KPIC Non-Participating Provider Insert

Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) insured:
When accessing medical care, please be sure to:
• Inform your provider that you are an insured of the KPIC Point-of-Service (POS) Plan, PPO Insurance Plan,
or Out-of-Area Indemnity Plan. With these plans, you can receive care from any licensed provider of
your choice.
• Confirm that the provider you have chosen is still accepting new patients when you schedule your
appointment.
• Fill in your medical record number and group policy number in the space provided below.
• Make a copy of this insert and bring it to your appointment; give it to the office staff when you check
in for your appointment.
If you have questions about submitting a claim, please call KPIC Customer Service at 1-800-788-0710,
Monday through Friday from 7 a.m. to 7 p.m. Pacific time (PT).
Non-Participating Provider:
This insured is covered under the KPIC Point-of-Service (POS) Plan, PPO Insurance Plan, or Out-of-Area Indemnity
Plan. KPIC is a subsidiary of Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Insureds of these plans can receive care from any
licensed provider of their choice. Please do not redirect them to Kaiser Permanente facilities to receive care. Please
include this insert in the KPIC insured’s medical records or billing files as a reminder of the procedures to follow for
KPIC insureds accessing medical services through the non-participating provider portion of their plan.
• Check the insured’s KPIC medical ID card and call 1-800-788-0710 to verify eligibility.
• Submit all claims to KPIC on behalf of the insured to:
KPIC
P.O. Box 261155
Plano, TX 75026
NOTE: This is a different mailing address than the
one used for Kaiser Permanente HMO members.
• Remember to write “KPIC” on the claim form.
If an insured requires hospitalization or needs a medical service or item that requires precertification:
• Call 1-888-251-7052 as soon as possible to initiate the request.
u Office hours are Monday through Friday from 6 a.m. to 9 p.m. PT. Urgent requests or requests
submitted after hours will receive a follow-up call within two to six hours.
u Call three days before any scheduled admissions.
u Call within 24 hours of an emergency admission.
We appreciate your help in providing our insureds with efficient and seamless access to their medical care.
Medical record number
Group policy number
Kaiser Permanente Insurance Company
Asegurado de Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC):
Cuando reciba atención médica asegúrese de:
• Informar a su proveedor que usted está asegurado con el Plan Punto de Servicio de Kaiser Permanente
(KPIC Point-of-Service, POS), con el plan de seguro PPO (PPO Insurance Plan) o con el Plan de
Indemnización Fuera del Área (Out of Area Indemnity Plan). Con estos planes, puede recibir atención
de cualquier proveedor titulado que elija.
• Confirmar que el proveedor que ha elegido esté aceptando nuevos pacientes cuando haga su cita.
• Escribir su número de historia clínica y número de póliza de grupo en los espacios a continuación.
• Hacer una copia de este folleto y llevarlo a su cita; entregársela al personal del consultorio cuando
se registre para su cita.
Si tiene preguntas acerca de cómo presentar una reclamación, llame al Servicio al cliente de KPIC
al 1-800-788-0710, de lunes a viernes de 7:00 a. m. a 7:00 p. m. hora del Pacífico (PT).
Proveedores no participantes:
Este asegurado tiene cobertura del Plan Punto de Servicio de KPIC (POS), del Plan de Seguro de PPO o el Plan
de Indemnización Fuera del Área. KPIC es una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc. Las personas
aseguradas en estos planes pueden recibir atención de cualquier proveedor titulado que elijan. No los envíe a
los centros de Kaiser Permanente para que reciban atención. Incluya este folleto en las historias clínicas o en los
documentos de facturación del asegurado de KPIC como recordatorio de los procedimientos que los asegurados
de KPIC deben seguir al recibir servicios médicos a través de la parte de proveedores no participantes de su plan.
• Revise la tarjeta de identificación médica de KPIC del asegurado y llame al 1-800-788-0710 para verificar que
reúna los requisitos necesarios.
• Presente todas las reclamaciones a KPIC en nombre del asegurado a:
KPIC
P.O. Box 261155
Plano, TX 75026
NOTA: Esta dirección de correo es diferente a la utilizada
por los miembros de HMO de Kaiser Permanente.
• Recuerde escribir “KPIC” en el formulario de reclamación.
Si un asegurado requiere hospitalización o necesita un servicio o artículo médico que requiere certificación previa:
• Llame lo antes posible al 1-888-251-7052 para iniciar la solicitud.
u El horario de atención normal es de lunes a viernes, de 6:00 a. m. a 9:00 p. m. hora del Pacífico.
Las solicitudes urgentes o las solicitudes que se presenten fuera del horario normal de atención
recibirán una llamada de seguimiento dentro de las dos a seis horas siguientes.
u Llame tres días antes de las admisiones programadas.
u Llame dentro de las 24 horas siguientes a una admisión de emergencia.
Agradecemos su ayuda para proporcionar a nuestros asegurados un acceso a la atención médica eficiente
y sin problemas.
Número de historia clínica
Número de póliza de grupo
Please recycle. 83421 September 2012
Kaiser Permanente Insurance Company