Fracturas patológicas

XII Documento: Sociedad Española de Fisioterapia en Pediatría. SEFIP
Fracturas patológicas en niños con discapacidad motriz.
Implicaciones del fisioterapeuta
Por: Lourdes Macias Merlo. Fisioterapeuta pediátrica del Servicio de Atención
Temprana del Paseo Sant Joan. Departamento de Benestar Social, Barcelona.
Las fracturas espontáneas de extremidades no son excepcionales en niños con poca
movilidad debido a su discapacidad. Estos tipos de fracturas suelen producirse por una
caída de poca importancia, por una movilización hecha por su fisioterapeuta o por los
mismos padres o educadores cuando intentan estirar una extremidad en las
transferencias o manejo del niño. Estos traumatismos mínimos no provocarían ninguna
fractura en huesos sanos, pero tienen consecuencias importantes en huesos
afectados por la osteoporosis, por eso se denominan fracturas patológicas.
Las fracturas patológicas tienen consecuencias importantes:
-A nivel psicológico: para el niño, la familia y para el personal que lo cuida que se
culpabiliza a si mismo y es culpabilizado por la familia.
-A nivel funcional. Aunque la evolución de la fractura sea favorable, comporta siempre
una inmovilización añadida, un retraso en la rehabilitación y en la escolarización, y
eventualmente un empeoramiento en el pronóstico evolutivo.
A pesar de los problemas que comportan estas fracturas, no pensamos en su
importancia y en su frecuencia ya que no existen muchas referencias bibliográficas.
Los tratamientos no suelen ser preventivos sino curativos cuando el hueso es muy
frágil o cuando se ha producido la fractura. La mejor forma de abordar este problema
es a través de un tratamiento preventivo precoz que permita una adecuada formación
ósea y retrase la descalcificación o perdida de la densidad mineral ósea causante de
este tipo de fracturas.
Factores que favorecen la osteoporosis
La osteoporosis es un proceso caracterizado por una reducción de la masa ósea,
suficiente como para que el esqueleto sea más vulnerable a las fracturas. Hay una
disminución de la densidad mineral ósea y mayor fragilidad para sostener fuerzas.
La remodelación ósea es un proceso que se da a lo largo de toda la vida, existe un
recambio diario de calcio de hasta 1 gramo. En este proceso intervienen todas las
células del hueso. Hasta los 30-40 años de edad existe un equilibrio ajustado entre
reabsorción y sustitución. Más adelante la reabsorción osteoblástica supera la
sustitución y se produce una progresiva y lenta perdida fisiológica de la masa ósea a lo
largo de los años. Los factores genéticos o constitucionales determinan el pico de la
masa ósea individual y su vulnerabilidad hacia una osteoporosis posterior (Matkovic,
1987, Smith et al. 1973). Pero también existen un numero de factores que modifican,
regulan la reabsorción y formación del hueso y que, a menudo, están alterados en
niños con discapacidad motora.
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Factores que afectan el destino de los minerales óseos
El hueso se forma y se destruye de forma constante; su mantenimiento o conservación
depende de un aporte adecuado en sus componentes, ya sean orgánicos o
inorgánicos y su capacidad para utilizarlos. Los minerales principales son: el calcio y el
fósforo en forma de sulfato. El destino final de estos minerales está influenciado por
muchos factores como: la alimentación, estado del aparato digestivo, aporte de
vitamina D, estado hormonal, metabolismo proteico, actividad física, etc.
Factores que alteran la osificación y remodelación del hueso
Los niños con discapacidad motriz acostumbran a reunir la mayoría de los factores
que alteran la osificación y remodelación del hueso debido a:
-Factores mecánicos de carga y tracción. Las trabéculas óseas soportan fuerzas de
compresión (activan la osteosíntesis), de distensión (activan la osteolisis) y de tracción
como respuesta a las fuerzas que ejercen las inserciones musculares y la gravedad.
La ausencia o disfunción del movimiento, que pueden provocar los diferentes tipos de
discapacidad motora, hace que los huesos no reciban los estímulos tendinosos
adecuados. Se alteran los brazos de palanca de los huesos que, junto a la fuerza de la
gravedad y al cambio en las propiedades intrínsecas de los músculos, contribuyen a la
pérdida de rigidez ósea (Frost, 1982). Los niños con una discapacidad severa que no
utilicen un programa de bipedestación en su plan de tratamiento estarán privados de la
fuerza que ejercen las extremidades inferiores, durante esta actividad, como un
estimulo de la homeostasis del hueso y su posible depositación (Ward et al. 2006)
-La existencia de: una primera fractura, una intervención quirúrgica ortopédica y/o una
enfermedad aguda pueden comportar una inmovilización añadida y un corte en su
tratamiento fisioterápico.
-El sobrepeso es un factor que podemos ver en algunos niños y afecta de forma
negativa ya que sus huesos no están preparados para soportar el exceso de peso y
dificultan la movilidad activa.
-Déficit nutricional. Los trastornos de alimentación que presentan muchos de estos
niños pueden un provocar déficit nutricional (Goodman 1987).
-Fármacos. Algunos fármacos interfieren en el metabolismo del hueso y favorecen la
osteoporosis, por ejemplo, los antiepilépticos, los corticoides, antirreumáticos y
anticoagulantes (Leet et al 2006, Henderson et al 2004).
-Problemas hormonales. Existen anomalías hormonales que pueden romper el
equilibrio PTH-calcitonina. El exceso o defecto de la hormona de crecimiento, de las
hormonas tiroideas, sexuales, del cortisol, etc., alteran la patología ósea.
-Genéticos. Pueden determinar un cierre de las metáfisis más o menos precoz, una
osificación más o menos pronto, la malformación de ciertas células óseas, etc.
-Edad. La remodelación es cada vez más lenta y de menos calidad a medida que
pasan los años.
Osteoporosis en pacientes con discapacidad
Los factores que provocan osteoporosis en este tipo de pacientes no son para todos
iguales.
Espina Bífida
Las malformaciones óseas que ya aparecen intrauterinamente y provocadas por
malposiciones del feto dentro del útero conduce a un mal desarrollo músculoesquelético como: luxaciones de cadera, pie equinvaro, escoliosis, así como
malformaciones osteomusculares provocados por los desequilibrios entre los músculos
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agonistas y antagonistas. A la larga estas malformaciones necesitaran tratamiento
quirúrgico, aspecto que supondrá un periodo de inmovilización añadida al grado de
inmovilidad que el niño presenta.
Las parálisis irreversibles en determinados grupos musculares, por debajo del nivel de
la lesión, provocará una falta de estimulación tendón-hueso que alterará
negativamente la formación óptima del hueso.
Las contracturas y deformidades derivadas de la parálisis, junto con el retraso en la
sedestación y bipedestación, unido a una disminución de la movilidad aumentarán el
riesgo de padecer osteoporosis. Las alteraciones circulatorias se añadirán a todo el
problema. Las alteraciones de la sensibilidad en las articulaciones afectadas pueden
provocar que el niño no se entere ante un posible traumatismo. Las caídas suelen ser
la causa determinante para que un niño con Espina Bifida sufra una fractura.
Enfermedades Neuromusculares
La mayoría son hereditarias y cursan con una falta de fuerza progresiva (distrofia
muscular de Duchenne, atrofia espinal infantil, etc.). La debilidad progresiva de la
musculatura hace que el hueso reciba menos estímulos y vaya perdiendo densidad. La
inmovilidad progresiva, junto con la pérdida de adquisiciones motrices, conduce a una
disminución de la carga de soporte de los huesos.
El periodo de marcha que el niño suele realizar, a través de o ortesis o Callipers,
comporta un riesgo para las caídas. Sin embargo, durante el tiempo de prolongación
de marcha, en la que los miembros ejercitan cargas de soporte, existirá una actividad
osteoblástica. La protección que ofrecen los Callipers en miembros inferiores supone
que la incidencia de fracturas puede ser igual que las caídas en sillas de ruedas
(Gray,Hsu, Furumasu, 1992).
Plurifeficiencia
El déficit motriz, con mínima movilidad, unido al déficit sensorial y cognitivo supone
mayor vulnerabilidad a una osteoporosis precoz. La medicación anticomicial y el déficit
nutricional son factores que se añaden a este riesgo. Por tanto, se trata de niños con
un riesgo muy elevado para sufrir fracturas.
-Las alteraciones del tono muscular, ya sea por hipertonía o hipotonía, suponen un
freno en su desarrollo psicomotriz. Puede que un niño plurideficiente no llegue nunca a
adquirir la sedestación o bipedestación por él mismo, y por tanto, sus huesos no
pueden soportar el peso del cuerpo en contra la gravedad. Esto influirá en su
movilidad. Junto con otros problemas añadidos son niños poco activos y sus huesos
suelen ser frágiles.
-Las alteraciones del tono muscular también suelen provocar, con el tiempo,
contracturas y retracciones que darán lugar a deformidades osteoarticulares como la
escoliosis, luxaciones de cadera, etc. Esto interferirá aún más su movilidad y puede
acentuar la fragilidad ósea.
-La mala circulación será también un factor importante que puede favorecer el proceso
de perdida de densidad mineral ósea.
-Los fármacos anticomiciales suelen acompañar a estos niños durante largos periodos
y, por tanto, interfieren en el metabolismo óseo (Henderson et al 2004)
-Los déficits nutricionales debido a los problemas de alimentación influyen en la
disminución de los nutrientes para el metabolismo óseo (Henderson et al 2004)
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Hipotonía central
Los niños con hipotonía generalizada de origen central suelen presentar un retraso
cognitivo. Si la hipotonía no permite al niño mantener una actividad antigravitatorio, el
hueso no recibirá el estímulo del músculo para una formación ósea óptima. Si el
retraso cognitivo y/o metal implica una falta de motivación por el entorno, influirá
negativamente en la práctica de las actividades motrices. El retraso en las cargas de
bipedestación y marcha junto con la hipomovilidad serán factores negativos en la
formación adecuada del hueso.
Espasticidad
La disminución de amplitud de movimiento en las diferentes articulaciones provoca
una disminución de movilidad funcional, alineamiento incorrecto en carga y fallo en la
remodelación ósea (Ihkkan , Yalcin 2001). Además, si la espasticidad afecta a los
músculos de extremidades inferiores habrá un retraso en la bipedestación y/o
alteración de la marcha. Algunos niños, con el crecimiento y problemas añadidos a sus
déficits, pueden dejar de caminar como consecuencia de un aumento de contracturas
musculares, retracciones y deformidades. Si estas deformidades son tratadas
quirúrgicamente tendríamos que añadir el factor inmovilización post-cirugía.
Atetosis
Los niños atetósicos generalmente suelen presentar un exceso de movimiento,
aunque poco controlado y mal organizado, pero hace pensar que el hueso es lo
suficientemente estimulado durante este periodo de formación, evitando así problemas
de descalcificación.
Dentro de este gran grupo, que hemos denominado niños de “alto riesgo” se pueden
incluir también todos aquellos niños o adolescentes que padecen alguna enfermedad,
síndrome o discapacidad que afecta negativamente su movilidad y su desarrollo
motriz.
Estudios recientes sobre fracturas patológicas en niños y jóvenes adultos con
graves discapacidades
Un estudio realizado a 19 pacientes, de edades comprendidas entre los 12 y 19 años,
diagnosticados de parálisis cerebral con tetraplejia espástica y retraso mental, habían
presentado, en un periodo de 4 años, un total de 32 fracturas. Del total de las
fracturas, 27 se produjeron en miembros inferiores. De estas 27, 19 fueron de fémur.
En extremidades superiores solo se produjeron 5. De los 19 pacientes, 12 habían
tenido únicamente una fractura. Los 7 restantes habían sufrido fracturas múltiples
durante los 4 años de este estudio. Los que solo habían sufrido una única fractura fue
por un episodio traumático. Pero las causas que provocaron múltiples fracturas en los
7 niños se debieron principalmente a: cambios posturales en la cama, traslados de la
cama a la silla, realizando bipedestación.
Los pacientes con múltiples fracturas presentaron niveles de calcio, fósforo y fosfatasa
alcalina más anormales que los pacientes que solo habían sufrido una única fractura.
Todos estos pacientes se trataron con 25-OHD, calcio, inmovilización de la fractura y
aumento de la exposición solar. A las 4-8 semanas de tratamiento, los niveles de
calcio, fósforo y vitamina D volvieron a la normalidad en todos los pacientes. De todos
los pacientes hubo 6 que necesitaron un mayor aporte de 25-OHD y, por tanto, fueron
tratados con niveles más altos de este fármaco. Durante el año siguiente, y desde el
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inicio del tratamiento, estos 6 pacientes no presentaron ninguna fractura (J.Michel
1990).
Una investigación realizada en 30 niños con alteraciones neurmusculares se revisó
como ocurrieron las fracturas. Las fracturas ocurrieron en 20 en niños ambulatorios de
edades entre los 5 y 16 años. 12 niños de este grupo estaban diagnosticados de una
Distrofia Muscular de Duchenne, 3 con atrofia espinal infantil y 2 Charcot-Marie-Tooth.
El tratamiento consistió en la reducción de las fracturas e inmovilización. 5 de estos
niños dejaron de andar debido al período de inmovilización. Las 16 fracturas en niños
edades ente los 4 a 19 que no deambulaban fueron causadas por pequeñas e
insignificantes fuerzas. 8 de las fracturas fueron a nivel de la parte distal del fémur o a
nivel proximal de tibia. Estos niños presentaban osteoporosis y contracturas de rodillas
(Hopkins 1979).
Se estudió la reducción de densidad mineral ósea a nivel vertebral y tibial proximal
en un grupo de 26 niños pre-adolescentes con parálisis cerebral severamente
afectados y asociándolo al uso de programas de bipedestación. El 50% de los niños
usaron, en el periodo de la investigación, programas de bipedestación, ya sea en
plano ventral o standing a la vertical. Para ello se midió, antes y después del estudio,
la cantidad de densidad mineral ósea trabecular vertebral y tibial a través de una
tomografía. Los niños que realizaron programas de bipedestación aumentaron como
media un 6% de la densidad minera ósea a nivel vertebral (Caulton et al. 2004)
Radiografía de una fractura en el
fémur en una niña de 8 años con tetraplejia espástica
Prevención de las fracturas espontáneas de los huesos largos en niños con
discapacidades motrices mediante la administración de calcitriol
Nos referimos al estudio realizado en 26 niños de edades comprendidas entre los 9 y
16 años (estudio realizado en el centro de Readaptation Fonctionnelle le Muesberg).
La mayoría de estos niños estaban diagnosticados de enfermedades neurológicas y/o
musculares. Estos 26 niños habían experimentado una movilidad muy limitada durante
largo periodo de su vida y habían sufrido 56 fracturas espontáneas por osteoporosis, a
pesar de los tratamientos realizados a base de calcio y vitaminas. Finalmente la
utilización de calcitriol o de 1,25 (OH)2 D3, durante 3 años y medio permitió la
desaparición de fracturas espontáneas y paralelamente mejorías en las medidas de
mineralometría y del aspecto histológico de las biopsias óseas. Este mismo
tratamiento fue aplicado, como medida preventiva a todos los niños de este centro que
presentaban poca movilidad. A partir de este tratamiento no se registró ninguna
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fractura espontánea siendo la población tratada la misma que antes de aplicar el
tratamiento (Michel 1990).
Como conclusión podemos decir que, en una recogida de 6 años, se constató que la
utilización de calcitriol incidió en la desaparición de las fracturas espontáneas en niños
con antecedentes. Gracias al tratamiento sistemático a todos los niños, denominados
de riesgo, junto con la fisioterapia activa se pudieron prevenir las fracturas
espontáneas.
Prevención y tratamiento
Físico
La prevención a nivel físico es uno de los factores más importantes en estos casos ya
que desde esta terapia se puede incidir y mejorar la calidad ósea del niño y/o
adolescente. Un tratamiento precoz y adecuado de fisioterapia incidirá en de forma
importante en la formación ósea y, por tanto, será una medida preventiva para evitar a
la larga fracturas patológicas y deformidades músculo-esqueléticas.
A nivel físico podemos actuar con:
•
Evitar un desarrollo músculo-esquelético inadecuado o prevenir/mejorar la
alineación músculo-esquelética. Es crucial proporcionar actividades motrices
que supongan percibir patrones de movimiento funcional y equilibrio
osteomuscular que permita generar fuerzas musculares adecuadas entre
agonistas y antagonistas. Cuanto mejor se mantenga un adecuado
alineamiento músculo-esquelético durante el crecimiento, mayor probabilidad
de ejercitar un trabajo muscular efectivo y menor riesgo de sufrir deformidades
(Hobbs, C. J, Wynne, J. M 1995). Cuanto antes se inicien las cargas de soporte
de peso en bipedestación (autónoma o asistida) mayor estímulo fisiológico en
el moldeamiento óseo.
• Programas de bipedestación. Siempre que la patología y el estado de las
caderas del niño lo permita se deben realizar programas de bipedestación
(plano inclinado o plano ventral, standing, Callipers, ortesis, etc.) Este suele ser
el aspecto físico más importante en la prevención de osteoporosis. Los
programas de bipedestación serán efectivos para el desarrollo óseo de los
niños si consideramos que, gracias a la fuerza ejercida por las extremidades
inferiores, durante el tiempo de carga, se genera un estímulo para la
homeostasis del hueso y la posible depositación del mismo (Caulton 2004).
Según el tipo de soporte y material que se utilice en la actividad variará la
carga. Miedaner y Curtis sugieren que el uso de los bipedestadores, ya sea
con soporte ventral o dorsal, permite una carga de entre un 70-75% del peso
del cuerpo, siempre que el bipedestador se ajuste a la vertical.
La duración de los programas de bipedestación dependerá según el objetivo del
mismo. Puede utilizarse par conseguir un desarrollo óseo, un desarrollo
acetabular, tratar una contractura o evitar la disminución de la densidad mineral
ósea. Investigaciones recientes han sugerido que, en niños con parálisis cerebral,
es necesaria la utilización de los programas de bipedestación para retrasar la
perdida de la masa ósea. Stuberg (1995) indica que los programas de
bipedestación están pensados para disminuir o prevenir los problemas secundarios
músculo-esqueléticos. Suelen mantener o aumentar la densidad mineral ósea y
promueven un desarrollo músculo-esquelético óptimo. Stuberg recomienda, según
sus investigaciones, utilizar programa de bipedestación 45 minutos, 2-3 veces al
día para controlar las contracturas en flexión de extremidades. Para facilitar el
desarrollo óseo recomienda la actividad de unos 60 minutos 4-5 veces a la
semana.
6
•
Marcha. En los casos que sea posible, habrá que proporcionar las ayudas
técnicas necesarias al niño para facilitarle una marcha autónoma o asistida (a
través de un andador adaptado a sus características funcionales) que le
permita ejercitar el sistema músculo-esquelético. En niños que no exista
posibilidad o que progresivamente se vaya perdiendo la capacidad de marcha,
es conveniente alargar al máximo el tiempo de macha mediante las diferentes
ayudas técnicas de movilidad. Cuando los niños pierden esta capacidad y solo
usan la silla de ruedas como sistema de movilidad, las deformidades de raquis
suelen incrementar.
Alimentación
Es especial, los niños que estén por debajo de la curva de crecimiento es importante
que su dieta esté controlada por dietistas y/o nutricionistas. Para los niños con peligro
de osteoporosis precoz habrá que tener en cuenta el aporte de nutrientes como la
ingesta diaria de calcio, fósforo, vitamina D-A-B-C y E.
Tratamiento farmacológico
El tratamiento farmacológico ya sea con calcitriol u otro fármaco (prescrito por el
médico internista), debe ir dirigido a suplir los deficits derivados de tratamiento físico y
de alimentación, es decir, de todos aquellos elementos necesarios para el hueso y que
no se consigan con los dos tratamientos anteriores. En estos casos el control de la
dieta, habrá que ser más riguroso y si es necesario la aportación de suplementos
complementarios. Por otro lado, habrá que tener en cuenta la medicación que toma el
niño y si esta interfiere con el metabolismo normal del hueso, por ejemplo, los
antiepilépticos o anticomiciales, corticoides, antirreumáticos, etc.
Conclusiones
Los fisioterapeutas que trabajamos con niños con discapacidad severa deben ser
conscientes que las fracturas patológicas no son excepcionales en este tipo de
población. Por tanto, es interesante que se revisen los factores de prevención para
asegurar que la intervención fisioterápica no sea un riesgo para desencadenar este
tipo de fracturas.
El fisioterapeuta debería hacer un registro en la historia clínica de cada niño,
denominado grupo de riesgo, de las estrategias de prevención que se llevan a cabo:
alimentación y aporte extra de nutrientes, fármacos que pueden influir en el
metabolismo óseo, tipo de programa de bipedestación y frecuencia, aporte extra de
calcio, vitamina D, etc.
Los niños pre-adolescentes y adolescentes, con movilidad muy reducida, deberían
tener un control médico, ya sea por un internista o por su traumatólogo, con controles
periódicos que evalúen la posible perdida de la densidad mineral ósea (a través de
una densitomería) y control de la posible osteoporosis. Ningún fisioterapeuta debería
tratar a un niño de riesgo sin previo control medico del posible estado de
descalcificación con el consiguiente tratamiento farmacológico preventivo. Sin estas
medidas preventivas, la intervención fisioterapéutica puede ser, en niños de riesgo, el
desencadenante de una fractura patológica. Una simple movilización podría ser el
estímulo de disrupción en el bazo de palanca alterado de un hueso involucrado en la
movilización. Esto podría suponer una demanda de los padres al fisioterapeuta.
Para evitar estas consecuencias, el fisioterapeuta debe responsabilizar e involucrar al
la familia y al médico de referencia, en el control de los niños de riesgo con fracturas
patológicas y tomar medidas conjuntas en la prevención.
La esperanza de vida en niños con discapacidad motriz severa y profunda ha
aumentado en los últimos años. Esto supone un incremento de niños denominados de
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riesgo a fracturas patológicas y, por tanto, una revisión de las medidas de prevención
que se están llevando a cabo.
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