ANEXO I Solicitud ( doc , 39,50 Kb )

ANEXO I
SOLICITUD DE SUBVENCIÓN OBRAS Y SUMINISTROS MUNICIPALES URGENTES O
DE BAJO COSTE
Datos del solicitante
Nombre y apellidos............................................................................ N.I.F. ...................................
Dirección.........................................................................................................................................
C.P.......................Localidad............................................................................................................
Teléfono.......................................,en su calidad de........................................................................
de la Entidad…….………………………………………………con C.I.F. nº…………….……..
Domicilio a efectos de notificación..................................................................................................
Correo Electrónico:………………………………………………………………………………..
Datos del Ayuntamiento:
Nombre...................................................................................................C.I.F…………………….
Dirección........................................................................................................................................
C.P.........................................Localidad..........................................................................................
Provincia............................................Teléfono...............................................................................
Correo Electrónico:………………………………………………………………………………..
SOLICITA: le sea concedida la subvención por importe de……………. €
para…………………………………………………………………………………………………………., cuya
urgencia y/o necesidad viene motivada por ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………….
DECLARA:
no se encuentra incursa en ninguna prohibición para obtener la
condición de beneficiario de subvenciones públicas de las previstas en el Artículo 13 de la Ley
General de Subvenciones.
obligaciones tributarias y con la Seguridad Social
Que SI/NO1 tiene solicitadas/concedidas otras subvenciones para la misma finalidad.
las circunstancias que hayan sido tenidas en cuenta para el otorgamiento de la subvención.
AUTORIZA: A la Diputación de Segovia para recabar los certificados de estar al corriente de las
obligaciones tributarias y para con la Seguridad Social.
...............................a..........de............................. de 2014
Sello y firma
SR. PRESIDENTE DE LA DIPUTACIÓN PROVINCIAL DE SEGOVIA
1
Eliminar lo que no corresponda.
PROTECCIÓN DE DATOS
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos
de carácter personal recogidos en el presente formulario serán incorporados en ficheros titularidad de la Diputación Provincial de Segovia, con la finalidad de tramitar y
gestionar la solicitud de las ayudas a Ayuntamientos o entidades locales de la provincia de Segovia para financiar obras y suministros municipales urgentes o de bajo
coste. Los datos serán tratados de manera confidencial y sólo serán comunicados a otras entidades públicas que los soliciten en el ejercicio legítimo de sus competencias
siempre que se cumplan las exigencias establecidas en la legislación vigente de Protección de Datos.
Las personas afectadas pueden ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en los términos establecidos en la precitada ley, mediante
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