pièces fournies

DATE LIMITE
D’INSCRIPTION :
Voir arrêté ouverture
Pour les candidats résident en France : à adresser au ministère de la s anté et des solidarités
Pour les candidats résident à l'étranger : à déposer auprès des Ambassades de France - service coopération et action culturelle
DEMANDE DE CANDIDATURE AU CONCOURS D'INTERNAT EN MEDECINE A TITRE ETRANGER ANNEE :
(cachet de La Poste faisant foi)
Médecin étranger ne ressortissant pas d’un État membre de l’Union Européenne ou de la Principauté d’Andorre
PIÈCES FOURNIES
Je soussigné(e) demande mon inscription aux concours d’Internat en Médecine à titre étranger
(Cocher les cases correspondantes)
NOM
Je soussigné(e) dépose
un dossier complet comportant
les pièces suivantes :
01
(nom de naissance pour les femmes mariées)
PRÉNOMS
02
(indiquer deux prénoms)
NOM DU CONJOINT
03
(pour les femmes mariées)
DATE DE NAISSANCE
.Voir arrêté ouverture concours
SEXE
04
J
NATIONALITE
J
M
M
A
A
1 pour masculin
2 pour féminin
05
06
CODE CENTRE D'EXAMEN
.
07
ADRESSE :
CHEZ X…, LIEU-DIT
08
(identique à celle indiquée
sur les enveloppes)
(éventuellement)
.
BÂTIMENT/ESCALIER
(voir liste des codes jointe)
09
(éventuellement)
.
N° ET RUE
10
LOCALITÉ
11
(code postal et ville)
.
PAYS
TÉLÉPHONE :
FAX :
12
..........................................................................................
................................................................................................................
.
.
OPTION DE CANDIDATURE DANS LA DISCIPLINE
Entourer la lettre correspondant à la discipline choisie
GYNECOL.
MEDICALE
13
.
G
SPÉCIALITÉS SPÉCIALITÉS
MÉDICALES CHIRURGICALES
M
BIOLOGIE
MÉDICALE
PSYCHIATRIE
SANTÉ
PUBLIQUE
PÉDIATRIE
B
Y
S
P
lettre
chiffres
C
DES de candidature : .................................................................................................................................................................
(en toutes lettres)
.
O
A
(voir liste des codes jointe)
J’atteste sur l’honneur ne pas m’être présenté(e) deux fois aux épreuves du concours d’Internat en Médecine (concours d’internat étudiant et concours réservé aux médecins étrangers). Je m’engage, sous peine d’annulation de ma candidature, à ne pas fournir d’informations erronées.
DATE
Toutes les pièces devront
être rédigées en français
ou traduites par un
traducteur assermenté
14
GYNÉCOLOGIE ANESTHÉSIOLOGIE
RÉANIMATION
OBSTÉTRIQUE CHIRURGICALE
NE RIEN INSCRIRE DANS CE CADRE
N° d’inscription
ÉCRIRE « LU ET APPROUVÉ »
SIGNATURE
Imp. de Chabrol
INFORMATIONS CNIL : Les données figurant sur ce bordereau sont obligatoires pour le classement au concours, à l’exception du numéro de téléphone et de fax,
et feront l’objet de traitements interrégionaux au sein des DRASS pour les inscriptions et les convocations. Sous réserve d’accord de la CNIL, elles seront
communiquées au CNCI pour faire l’objet d’un traitement informatique permettant aux candidats de choisir leur affectation au plan national. Dans ce cas et en application
du chapitre 5 de la loi n° 78.17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, tout candidat justifiant de son identité aura le droit d’obtenir
communication des informations nominatives le concernant auprès du CNCI et de les faire éventuellement rectifier.
RÉPUBLIQUE FRANÇAISE