Diagnóstico ecográfico de la madurez pulmonar fetal

DIAGNÓSTICO
ECOGRÁFICO
DE
LA
MADUREZ PULMONAR FETAL
Irene Vico Zúñiga, Mª Mar Sánchez Gila, Francisca Hurtado Sánchez
INTRODUCCIÓN
Los pulmones fetales son el último órgano en madurar, tanto funcional
como estructuralmente. Debido a que el sistema pulmonar inmaduro no puede
oxigenar adecuadamente al recién nacido, el parto prematuro es responsable
de una parte importante de la morbimortalidad neonatal.
Estas complicaciones son debidas al insuficiente número de neumocitos
tipo I y II y la producción de surfactante para evitar el colapso alveolar y poder
mantener el intercambio gaseoso. Por ello, la madurez pulmonar fetal se
debería evaluar antes del parto pretérmino iatrogénico y debería ser un factor
más para determinar el momento del parto en estos casos.
Están disponibles varias pruebas de laboratorio, para las que hace falta
el análisis del líquido amniótico que indirectamente nos informan de la función
pulmonar fetal.
ESTUDIOS TRADICIONALES PARA LA MADURACIÓN PULMONAR FETAL
Todos los métodos tradicionales para conocer la maduración pulmonar
necesitan una muestra de líquido amniótico y para ello una amniocentesis. Los
más conocidos son:
Recuento de cuerpos lamelares
Los cuerpos lamelares son estructuras rodeadas de membrana que se
encuentran dentro de los neumocitos tipo II del parénquima pulmonar. Se
encargan del almacenamiento, transporte y liberación a la luz alveolar del
complejo surfactante. Su recuento es una medida directa de la producción de
surfactante. Puede realizarse con un analizador hematológico, ya que su
tamaño es similar al de las plaquetas. Se considera inmadurez si es de 15.000
por microlitro y la madurez si es mayor o igual a 50.000 por microlitro, aunque
hay tablas que ajustan estos valores por edad gestacional.
En
caso
de
valores
intermedios
se
realizaría
el
cociente
lecitina/esfingomielina.
Relación lecitina/esfingomielina
Es el test más antiguo, presentado por Gluck y col. en 1971. La
concentración de ambas sustancias permanece estable y similar hasta la
semana 32-33, en la que la lecitina empieza a aumentar y al esfingomielina
permanece igual. Se considera bajo riesgo de distrés fetal si el cociente es
mayor de 2. Se cuantifica mediante cromatografía, con una técnica más
compleja y no disponible en todos los centros.
Fosfatidilglicerol
Es un constituyente menor del surfactante, que aumenta a partir de la
semana 35. Su presencia indica maduración pulmonar, ya que mejora la
diseminación de los fosfolípidos en los alveolos. Tiene la ventaja de que no ve
influenciado por la presencia de sangre o meconio, pero tiene un valor
predictivo negativo muy bajo.
Densidad óptica a 650 nm
Es una medida indirecta de los cuerpos lamelares. A medida que
aumenta la concentración de cuerpos lamelares se incrementa la absorbancia
del líquido amniótico a 650 nm. Una absorbancia ≥ 0.15 indica madurez
pulmonar fetal. Aunque el método es fácil de realizar y tiene un elevado valor
predictivo positivo, tiene una proporción de falsos negativos muy alta, cercana
al 80%.
Índice de estabilidad de la espuma (Test de Clements)
La prueba se basa en el hecho de que los compuestos tensoactivos del
surfactante tienen la capacidad de formar burbujas al agitarse en presencia de
etanol. Para realizarla se hacen diluciones sucesivas de LA en etanol al 95%
que se mezclan en diferentes proporciones, se agitan y se dejan en reposo,
pasado el tiempo de reposo se observa la formación de burbujas estables en la
interfase líquido-aire. Cuando hay un anillo completo y estable de burbujas en
los tubos que tienen diluciones 1:2 o mayores de LA hay madurez pulmonar
fetal. La tasa de falsos negativos es elevada.
¿CUAL ES EL PAPEL DE LA ECOGRAFÍA?
Los riesgos y molestias maternas de la amniocentesis han motivado una
gradual reducción de su uso. Sin embargo, el Colegio Americano de Obstetricia
y Ginecología advierte que los problemas respiratorios siguen siendo
importantes y recomiendan valorar la madurez pulmonar en embarazos que se
planee finalizar antes de las 39 semanas, especialmente si es por cesárea
electiva.
Pero desde hace un cuarto de siglo se ha intentado predecir la
maduración pulmonar fetal mediante pruebas no invasivas sin encontrar una
forma fiable y reproducible que las sustituya. Se han estudiado y medido
mediante escalas de grises, movimientos respiratorios, características entre el
tejido pulmonar y el hígado o la placenta, obteniendo una buena correlación
con la morbilidad respiratoria, pero sin precisión diagnóstica adecuada para su
uso clínico.
Con los años, las poderosas técnicas cuantitativas para el análisis de
imágenes de ultrasonido se han desarrollado gracias a las mejoras en la
capacidad de los equipos y la alta resolución de las imágenes. En concreto, los
enfoques de análisis de textura son métodos computarizados que pueden
analizar las imágenes médicas e identificar los cambios sutiles en el aspecto o
la textura, que son invisibles para el ojo humano. Estudios recientes han
demostrado que el análisis de la textura de las imágenes de ultrasonido de
pulmón fetal es capaz de identificar patrones de características que se
correlacionan fuertemente con la edad gestacional, o con los resultados de las
pruebas tradicionales de madurez pulmonar fetal en líquido amniótico.
quantusFLM®
En 2015, Bonet-Carne et al han publicado la validación del método
denominado
“quantitative
ultrasound
fetal
lung
maturity
analysis”
(quantusFLM®), que combina varios extractores de textura de imagen y
algoritmos de aprendizaje automático, pudiendo predecir el riesgo de
morbilidad respiratoria neonatal a partir de una ecografía en el plano del corte
de cuatro cámaras cardiacas.
En primer lugar, desarrollaron un método de análisis compuesto por dos
módulos, uno de extracción de patrones de características y otro que clasifica
el resultado del anterior para evaluar el riesgo de morbilidad respiratoria:
-
Extracción de patrones de características
El primer módulo se usa para compactar toda la información
contenida en una imagen que incluya el tejido pulmonar fetal
delimitado manualmente por el operador.
Este proceso debe ser independiente de las condiciones en que se
ha adquirido (posición fetal, sombras, iluminación). Se consideró que
tendría una robustez adecuada si se obtenían patrones similares en
la misma imagen obtenida bajo diferentes condiciones. Para
comprobarlo se usaron más de 20.000 imágenes.
-
Algoritmo de clasificación
Consiste en una secuencia de varios pasos computerizados que
combinan las características de textura seleccionadas con los datos
clínicos (edad gestacional) y dan una estimación de riesgo. Para
calibrar el método se realizó en 390 casos de gestantes entre la
semana 24+6 y 41+6, donde se realizó el test y luego seguimiento de
la morbilidad respiratoria (distrés respiratorio o taquipnea transitoria
del recién nacido).
El rendimiento diagnóstico fue:
o Precisión 87% (IC 95% 82-90%)
o Sensibilidad 91% (IC 95% 77-98%)
o Especificidad 86% (IC 95% 82-90%)
o Valor predictivo positivo 47% (IC 95% 35-59%)
o Valor predictivo negativo 98% (IC 95% 96-99)
Para validar el test se cogieron 150 nuevos casos de gestaciones
simples entre la semana 28+0 y 39+0 en el Hospital Clinic de Barcelona. Se
registraron paridad, edad gestacional, edad materna,
administración de
corticoides, inicio del parto, peso al nacimiento, pH umbilical, puntuación en test
de Apgar a los 5 minutos menor de 7, admisión en UCI neonatal y días de
ingreso en ella, morbilidad neonatal y muerte neonatal. Comprobaron que el
rendimiento diagnóstico era el esperado y que el software diseñado era válido
para el fin que se habían propuesto.
APLICACIÓN EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
El test quantumFLMTM es el primero que ha conseguido establecer
patrones de imagen que salven las dificultades de las características de
captura de cada ecografía, dependiente de múltiples factores a veces
imposibles de unificar y además que el procedimiento de clasificación esté
automatizado, de manera que dé respuesta a nuestra pregunta rápidamente.
Por todo ello, se podría usar en la práctica clínica teniendo unos
resultados de fiabilidad parecida a los estudios del líquido amniótico (tabla 1)
sin los efectos secundarios derivados de la prueba invasiva. Además, está
disponible en cualquier ordenador y no necesita accesibilidad a los estudios
clásicos en laboratorio
Tabla 1.
Sensibilidad y especificidad de las pruebas diagnósticas para la madurez pulmonar
fetal
Lecitina/
Cuerpos
QuantusFLM®
Fosfatidilglicerol
Esfingomielina
Lamelares
91%
74%
86%
91%
Sensibilidad
(77-98%)
(48-96%)
(71-100%)
(86-94%)
86%
98%
86%
72%
Especificidad
(82-90%)
(81-100%)
(60-100%)
(67-79%)
Gracias a su elevado valor predictivo negativo (98%), un resultado
negativo indica que no hay riesgo de morbilidad respiratoria neonatal y
apoyaría nuestra decisión de finalizar el embarazo antes de la semana 39 por
la causa que sea.
En el protocolo de “Corticoides para la madurez fetal” del Hospital Clinic
recomiendan valorar la maduración pulmonar mediante quantusFLM® cuando
existe una indicación de finalización de la gestación o si el conocimiento sobre
la madurez pulmonar fetal sea útil para apoyar una determinada decisión
clínica. Advierten que no existe información adicional sobre quantusFLM® en
poblaciones específicas (gestaciones múltiples, CIR, diabéticas....), por lo que
no existen instrucciones específicas al respecto.
En caso de requerirse reevaluación de la madurez pulmonar fetal sólo
recomiendan repetir quantusFLM® si han transcurrido por lo menos 7 días
desde el último test de madurez. En caso de que el test sea positivo pero haya
que finalizar la gestación de todas formas, se recomienda avisar a
neonatología.
BIBLIOGRAFÍA
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Bonet-Carne E, Palacio M, Cobo T, Perez-Moreno A, Lopez M, Piraquive
JP, Ramirez JC et al. Quantitative ultrasound texture analysis of fetal lungs to
predict
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2014. Disponible en: https://medicinafetalbarcelona.org