Realización de carillas de composite, utilizando la técnica

Realización de carillas de composite,
utilizando la técnica estratificada.
Un caso clínico
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Durante la última década, las propiedades físicas de los composites y sus fuerzas de unión a distintos sustratos han
mejorado considerablemente. Además, los composites más
modernos presentan un amplio rango de colores y opacidades. Estas mejoras nos dan la posibilidad de realizar restauraciones de composite de aspecto natural y con un buen
comportamiento a medio y largo plazo. En la región anterior, la utilización de carillas directas de composite para
corregir dientes con color o forma alterada, restauraciones
deficientes o diferencias en los alineamientos se ha convertido en un tratamiento muy habitual. Requiere la habilidad
técnica y estética para reproducir el contorno correcto, la
forma y la textura de la superficie de los dientes a reconstruir. La experiencia y el control de las características del
material a utilizar, que determinan la reproducción del color
deseado, es otro factor importante a tener en cuenta.
Color: es la propiedad óptica que contribuye en mayor
parte en la apariencia del diente. El clínico debe tener un
conocimiento profundo de las tres dimensiones que componen el color, el tono, el croma y la luminosidad, que acompañados de la translucidez y la opacidad nos darán la posibilidad de obtener la apariencia de un diente natural:
Dra. Marleen Peumans
Departamento de Odontología Conservadora
Universidad Católica de Leuven (Bélgica).
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• Tono: es el color en sí mismo.
• Croma: es la saturación del color.
• Luminosidad: es la claridad u oscuridad del color (en una
escala de blanco a negro).
La naturaleza de la estructura del diente también juega
un papel importante en otras propiedades ópticas, como la
traslucidez, opalescencia y fluorescencia.
El cómo esas propiedades ópticas son percibidas y, por
consiguiente, la apariencia del diente está determinada por
la manera en que el diente refleja la luz de vuelta al ojo del
observador. Existen dos tipos de reflexión:
• Reflexión de espejo, cuando todas las longitudes de onda
son reflejadas de vuelta al ojo.
• Reflexión difusa, que ocurre cuando la luz incide en el diente y se refleja a través de una compleja serie de interfases y,
esta reflexión, es la responsable de cómo se perciben el
tono, el croma y la luminosidad, además de determinar
cómo se percibe la translucidez y la opalescencia.
Con el fin de imitar la reflexión de un diente natural, el material Gradia Direct de GC presenta una matriz de microrrelleno
compuesta en su mayor parte por sílice y rellenos prepolimerizados. La cantidad de cada componente y su tamaño de partícula han sido seleccionados de manera que, cuando se agregan en el material, tienen lugar distintas interfases con distintas
propiedades de reflexión. El resultado es una estructura interna diversa, similar al diente natural, que crea una reflexión interna que reproduce fielmente la estética de un diente natural.
En muchas restauraciones, Gradia Direct puede utilizarse
con la técnica de un solo color. Pero con el fin de crear una
elevada estética y un aspecto natural en las carillas directas,
se deben utilizar distintos colores y opacidades durante la
reconstrucción. Si sólo se corrigen la forma y la posición del
diente, imitamos el diente natural reemplazando la parte
interna de la dentina con una capa de dentina de composite más opaca (por ejemplo, Inside Special Shade) y la parte
externa de la dentina con una capa de dentina estándar de
composite (por ejemplo, Standard Shade). Finalmente, la
capa de esmalte debe reemplazarse con composite más
translúcido (por ejemplo, Outside Special Shade) que le va a
conferir mucha más vitalidad al diente restaurado.
Hay que realizar una técnica distinta cuando además hay
que enmascarar una decoloración severa. En este caso, el uso
de una dentina opaca (Inside Special Shade) y de una dentina
estándar (Stándar Shade) no pueden enmascarar totalmente
un decoloración fuerte. Entonces, necesitamos un opaquer.
Con este fin, se puede utilizar un sistema racional de opaquer,
como los del sistema Gradia de laboratorio.
El color ha de ser controlado de manera uniforme a lo largo
de todas las interfases de la restauración, en especial cuando
utilizamos cuatro opacidades de composite (opaquer, dentina
opaca, dentina y esmalte). La opacidad de las capas de composite ha de ser decreciente desde la preparación a la superficie
de la restauración. De esta manera, el clínico puede obtener
una profundidad de color natural. Para poner estas cuatro
capas de composite, es necesario tener suficiente espacio (11,2 mm) para evitar tener restauraciones sobrecontorneadas.
El presente caso describe la realización de una carilla
directa de composite, utilizando la técnica estratificada en
una paciente, mujer de 25 años, que acudió a la consulta
por la decoloración oscura en el incisivo central izquierdo
(21) y para corregir la forma de los laterales (12, 22) que estéticamente no le satisfacían. Puesto que un tratamiento previo de blanqueamiento no nos había dado el resultado
deseado, decidimos tapar el diente decolorado con una carilla de composite. Al mismo tiempo, los laterales serían
reconstruidos con composite utilizando Gradia Direct.
Fig. 1. Situación inicial. Mujer joven de 25 años, se quejaba del central izquierdo decolorado y la presencia de laterales afilados. El plan de
tratamiento consistirá en enmascarar la pieza decolorada y reconstruir los laterales mediante la confección de carillas directas con Gradia Direct.
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Fig. 2. Se preparó un encerado diagnóstico, que da al clínico y al paciente una idea de la forma final de
las piezas restauradas.
Fig. 3. Se realizó una llave de silicona palatina-incisal sobre el encerado diagnóstico. Puesto que esta llave se
utilizará durante la restauración de los laterales afilados, los márgenes palatinos y las crestas del diente han de
verse claramente.
Fig. 3 bis (vista de la guía de color): tras limpiar el diente con pómez y agua, se seleccionó el color utilizando la guía de color de GC Gradia
Direct. La versión para anteriores de este composite está disponible en 22 colores*.
(*) • 9 colores estándar basados en la guía Vita®.
•
•
•
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4 colores específicos (XBW: Extra Bleach White; BW: Bleach White; CV: Cervical; CVD: Cervical Dark).
3 colores Inside Special (AO2, AO3, AO4): también basados en la guía Vita®, pero para su uso bajo los colores estándar, ya que tienen
una mayor opacidad, capaz de bloquear el indeseable fondo oscuro de la boca.
6 colores Outside Special (DT: Dark Translucent; CT: Clear Translucent; GT: Grey Translucent; NT: Natural Translucent; WT: White Translucent; CVT: Cervical Translucent): para utilizarse sobre los colores estándar. Éstos imitan la luminosidad y translucidez del esmalte, confiriendo a la restauración una apariencia completamente natural.
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Fig. 4. Se tomó el central no decolorado como referencia. En un primer paso, se seleccionó la luminosidad del diente, que contribuye en un 60% al aspecto
final del color. Se sujetaron las distintas tablillas de Outside Special contra el borde incisal del central correcto. Se seleccionó el Translucido Natural (NT)
para recrear la capa de esmalte neutra, que es la más común en adultos jóvenes.
Fig. 5. En un segundo paso se eligieron el tono y el croma comparando la guía estándar con la parte cervical del diente. En este caso se seleccionó el color A2.
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Fig. 6. Tras la toma de color, se comenzó con la preparación del incisivo central. Puesto que hay que enmascarar una decoloración muy fuerte, se precisó una reducción de
1 mm. La profundidad del tallado se determinó utilizando cuatro surcos longitudinales de 0,8 mm, realizados con una fresa de diamante en chanfer (Komet 856-016).
Fig. 7. La reducción uniforme de 1 mm se realizó con una fresa en chamfer ligeramente más gruesa (Komet 856-020). El chamfer gingival se prepara a nivel gingival o
ligeramente subgingival. Las zonas proximales fueron preparadas muy cuidadosamente para evitar que la paciente vea oscuridad en zonas sin preparar. Por otra parte,
se mantuvieron los puntos de contacto interproximales naturales. Por último, se retiró la vieja restauración de composite.
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Fig. 8. Tras preparar la pieza decolorada para la reconstrucción con una carilla directa, se realizó una toma de color más exacta mediante un “mock-up” con composite.
De esta forma, se colocaron las cuatro capas de composite de distinta opacidad en su espesor correcto sobre la superficie preparada del diente: opaquer A2, AO2, A2
y Natural Translúcido (NT). Esto hace que sea posible chequear la influencia de la superficie decolorada del diente sobre el resultado final. Aunque el diente adyacente
se ve más claro debido a la deshidratación, se puede observar que el color de la restauración es demasiado oscuro. Es por ello que decidimos realizar una corrección
en la restauración final y reemplazamos el Natural Trans (NT) por el White Trans (WT), ya que esto incrementaría la luminosidad de la restauración.
Fig. 9. El aislamiento de la pieza preparada se realizó poniendo tiras Contourstrip (Ivoclar-Vivadent). Se aplicó una capa de bonding en la parte externa (cervical e
interproximal) de la tira y se polimerizó para asegurar su fijación y evitar que cualquier fluido contaminara la superficie preparada.
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Fig. 10. Se aplicó y se polimerizó el sistema adhesivo de acuerdo a las instrucciones del fabricante.
Fig. 11. Se preparó opaquer de color A2 mezclando Margin Opaque y Foundation Opaque, del sistema Gradia de laboratorio, en la proporción correcta. Se comprobó
el color con la guía.
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Fig. 12. Se aplicó una fina capa de este opaquer A2 con un pincel fino (GC Brush Round n° 1) sobre la superficie decolorada. Esta capa ha de
bloquear alrededor del 60% de la decoloración. El uso de opaquer en exceso puede originar una restauración artificial. Además, no debe
colocarse el opaquer en ningún margen de la restauración.
Fig. 13. Tras la polimerización del opaquer durante 60 segundos, se puso el color Inside Special AO2 para continuar con el proceso de
enmascaramiento. Este composite ha de aplicarse en una capa fina y cubrir toda la carilla completamente, excepto los márgenes de la
preparación. En la zona incisal imitamos ligeramente los mamelones dentinarios.
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Fig. 14. Posteriormente, aplicamos una capa de Color Stándar A2 sobre toda la superficie. Incisalmente esculpimos los mamelones. Hemos de dejar
alrededor de 0,5 mm para poner el color Outside Special.
Fig. 15. Para crear la ilusión de que el color de la restauración viene desde el fondo, imitamos la capa amelodentinaria mediante la aplicación de una
capa fina de Clear Trans (CT) hacia el borde incisal de la restauración.
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Fig. 16. Finalmente, toda la superficie se cubre con la capa de color Outside Special White Trans (WT). Sobredimensionamos un poco con composite
y polimerizamos.
Fig. 17. Damos forma a la carilla de composite con discos de pulido y diamante de acabado microfino.
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Fig. 18. En el siguiente paso, hemos de reconstruir los laterales con forma afilada. Se realizó un aislamiento perfecto del campo
de trabajo con la colocación de un dique de goma sobre las seis piezas anteriores superiores. Respecto a la preparación, la
zona del esmalte se hizo rugosa con fresas de diamante fino de cara a eliminar la capa superficial de esmalte aprismático. Este
esmalte, así preparado, nos permite un patrón de grabado más homogéneo y, por lo tanto, una mayor capacidad retentiva.
Fig. 19. Se controló el ajuste de la llave de silicona en los laterales afilados.
Fig. 20. Tras la aplicación del adhesivo, se colocó la capa de esmalte palatina hacia mesial y distal usando para ello la llave de
silicona. Se aplicó una pequeña cantidad del color Outside Special White Trans (WT) en la llave de silicona y,
consecuentemente, en la superficie palatina. Se eliminó el exceso de composite. Esta fina capa de composite fue polimerizada
durante 20 segundos desde el lado bucal.
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Fig. 21. Después de quitar la llave de silicona, se puso una matriz de plástico interproximal y se fijó con cuñas de
madera. Se aplicó una fina capa de color Stándar A2 para prevenir que se transluzca el fondo oscuro de la boca a
través de la restauración.
Fig. 22. Finalmente, para la capa externa, se utilizaron los colores Outside Special: Natural Trans (NT) en el tercio
cervical y White Trans (WT) en el tercio medio y tercio incisal.
Fig. 23. Se hizo una reconstrucción similar en la zona distal y, nuevamente, se repitió el proceso aplicado para
reconstruir el lateral de forma correcta.
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Figs. 24 y 25. Vistas del resultado final. Las restauraciones se pulieron a alto brillo con puntas de silicona, cepillos de pulir y pastas de pulir. El color, la forma y la posición
de las restauraciones ajustan perfectamente en boca. La paciente quedó muy satisfecha con su nueva sonrisa.
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