Roger Hernandez

Vacunación En Situaciones
Especiales
Embarazo – Prematuros - Lactancia
Roger Hernández Díaz
Infectólogo Pediatra
Rosario de 28 años es una gestante de 34 semanas.
Se vacuno cuando era niña. Posteriormente no
recibió ninguna vacuna .Necesita viajar a una zona
endémica de fiebre amarilla y Bordetella Pertussis.
¿ Se puede vacunar contra Fiebre
amarilla?
¿Debe recibir DTP o solo DT?
¿La vacunación es segura para su Hijo?
¿Su hijo de 4años puede recibir el
refuerzo de la triple vírica ?
¿Que vacunas debe recibir?
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
La aplicación de vacunas durante el embarazo
presenta dificultades del tipo:
- Ético: Posibles efectos en la embarazada o en
el feto.
- Cultural: Aceptación para su aplicación .
VACUNACIONES DURANTE EL
EMBARAZO
El objetivo de la vacunación durante el embarazo es
Proteger al Binomio Madre-Niño, ofrecer inmunidad
pasiva (IgG) al RN, lo cual ha sido demostrada con las
vacunas antitetánicas y antigripal.
Es posible que se obtenga un efecto similar con las
vacunas: antineumocócica, pertusis acelular y
Hib
conjugada.
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
En la actualidad no hay pruebas de que las vacunas de
uso habitual causa efectos adversos al feto, sin embargo
la información disponible es:
- Limitada: No hay estudios o se tiene informacion
Provenientes de vacunación inadvertida en embarazadas.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Aspectos a ser analizados.
• Susceptibilidad y riesgo elevado de la embarazada
respecto a la enfermedad.
• Riesgos asociados a la infección natural para la
embarazada y el feto. (tétanos, F. amarilla, rabia).
• Seguridad de la vacuna en la embarazada. (no son
diferentes respecto de la población general).
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Aspectos a ser analizados.
•
•
Posibilidad de transmitir anticuerpos al feto y
al recien nacido por vía transplacentaria y leche
materna. (Solamente IgG se transmite
transplacentariamente y mas en el último
trimestre.
Los R. Nacidos prematuros tienen menor
beneficio.
VACUNACIONES DURANTE EL
EMBARAZO
Consideraciones generales:
•En una gestante debería evaluarse la inmunidad para
rubeola y varicela . Las mujeres susceptibles deben
vacunarse inmediatamente después del parto.
•Los lactantes que viven junto a una gestante pueden
vacunarse con rotavirus , con la triple vírica y contra la
varicella según el esquema habitual.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNACIONES DURANTE EL
EMBARAZO
Consideraciones generales:
• No debe indicarse vacunas con virus atenuados.
•Algunas vacunas de virus atenuados (VPO, fiebre
amarilla) pueden administrarse si la exposición materna
es alta.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Salvo Indicaciones precisas, Es prudente y
aconsejable evitarla, sobretodo en el 1er.
trimestre, para evitar atribución causal
errónea (abortos o malformaciones) .
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
Independientemente de que se usen vacunas con virus vivos o con virus in
vacunación de mujeres embarazadas debe decidirse sobre la base de la co
entre los riesgos y los beneficios, es decir, el riesgo de la vacunación comp
los beneficios de la protección que ofrece en circunstancias particulares. La
siguiente puede usarse como guía general.
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Debe
considerarse en
caso de estar
indicada
Vacuna
Contraindicada
durante el embarazo
Hepatitis A
Ver Hepatitis A
X
Hepatitis B
Gripe (Inact.)
De rutina
Recomenda
falta de re
(ver e
Recomendada
Gripe (influenza) (LAIV)
X
Sarampión
X
Parotiditis
X
Neumocócica
Ver Neumocóc
Poliomielitis (VIP)
Ver Polio en e
X
Rubéola
Tétanos/
Difteria
Varicela
X
X
Ántrax
BCG
Ver Ántrax en
CentersforDiseaseControl&PreventionX
ACIP 2005
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
•Poliomielitis (1) (oral o inactivada)
• Neumococo 23 valente (2)
•Meningocócica (2, 3)
• Fiebre amarilla (1)
(1) Viajes a áreas donde la enfermedad es endémica.
(2) Grupos de riesgo.
(3) Control de casos.
CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005
VACUNAS DURANTE EL
Vacunas que
EMBARAZO
•Hepatitis A (2)
•Hepatitis B (2, 4)
•Encefalitis japonesa (1)
•Tifoidea VI.
(1) Viajes a áreas donde la enfermedad es endémica.
(2) Grupos de riesgo
(3) Control de casos.
(4) Profilaxis después del contacto.
CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005
VACUNA PARA LA PREVENCION
DE TETANOS NEONATAL
• Vacuna antitetánica es la mas estudiada, con
una eficacia e inmunogenicidad elevada
• 2 dosis de T.T. a todas las mujeres embarazadas
entre 16 a 36 semanas de gestación con un
intervalo de 1 a 2 meses entre las dos dosis.
• La primera dosis tan pronto sea posible y la
segunda dosis un mes después, preferentemente
3 semanas antes del parto.
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VACUNA PARA LA PREVENCION
DE TETANOS NEONATAL
• Si la mujer embarazada está previamente
inmunizada, una dosis de refuerzo es
suficiente.
• Si la mujer embarazada no está inmunizada, el
neonato debe ser protegido contra el tétanos
dándole inmunoglobulina antitetánica humana
750 UI hasta 6 horas después del nacimiento.
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VACUNACIONES DURANTE EL
EMBARAZO
• La gestante que recibió la ultima dosis de vacunación
contra tétanos con mas de 10 años de antigüedad
debería recibir un refuerzo.
• La Tdap es recomendado como única dosis por lo
tanto deberían continuar con Td si esta indicado.
• La gestante que no recibió vacuna acelular contra
pertusis inmediatamente después del parto debería
recibirlo para disminuir el riesgo de transmisión al
recién nacido .
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VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Vacuna contra influenza
• Se considera inocua durante el embarazo.
• Se recomienda vacunar durante épocas de mayor
circulación del virus y que se haya superado las 14
semanas del embarazo.
• La vacuna protege al feto por inmunización pasiva
transplacentaria y por leche materna.
• Al estar protegida la madre, menos riesgo de
infeccion para la madre y el RN.
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VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Embarazo y Vacuna Contra la Hepatitis B
Durante el embarazo debe verificarse si la
gestante ha sido vacunada contra hepatitis B o si
es portadora de antígeno de superficie.
Embarazadas no vacunadas, deberán hacerlo
post-parto, o recibirlo ya, si son un grupo de
riesgo.
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VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
La inmunoglubulina específica HB y la vacuna, son
seguras para la embarazada y para el feto.
Datos del seguimiento de mas de 100 embarazadas
vacunadas contra hepatitis B, mostraron una buena
respuesta en la gestante u niveles de anticuerpos
transferidos hasta el 4° mes de vida
CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations for
vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR 2008;57:
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
La vacuna en base a polisacáridos (neumococo,
meningococo y Hib) son seguras y deben aplicarse
a gestantes en riesgo. En caso de brotes de
meningococo, las gestantes deben ser vacunadas.
Vacunas inactivadas de hepatitis A, rabia y tifoidea
(polisacárido Vi) son probablemente seguras, por
tanto sopesar riesgo-beneficio.
CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations
for vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR
2008;57:
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
La vacuna anti fiebre amarilla debe aplicarse si el
riesgo de exposición en la gestantes, es muy alto.
Un estudio en Camjomas (Sao Paulo), mostró
seroconversión de 96% en la embarazada y ausencia
de infección congénita en 268 RN luego de vacunacion
contra fiebre amarilla.
La vacuna de polio oral parece ser segura para el feto,
sin embargo de ser necesario vacunar, se recomienda la
vacuna de polio inactivada.
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VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Embarazo y Vacuna contra la Rubeola
En Brasil entre 1999 y 2000, muchas mujeres
embarazadas
se vacunaron
contra
rubeola
inadvertidamente.
•El 80% de 6000 embarazadas, tenían IgG positivo.
•El seguimiento de 600 embarazadas que tuvieron
IgG M positivo, en el 80% de sus RN tuvieron Ig M
positivo (infección intrauterino) ninguno tuvo
manifestaciones clínicas del S. Rubeola congénito.
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
En Estados Unidos de NA y Canadá, ninguno de los
RN de 400 embarazadas vacunadas inadvertidamente
desarrolló SRC.
Como precaución se contraindica la vacuna de
rubeola en gestantes.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No2
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Embarazo y Varicella
En Estados Unidos de NA, se vacunó contra
varicela inadvertidamente a 300 embarazadas, la
mayoría ya tenía anticuerpos contra varicela y el
seguimiento de 56 RN de gestantes no inmunes no
presentó ninguna complicación.
El uso de inmunoglobulinas y sueros pueden ser
administrados cuando están indicados a las mismas
dosis que en la población general. 0,5-1ml/kg
endovenosa dentro de las 96 horas del contacto
CDC. Guiding principles for development of ACIP recommendations for
vaccinating during pregnancy and breastfeeding. MMWR 2008;57:
INDICACIONES DE LAS VACUNAS
DURANTE EL EMBARAZO
Indicación
Contraindicada
Microorganismos
Vivos
Sarampión
Rubéola
Parotiditis
Varicela
Cólera viva
Selectiva en
exposición
inevitable inminente
VPO
Fiebre amarilla
Selectiva en mujeres
de alto riesgo
BCG (1)
Tipos de Vacuna
Microorganismos
Polisacáridos
Inactivados
Rabia
Cólera inactivada
Peste
Tos ferina (1)
VPI (1)
Tifoidea Vi
Hepatitis A
Encefalitis japonesa
Selectiva en brotes
Específica si precisa
Proteínas
Modificadas
Neumococo (1)
Hib
Meningococo
Gripe (2)
Encefalitis por garrapata
Hepatitis B
Difteria (1)
Tétanos
(1) Evitarlas en lo posible en el primer trimestre.
(2) Dado el elevado riesgo de gripe materna grave durante el 3er. T rimestre de embarazo y puerperio precoz,
es recomendable la vacunación, durante la estación "gripal", de las mujeres en estado de gestación de > 14 semanas (ACIP).
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Nuevas perspectivas
Con la idea de dar protección pasiva al RN y
niño, a través de la placenta (IgG) y por leche
materna (IgA) se encuentra en investigación
vacunas acelulares antipertusis polisacáridos
contra estreptococo B y vacuna contra VSR.
VACUNAS DURANTE EL
EMBARAZO
Vacunas en estudio
•
Neumocócica
conjugada
• Virus sincicial
respiratorio
•
Meningocócica
conjugada
• Parainfluenza
•
Pertusis acelular
•
Estreptococo grupo B
• Herpes simple
• Influenza (atenuada)
CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005
Rosario de 28 años es una gestante de 34 semanas.
Se vacuno cuando era niña. Posteriormente no
recibió ninguna vacuna .Necesita viajar a una zona
endémica de fiebre amarilla y Bordetella Pertussis.
¿ Se puede vacunar contra Fiebre
amarilla?
¿Debe recibir DTP o solo DT?
¿La vacunación es segura para su Hijo?
¿Su hijo de 4años puede recibir el
refuerzo de la triple vírica ?
¿Que vacunas debe recibir?
VACUNACION EN EL PREMATURO
Paciente de 32 semanas, nació con 1120 gr,
Hoy cumple 1 meses y pesa 1800gr.
Madre con diagnostico de Hepatitis B
1.¿Se debe vacunar?.
2.¿Cuándo se debe Vacunar?
3.¿Con que se debe vacunar?
4.¿Que Vacunas no debe
recibir?
5. ¿ Puede Lactar?
6 . ¿ Las dosis de vacuna son
de acuerdo a su peso?
CARACTERÍSTICAS DEL
PREMATURO
• Inmadurez del Sistema Inmune
• Menor cantidad de anticuerpos (pasaje en el último
trimestre)
• Mayor morbimortalidad
• Mayores intercurrencias y complicaciones
• Hospitalización prolongada
NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010
CARACTERÍSTICAS DEL
PREMATURO
• Mayor riesgo de enfermedades respiratorias:
• Vía aérea de menor calibre
• Menor reserva energética
• Patologías propias
• Enfermedades crónicas secundarias a prematuridad
• Incumplimiento del calendario de Inmunizaciones
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VACUNACION EN EL
PREMATURO
Los niños prematuros y de bajo peso para su edad
gestacional , tienen una respuesta inmune que no difiere
significativamente de los recién nacidos a término, por
tanto deben recibir sus vacunas según el calendario
habitual.
NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010
“Los prematuros producen títulos de anticuerpos
más bajos, pero estos están en rango protector”
RECOMENDACIONES EN
INMUNIZACIONES DE PREMATUROS
•
•
•
•
•
•
•
Todas las vacunas son seguras para prematuros y BP
Inmunizar de acuerdo a su edad cronológica
No reducir dosis de vacunas
No diferir esquemas de vacunaciones
Administrar vacunas del calendario oficial
BCG, administrar en PT > de 2 kg (Intradérmica)
Hepatitis B en PT > 2 kg ( respuesta inmune y estado
serológico materno)
CentersforDiseaseControl&Prevention ACIP 2005
VACUNACION EN EL
PREMATURO
• Vacunar a los contactos (Familiares ,personal de
Salud y demas pacientes)
• Si continua hospitalizado puede ser vacunado pero
debe estar estable y ganando peso.
NO puede recibir polio oral ni rotavirus.
Si PT<31sem monitorizar apneas y bradicardia.
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VACUNACION EN EL
PREMATURO
• Vacuna BCG
La lactancia ayuda a estimular la respuesta a la vacuna.
Mejor respuesta cuando 34 o mas semanas de edad
gestacional corregida.
NO se indica vacunar al nacer a PT <33sem o menos de 2k.
• Vacuna Influenza
Sobretodo los PT con displasia broncopulmonar o
cardiopatías a partir del 6to mes de vida.
Las personas que los cuidan también deben ser vacunadas.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
NeoReviews Vol.11 No.8 August 2010
VACUNACION EN EL PREMATURO
Vacuna
Edad
BCG >2k
Hepatitis B >2k
DPTacel – IPV/OPV
H. Influenzae b
Rotavirus *
Neumococo
Gripe *
Triple Viral (SPR)
Varicela *
Hepatitis A *
RN
2m
4m
6m
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
12m
12-24
18m
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
¿Cómo fue la profilaxis post la
exposición de hepatitis B que tuvo
este Recien Nacido?
Vacunación contra Hepatitis B en un
Recién Nacido Menor de 2 kg
Vacunación contra Hepatitis B en un
Recién Nacido Mayor de 2 kg
PROFILAXIS –HEPATITIS B
VACUNACIONES Y LACTANCIA
VACUNAS DURANTE LA
LACTANCIA
Aspectos a ser analizados.
• La lactancia materna no interfiere con la respuesta
inmune , en la madre ni el niño.
• Anticuerpos transferidos no interfiere con las
vacunas en los 1ros. meses
• Leche materna transfiere IgG e IgA y es mas
duradero.
VACUNACIONES Y LACTANCIA
Los virus atenuados pueden multiplicarse en el
organismo materno pero generalmente no se excretan
con la leche.
El virus de la vacuna contra varicella no se ha
encontrado en la leche humana.
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VACUNACIONES Y LACTANCIA
• El virus de rubeola ha sido detectado en escasa
cantidades en la leche materna pero no se han
demostrado transmisión de enfermedad.
• La vacunación con fiebre amarilla debe ser
evitada. Sin embargo si no se puede posponer un
viaje a una zona endémica donde el riesgo de
exposición es alta ,la madre debería ser vacunada.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNACIONES Y LACTANCIA
• Las vacunas inactivadas, las recombinantes la de
subunidades las polisacáridas ,las conjugas a si
como la de toxoides no tienen riesgo durante la
lactancia.
• No hay datos que sugieran que la transmisión de
anticuerpos a través de la leche ,puedan afectar la
eficacia de las vacunas de virus vivos.
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Paciente de 32 semanas, nació con 1120 gr,
Hoy cumple 1 meses y pesa 1800gr.
Madre con diagnostico de Hepatitis B
1.¿Se debe vacunar?.
2.¿Cuándo se debe Vacunar?
3.¿Con que se debe vacunar?
4.¿Que Vacunas no debe
recibir?
5. ¿ Puede Lactar?
6 . ¿ Las dosis de vacuna son
de acuerdo a su peso?
CONCLUSIONES
• El riesgo que representa para un feto en crecimiento
la vacunaci. n de la madre durante el embarazo es
principalmente teórico.
• No existen pruebas de que las mujeres embarazadas
corran riesgo alguno al recibir vacunas elaboradas
con virus inactivados, vacunas antibacterianas o
toxoides.
CONCLUSIONES
• El beneficio de vacunar a las mujeres embarazadas
normalmente sobrepasa el riesgo potencial en tres
situaciones.
-Cuando las probabilidades de exposición a una
enfermedad son altas.
-Cuando la infección implicaría un riesgo para la
madre o para el feto
-Cuando es poco probable que la vacuna cause daño
alguno"
CONCLUSIONES
• La vacunación en el Prematuro en general es
segura.
• En el prematuro se debe vacunar de acuerdo
a la edad cronológica y según el esquema
habitual.
• El niño que lacta debe recibir sus vacunas
según lo habitual.
Gracias
¿Cómo es la inmunización en
inmunodeprimidos?
VACUNACION EN INMUNODEFICIENTES
E INMUNODEPRIMIDOS
Los niños con inmunodeficiencia “no” deben recibir
vacunas con microorganismos atenuados.
Pueden recibir vacunas con microorganismos muertos o
fracciones celulares de éstos. Debe recordarse que en
estos niños la respuesta puede ser sub-optima.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNACION EN NIÑOS INMUNODEFICIENTES E
INMUNODEPRIMIDOS
Si un niño va
inmunosupresor:
a
recibir
un
tratamiento
- Debe completar su esquema vacunal.
- Debe recibir un refuerzo 10 – 14 días antes de
este tratamiento.
- Debe completarse las inmunizaciones en los
contactos familiares y en el personal que cuida al
niño.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNACIONES EN NIÑOS EN
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Cumplir el calendario antes de empezar el
tratamiento inmunosupresor.
- Inmunización contra neumococo y Hib, siendo
recomendable indicarlo 2 – 3 semanas antes del
inicio de este tratamiento.
Si la vacunación se realiza durante el tratamiento de
la enfermedad, se revacunará 3 meses después de
finalizado este tratamiento.
VACUNACIONES EN NIÑOS EN
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
- Vacunas con virus atenuados, indicarlos por lo
menos 3 meses después del tratamiento
inmunosupresor.
- Está contraindicado la vacuna de polio oral.
- Se debe vacunar contra varicela y gripe a las
personas que conviven con el niño.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
Niño de 18 meses de edad, con
infección VIH, recibiendo TARGA,
presenta un recuento de CD4 de
20% ¿qué vacunas indicaría?
•A) Triple viral (SRP)
•B) Varicela
•C) SRP + Varicela
•D) No seaplica vacunas vivas
atenuadas.
CATEGORÍAS INMUNOLÓGICAS SEGÚN
EDAD Y RECUENTO DE CD4
Recuento de Células CD4
< De 1 año
1. Sin supresión
6 a 12 años
N°/ml
%
Nº/ml
%
Nº/ml
%
> 1500
>25
>1000
>25
>500
>25
15-24
500-999
15-24
200-499
15-24
<15
<500
<15
<200
<15
2. Con supresión
moderada
750-1499
3. Con supresión
severa
1 a 5 años
<750
ESQUEMA RECOMENDADO PARA
NIÑOS (AS) VIH
BCG
No recomendada
DPT, DPT+Hib+Salk
Recomendada
Dt, Tétanos
Recomendada
Neumococo conjugada y/o
polisacárida
Recomendada
OPV (Sabin)
Contraindicada
Sarampión/Rubeola/Paperas
De acuerdo a situación
inmunológica (CD4> 15%)
Varicela
De acuerdo a situación
inmunológica (CD4> 25%) dos
dosis
Hepatitis A y/o B
Recomendada
Influenza
Inactivada, en > de 6 m
Rotavirus
No hay evidencia
HPV
Recomendada
Pautas de administración de BCG en lactantes
expuestos al riesgo de infección por el VIH
Hijos de madre
infectada
Beneficiosa en
niños NO
infectados por
VIH
Madre con
condición VIH
desconocida.
Condición VIH
desconocida en
ellos
Ventajas
compensan
riesgos.
Sin signos ni
síntomas
SI inmunizar
Ventajas
compensan
riesgos
SI inmunizar
OMS, Parte epidemiológico semanal, 25 de Mayo 2007
Con infección
VIH
Con o sin
signos o
síntomas
Riesgos son
mayores que
ventajas.
NO inmunizar
Hijos de madre
VIH
Condición en
ellos
desconocida
Pero con
síntomas o
signos
asociados
NO inmunizar
¿Cómo se vacuna a los
pacientes que reciben
corticoides?
VACUNACIONES EN NIÑOS QUE RECIBEN
ESTEROIDES
•
Niños sanos que reciben corticoides locales o
inhalados, pueden recibir vacunas con
microorganismos atenuados.
•Niños previamente sanos con dosis de prednisona de
= < 2 mgr/kg/día no tienen contraindicación para las
vacunas atenuadas.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
VACUNACIONES EN NIÑOS QUE RECIBEN
ESTEROIDES
•Niños sanos con dosis de prednisona > 2mgr/Kg/día:
- De menos de 2 semanas, recibirán sus vacunas
vivas atenuadas al finalizar el tratamiento (ó
esperar 10 días).
- De más de 2 semanas, recibirán sus vacunas
atenuadas después de 3 meses de la suspensión del
tratamiento. Aún cuando no hay contraindicación
para otras vacunas, la respuesta es mejor después
de 3m. de finalizado el tratamiento.
MMWR / January 28, 2011 / Vol. 60 / No. 2
Gracias