Salmonelosis por Consumo de Sandwiches con Huevo Duro

Salmonelosis por Consumo de Sandwiches
con Huevo Duro
Sílvia Míchanie (1), Silvía Benvenaste (2)
Revista DIAETA Nº76:47-51, 1996
(1)Dra. En Bioquímica - Profesora de la Universidad de Belgrano de Bs. As. Consultora en Seguridad e Higiene de Alimentos.
(2) Licenciada en Bromatología , Municipalidad de San Isidro. Dirección de Bromatología. San Isidro. Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Resumen
Se describe un brote infeccioso a Salmonella enteritidis provocado por el consumo de sandwiches de miga. S. enteritidis
se aisló de tres muestras "pool" de sandwiches de diversas variedades y de heces de un paciente que debió ser internado
en terapia intensiva. Los sandwiches de huevo duro fueron la variedad presuntivamente involucrada en el brote. Esta
hipótesis se basa en la serovariedad aislada de los sandwiches y un enfermo, y en la elevada asociación entre alimentos
con huevo y brotes desde 1986. Los sandwiches fueron adquiridos en una confitería como parte de los alimentos a
consumir para los festejos de Fin de Año. La gran dispersión de los consumidores no permitió realizar una encuesta
epidemiológica completa. Se presentan recomendaciones sobre el manejo de huevos en los servicios de alimentos,
"catering", industrias, supermercados, manipuladores y consumidores, para prevenir enfermedades.
A foodborne outbreak due to Salmonella enteritidis associated with the consumption of sandwiches is described. S.
enteritidis was isolated from three pool samples of sandwiches and the feces of a patient admitted in an intensive care
hospital. Egg sandwiches were the presumptive suspected vehicle. Our hypothesis is based on the microbiological
isolations performed and the high association between eggs and products containing eggs and outbreaks reported
since 1986. The sandwiches were bought at a retail store as part of the food for the New Year celebration. The difficulty to
trace the consumers did not help us to perform part of the epidemiological investigation. We are presenting
recommendations to prevent foodborne infections due to egg consumption for the food industry, foodservice operations,
catering establishments, retailers, foodhandlers and consumers.
Palabras clave: Salmonelosis, infección por sandwiches, huevo e infecciones, Salmonella enteritidis.
Key words: Salmonellosis, sandwich infection, eggs and infection, Salmonella enteritidis.
En todo el mundo, las enfermedades diarreicas son la primera causa de muerte de la niñez y la segunda para todas las
edades después de las enfermedades cardiovasculares. Las bacterias, virus, hongos y parásitos son los agentes
etiológicos que producen las diarreas. La mayoría de estos enteropatógenos se transmiten al hombre por medio de los
alimentos y el agua contaminados.
Salmonella es una bacteria ubicua entre los animales domésticos y salvajes de sangre caliente. Casi todos los serovares
producen enfermedad en el hombre. Sin embargo, algunas serovariedades están adaptadas a ciertas especies animales
y son mucho más virulentas para la especie a la cual están adaptadas. Así, por ejemplo, S. pollorum y S. gallinarum
pueden causar enfermedad severa en las aves pero raramente infectan al hombre (Quevedo et al., 1990; Rodríguez et
al., 1995).
Salmonella enteritidis causa septicemia en las aves y una subsecuente infección crónica de varios órganos. Cuando se
infecta el ovario puede ocurrir la transmisión de la bacteria al interior del huevo. S. enteritidis es altamente virulenta para
las aves.
La salmonelosis es la principal causa informada de enfermedad microbiana transmitida por los alimentos (ETA) en los
Estados Unidos de América y en la Unión Europea, países en los que existe un sistema de información y vigilancia
epidemiológica organizado y en funcionamiento. Un aumento mundial y alarmante de infecciones por Salmonella
enteritidis se informó en los últimos diez años e inclusive se formuló la hipótesis de que se está frente a una pandemia
(Rodríguez, 1990). La Argentina no estuvo ajena a esta circunstancia y comunicó, a partir de 1986, numerosos brotes
vehiculizados por alimentos que, con menor incidencia, continúan en la actualidad (Caffer y Eiguer, 1994). La falta en el
país de una estructura y organización apropiadas para la notificación de las ETA no permite aún conocer la real incidencia
de la enfermedad.
La participación de los huevos crudos en la elaboración de mayonesa artesanal o casera utilizada para la preparación de
sandwiches y la ocurrencia de brotes ha sido ya informada en nuestro medio (Eiguer et al., 1990; Caffer y Eiguer, 1994).
La contaminación interna de los huevos con Salmonella enteritidis fue recientemente revisada y corroborada (Humphrey,
1994).
En este trabajo se describe un brote de origen alimentario producido por el consumo de un alimento común: sandwiches
de pan de miga preparados y vendidos por un establecimiento habilitado. El objetivo del estudio fue corroborar la
sospecha acerca del alimento involucrado y establecer el agente causal
MATERIALES, METODOS Y RESULTADOS
EL BROTE
El 3 de Enero de 1994 el Laboratorio de Bromatología de la Municipalidad de San Isidro, provincia de Buenos Aires,
recibió una denuncia por intoxicación efectuada por un consumidor, que simultáneamente suministró una caja
conteniendo seis sandwiches de miga triples de varios gustos, presumiblemente la causa del brote. De inmediato, el
municipio realizó una inspección a la confitería de elaboración de sandwiches y tomó una muestra de mayonesa
elaborada en el establecimiento. No se encontraron sandwiches factibles de ser muestreados. Se inspeccionaron las
instalaciones, se entrevistó al propietario del establecimiento y se solicitó información acerca de la preparación de los
sandwiches e ingredientes usados como rellenos. Con fines preventivos, la Dirección de Bromatología procedió a la
clausura del establecimiento. En días subsiguientes se recibieron otras denuncias adicionales.
Preparación de los sandwiches
El propietario manifestó que la mayonesa artesanal fue preparada con huevo, limón y mostaza el 28 de Diciembre. Las
variedades de sandwiches preparados regularmente son: de aceitunas, huevo duro, anchoas, jamón cocido, tomate,
palmitos, queso, morrón, ananás y choclo. Algunas variedades contienen jamón y huevo duro, jamón y palmitos, y jamón
y queso. La elaboración de los sandwiches se realiza sobre pedido.
Investigación epidemiológica
Desafortunadamente, no fue posible encuestar a un número significativo de consumidores como para establecer las tasas
de ataque para las distintas variedades de sandwiches y así determinar el probable alimento involucrado, como fuera
realizado en otros estudios (Michanie et al., 1993). Esto obedeció a la dispersión de los clientes por tratarse de un
alimento de consumo fuera del recinto del expendio. Cabe destacar que muchos de los consumidores denunciantes
señalaron a los sandwiches con huevo duro como los presuntos causantes del síndrome.
Análisis microbiológico de los alimentos
Las muestras estuvieron constituidas por:
1) una muestra de mayonesa tomada del establecimiento,
2) sandwiches de diversas variedades aportados al municipio por un consumidor y conservados en refrigeración durante 2
días hasta su análisis. Cabe señalar que entre las variedades de sandwiches sembradas estaban las de huevo duro
El cuadro clínico manifestado por los consumidores -fiebre muy alta, diarrea, dolores abdominales, vómitos, etc.- orientó
el estudio hacia la búsqueda de Salmonella spp.; las muestras se sometieron a los siguientes análisis:
a) Coloración de Gram de la mayonesa y determinación de pH.
b) Investigación de Salmonella spp. en la mayonesa y en los sandwiches.
El alto grado de humedad de los sandwiches no permitió analizar las distintas variedades por separado. En consecuencia,
fueron analizados en forma de "pool" por triplicado, con el objeto de conseguir en el análisis la participación de todas las
variedades e incrementar la probabilidad de obtener un resultado positivo.
Tanto la mayonesa como las tres muestras de sandwiches fueron preenriquecidas en caldo de lactosa a razón de 25 g
por 225 cc de caldo, utilizando procedimientos normalizados. Como enriquecimiento selectivo se utilizó caldo de
Rappaport-Vassiliadis y caldo de selenito. Estos fueron sembrados con alícuotas de 0. 1 y 1 cc e incubados una noche a
43 ºC y 35 ºC, respectivamente. Los aislamientos se hicieron en agar de Hektoen y agar de Xilosa Lisina Desoxicolato
(Difco). Tres colonias presuntivas de Salmonella fueron caracterizadas bioquímica y serológicamente por medio de agar
de triple azúcar hierro, agar de hierro lisina, una batería de 10 pruebas bioquímicas adicionales y antisueros somáticos (0)
polivalentes (Difco). La serotipificación final fue realizada en el Servicio Nacional de Referencia de Enterobacterias y
Vibrio del Instituto Nacional de Microbiología "Dr. Carlos G. Malbrán". Previamente, todos los lotes de medios de cultivo
utilizados fueron sometidos al control de calidad por procedimientos normalizados (Michanie et al., 1992).
Se aisló Salmonella enteritidis de las 3 muestras "pool" de sandwiches analizadas. No se detectó Salmonella spp. en la
mayonesa, pero se observaron formas levaduriformes en la coloración de Gram y el pH resultó 5.3.
Análisis de coprocultivos
La información suministrada por los denunciantes permitió al Laboratorio de Bromatología vincularse con las Clínicas
Médicas privadas que realizaron estudios bacteriológicos de materia fecal de los pacientes internados. Así, pudo
obtenerse una cepa de Salmonella aislada de un paciente que, una vez corroborada su identidad bioquímica y serológica,
se remitió también al Instituto Nacional de Microbiología para su serotipificación final. Esta fue también identificada como
Salmonella enteritidis.
DISCUSIÓN
El hecho de haber sembrado las muestras en forma de pool" no nos permite adjudicar con certeza el aislamiento de
Salmonella a una variedad de sandwich en particular. Sin embargo, basándonos en lo manifestado por los consumidores
se pueden realizar algunas inferencias. Una hipótesis posible de formular es que al preparar los huevos duros picados,
para su uso como relleno de los sandwiches, se produjo la cocción insuficiente de por lo menos un huevo infectado y
posteriormente la difusión de la carga bacteriana a toda la masa del producto. Estudios del tiempo temperatura para
destruir Salmonella enteritidis en huevos hervidos indicaron que se requieren 7 min a 75 ºC para eliminar 5.9 x 10E4
UFC/ml (E=exponente) de la bacteria. Estos datos reflejan que es probable que en este caso particular no se haya
alcanzado el proceso térmico señalado o uno equivalente cuando se suponen niveles de contaminación similares.
No fue posible estudiar el flujo de la preparación de los sandwiches con huevo duro, pero resulta obvio que frente al nivel
de riesgo que ofrecen los huevos, el punto crítico para sandwiches con huevo duro es la cocción completa del huevo
(Michanie y Quevedo, 1990; Michaníe et al., 1993).
La presencia de levaduras en la mayonesa permite presuponer fallas higiénicas de la cocina. El pH resultó superior al
normado por el Código Alimentario Argentino.
Numerosas notas periodísticas y publicaciones científicas señalaron la ocurrencia frecuente de brotes por Salmonella
enteritidis desde 1986 (Eiguer et al. 1990; Caffer y Eiguer, 1994). Cabe destacar que en 170 brotes presentados entre
1986 y mayo de 1995, en los que fue posible aislar y caracterizar como agente de infección Salmonefia enteritidis -ya sea
del alimento involucrado y/o materia fecal humana -, la fuente de infección estuvo relacionada con el consumo de
productos avícolas, particularmente huevos (Caffer, 1995). Además, Salmonella enteritidis fue la serovariedad prevalente
entre 1986 y 1989. Sin duda, la ocurrencia de brotes en ese período fue significativa mente mayor que la registrada por el
Instituto Malbrán. Aun en los países en que se han implantado sistemas nacionales de vigilancia y
notificación de las ETA se reconocen y comunican sólo una pequeña proporción de casos. Se ha estimado que la
proporción entre casos producidos y notificados fluctúa entre 25:1 y 100:1. Las diferencias entre las incidencias
registradas de ETA en distintos países parecen reflejar más la eficiencia del sistema de notificación que la incidencia real
de las enfermedades.
Es de resaltar que, frente a la presentación de brotes similares, el Municipio de Río Cuarto, provincia de Córdoba,
estableció preventivamente la estrategia de prohibir el uso de mayonesa artesanal o casera en rotiserías y sandwicherías,
medida que debería haberse adoptado en todo el país (Martínez).
Por otro lado, la mayonesa industrial no es un medio apto para el desarrollo y la supervivencia de la mayoría de las
bacterias, especialmente las patógenas, debido al bajo pH (menor de 4.5). Numerosos estudios experimentales
mostraron que cuando la concentración de ácido acético de la mayonesa es la adecuada, Salmonella muere a los pocos
días (Smittie, 1977).
Como ya se mencionó, durante el mismo período más de diez países de Europa como también los Estados Unidos de
América y Japón registraron un aumento de la incidencia de S. enteritidis (WHO, 1989). Gran Bretaña documentó que
Salmonella fue aislada del contenido de por lo menos el 1 % de huevos provenientes de criaderos de aves infectados. En
ese país S. enteritidis PT4 (fagotipo 4) alcanzó proporciones endémicas al aumentar 8. 5 veces el número de casos
desde 1984 a 1989.
RECOMENDACIONES
En lo que respecta a las medidas de prevención y control, la Organización Mundial de la Salud preparó una serie de
recomendaciones sobre el manejo y uso de huevos y alimentos que los contienen, dirigidas a la industria de alimentos,
servicios de alimentación y al manejo en los hogares (WHO, 1993). Entre ellas se destacan:
Al consumidor
1) Evitar el consumo de huevos crudos o alimentos que los contienen.
2) Evitar el consumo de alimentos que contienen huevos insuficientemente cocidos. Algunos ejemplos son mayonesa,
helados, salsa o crema holandesa y cremas tipo "mousse".
A los servicios de alimentos, “catering” industria y supermercados:
1) Adoptar un programa que garantice la inocuidad de los alimentos como ser el Sistema de Análisis de Peligros
Potenciales y Control de Puntos Críticos (HACCP) (Michanie y Quevedo, 1990).
2) No suministrar alimentos que contengan huevo crudo o poco cocido.
3) Mantener los huevos a temperatura de refrigeración (< 10 ºC) durante el transporte, distribución, conservación y
exhibición para la venta.
4) Comercializar huevos lo más frescos posibles, especialmente cuando no se dispone de refrigeración, Debería
considerarse la inclusión de la fecha de aptitud y/o postura.
A los profesionales y manipuladores en los hogares:
1) Conservar huevos refrigerados (< 10 ºC).
2) Es preferible usar huevo pasteurizado y huevo en polvo, pero éstos se deberán manejar con cuidado.
3) Hacer la cocción de los huevos hasta que alcancen una temperatura mínima de 70 ºC, hasta el punto en que tanto la
yema como la albúmina se vuelven sólidos.
Finalmente
1) Los huevos revueltos deben prepararse en pequeños lotes y hasta que todo el huevo esté firmemente cocido.
2) Los huevos duros requieren como mínimo 7 a 9 minutos para lograr la firmeza de la yema.
Una parte esencial del proceso de investigación de los brotes de ETA es la comunicación de los hallazgos. Es
responsabilidad del profesional difundir y poner a disposición de la comunidad los resultados del estudio. La información
será indudablemente de utilidad para la toma de decisiones.
Además, se hace necesario que la comunidad consumidora y el cuerpo médico -oficial y privado informen rápidamente
acerca de la ocurrencia de casos y brotes a las autoridades de salud -Direcciones de Epidemiología, Direcciones de
Bromatología - para realizar los estudios que correspondan, establecer las acciones correctivas pertinentes y alertar, en
caso de necesidad, al consumidor.
Por otro lado, es altamente importante que los Servicios Privados de Salud comuniquen y remitan los agentes
microbianos aislados a los Institutos Nacionales de Referencia. Sólo de esta manera será posible tener un conocimiento
más cercano de la realidad.
Este trabajo no pretendió hacer un estudio de los costos del brote, pero con sólo considerar que se debieron internar
enfermos en terapia intensiva se puede estimar su magnitud económica. A esto deberá, entre otros costos, sumarse el
cierre de la confitería, los enfermos ambulatorios ocasionados por el brote y la falta de productividad.
En el estudio de este brote se pudo contar con el aislamiento del agente causal del alimento y también de uno de los
individuos seriamente afectado. Estos datos constituyen importantes elementos de prueba. Debemos, sin embargo,
señalar que la sola encuesta epidemiológica es considerada suficiente según el Programa de Vigilancia de Europa para
corroborar la presencia de un brote transmitido por alimentos.
Agradecimientos
Agradecemos a la lng. de Alimentos Carolina Okovic por la cooperación brindada en el trabajo de laboratorio, Nuestra
gratitud al Dr. Angel Dinelli y a la Lic. Elena Burgos por los valiosos comentarios al manuscrito. Agradecernos también al
Instituto Malbrán por la determinación de la serovariedad de Salmonella.
Referencias
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