PIELenRed r DRESS: PEAG: SJS/NET: TAS: 71 Ƒ Ƒ Ƒ Ƒ Código Fiebre más alta ¿Estuvo ingresado? Fecha normalización No Sí Tª más alta (ºC) Desconocido Fecha de alta Resolución de las lesiones cutáneas Todavía presente curado día de curación Resolución del angioedema facial Todavía presente curado día de curación Resolución de lesiones mucosas Todavía presente curado día de curación En caso de PEAG: Resolución de las pústulas curado Todavía presente día de curación En caso de PEAG: Resolución del eritema curado Todavía presente día de curación En caso de PEAG: Resolución de la descamación curado Todavía presente día de curación 72 Tratamiento sistémico (corticoides, otros agentes inmunomoduladores, antibióticos, anti-H1) Especialidad: _____________________________________________________________ Dosis: _______________________ vía de administración v.o i.v. Especialidad: _____________________________________________________________ Dosis: _______________________ vía de administración v.o i.v. Especialidad: _____________________________________________________________ Dosis: _______________________ vía de administración v.o i.v. Tratamiento corticoide tópico: Especialidad: _____________________________________________________________ Dosis: _______________________ fecha final tratamiento 73 RECUENTO/HEMOGRAMA Fecha de la muestra: Nº de Laboratorio: (numérico) Fecha normalización Leucocitos Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Linfocitos atípicos Monocitos Plaquetas HB Hcto VCM Actividad Protrombina Ratio del tiempo de cefalina Otros1 Otros2 74 (texto) ! " # % $ # Fecha de la muestra: Nº de Laboratorio: (numérico) Fecha normalización ALAT ASAT GGT AP LDH Bilirrubina Lipasa Amilasa Creatinina Aclaramiento de creatinina Urea Proteinuria Hematuria Leucocituria CK CKMB Troponina CRP PH PO2 PCO2 HCO3 SaO2 Exceso de bases # 1º Determinación (fecha ) 2º determinación otras (fecha ) HV6 CMV EBV HVS HHV-3 (varicela) HV7 75 (texto) & & ' ( ) * * ) + , 1 2 - 3 - ) 3 . 1 ' / 0 - 3 4 - 5 $ ( 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 76 - 7 6 8 , 9 1 2 * * 7 3 4 * ) 3 1 ' ' ' 0 - 3 4 - $ ( - 7 6 3 ' 5 * 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : , 9 1 2 * * 7 1 ' ) 3 3 - 3 4 - 0 $ ( . ; < * $ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 77 / 5 = , 9 1 7 , + ! , , , , ) * , , , 3 7 3 3 0 3 9 , * 7 3 * 7 3 9 9 + , , , , 0 3 9 * 7 3 9 = 9 : 9 8 * 7 9 , = * : - 9 8 9 + 0 9 ! ! 9 , = 9 : 9 8 ! 0 9 * 7 3 0 Día de cumplimentación del CRD 78