EnvEjEcimiEnto normal y patológico1

Envejecimiento. Normalidad. Patología
Envejecimiento normal y patológico
Aging. Normality. Pathology
REVISIÓN
Envejecimiento normal y patológico1
(Rev GPU 2012; 8; 2: 192-194)
Sergio Peña y Lillo2
En este artículo se describe la normalidad y la patología del envejecimiento, proponiendo diferenciar
entre un “síndrome de deterioro”, como simple déficit de las funciones cognitivas, y un “síndrome
demencial” con pérdida del juicio autocrítico e incapacidad de una vida autónoma y responsable.
El envejecimiento normal
L
a vejez es una fase normal en el ciclo de la vida. El
deterioro y la demencia, en cambio, son patologías
del cerebro, no exclusivas, pero sí características de la
edad avanzada. El envejecimiento –en sí mismo– no
sólo forma parte del desarrollo evolutivo natural del
hombre sino que es, además, una etapa necesaria, ya
que en una existencia plena se requiere también haber
transitado la experiencia de la vejez.
Con demasiada frecuencia se confunde la senescencia o envejecimiento mental normal, con la senilidad, que es un envejecimiento patológico; es decir, que
excede a la involución propia de la edad y que –por razones genéticas, y aun hereditarias– lleva al deterioro
intelectual y a la demencia.
Así, es común que se diga, ante las opiniones de un
hombre de mayor edad: “no le haga caso porque está
senil”. Pero esto es un profundo error, debido a que, la
mayoría de las veces, el envejecimiento no significa una
disminución de la inteligencia ni un menoscabo en la
comprensión de la realidad. Por el contrario, lo que se
observa es que el hombre va adquiriendo con los años
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una particular ponderación del juicio y una percepción
más objetiva de los acontecimientos.
Se calcula que el deterioro intelectual franco y la
demencia existirían en un 5 a 10% de las personas mayores de 65 años. Esta cifra sin duda es elevada y, para
algunos, “aterradora”, pero indica –al mismo tiempo–
que más del 90% de los hombres y mujeres de edad
avanzada conservan su lucidez mental y son capaces de
tener una existencia creativa y responsable. No obstante, lo que sí es indiscutible es que con el transcurso de
los años el organismo biológico experimenta una involución progresiva de su vitalidad, que también afecta al
cerebro, con un mayor o menor grado de daño neuronal. Se estima que a los 90 años habría una destrucción
del 30% de las células nerviosas, pero no debe olvidarse que no hay un paralelismo absoluto entre el déficit
psicológico y el grado de la atrofia cerebral, y así se han
descrito casos de ancianos que –teniendo un enorme
compromiso anatómico del encéfalo– conservan prácticamente indemnes sus facultades intelectuales.
Ahora, desde lo psicológico, no cabe duda que
el envejecimiento cerebral se traduce en una paulatina disminución de las funciones instrumentales de la
Conferencia de ingreso a la Academia de Medicina del Instituto de Chile.
Profesor Titular Psiquiatría Universidad de Chile
192 | Psiquiatría universitaria
Sergio Peña y Lillo
inteligencia, particularmente de la memoria y de la capacidad de aprendizaje. Sin embargo, esta merma de
los rendimientos cognitivos se compensa con ese conocimiento más profundo y totalizador que sólo puede
provenir de la experiencia vivida y de la madurez plena
de la personalidad.
Lo que en realidad ocurre en el envejecimiento normal es que éste implica una doble vertiente: deficitaria
y madurativa. En otras palabras, existiría una curva descendente, por el inevitable menoscabo psicobiológico, y
una curva ascendente, por la mayor serenidad reflexiva
y una percepción más profunda de la realidad. Estas dos
curvas se entrecruzan de tal modo que las pérdidas se
equilibran con las ganancias, originando lo que se ha
denominado la “Metamorfosis de la Sabiduría”.
Es claro que, en una cultura como la nuestra, de
éxitos competitivos y donde sólo pareciera valorarse lo
más periférico de lo humano, se tiende a mirar el envejecimiento como algo exclusivamente negativo. No
obstante –como hemos dicho– la vejez también tiene
sus rasgos positivos. Podría decirse, incluso, que la caída de los rendimientos es sólo hacia fuera, en el plano
de los logros y de las realizaciones exteriores, pero que
existe, en cambio, un enriquecimiento hacia adentro,
en el sentido de una mejor hondura reflexiva y de una
superior madurez de las virtudes del espíritu. Esto no
significa, por supuesto, desmerecer la importancia de
los valores de la juventud, ni tampoco ignorar su papel dinamizante y renovador de la cultura. Como dice
el Eclesiastés, todo tiene su tiempo y su edad y ambas
etapas de la vida son complementarias, ya que se nutren mutuamente. Así, los jóvenes pueden aprender de
la experiencia de las personas maduras y éstas –a su
vez– enriquecerse con el entusiasmo juvenil y con su
visión del mundo siempre nueva y original.
En resumen, debemos decir que la vejez normal
no significa necesariamente un empobrecimiento del
psiquismo y de la vida y que no debe confundirse, por
lo tanto, con el deterioro psicoorgánico patológico. En
efecto, el concepto de “deterioro” –que proviene de la
psicología– se refiere precisamente a una disminución
de los rendimientos en las pruebas psicométricas mayor
que el esperado para la edad cronológica. Luego –por
definición– no corresponde al envejecimiento normal,
sino que es indicador de un daño cerebral y constituye,
por así decirlo, la antesala de la demencia.
Es sabido, por otra parte, que las personas de mayor
edad, si son creativas y mantienen sus actividades laborales, experimentan un envejecimiento psíquico más
lento y más tardío. Es por lo mismo que la medicina tiene la obligación ética de “desmitificar” a la ancianidad,
mostrando que los viejos también tienen su lugar en el
marco del desarrollo y del progreso de la sociedad, ya
que la vejez –cuando es normal– no incapacita al individuo ni empobrece su existencia y es sólo una nueva y
diferente etapa de la vida. Pero –eso sí– el hombre debe
aprender a envejecer y cambiar sus motivaciones e intereses de acuerdo con la edad. Debe irse desinteresando
progresivamente de aquellos aspectos del mundo en
los cuales ya no participa, y polarizar la atención hacia
su interioridad. Sólo así se logra envejecer con dignidad.
Deterioro y demencia
Con frecuencia estos dos conceptos clínicos se confunden, o al menos no se diferencian. Así, por ejemplo, en
la moderna neuropsiquiatría norteamericana se tiende
a hablar sólo de demencias, definidas como una pérdida de las capacidades intelectuales al extremo de interferir el funcionamiento social y laboral, diferenciando,
de acuerdo con la magnitud del compromiso psíquico,
formas discretas, moderadas y avanzadas.
A nuestro juicio, este concepto genérico resulta
poco operante, ya que no se trata de un mero asunto de
gradación cuantitativa, sino de un “salto” de cantidad
en calidad donde tanto el deterioro como la demencia
configuran síndromes psicopatológicos suficientemente definidos y que permiten un diagnóstico diferencial.
Esta distinción, por lo demás, no tiene sólo un valor clínico sino una enorme importancia práctica, tanto para
el enfermo y su familia, como desde el punto de vista
médico y legal.
El “Síndrome de Deterioro” se refiere a un déficit
significativo de los rendimientos intelectuales, mayor
que el esperado para la edad y que –por lo mismo– es
sintomático de una patología cerebral. Pero el elemento central del síndrome es la conservación de la autocrítica y el hecho de que el compromiso psicoorgánico no
altera ni la normalidad del juicio ni la comprensión de
la realidad. El Síndrome Demencial, en cambio, se caracteriza por la pérdida de la autocrítica, apareciendo –sin
conciencia de enfermedad– ideas y comportamientos
insensatos que revelan el profundo compromiso del
juicio y de la comprensión de la realidad.
En ambos síndromes se pueden observar estados
de agitación y cuadros funcionales deliriosos, pero sólo
en las demencias aparecen las ideas y las conductas absurdas con claridad de la conciencia (ideas y actos demenciales). Es por esto que el diagnóstico de demencia
no puede formularse de un modo definitivo en presencia de trastornos obnubilatorios de la conciencia.
La demencia, entonces, no es sólo un grado mayor
de déficit intelectual sino una especie de “insuficiencia
de la mente” que se sobrepone al deterioro, interrumPsiquiatría universitaria
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Envejecimiento normal y patológico
piendo la continuidad de la existencia al perderse lo
más privativo de lo personal: la capacidad de tomar decisiones libres y responsables. Puede compararse la relación que existe entre el deterioro y la demencia con el
tránsito de una cardiopatía a una insuficiencia cardíaca;
o de una nefropatía a una insuficiencia renal.
Es por eso que para diagnosticar una demencia
no basta con un menoscabo de las funciones centrales
de la inteligencia y se requiere un compromiso global
de la personalidad, que se traduce en la pérdida de
los hábitos sociales, en el descontrol de los impulsos
instintivos y en la inadecuación interpersonal, pero
–sobre todo– y como hemos dicho, en el quiebre de la
autocrítica, desapareciendo la conciencia de defecto
y de enfermedad. Esta pérdida de la autocrítica –que
es lo definitorio de la demencia– se aprecia fácilmente
en la entrevista clínica. Así, los enfermos deteriorados
se muestran inseguros y vacilantes y se quejan de su
falta de concentración y de memoria que les dificulta
las tareas cotidianas. Los dementes, en cambio, ya no
tienen quejas y muestran una actitud de ingenua autocomplacencia. Si se los interroga por su memoria, dirán
que está perfecta, aunque olviden de inmediato lo que
se les ha preguntado.
Y, en general, estiman su psiquismo y su conducta
como absolutamente normales. (Es precisamente esta
falta de conciencia de su estado la que hace que no
consulten por propia iniciativa y que deban ser llevados
al médico por sus amigos o familiares.)
El cambio de un estado al otro puede ser dramáticamente brusco y así un enfermo que sufría por considerarse incapaz e inútil, de la noche a la mañana ya no
tiene queja alguna, sintiéndose alegre y complacido, lo
que indica que ha pasado a la demencia.
Algunas veces el tránsito sólo se aprecia por la
aparición aislada de conductas insensatas: un robo absurdo, un acto exhibicionista o una agresión violenta
hacia un familiar o un desconocido. Incluso puede no
existir un claro paralelismo entre el grado del déficit y la
aparición de la demencia, como ocurre por ejemplo, en
las Presbiofrenias, que suelen tener escaso compromiso
de las funciones cognitivas. Es por la misma razón que
los test psicométricos –que sólo miden el porcentaje de
deterioro– no pueden establecer la existencia de una
demencia, cuyo diagnóstico es estrictamente clínico.
Personalmente, creo que hay dos razones que favorecen la confusión entre un deterioro y una demencia.
La primera deriva del uso del término demencia –simultáneamente para designar– a una enfermedad y a un
estado psicopatológico. Así, se habla de demencia en el
Alzheimer o en la Encefalopatía Multiinfarto, como diagnóstico gnosológico aun cuando el enfermo clínicamente
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no esté demente. La segunda proviene de la doble visión
–neurológica y psiquiátrica– de los cuadros psicoorgánicos. Al neurólogo lo que le interesa es el diagnóstico
y las posibilidades terapéuticas. Y es por eso que pone
el acento en la etiología, en el sentido de saber si se
trata de un cuadro vascular, tumoral, abiotrófico, etc. Al
psiquiatra, en cambio, le interesa la calidad del mundo
psíquico y el grado de conservación de lo propiamente
personal y, por lo mismo, pone el acento en la existencia
o ausencia de autocrítica, diferenciando de este modo
entre un estado de deterioro y otro de demencia.
En todo caso, nos parece esencial establecer esta
diferencia, ya que un demente está incapacitado para
una vida responsable y no puede, por ejemplo, manejar libremente sus bienes. Un deteriorado, en cambio,
especialmente en los cuadros de evolución más lenta,
puede mantener incólume durante años tanto la adecuación de su conducta como su responsabilidad personal y económica. Incluso, ya desde el punto de vista
médico, es diferente la atención que debe darse a un
enfermo deteriorado, pero lúcido, y a un demente. Así,
por ejemplo, la hospitalización involuntaria y aun el
tratamiento de una enfermedad intercurrente, va a depender del grado del compromiso intelectual, ya que
puede ser discutible la prolongación obstinada de la
vida en un enfermo demencial que –como ser humano– ha llegado ya a su fin.
La repercusión familiar
Se debe tener en cuenta que el demente es, de por sí,
un enfermo potencialmente peligroso, tanto por los
descuidos amnésticos (dejar una llave de gas abierta,
etc.) como por la eventualidad de agresiones físicas que
pueden ser extremadamente violentas. Es por lo mismo
que se requiere con frecuencia de un adecuado aislamiento y –cuando éste no es posible en el hogar– se
deberá hospitalizar al enfermo.
Aquí –nuevamente– resalta la diferencia entre el
deterioro y la demencia, ya que en el caso de las personas viejas no demenciadas suele ser muy pernicioso, y aun cruel, el separarlas de su ambiente familiar
internándolas en asilos de ancianos. Esta costumbre
cada día más frecuente en los países económicamente
desarrollados parecería obedecer en gran medida a la
actual “estructura de familia” y de vivienda, que podría
denominarse hogar para dos generaciones, en el cual no
tienen cabida las personas viejas. Habría que repensar
este tipo de grupo familiar si es que queremos ofrecerles condiciones de vida más humanas a los ancianos,
entre los cuales –más tarde o más temprano– estaremos nosotros mismos.