INTRODUCCION ANTECEDENTES El desarrollo pulmonar es el

INTRODUCCION
ANTECEDENTES
El desarrollo pulmonar es el principal factor que determina la supervivencia de los
neonatos pretérmino quienes presentan entre una de las condiciones mas amenazantes para
su supervivencia el desarrollo de enfermedad de membrana hialina (EMH) por deficiencia
alveolar de surfactante. La incidencia de EMH es inversamente proporcional a la edad
gestacional, 60-80% en edades menores a las 27 semanas de gestación, 15 – 30% entre las
semanas 32- 36 siendo hasta de un 5% después de la semana 37. 1
En todas las unidades de obstetricia es frecuente enfrentarse a situaciones en las
cuales la terminación de la gestación prematuramente por razones maternas y-o fetales es
inminente y es deseable conocer el nivel de madurez pulmonar fetal para anticiparse a los
riesgos neonatales potenciales y definir el nivel de atención donde se debe realizarse el
nacimiento.2
El surfactante es una sustancia compuesta por proteínas, fosfolípidos y líquidos neutros
que tiene como función disminuir la tensiona superficial de los alvéolos para que una vez que
llegue el aire en la vida extrauterina dichos alvéolos no se colapsen. Se produce en los
llamados neumocitos tipo II a partir de la semana 20 de gestación (periodo canalicular del
desarrollo pulmonar, pero su producción es máxima a partir de las semanas 26 a 28 (periodo
sacular).1, 2,3
Cuando la anatomía respiratoria fetal esta intacta, existe una comunicación constante
entre los fluidos pulmonares y el líquido amniótico, y residuos de surfactante se mezclan en el
líquido amniótico, encontrándose niveles de estos compuestos en LA proporcionales a los
niveles alveolares.2
En la actualidad existen 2 tipos de pruebas en líquido amniótico para definir madurez
pulmonar fetal, las bioquímicas que miden componentes específicos de surfactante, y las
biofísicas que buscan cualidades que estos componentes le confieren al líquido amniótico.2,4
La primera prueba desarrollada con el propósito de medir componentes del surfactante
en LA para predecir madurez pulmonar fetal (MPF) se realizo por Gluck en 1971, dicha prueba
consistía en la medición de los niveles de Lecitina/Esfingomielina y la relación con estos. En
la actualidad se considera el índice de L/E como la prueba de oro para este propósito. La
realización de esta prueba es compleja, consume reactivos costosos y aproximadamente
tarda 5 horas en arrojar resultados, tiene alta variabilidad inter-laboratorio y sus resultados
tienen alto componente subjetivo, a la fecha es la prueba de oro en determinación de madurez
pulmonar fetal.5,6
Las pruebas biofísicas se desarrollaron casi simultáneamente con el índice de L/E con
el propósito de convertirse en alternativas fáciles y de menor costo a esta prueba, pero
aunque son de alguna utilidad presentan las desventajas de las pruebas cualitativas respecto
a la reproductibilidad y sensibilidad, una excepción en las pruebas biofísicas es el Recuento
de Cuerpos Lamelares, que es cuantitativo, con valores estadísticos similares o superiores a
la prueba de oro.
Los cuerpos lamelares son paquetes de fosfolípidos distribuidos concéntricamente, en
el alveolo se producen por los neumocitos tipo II, pero también se han encontrado en sitios
extrapulmonares a saber: liquido sinovial, mesotelio, pericardio, peritoneo y epidermis.En los
tejidos extra alveolares los cuerpos lamelares cumplen una función de lubricación y sellante
de superficies.6,7,9
Tienen un tamaño de 1 a 2 micras, en el pulmón están compuestos primordialmente por
dipalmitoil fosfatidil colina y fosfatidil glicerol. La liberación del surfactante por los cuerpos
lamelares esta influenciada por varias vías de activación de adenilciclasa generando AMP
cíclico, proteínkinasa y aumento del calcio intracelular. A medida que progresa la gestación se
aumenta la cantidad de cuerpos lamelares en líquido amniótico. El aumento de los cuerpos
lamelares en LA es lineal aproximadamente 5100 por semana a partir de la semana 28, el
conteo de los cuerpos lamelares se ha usado por más de una década para el análisis de
madurez pulmonar fetal, su tamaño similar al de las plaquetas permite que sean contados en
medidores electrónicos de células sanguíneas de una manera automática y confiable.5,9
En 1989 Dubin publica un articulo titulado “Caracterización de los cuerpos lamelares en
Liquido Amniótico por conteo de pulsoresistencia : Relación entre las mediciones y madurez
pulmonar fetal” Encuentra alta concordancia entre recuento de cuerpos lamelares mayor de
40,000 y madurez pulmonar fetal en muestras de liquido amniótico no centrifugadas, concluye
que es una prueba objetiva, rápida, barata y puede ser usada como prueba inicial para
determinar MPF, en este articulo también se define que el recuento de cuerpos lamerales se
modifica con la centrifugación. Ashwood, en 1990 compara prospectivamente el RCL con el
índice de L/E, fosfatidil glicerol (pg) y Tdx encuentra que el RCL es mas preciso para
predecir Madurez Pulmonar Fetal que el índice de L/E pero menos que el Tdx, aun así
encuentra una importante correlación entre las tres pruebas. En 1993 Se demuestran dichos
valores de correlación con sensibilidad del 96% y especificidad del 65% comparado con el
índice de L/E, para recuentos superiores o igual a 50,000/ul. Aunque son valores superiores a
los preestablecidos en el trabajo inicial de Dubin mayor de 26,000 o mayor de 40,000 según
sean centrifugados o no, ambos trabajos fueron comparados con test iguales, probablemente
la diferencia de conteos esta determinada por los protocolos utilizados para la centrifugación..
Otros autores difieren de este concepto y consideran que la diferencia en los cortes esta
determinada por el tipo de contador celular empleado.10,11,12
Fakhoury y colaboradores determino un punto de corte de 30,000 ul comparado con la
concentración de fosfatidil glicerol para determinar EMH previa a la calibración del contador
celular y estandarización del canal de un tamaño entre 2-2ofi y centrifugadas por 3 minutos
500 G. Delance y cols también reportaron un valor de corte de 30,000 con un procedimiento
muy similar al estudio anterior y concluyeron que la especificidad y el valor predictivo
negativo del RCL no tuvo diferencia significativa estadísticamente con el índice de L/E . 11,
12
Greenspoon y cols reportan un corte de CL de 46,000/ul de 70 muestras recolectadas
por amniocentesis y comparado con test como índice de L/E, absorbencia óptica de 650 nm,
fosfatidilglicerol para una sensibilidad de 100%, especificidad 89% VP+ 54% y VP- 100%. 13
Resultados semejantes se encontraron en un estudio prospectivo representativo que
incluyo 264 maternas en trabajo de parto entre la semana 26 y 41 desde 1997 a 1998
obteniendo muestras de líquido amniótico de pool vaginal y por histerotomía, no se
centrifugaron y se analizaron en un contador electrónico dyn 3000 fueron comparados con el
índice L/E encontrando correlación aproximada a la descrita en la literatura.15,16
El mejor balance entre la sensibilidad y la especificidad se encontró con un corte de
57,000 /ul para un intervalo de confianza del 95%, además el VP- nos da la seguridad que
ante un test maduro( con una probabilidad de pretest establecida) la posibilidad de estar sano
se encuentra en un 98%, y la especificidad disminuye a medida que el umbral permite mayor
cantidad de los falsos maduros y además es importante resaltar que el valor predictivo para
inmadurez con un corte de 56,000 /ul disminuye a 25 si tomamos la prevalencia actual de
EMH en 100%. 9,11,14
La exactitud en el recuento de cuerpos lamelares fue evaluada por Wijnberger en un
metaanálisis que resume la evidencia disponible con respecto al RCL y la predicción de EMH,
involucro 6 estudios con características clínicas y de laboratorio similares que incluye
variables como, tipo de estudio, tipos de test empleados y verificación de sesgos, con
poblaciones entre 28 y 247 y en edades gestacionales que varían entre 25 y 42 semanas,
comparado con el índice de L/E, la sensibilidad varia entre 71% - 100% y la especificidad
entre 73% - 100%, el problema de este metanálisis es la heterogenicidad y el análisis
estadístico no provee información sobre valores de corte; sin embargo concluye que la
realización de RCL en la predicción de EMH es igual si no superior al índice de L/E, consume
menor tiempo en el análisis de madurez pulmonar fetal.15,16
El análisis de RCL como método diagnóstico para evaluación de maduración pulmonar
fetal se basa en el calculo de cómo este puede modificar una estimación inicial de un
diagnóstico sobre la probabilidad de la enfermedad a través de su aplicación. Es decir la
probabilidad pretest y postest que dependen de la incidencia de EMH por edad gestacional y
de la frecuencia y umbral del corte de los cuerpos lamelares. 16,17
La estimación objetiva de los cuerpos lamelares ha sido interpretada por múltiples
estudios (como se muestra en las graficas anteriores), y sus ventajas en términos de
confiabilidad, rentabilidad, rapidez y amplia disponibilidad la estandarizan como prueba inicial
de análisis de madurez pulmonar fetal. Existen protocolos en los cuales se unifica la
metodología que permite interpretaciones más uniformes y universales.
Las permisas mas controversiales son la necesidad o no de centrifugación, el tipo de
analizador hematológico involucrado, el sitio destinado para la recolección del LA y la
predicción de EMH en pacientes diabéticas. (17,18,19)
DISCUSION Y CONCLUSIONES
La técnica empleada en este estudio para el CCL no difirió de la descrita en la literatura
(Dubín 1989) La variación del CCL encontrada en este trabajo fue similar a la que reportan
Ramadauskaitë y Stanislava (2004) y se diferenció de la informada por Molina (2006). En
relación con este particular, se observa en los estudios comentados así como en este, que
tanto los rangos de la variable como la desviación estándar son muy amplios.
Las variaciones en el número de cuerpos lamelares una vez alcanzada la capacidad
para evitar el colapso pulmonar, pudieran no ser tan relevantes; el asunto importante, es la
determinación de un mínimo de partículas/μl en la muestra tal que permita predecir con un
amplio margen de seguridad, que el neonato no sufrirá complicaciones por inmadurez
pulmonar al nacimiento, así mismo será aplicable a pacientes con patología materna que
requieran interrupción del embarazo
En la actualidad numerosos trabajos han comparado la precisión del recuento de
cuerpos lamelares con la prueba de oro (lecitina- Esfingomielina) al igual que con otras
pruebas bioquímicas ampliamente aceptadas. Hoy existe suficiente evidencia que soporta la
utilidad de recuento de cuerpos lamelares como prueba para predecir madurez pulmonar fetal.
El punto de corte para predecir madurez pulmonar fetal de acuerdo al contador de células de
este hospital reporta como mínimo 37,000 partículas/µL y máximo 160,000 partículas/µL con
una media de 98,000 partículas/µL.
El análisis de las diferentes variables; APGAR, Silverman, Capurro, edad gestacional y
peso. Determinaron todas ellas productos a termino en un 100%, con pesos adecuados para
la edad gestacional, en un 86 % y con resultado perinatal satisfactorio en un 96 %.
Con la experiencia obtenida con el presente trabajo se obtendrá una metodología para
estandarizar la prueba de laboratorio de recuento de cuerpos lamelares.
El objetivo de este trabajo es establecer un punto de partida de otros proyectos en la
línea de investigación sobre esteroides, parto pretermino y madurez pulmonar fetal.