -10 a -15 mmHg favorece la expansión del pulmón, pero puede causar sobre-estiramiento de un pulmón
hipoplásico. En la mayoría de los casos no se requiere dren.
Un pequeño neumotórax de CO2 residual desaparecerá espontáneamente.
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566
Diafragma
a
a
b
b
Fig. 74.5. Hernia diafragmática del lado izquierdo sin saco. a. Bazo en
el tórax b. Después de la reducción.
Fig. 74.6. Hernia diafragmática del lado izquierdo con saco herniario.
a. Antes de la reducción b. Después del cierre con puntos separados.
Fig. 74.7. Cierre de defecto diafragmático usando una malla de
Mersilene.
Fig. 74.8. Relajación diafragmática del lado derecho antes de la
plicación.