Ensayo clínico aleatorizado de técnicas de aclaramiento mucociliar

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Fisioterapia. 2013;35(3):92---98
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Ensayo clínico aleatorizado de técnicas de aclaramiento
mucociliar en niños con bronquiectasias sin fibrosis quística
V. González Bellido a,b,∗ , M. González Conde b , I. Moreno Bermejo b ,
R. Ruiz Tajadura b y L. García Pérez b
a
b
Departamento de Fisioterapia, Universidad Francisco de Vitoria, Madrid, España
Fisiobronquial, Centro de Fisioterapia Respiratoria Especializado, Madrid, España
Recibido el 5 de marzo de 2012; aceptado el 5 de junio de 2012
Disponible en Internet el 2 de agosto de 2012
PALABRAS CLAVE
Bronquiectasia;
Aclaramiento
mucociliar;
Niño
∗
Resumen
Objetivo: Evaluar la eficacia de las presiones manuales espiratorias lentas y aumentos de flujo
espiratorio (AFE) combinadas con insuflación-exuflación mecánica (I-E M) y tos asistida (TA),
frente al ciclo activo de técnicas respiratorias (CATR) en bronquiectasia infantil estable sin
fibrosis quística (FQ).
Material y métodos: Ensayo clínico aleatorizado en 2 grupos de 6 niños (edad 8,1 ± 1,3) que
reciben 2 sesiones de fisioterapia respiratoria (FR) al mes. Las principales variables de estudio
son: peso de esputo recogido tras sesión de FR y medición de la función pulmonar al inicio del
estudio y a los 12 meses; capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio máximo en 1 s
(VEMS o FEV1 ) y el flujo espiratorio forzado entre el 25%-75% de la CVF (FEF25-75% ). Asimismo,
evaluamos el número de ingresos y exacerbaciones infecciosas y el impacto de la tos en la
calidad de vida con el Leicester Cough Questionnaire (LCQ), al inicio y al final del estudio.
Resultados: El peso del esputo y el FEF25-75% , aumenta significativamente con las presiones
manuales espiratorias lentas, AFE combinados con I-E M y TA, frente al CATR, en nuestra muestra. No hay diferencias significativas en cuanto a FEV1 y CVF. El número de exacerbaciones
disminuyó en ambos grupos con respecto al año anterior (sin tratamiento de FR), y la puntuación
total del LCQ.
Conclusión: Las presiones manuales espiratorias lentas, AFE combinados con I-E M y TA, para
la permeabilización de la vía aérea en niños con bronquiectasias sin FQ, producen beneficios
significativos en comparación al CATR.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (V. González Bellido).
0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.06.004
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Ensayo clínico aleatorizado de técnicas de aclaramiento mucociliar en niños con bronquiectasias sin fibrosis quística
KEYWORDS
Bronchiectasis;
Mucociliary
clearance;
Child
93
Randomized clinical trial of mucociliary clearance techniques in non-cystic fibrosis
bronchiectasis in children
Abstract
Objective: To evaluate effectiveness of manual expiratory pressure and expiratory flow increase
(EFI) combined with mechanical insufflation-exsufflation (MI-E) and assisted coughing (AC) versus active cycle of breathing techniques (ACBT) in stable bronchiectasis children without cystic
fibrosis (CF).
Material and methods: Randomized clinical trial with 2 groups of 6 children (age 8.1 ± 1.3) who
received of respiratory physiotherapy (RP) sessions twice a month. The main endpoints studied
are: weight of sputum collected after each session of RP and lung function measurements
at baseline and 12 months, forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in 1 second
(FEV1 ), peak expiratory flow between 25%-75% of FVC (FEF25-75% ). We also evaluated the number
of visits to emergency department, infective exacerbations and the impact of cough on quality
of life with the Leicester Cough Questionnaire (LCQ), at the beginning and the end of study.
Results: The weight of sputum and FEF25-75% increase significantly with manual expiratory pressure, EFI combined with MI-E and AC versus ACBT in our sample. There are no significant
differences in FEV1 and FVC. Number of exacerbations decreased in both groups compared
to the previous year (without CP treatment), and total score of the LCQ.
Conclusion: Slow manual expiratory pressure, EFI combined with MI-E and AC for airway permeabilization in children with non-CF bronchiectasis produce significant benefits compared to
ACBT.
© 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
La palabra «bronquiectasia» es un término anatomopatológico que se caracteriza por la presencia de dilatación
bronquial, destrucción del componente elástico y muscular
de la pared bronquial, inflamación y colonización bacteriana crónica1 . Las bronquiectasias infantiles suponen el
final evolutivo de diferentes agresiones al tracto respiratorio
inferior. El espectro de causas de bronquiectasias no asociadas a fibrosis quística (FQ) es amplio e incluye enfermedades
genéticas, infecciosas, autoinmunitarias, aspirativas, etc.
Existen pocos estudios sobre incidencia y la prevalencia de
bronquiectasias no asociadas a FQ; se estima que estas son
bajas en países desarrollados y mayores en países en vías
de desarrollo. La creciente incidencia de enfermedades respiratorias infecciosas infantiles, como las neumonías y/o
bronquiolitis que sufre la población infantil, constituye un
factor de predisposición al problema respiratorio del adolescente y del adulto, y un impacto sanitario importante,
además de los costes por bajas laborables que suponen a los
padres2 .
Las pruebas de función pulmonar presentan generalmente un patrón mixto en el niño3---5 y es importante que
el fisioterapeuta observe el flujo espiratorio forzado entre
el 25% y el 75% de la capacidad vital forzada (FEF25-75% ),
porque es un indicador de la obstrucción de las vías distales. El estudio funcional no es de gran utilidad para evaluar
el pronóstico, excepto en la exacerbación aguda. Es más
útil considerar en los pacientes crónicos con bronquiectasias, el impacto de la tos sobre su calidad de vida, el
número de exacerbaciones infecciosas y de hospitalizaciones, por ello estas variables fueron el objetivo de nuestro
estudio6 .
La fisioterapia respiratoria (FR) tiene como objetivo
movilizar secreciones bronquiales y facilitar su expectoración, y es una de las bases del tratamiento de enfermedades
respiratorias crónicas como la FQ, bronquiectasias o discinesia ciliar primaria, junto al uso de antibióticos y
broncodilatadores7 . No existe una evidencia clara de los
beneficios de la FR a largo plazo en estos pacientes y tampoco de cuál es la técnica más efectiva8 .
A pesar de que nuestro estudio está enfocado a
bronquiectasias infantiles postinfecciosas sin FQ, hemos
admitido artículos que hablan de la evidencia de las técnicas de FR exclusivamente en niños con FQ debido a la no
existencia de ensayos clínicos aleatorizados de FR en niños
con bronquiectasias sin FQ.
Nuestro estudio pretende analizar, en los pacientes de
una unidad de FR en un centro especializado de la Comunidad de Madrid, si las presiones manuales toraco-abdominales
espiratorias lentas, los aumentos de flujo espiratorio (AFE)
combinados con insuflación-exuflación mecánica (I-E M) y tos
asistida (TA) son más eficaces para la eliminación de secreciones en los pacientes diagnosticados de bronquiectasia
infantil estable sin FQ que el tratamiento con el ciclo activo
de técnicas respiratorias (CATR).
Material y métodos
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) simple ciego
con una duración de 13 meses, de octubre del 2009 a octubre del 2010, donde se incluye a 12 pacientes pediátricos
con bronquiectasias sin FQ, pertenecientes a una unidad de
FR en un centro especializado de la Comunidad de Madrid,
que recibían 2 sesiones mensuales, con una periodicidad de
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V. González Bellido et al
15 días. Los pacientes debían cumplir los siguientes criterios
de inclusión:
1. Pacientes de entre 6-10 años.
2. Diagnóstico médico de bronquiectasias (clínicamente
estables) y confirmación radiológica por tomografía computarizada de alta resolución. Se considera que existe
estabilidad clínica cuando no hay cambios con respecto a
la clínica basal del paciente que precisara de un aumento
de su medicación habitual al menos en las últimas
4 semanas.
3. Diagnóstico de bronquiectasias por causa postinfecciosa (infecciones por adenovirus, influenza, infecciones
bacterianas necrotizantes Pseudomonas, Klebsiella,
Staphylococcus).
4. No realización de FR regular dirigida. (Para nuestro estudio hemos definido como regular al menos 2 veces al
mes).
Y los criterios de exclusión son:
Grave deterioro de su estado psíquico y físico.
Diagnóstico de FQ.
Intervención quirúrgica de sus bronquiectasias.
Enfermedad o proceso hematooncológico: neoplasia
sólida o hematológica.
5. Diagnóstico médico de reflujo gastroesofágico grave.
6. Negativa a firmar el consentimiento informado.
1.
2.
3.
4.
Nuestra población infantil con bronquiectasias postinfecciosas sin FQ estaba formada por 5 chicas y 7 chicos; con una
media de edad de 8 años y 1 mes, 26,4 kg de peso y 129 cm
de talla. Presentaban un promedio de 4 exacerbaciones en
el año anterior al comenzar el estudio; 2 casos presentaban
una colonización crónica en el esputo, y radiológicamente,
10 casos presentaban bronquiectasias difusas y 2 casos, localizadas en un solo lóbulo pulmonar. A pesar de esto, los niños
no realizaban una FR regular previa al estudio, ni realizada
de forma autónoma en casa con sus padres, ni acudiendo a
un centro especializado de FR.
Descripción de los tratamientos
Figura 1 Fisioterapeuta ejerciendo un aumento de flujo
espiratorio en la fase de exhalación combinada con insuflaciónexuflación mecánica a través del Cough-Assist® .
El fisioterapeuta realiza una presión manual toracoabdominal lenta que se inicia al final de una espiración
espontánea y continúa hasta el volumen residual facilitando
la movilización de secreciones de las vías distales hacia
proximales11 . A continuación, se procede a la I-E M, a través
del Cough-Assist® (fig. 1). Durante el tiempo de exhalación,
realizamos AFE con el fin de conseguir que las secreciones de
vías proximales alcancen la cavidad bucal. El fisioterapeuta
a través de la TA12 o estimulación de la tráquea consigue la
expectoración de los esputos, para poder valorar su peso y
color amarillo y verdoso (fig. 2).
Los pacientes fueron incluidos en su respectivo grupo el
mismo día que les fue prescrito FR y una vez realizado el
proceso de asignación aleatoria:
--- Grupo 1: CATR, una sesión de 40 minutos (CATR: control
respiratorio [abdomino-diafragmático]. Tres a 4 ejercicios de expansión torácica. Control respiratorio. Dos a
3 ejercicios de expansión torácica. Control respiratorio.
Técnica de espiración forzada. Control respiratorio). Dos
sesiones al mes, con una periodicidad de 15 días.
--- Grupo 2: FR basada en presiones manuales toracoabdominales espiratorias lentas, AFE + I-E M y TA, una
sesión de 40 min (I-E M, a través del Cough-Assist® : presión de trabajo: insuflación 15- 30 cmH2 O y exuflación
20-40 cmH2 O9,10 . Ciclo manual. Tiempo inhalación: 2 s.
Tiempo de exhalación: 3 s. Tiempo pausa: 2-3 s. Mascarilla oro-nasal). Dos sesiones al mes, con una periodicidad
de 15 días.
Figura 2
de FR.
Peso de las secreciones expectoradas tras sesión
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Tabla 1
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ANOVA (entre grupos)
ANOVA (entre grupos)
Suma de cuadrados
Df
Media de cuadrados
F
p
CVF antes
CVF después
FEV1 antes
FEV1 después
FEV1 /CVF antes
FEV1 /CVF después
FEF25-75 antes
FEF25-75 después
5,070
184,987
0,043
379,688
9,901
65,333
81,641
3.468,000
1
1
1
1
1
1
1
1
5,070
184,987
0,043
379,688
9,901
65,333
81,641
3.468,000
0,022
1,611
0,001
1,714
0,126
1,056
0,278
18,352
0,886
0,233
0,971
0,220
0,726
0,328
0,609
0,002
Métodos de recogida de la información (proceso de
medición)
El paciente acudía a consulta con un diagnóstico médico
de bronquiectasia postinfecciosa en estado estable. La
recogida de datos se realizó inicialmente, antes de la aleatorización, durante la valoración de la elegibilidad de los
pacientes y el examen inicial, y durante el seguimiento
del ensayo, que duró hasta un año después del inicio. La
recogida de información la realizó un miembro del equipo
de investigación que ignoraba el tratamiento al que estaba
asignado el paciente. Se recogieron el número de exacerbaciones infecciosas y de ingresos hospitalarios que sufrió
el niño un año antes de comenzar el estudio (septiembre
del 2008-septiembre del 2009). En el seguimiento se realizaron evaluaciones periódicas, cada vez que el paciente
acudía a consulta de FR. En cuanto a la posibilidad de haber
sufrido una reagudización respiratoria o ingreso hospitalario, la información se recogió mediante entrevista personal.
Aquellos pacientes que presentaron una exacerbación infecciosa durante el estudio se sometieron a un tratamiento con
antibiótico bajo prescripción médica, generalmente durante
15 días, en función del cultivo bacteriológico del esputo.
Durante este proceso, el niño no recibió más sesiones de FR
que las estipuladas según el tratamiento. La espirometría
se realizó conforme a la normativa de la Sociedad Española
de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR)13 . Se realizó una
espirometría forzada antes de empezar el estudio y a los
12 meses, una vez finalizado el tratamiento. La medición de
la cantidad de esputo recogida en un vaso medidor milimetrado, una vez finalizada la sesión de 40 minutos de FR, se
realizó en un peso calibrado. Siempre que el paciente acudía a la sesión de FR se recogía el peso de esputo en ambos
grupos.
A través del Leicester Cough Questionnaire (LCQ)14 se
cuantificó el impacto que tuvo la tos en la calidad de
vida de estos pacientes. Se realizó al comienzo del estudio
(momento 0) y 12 meses después (momento 12).
Métodos estadísticos
Para el análisis estadístico de los datos se empleó el paquete
estadístico SPSS para Windows, versión 16.0.
Se realizó un análisis ANOVA (tabla 1) de un factor, generando un análisis de variancia de un factor para una variable
dependiente cuantitativa (valores espirométricos antes y
después de la FR) respecto de una única variable factor
(grupo de tratamiento). Se utilizó para contrastar la hipótesis de que varias medias son iguales.
Se realizó un análisis de 2 muestras correlacionadas, con
una comparación de medias mediante la prueba de la t para
muestras relacionadas (t dependiente), que comparaba las
medias de 2 variables en el diseño de estudios de casos y
control. El resultado incluyó la prueba de la t y un intervalo
de confianza del 95%.
A continuación, se utilizó la prueba de Wilcoxon
de los rangos con signo para comparar las distribuciones de
2 variables relacionadas (los diferentes valores espirométricos medidos antes y después de la sesión de FR). La prueba
de Wilcoxon de los rangos con signo tenía en cuenta la información del signo de las diferencias y de la magnitud de las
diferencias entre los pares.
Resultados
Las diferentes pruebas estadísticas nos muestran que no
existían diferencias estadísticamente significativas en capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio máximo en
un segundo (VEMS o FEV1 ), FEV1 /CVF, ingresos hospitalarios
y exacerbaciones infecciosas, entre los 2 grupos de intervención.
Como se observa en los resultados, existen una desviación
típica muy alta y un nivel de significación bilateral de 0,007
(< 0,05, por lo que existen diferencias estadísticamente significativas) del peso de moco expectorado tras la sesión con
presiones manuales toraco-abdominales espiratorias lentas,
AFE combinados con I-E M y TA por un fisioterapeuta, con respecto al grupo pediátrico que realizaba CATR. Y respecto al
FEF25-75% antes y después del tratamiento; también se observan diferencias significativas (significación bilateral 0,008)
entre ambos abordajes fisioterápicos, obteniendo una mejoría notable en el grupo que no realizó el CATR (tabla 2).
Todos los pacientes completaron el estudio y no se
encontraron efectos adversos. No se requirió un cambio de
intervención en los pacientes durante el estudio. Los niños
que ingresaron no recibieron FR en el hospital.
Durante el periodo de estudio (tabla 3) hubo 25 exacerbaciones que afectaron a los 12 pacientes, de los cuales 3
fueron hospitalizados. El número de exacerbaciones durante
el año anterior al estudio fue mayor que cuando los pacientes se someten a cualquier tipo de intervención de FR. El
grupo que recibió presiones manuales toraco-abdominales
espiratorias lentas y AFE combinados con I-E M y TA cursó con
menos exacerbaciones y no ingresó frente al grupo de CATR.
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V. González Bellido et al
Tabla 2
Pruebas estadísticas
Prueba de muestras
relacionadas
Diferencias
relacionadas
Par 1 Media
secreciones
antes-Media
secreciones
después
Media
Desviación
típica
9,15236
−6,69173
Error típico de
la media
2,64206
IC del 95% para la diferencia
Inf
Sup
−14,5066
−2,8766
T
gl p (bilateral)
−3,290 11 0,007
Test de los signos de
Wilcoxon (z basada
en rangos
negativos)
CVF
despuésantes
FEV1
despuésantes
FEV1 /CVF
despuésantes
FEF25-75
después---antes
Z
Sig. asintótica bilateral
---1,569
0,117
---1,845
0,065
---1,334
0,182
---2,667
0,008
Tabla 3
Comparación de exacerbaciones e ingresos hospitalarios preestudio y durante el estudio
Grupo de tratamiento
A
Caso
Exacerbaciones
Ingresos hospitalarios
Sept.
2008-sept.
2009
Oct. 2008-oct.
2010
Sept. 2008-sept.
2009
Oct. 2008-oct.
2010
1
6
4
4
2
2
3
4
5
6
7
5
4
6
4
2
5
2
3
5
3
0
1
1
2
1
2
0
0
0
1
0
1
0
0
8
9
10
11
12
3
4
3
6
5
1
2
1
1
2
1
2
0
2
3
0
0
0
0
0
CATR
B
Espiraciones
lentas + AFE + I-EM+ TA
Debido a que la muestra no era suficientemente grande, esto
no se pudo confirmar con una seguridad estadística.
Para comparar las puntuaciones totales obtenidas en el
LCQ en función del momento y el grupo de tratamiento,
realizamos la prueba U de Mann-Whitney para muestras
independientes y no se apreciaron diferencias entre ambos
grupos, mientras que esas diferencias existieron y fueron
estadísticamente significativas a los 12 meses entre ambos
grupos (p = 0,09) (tabla 4).
Discusión
Este ECA demuestra que realizar 2 sesiones al mes
de FR basada en presiones manuales toraco-abdominales
espiratorias lentas, AFE combinados con I- E M y TA, realizada por un fisioterapeuta, en pacientes pediátricos con
bronquiectasias estables no FQ frente a CATR, ofrece un
aumento significativo en cuanto al peso de esputo recogido
durante la sesión y al FEF25-75% al final del estudio, reduce el
número de ingresos hospitalarios, así como la frecuencia de
exacerbaciones infecciosas, y aumenta la puntuación total
del LCQ, lo que evidencia una mejora en su calidad de vida.
Las presiones manuales toraco-abdominales espiratorias
lentas ejercidas por el fisioterapeuta permiten una movilización de las secreciones de vías distales hacia proximales.
La I-E M, a través del dispositivo Cough-Assist® , ha sido
recomendada para el manejo no invasivo de secreciones
bronquiales por el primer consenso internacional sobre
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Tabla 4
97
Puntuación total del LCQ
Momento 0
Momento 12
CATR
Espiraciones lentas+ AFE + I-EM+ TA
7,7887 (5,25-10,91)
13,6190 (10,68-17,64)
7,5030 (4,66-10,02)
17,6161 (16,52-18,61)
ayudas instrumentales de FR en Lyon (2001)15 . El
Cough-Assist® produce cambios de fuerza y de presión
directamente en las vías respiratorias, produciendo un desprendimiento y una movilización de las secreciones, y ayuda
a los músculos espiratorios a mejorar el mecanismo de la tos
y a los músculos inspiratorios, a la expansión de los pulmones
manteniendo los alvéolos abiertos. El uso combinado de AFE
en tiempo exhalatorio del Cough-Assist® facilita la expectoración de las secreciones a nivel proximal, para después ser
recogidas en la cavidad bucal por TA16 .
Para nuestro estudio hemos seleccionado para la I-E M,
el Cough-Assist® como ayuda instrumental para optimizar
la desobstrucción bronquial, empleado como complemento
de las técnicas manuales de variación de flujo aéreo. No
existe evidencia clara en cuanto a su uso en bronquiectasias
infantiles, ni siquiera en FQ, a pesar de consultar las bases
de datos más relevantes8 . Joao et al.17 , en un ensayo clínico prospectivo con 7 pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica reagudizados, observaron que a pesar
de que el FEF25-75% no aumentaba tras I-E M, sí se producía
una mejoría en la saturación de oxígeno (SO2 ) y un aumento
en la expectoración de secreciones, siendo bien tolerado
por los pacientes. Es en los niños con enfermedades neuromusculares con asistencia o no ventilatoria donde el uso
de I-E M como sistema de tos asistida ha demostrado ser
eficaz para aumentar el pico flujo de tos y prevenir complicaciones respiratorias, además de ser un dispositivo muy
bien tolerado10,18,19 .
Hay estudios recientes20 sobre el uso de la ventilación
mecánica no invasiva en FQ y, teniendo en cuenta que la
ventilación mecánica no invasiva mantiene los mismos principios fisiológicos y mecánicos de la I-E M, podemos deducir
que los sistemas de presión facilitan la movilización de
secreciones, además de mejorar la ventilación.
En los últimos tiempos, diferentes expertos en FR han
publicado sus trabajos21 con un denominador común: dejar
atrás el término de fisioterapia torácica convencional (FTC)
y sustituirlo por «técnicas de aclaramiento mucociliar»
como nombre de grupo para todas las técnicas manuales
actuales y dispositivos que se han desarrollado hasta el
momento. Ese término es apropiado, en cuanto a la fisiología
y mecánica ventilatoria, porque el objetivo del tratamiento
es, de hecho, la eliminación de las secreciones bronquiales. Algunos autores22 opinan que las recomendaciones de
las técnicas de FR manuales recogidas en la Conferencia
de Consenso de Lyon celebrada en 199423 no sirven más
que para indicar elecciones posicionales o algunas variables
de aplicación, o en todo caso, a distinguir sus orígenes. Es
por ello que existe una necesidad de definir qué técnicas son
las empleadas en los estudios publicados. Las técnicas descritas incluidas para facilitar la expectoración15 son: FTC,
que incluye una combinación de drenaje postural (DP), percusión y vibración; CATR, drenaje autógeno (DA), ejercicio,
máscara de presión espiratoria positiva (PEP), dispositivos
oscilatorios como Flutter® o Acapella® y la oscilación de la
pared torácica por alta frecuencia.
Hasta finales de los años setenta, la FR dirigida a la
limpieza bronquial en los enfermos respiratorios, era principalmente un tratamiento pasivo constituido por percusión
y DP24 , pero las nuevas investigaciones25 sobre sus efectos
adversos, como hipoxia, aumento de la presión intracraneal,
distrés respiratorio o hemoptisis, han derivado en la pérdida
de su papel preponderante dentro de la FR.
No hemos encontrado estudios que comparen o combinen
CATR con I-E M, pero sí con otras técnicas de FR. En la revisión de la Cochrane26 , 3 ensayos, realizados por Braggion en
1995, Pfleger en 1992 y Rossman en 1982, mostraron que en
36 pacientes con FQ la cantidad de moco expectorada con
una tos espontánea era de 6-17 g, y con la FR era significativamente superior, entre 30-45 g. La FR aumenta la cantidad
de moco expectorado frente a no realizar FR. Reisman27
publicó, en 1988, un estudio controlado aleatorizado en un
grupo de 16 pacientes pediátricos que no existía diferencia
estadísticamente significativa en cuanto a la cantidad de
secreciones expectoradas y la función pulmonar, sometiéndose a un tratamiento de CATR exclusivo, y FTC combinada
con CATR, pero sí que resultaba más confortable para el
paciente el CATR. En especial, nos interesan los resultados
mostrados por Miller28 porque compara CATR con DA, y dado
que el DA forma parte de las técnicas espiratorias lentas, al
igual que las presiones manuales que utilizamos en nuestro
estudio para movilizar secreciones de las vía aéreas distales
hacia proximales, es el que más se acerca a nuestro diseño
de intervención. No encuentra diferencias significativas en
cuanto a FEV1 , CVF, FEF25-75% ni SO2 , o cantidad expectoradas
entre CATR y DA. Sin embargo, en nuestro ensayo clínico,
sí encontramos diferencias significativas en el peso de
esputo entre el grupo 1 (4,975 g) y el grupo 2 (47,19 g).
En adultos, como en niños, los estudios muestran una
falta de significación estadística en las medidas de resultado sobre todo el FEV1 , CVF, FEF25-75% y la tasa de recaídas.
En nuestro estudio, con respecto al FEF25-75% , el grupo sometido a presiones manuales toraco-abdominales espiratorias
lentas, AFE combinados con I- E M y TA obtiene valores significativos con respecto a los del CATR. Resulta un hallazgo
importante, al igual que la mejora en la puntuación total
del LCQ, que evidencia un beneficio en su calidad de vida
muy importante en estos pacientes crónicos.
Bradley et al.15 publicaron un resumen de 5 revisiones sistemáticas de la Cochrane Library en cuanto a la evidencia
de la FR en FQ, considerando por un lado intervenciones puramente manuales y, por lo tanto, los dispositivos
instrumentales. El metaanálisis no mostraba diferencias significativas en cuanto al FEV1 , CVF y FEF25-75% entre la FTC
y máscara PEP, la oscilación de la pared torácica por alta
frecuencia, dispositivos oscilatorios, DA o ejercicio. En los
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ensayos analizados los pacientes preferían la máscara PEP,
la oscilación de la pared torácica por alta frecuencia y DA
que la FTC. Solo un ensayo informaba de la adherencia a la
terapia y mostraba poca diferencia entre la adhesión a la
FTC y máscara PEP. Únicamente 2 estudios mostraban que
no había diferencias significativas en el número de ingresos
hospitalarios comparando FTC con máscara PEP o técnica
espiración forzada.
La evidencia actual sugiere que la preferencia y adherencia del paciente respiratorio crónico a un tratamiento de
FR aumentan el éxito del tratamiento. A pesar de que la
preferencia del paciente sea realizar técnicas autoejecutadas, la complejidad de algunas de técnicas, y de crear una
rutina diaria en niños crónicos, conllevan a la importancia de
analizar estas 2 variables como factores condicionantes de
la eficacia del tratamiento de FR29 . Tanto el paciente como
la familia presentan una mayor adherencia al tratamiento
cuando es realizado por profesionales en clínica.
En conclusión, este ECA demuestra que durante las
presiones manuales toraco-abdominales espiratorias lentas,
AFE combinados con I- E M y TA para la limpieza bronquial
realizada por el fisioterapeuta en niños con bronquiectasias
sin FQ se obtienen beneficios significativos en comparación
al CATR. A pesar de que las diferencias son pequeñas, la
cantidad de moco expectorada tras sesión, el aumento en
FEF25-75% , disminución en las exacerbaciones infecciosas y
mejora en el LCQ tras someterse a intervención, mejora el
pronóstico de la enfermedad a largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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