Nº 148/4 Diari Oficial de les Comunitats Europees / Diario
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Nº 148/4 Diari Oficial de les Comunitats Europees / Diario Oficial de las Comunidades Europeas 19.6.93 ANNEX 1 / ANEJO 1 TRASLLAT DE FONTS SEGELLADES ENTRE ELS ESTATS MEMBRES DE LA COMUNITAT EUROPEA TRASLADO DE FUENTES SELLADAS ENTRE LOS ESTADOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD EUROPEA Document normalitzat que s’haurà d’emprar d’acord amb el Reglament (Euratom) nº 1493/93 del Consell Documento normalizado que deberá utilizarse de conformidad con el Reglamento (Euratom) nº 1493/93 del Consejo Nota / Nota - El destinatari de les fonts segellades haurà d’omplir les caselles 1 a 5 i enviar aquest formulari a l’autoritat competent corresponent del seu país. El destinatario de las fuentes selladas deberá completar las casillas 1 a 5 y enviar el presente formulario a la correspondiente autoridad competente de su país. - L’autoritat competent de l’Estat membre destinatari haurà d’omplir la casella 6 i després retornar aquest formulari al destinatari. La autoridad competente del Estado miembro destinatario deberá completar la casilla 6 y luego devolver el presente formulario al destinatario. - A continuació el destinatari haurà d’enviar aquest formulari al posseïdor en el país d’expedició abans del trasllat de les fonts segellades. A continuación el destinatario deberá enviar el presente formulario al poseedor en el país de expedición antes del traslado de las fuentes selladas. - Totes les seccions d’aquest formulari s’hauran d’omplir i les caselles s’hauran de marcar amb una x on correspongui. Todas las secciones del presente formulario deberán completarse y las casillas deberán marcarse con una x donde corresponda. 1. LA PRESENT DECLARACIÓ ES REFEREIX A: UN TRASLLAT LA PRESENTE DECLARACIÓN SE REFIERE A: UN TRASLADO (El formulari és vàlid fins que finalitzi el trasllat, excepte que es disposi una altra cosa en la casella 6 / El formulario es válido hasta que finalice el traslado, excepto que se disponga otra cosa en la casilla 6) Data prevista del trasllat (si es coneix):........................................................ Fecha prevista para el traslado (si se conoce) DIVERSOS TRASLLATS VARIOS TRASLADOS (El formulari és vàlid per a 3 anys, excepte que es disposi una altra cosa en la casella 6 / El formulario es válido para 3 años, salvo que se disponga otra cosa en la casilla 6) 2. DESTINACIÓ DE LA(ES) FONT(S) / DESTINO DE LA(S) FUENTE(S) Nom del destinatari / Nombre del destinatario: ..................................................................................................................................... Persona amb qui cal posar-se en contacte / Persona con la que se debe contactar:.............................................................................. Adreça / Dirección: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................. Telèfon / Teléfono: ....................................... Telefax / Telefax: ..................................... 3. POSSEÏDOR DE LA(ES) FONT(S) AL PAÍS EXPEDIDOR POSEEDOR DE LA(S) FUENTE(S) EN EL PAÍS EXPEDIDOR Nom del posseïdor / Nombre del poseedor: ........................................................................................................................................... Persona amb qui cal posar-se en contacte / Persona con la que se debe contactar: ............................................................................. Adreça / Dirección: ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................. Telèfon / Teléfono: ....................................... Telefax / Telefax: .................................... 19.6.93 Diari Oficial de les Comunitats Europees / Diario Oficial de las Comunidades Europeas Nº148/5 4. DESCRIPCIÓ DE LA(ES) FONT(S) TRASLLADADA(ES) DESCRIPCIÓN DE LA(S) FUENTE(S) TRASLADADA(S) a) Radionúclids / Radionucleidos ---- b) Activitat màxima de la font individual (MBq) Actividad máxima de la fuente individual (MBq) ---- ---- ---- ---- ---- ---- c) Nombre de fonts / Número de fuentes ---- ---- d) Si es tracta de fonts segellades muntades en maquinària/dispositius/aparells, s’ha de descriure breument la maquinària/dispositiu/aparell / Si se trata de fuentes selladas montadas en maquinaria/dispositivos/aparatos, descríbase brevemente la maquinaria/dispositivo/aparato:................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................. e) Indiqueu (si està disponible i si ho requereix l’autoritat competent) / Indiquese (si disponible y si lo requiere la autoridad competente): - norma nacional o internacional a què s’ajusta la font segellada i el número de certificat / norma nacional o internacional a que se ajusta la fuente sellada y número del certificado::............................................................................................................ ............................................................................................................................................................................................................ - data de caducitat del certificat / fecha de caducidad del certificado: ............................................................................................. - nom de qui ho fabrica i referència del catàleg / nombre del fabricante y referencia del catálogo: ............................................... 5. DECLARACIÓ DE LA PERSONA AUTORITZADA O RESPONSABLE DECLARACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA O RESPONSABLE - La persona que signa, com a destinatària, certifica que la informació facilitada en aquest formulari és correcta / El abajo firmante, como destinatario, certifica que la información facilitada en el presente formulario es correcta. - La persona que signa, com a destinatària, certifica que té llicència, autorització o permís d’altre tipus per rebre la font o fonts descrites en el present formulari / El abajo firmante, como destinatario, certifica que posee licencia, autorización o permiso de otro tipo para recibir la fuente o fuentes descritas en el presente formulario. - Número de llicència, autorització o altre permís (si escau) i termini de validesa / Número de licència, autorización u otro permiso (si procede) y plazo de validez:.......................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................................................ - La persona que signa, com a destinatària, certifica que compleix tots els requisits nacionals pertinents, incloent-hi els requisits en matèria de seguretat d’emmagatzematge, utilització o eliminació de la(es) font(s) descrita(es) en aquest formulari / El abajo firmante, como destinatario, certifica que cumple todos los requisitos nacionales pertinentes, incluidos los requisitos en materia de seguridad de almacenamiento, utilización o eliminación de la(s) fuente(s) descrita(s) en el presente formulario. Nom / Nombre:........................................ Signatura / Firma:..................................... 6. Data / Fecha: ................................... CONFIRMACIÓ QUE L’AUTORITAT COMPETENT DEL PAÍS DESTINATARI HA PRES NOTA D’AQUESTA DECLARACIÓ CONFIRMACIÓN DE QUE LA AUTORIDAD COMPETENTE DEL PAÍS DESTINATARIO HA TOMADO NOTA DE LA PRESENTE DECLARACIÓN Segell / Sello: Nom de l’autoritat / Nombre de la autoridad: ...................................................................................................................................... Adreça / Dirección: ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................. Telèfon / Teléfono: .................................... Telefax / Telefax: ........................................... Data / Fecha: .............................................. Aquesta declaració serà vàlida fins (si escau) / La presente declaración será válida hasta (si procede):........................................
