Procedimiento de Delorme Edmond Delorme (1847

Tratamiento Quirúrgico del Prolapso Rectal en Adultos
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Caso 1
Una mujer de 75 años de edad es referida a la clínica con la sensación de una masa que protruye
en el recto. El diagnóstico provisional de su médico primario es hemorroides de cuarto grado. Ella
también se queja de descarga intermitente de moco y sangre. La colonoscopia no identifica ninguna
anormalidad mucosa. El examen revela un prolapso rectal de espesor total. Debido a que el prolapso
se empeoró y también debido a las dificultades de mantener la higiene, ella elige proceder con la
operación de Delorme.
Procedimiento de Delorme
Edmond Delorme (1847-1929) ideó inicialmente esta operación para tratar a los pacientes con prolapso rectal de espesor total. Hoy en día también se utiliza para los pacientes
con prolapso mucoso y también se ha utilizado con éxito en pacientes seleccionados con
intususcepción interno refractarios al manejo médico. También es una buena operación
para los pacientes con prolapso de espesor total que implica solamente la parte de la circunferencia del intestino (p. ej., pared anterior) y en el tratamiento del ectropión anal.
Técnica Quirúrgica
1. La preparación mecánica del intestino, la tromboprofilaxis, y los antibióticos son
administrados antes de la cirugía. Después de la inserción de un catéter de Foley, el
paciente es colocado en la posición prono de navaja con un rollo debajo de las caderas. Las nalgas se obliteran con la cinta. Para las suturas de eversión anal se usan
poliglactin 1-0 (Vicryl) que son insertados para facilitar la exposición. Un retractor
Lone Star sirve para el mismo propósito.
2. Un aplicador de esponja o una pinza de Allis se puede utilizar para extruir el prolapso.
La disección también se puede realizar con el intestino reducido. Usando un diatermia o un dermatógrafo, se delinea el área circunferencial de la incisión inicial, 1 cm
proximal a la línea dentada (la cual será distal cuando está prolapsada) (Fig. 6-2).
3. Con la aguja de la punta del electrocauterio, se comienza la disección de abrasión
de la mucosa y submucosa lejos de la muscular, trabajando hacia el vértice (Fig. 6-3).
La disección es ayudada mediante la colocación de pinzas de Babcock o de Allis o
suturas de poliglactin 2-0 a través de la mucosa, que entonces puede ser utilizado
para proporcionar tracción. Un dedo colocado dentro del tubo del prolapso ayuda
a la disección. La inyección intermitente de solución salina o en base de adrenalina
también ayudará a identificar el plano apropiado entre la muscular y la submucosa, permitiendo que mucha de la disección sea realizada usando la tijera de Metzenbaum. Cualquier punto de sangrado entonces puede ser asegurado con la diatermia. La disección se continúa proximalmente hasta que se encuentra la resistencia.
Temporalmente la reducción del segmento prolapsado del recto dentro de la pelvis
puede permitir que la mucosa adicional sea removida. Asegúrese de que haya una
circunferencia sana de mucosa en el vértice. Usando esta técnica, más de 12 cm del
tejido mucoso pueden ser removidos. La capa muscular entonces es plegada con 2-0
suturas poliglactin en una aguja UR-5. Estas suturas se insertan en las posiciones 12,
3, 6, y 9 del reloj. Estas suturas iniciales se marcan y no se atan. Entonces colocamos
puntos similares en las posiciones 1, 4, 7, y 11 del reloj pero esta vez incorpora la
mucosa proximal y distal. Antes de la inserción de las suturas mucosas, la mucosa
se amputa en cuadrantes de una manera circunferencial. Las suturas de la muscular
plegadas inicialmente se atan seguidas por las otras. Las suturas poliglactin 2-0 adicionales se insertan de una manera interrumpida para completar la aproximación
Una vez completado el intestino retrocederá proximalmente (Fig. 6-4). (Ver Video
6-1 para una demostración del procedimiento de Delorme. )
Postoperatoriamente seguimos un tipo de protocolo de recuperación acelerada
que fomente la movilización temprana, permitiendo la ingesta oral en la noche de la
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Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
Figura 6-2 Procedimiento de
Delorme. La línea punteada
identifica el sitio de la incisión
inicial, 1 cm proximal a la línea
dentada (la cual será distal
cuando está prolapsada).
(Reimpreso con el permiso,
Cleveland Clinic Center for
Medical Art & Photography
©2001-2010. Todos los
derechos reservados.)
Figura 6-3 Procedimiento
de Delorme. Incisión inicial
que separa la mucosa y la
submucosa de la muscular
subyacente. (Reimpreso
con el permiso, Cleveland
Clinic Center for Medical
Art & Photography © 20012010. Todos los derechos
reservados.)
Tratamiento Quirúrgico del Prolapso Rectal en Adultos
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Figura 6-4 Procedimiento
de Delorme terminado.
(Reimpreso con permiso,
Cleveland Clinic Center for
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©2001-2010. Todos los
derechos reservados.)
cirugía, y limitando el uso de narcóticos sistémicos. Las complicaciones potenciales
con este procedimiento incluyen el sangrado, la sepsis, la separación anastomótica, y
la estenosis.
Operación de Altemeier
La rectosigmoidectomía perineal implica la escisión perineal del recto y del colon
sigmoide con la restitución inmediata de la continuidad del intestino. La operación
fue popularizada por Miles en el Reino Unido y posteriormente por Altemeier en los
Estados Unidos. La versión Altemeier (1910-1983) de la operación agregó la reconstrucción del piso pélvico por la plicatura del elevador anterior.
1. Este procedimiento puede ser realizado en la posición prono de litotomía o de
navaja dependiendo de la preferencia del cirujano. El manejo preoperatorio y perioperatorio es similar a aquellos pacientes que experimentan el procedimiento de
Delorme. El prolapso se exterioriza y su vértice se agarra con las pinzas de Babcock.
La pared rectal se infiltra con una solución a base de adrenalina de aproximadamente 1 cm sobre la línea dentada. Si se va a realizar la anastomosis coloanal usando un grapado a diferencia de una técnica de cosido manual entonces la incisión
inicial se hace 2 cm sobre la línea dentada. Esto acomoda la grapadora circular y
evita que la anastomosis esté en la línea dentada. Esta incisión se continúa circunferencialmente, involucrando todas las capas de la pared rectal. A menudo la pared
rectal puede ser más gruesa que la anticipada. Los tejidos mesorrectales entonces
se encuentran, los cuales deben ser ligados con suturas de poliglactin 2-0 (Fig. 6-5).
Algunos cirujanos prefieren alcanzar la hemostasia usando un dispositivo de energía, tal como el sistema de sellado del vaso de LigaSure.
2. La operación procede en dirección cefálica ayudada por la tracción en el recto exteriorizado. La reflexión peritoneal se abre generalmente anteriormente, que prestará ayuda al recto o al colon redundante. Una dificultad principal implica decidir
el grado de resección proximal. Un dedo se inserta en el peritoneo a través del
saco abierto para decidir si el sigmoides está derecho; si persiste un asa entonces
se requiere más movilización. En todas las etapas el mesenterio debe ser disecado
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Anormalidades del Piso Pélvico Posterior
meticulosamente y la ligadura apropiada de los vasos mientras que la pérdida de
control vascular con la retracción de los vasos sangrantes puede entonces necesitar
una laparotomía.
3. Altemeier también describió combinar el procedimiento con una levatorplastia
para corregir la diastasis de los músculos del elevador del ano. El elevador del ano
es plegado anterior o posteriormente con suturas poliglactin 1-0 teniendo cuidado
de no estrechar el orificio excesivamente (Fig. 6-6).
4. El colon o el recto exteriorizado se divide anterior y posteriormente hasta identificar el punto de operación con la realización de una anastomosis coloanal usando
suturas poliglactin 2-0 (Fig. 6-7). Esta anastomosis también puede ser realizada
usando una grapadora circular (Fig. 6-8A y B). (Ver Video 6-2 para una demostración del procedimiento de Altemeier. )
5. Aunque este procedimiento se hace con un abordaje perineal, todos los involucrados en la atención del paciente deben estar conscientes de lo que implica una resección intestinal y todos los problemas potenciales de una anastomosis intestinal.
Además, ocasionalmente se aconseja a los pacientes en el preoperatorio, que una
laparotomía pueden ser requerida cuando se pierde el control vascular mesentérico o cuando la viabilidad del margen proximal de la resección no es satisfactoria.
En este escenario la protección de la anastomosis coloanal con un estoma proximal
puede ser considerada.
Caso 2
Una mujer de 73 años de edad que presenta un prolapso rectal de espesor total. El prolapso ocurrió
con un esfuerzo mínimo. Ella tiene comorbilidades significativas. Discutiendo los diferentes abordajes quirúrgicos ella accede al procedimiento de Altemeier.
Figura 6-5 Procedimiento de
Altemeier. Ligadura cuidadosa
de los tejidos mesorrectales.
(Reimpreso con permiso,
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