SOLICITUD PARA ASISTENCIA FINANCIERA E

Illinois
□ Good Samaritan Regional Health Center
(Mt. Vernon)
□ St. Mary’s Hospital (Centralia)
Missouri
□ St. Francis Hospital and Health Services
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Audrain
□ SSM Health St. Mary’s Hospital - Jefferson City
□ SSM Cardinal Glennon Children’s Medical Center
□ SSM DePaul Health Center
SOLICITUD PARA ASISTENCIA FINANCIERA
E
Oklahoma
Wisconsin
Missouri
□ SSM St. Clare Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center
□ SSM St. Joseph Health Center – Wentzville
□ SSM St. Joseph Hospital West
□ SSM St. Mary’s Health Center
□ Bone & Joint St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Hospital
□ St. Anthony Shawnee Hospital
□ St. Clare Hospital
□ St. Mary’s Hospital (Madison)
□ St. Mary’s Janesville Hospital
Para evitar retrasos en el proceso de su solicitud, por favor complete TODOS los espacios que son aplicables a su familia.
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre del Paciente
Dirección Actual
Fecha de nacimiento
No. de Apto.
Número de Seguro Social
Street Address
Empleador Actual
Ciudad
Estado Civil
Número de Teléfono
Estado
Número de cuenta del paciente
Código Postal
Renta
Casa Propria
□
□
Vive con los padres
Sí □ No □
Número de personas y las edades de cada uno de su familia
¿Cuánto tiempo tiene en el empleo?
Número de Teléfono
¿Si está desempleado, fecha y lugar del último empleo?
INFORMACIÓN DE LA PERSONA RESPONSABLE (SI ES DIFERENTE A LA DEL PACIENTE)
Nombre
Fecha de nacimiento
Dirección Actual si
es diferente a la del paciente
No. de Apto.
Número de Seguro Social
Estado Civil
.Empleador Actual
Parentesco con el Paciente
Ciudad
Número de Teléfono
Estado
Código Postal
Número de personas y las edades de cada uno de su familia
¿Cuánto tiempo tiene en el empleo?
Número de Teléfono
¿Si está desempleado, fecha y lugar del último empleo?
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE
Nombre
Fecha de nacimiento
Número de Seguro Social
Nombre del Empleador
¿Si está desempleado, fecha y lugar del último empleo?
INGRESO MENSUAL
□ Paciente □ Cónyuge
□ Padre □ Otro
BIENES
Cuenta(s) corriente(s) (nombre del banco)
Saldo
Cuenta(s) de ahorros (nombre del banco)
Saldo
Interés/Dividendos
Otros (banco) (Mercado monetario, CD, Cuenta de Retiro Individual)
Saldo
Ingreso por alquiler
Seguro de Vida (nombre de la empresa)
Valor monetario
Pensión Alimenticia/
Manutención de hijos
Desempleo
Acciones, Bonos, Fondos de Inversión (nombre de la empresa)
Valor
Asistencia Estatal
Automóviles/Camiones (marca, modelo y año)
Artículo
□ Paciente □ Cónyuge
□ Padre □ Otro
Ingresos Brutos
Tiempo Extra
Seguro Social
Ingreso Suplementario
del Seguro Social
Pensión
Otros Bienes (personal, ganado, maquinaria, motocicletas, vehículo recreacional)
Discapacidad
Compensación al
Trabajador
Otro
TOTAL
Bienes Raíces (haga una lista y describa)
Total de Bienes:
Por favor llene la información tan completamente como sea posible para que una evaluación
precisa de su situación financiera actual pueda ser determinada. Junto con la solicitud financiera,
se requieren todos estos requisitos para revisión. Por favor provea los siguiente documentos:
ACUERDOS DEL PACIENTE
El abajo firmante solicita asistencia financiera indicada en esta solicitud y manifiesta
que todas las declaraciones hechas en esta solicitud son ciertas y se hacen con el fin
1). Declaración más reciente de los impuestos federales
de obtener asistencia financiera. La solicitud original o una copia serán retenidas
2). Estados de cuentas bancarias (cuenta corriente y de ahorros – 3 meses)
por el proveedor de cuidado de la salud, aun cuando la asistencia financiera no sea
3). Verificación de ingresos de 2 meses (talones de cheque, cheque de desempleo, cheques concedida. El abajo firmante también concede el permiso a esta entidad a
de seguro social, documentos de ingreso por manutención de niños, etc.)
comunicarse con todas o cualquiera de las referencias mencionadas anteriormente
4). Firma para poder procesar
para verificación de crédito, incluyendo burós de crédito.
(Provea
documentación
de
prueba)
Gastos Mensuales
Pago Mensual
Renta/Hipoteca
_______________________
______________________________
_________________________________
Firma del Paciente
Persona Responsable o Firma del Cónyuge
Médico/Dental
_______________________
Agua, electricidad, gas
_______________________
Otro
_______________________
______________________________
_________________________________
SUB TOTAL
_______________________
Fecha
Representante de la Entidad/Departamento
SLS-8081-975 | Rev. (12/2014)
Por favor devuelva la solicitud completada al: SSM Health - Patient Business Services, attn: Financial Assistance (PFO), PO Box 28205, St. Louis, MO 63132
Resumen de Asistencia Financiera
SSM Health se compromete a proveer asistencia financiera a
las personas sin seguro médico, con seguro insuficiente, que
no son elegibles para los programas del gobierno, o aquellos
que por otras razones no pueden pagar cuidado médico
necesario. SSM Health proveerá a las personas cuidado por
condiciones médicas de emergencia sin importar su
capacidad de pagar.
Hay disponible asistencia financiera de escala variable. La
necesidad de cada solicitante se basa en los Niveles Federales
de Pobreza, lo cual incluye los ingresos y el número de
personas en la familia. La necesidad financiera no considera la
edad, género, raza, estado social o migratorio, orientación
sexual ni afiliación religiosa.
Para ser elegible para asistencia financiera, usted debe
completar una Solicitud para Asistencia Financiera. Llame al
(855) 989-6789 o visite ssmhealth.com/financialaid para
recibir una solicitud gratuita. Debería incluir con la solicitud la
siguiente documentación:
• Estados bancarios de cuentas corriente y de ahorros
(últimos tres meses)
• Verificación de ingresos (últimos dos meses)
• Declaración de impuestos federales del año pasado o carta
que no declara impuestos
• Verificación de gastos mensuales
• Y aprobación/negación de Medicaid o Medicare
Envíe por correo, correo electrónico, o fax la solicitud y toda
la documentación solicitada. Tenga la seguridad que SSM
Health entiende la sensibilidad de su información personal y
se esfuerza por proteger su privacidad.
Par Correo
SSM Health: Patient Business Services
Attn: Financial Assistance (PFO)
PO Box 28205
St. Louis, MO 63132
Par Fax
(314) 989-6734
Par Correo Electrónico
[email protected]
Los solicitantes serán notificados por escrito dentro de 30
días de recibir una solicitud completa.
Los pacientes sin seguro médico reciben automáticamente un
descuento en su factura. Esto estará anotado en su estado de
cuenta. No lo descalifica para asistencia financiera. Para los
pacientes sin seguro, la asistencia financiera se aplica
después del descuento.
Los pacientes con seguro sin suficiente cobertura también
podrían ser elegibles para asistencia.
Nuestros Consejeros Financieros pueden ayudar a determinar
si usted es elegible para asistencia financiera. Si es aplicable,
pueden ayudarlo a solicitar Medicaid o arreglar un plan de
pagos.
Se espera que los pacientes cooperen con el proceso de la
Solicitud para Asistencia Financiera de SSM Health. Esto
podría requerir que compren seguro médico, si
económicamente pueden, o que soliciten programas del
gobierno. Se podría restringir la elegibilidad para asistencia
financiera a los habitantes de las áreas de servicio primario
de los sitios de cuidado de SSM Health. En los casos en el cual
un paciente parece ser elegible para asistencia financiera,
pero no hay evidencia disponible, SSM Health podría usar
agencias externas para determinar la elegibilidad.
Se informan a los pacientes de las opciones para asistencia
financiera a través de los empleados del hospital y consejeros
financieros, letreros, y los sitios de internet de SSM Health.
Los folletos y las facturas de los pacientes también incluyen
información sobre las asistencia financiera. Hay disponible
versiones en español de la solicitud y el resumen de la
asistencia financiera.
Se proporciona gratuitamente bajo pedido una copia de
nuestra Política de Facturación y Cobranzas, lo cual describe
las acciones que SSM Health podría tomar en el evento de
impago.
SSM Health puede en cualquier momento modificar los
criterios que determinan la elegibilidad para asistencia
financiera.
Para más información acerca de asistencia financiera,
comuníquese con un representante de Servicio al
Cliente de SSM Health al número gratuito
(855) 989-6789, lunes a viernes, 8 a.m. – 5 p.m. CST
(hora estándar central central).
Rev. 12/14