programa de enriquecimiento despues de escuela

Tap In Leadership Academy
Educate w Equip w Empower
PROGRAMA DE ENRIQUECIMIENTO DESPUES DE ESCUELA
INFORMACION DEL ESTUDIANTE
Nombre:
Escuela:
Dirección de la casa:
Tamaño de la camisa (Circule uno): Niño: S
Genero:
Grado:
M
L
XL
Ciudad:
Adulto: S
M
Fecha de nacimiento:
Raza: ____________________
Zip:
L XL XXL
INFORMACION DEL PADRE/GUARDIAN
Madre/Guardián:
Padre/Guardián:
Relación
Relación:
Numero de tel.
Numero de tel.:
Numero de tel. trabajo:
Numero de tel. trabajo:
Correo electrónico:
Correo electrónico:
El estudiante vive con (marque todas las que apliquen): [ ] Padre [ ] Madre [ ] Guardián
CONTACTOS DE EMERGENCIA
En el evento que de que los padres/guardianes no puedan ser contactados, la escuela podrá contactar a las siguientes
personas: Las personas en la lista, son personas que: 1) tienen permiso para ofrecer servicios de salud; 2) pueden
recoger a mi hijo en caso de que este enfermo/a; ó 3) puede dar información sobre el cuidado de su hijo.
Nombre:___________________________________
Nombre:
Dirección:__________________________________
Dirección:
Teléfono de casa: ____________________________
Teléfono de casa:
Teléfono del trabajo: _________________________
Teléfono del trabajo: ____________________________
Teléfono celular:
Teléfono celular:
Relación con el estudiante:
Relación con el estudiante:
INFORMACION MÉDICA:
Doctor: ____________________________________
Número de teléfono: ____________________________
Medicamento(s) que toma el estudiante: _________________________________________________________________
Condiciones médicas: (alergias, diabetes, etc.): ____________________________________________________________
En caso de que yo, los contactos de emergencia de mi hijo/a ó su doctor mencionados antes no pueden ser contactados en caso de
emergencia, yo autorizo a los empleados de Tap In, o algún representante legal a obtener cuidado médico de emergencia bajo el
cuidado de la escuela incluyendo transportación o enviar a mi hijo/a al hospital/doctor más cercano.
___________________________________________
Nombre del padre/guardián
Firma del padre/guardián
Fecha
* Un cargo de $10.00 (no reembolsables) será requerido para todos los estudiantes. *
*Cantidades limitadas de becas y/o ayuda económica
Pago mensual: $140 de lunes a jueves O $80 por lunes/miércoles o martes/jueves
INFORMACION DE PAGO
_______ Pago mensual
Califica:
_______ Lunes/Miercoles
_____Almuerzo gratis/precio reducido
Nombre del padre/guardián
Recibe KidCare
Firma del padre/guardián
_______Martes/Jueves
Child Care Resources
Fecha
1 | P a g e Tap In Leadership Academy 402 N. Randolph St., Champaign IL 61820 (217) 819-5770 www.tapinacademy.org
Tap In Leadership Academy
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Acta de Derechos Educacionales y Privacidad de la Familia (FERPA)
FERPA es una ley federal que protege la privacidad de los estudiantes. Da a los padres, el derecho de acceder y
modificar los expedientes educativos de sus hijos, y les da algún control sobre la revelación de información de los
expedientes. FERPA generalmente previene que una agencia educativa o institución comparta los expedientes de los
estudiantes o identificar la información personal del estudiante sin el consentimiento de los padres.
En el esfuerzo de ayudar a su hijo académica y socialmente, Tap In Leadership Academy, le gustaría tener su permiso
para ver y discutir el progreso académico de si hijo/a con usted, su hijo/a y los maestros de su hijo/a.
Estoy de acuerdo
NO estoy de acuerdo
a que el personal de TAP In Leadership Academy hable con los
maestros de mi hijo/a sobre su aprovechamiento académico y social.
Estoy de acuerdo
NO estoy de acuerdo
a que el personal de TAP In Leadership Academy a obtener
acceso a los expedientes académicos de mi hijo/a y las calificaciones.
A demás de esto, Tap In Leadership Academy necesitara una copia del certificado de nacimiento de su hijo, copia de el
expediente de vacunas y copia del examen físico mas reciente que usted tenga. A Tap In Leadership Academy le gustaría
tener permiso para que la escuela nos de los documentos necesarios. Si usted prefiere que la escuela no nos de los
documentos que necesitamos, le pedimos a los padres/guardianes que nos provea los documentos la semana antes de que
comience el programa y/o antes del primer día del programa. Si no cumple con el requisito, usted acepta que su hijo no
participe del programa.
si
no Acepto/no acepto que Tap In Leadership Academy tenga acceso a los documentos
necesarios de mi hijo/a de manera que estemos bajo el reglamento y las leyes a seguir de registraron y licenciatura de Tap
In Leadership Academy.
Nombre del padre/guardián Firma del padre/guardián Fecha NOTIFICACION DE NO-DISCRIMINACIÓN PARA LOS ESTUDIANTES:
Tap In Leadership Academy admite estudiantes de cualquier, raza, color, nacionalidad y grupos étnicos, los derechos,
privilegios, programas, y actividades generales acordadas o disponibles a los estudiantes en la escuela. No discrimina en
base a raza, color, origen nacional o étnico en la administración de sus políticas educativas, administración de políticas,
becas o programas de préstamos y programas atléticos y otros administrados por la escuela.
2 | P a g e Tap In Leadership Academy 402 N. Randolph St., Champaign IL 61820 (217) 819-5770 www.tapinacademy.org
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DERECHOS SOBRE FOTOS Y VIDEOS
Como el padre/madre/guardián de ________________________________________, yo acepto no hacer daño/demandas
y doy permiso a Tap In Leadership Academy (incluyendo, pero no limitando a todos los programas de Tap In) a usar las
fotos o vídeos de mi hijo en reportes de prensa y otros materiales promocionales, además de en el sitio en internet de la
Academia. Entiendo que no recibiré pago alguno por esto.
Yo, ___________________________________________, estoy de acuerdo y consiento que Tap In Leadership Academy
use las imágenes, voz o ambos en de mi hijo, (1) video, fotografía, o grabaciones de audio; (2) cualquier video,
fotografía, o grabación de audio reproducida en su totalidad o como parte de un video, fotografía o grabación
independientemente si los materiales están usado para la recaudación de fondos, mercadeo, publicidad o cualquier otro
propósito en nombre de Tap In Leadership Academy.
Estoy consciente de que tengo todo el derecho y autoridad de dar este consentimiento.
En adición, cedo todos los derechos de compensación o daños basados en el uso de la imagen, voz o ambos de mi hijo/a a
Tap In Leardeship Academy. También cedo los derechos de inspeccionar o aprobar las fotos, videos o audio finales.
Entiendo que este consentimiento es perpetuo, inequívoco y que no puedo revocarlo.
Garantizo que al menos soy mayor de 18 años de edad y que soy competente, en mi propio nombre, a lo que re refiere este
consentimiento. Podré dar fe de que he leído esta forma de consentimiento y entiendo completamente lo que dice.
Nombre del padre/guardián
Firma del padre/guardián
Fecha
3 | P a g e Tap In Leadership Academy 402 N. Randolph St., Champaign IL 61820 (217) 819-5770 www.tapinacademy.org