seguridad social

LEGISLACION
SANITARIA
SISTEMA ARGENTINO
SUBSECTOR PÚBLICO,
MUNICIPIOS,
EFECTORES
NACIÓN, PROVINCIAS Y
CONFORMADO POR REDES DE
SUBSECTOR PRIVADO,
FORMADO POR UNA
COMPLEJA RED DE SANATORIOS, CLÍNICAS,
CENTROS DE DIAGNÓSTICO, ETC.
SEGURIDAD SOCIAL,
INTEGRADO POR LAS
OBRAS SOCIALES (SINDICALES, DE EMPRESAS, DE
DIRECCIÓN).
SEGMENTACION DE LA DEMANDA
√ PÚBLICO:
SECTORES CARENCIADOS Y
POBRES, (4 MILLONES)
√ PRIVADO: LOS SECTORES MEDIOS-ALTOS Y
ALTOS, SIENDO UTILIZADO EN ALGUNOS CASOS
COMO UN COMPLEMENTO DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2.5 MILLONES)
√ SEGURIDAD SOCIAL:
EN SU CARÁCTER
DE ASALARIADOS DE UNA ACTIVIDAD LOS
SECTORES BAJOS, MEDIOS Y MEDIOS-ALTOS
(14 MILLONES)
Padrón de Beneficiarios
De Agentes Nacionales del Seguro de Salud
Tipo de beneficiario Cantidad Total
Relacion de Dependencia
Empleado de Monotributista
Jubilado
Adherente
Monotributistas Autonomos
Empleado de Servicio
Domestico
Total
9,931,468
87,162
3,392,511
126,833
763,333
12,727
14,314,034
FORMAS DE FINANCIAMIENTO
√ PÚBLICO:
FINANCIADO A TRAVÉS DE
RENTAS GENERALES,
√ PRIVADO:
PARTICULARES
GASTO DE BOLSILLO DE LOS
√ SEGURIDAD SOCIAL:
APORTES Y
CONTRIBUCIONES
OBLIGATORIOS QUE REALIZAN EL TRABAJADOR Y
EL EMPLEADOR.
LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
ABARCA A:
1. OBRAS SOCIALES SINDICALES
(SIGNATARIAS DE CONVENIO COLECTIVO)
2. INSTITUTOS DE ADM. MIXTA
(CREADOS POR LEYES DE LA NACION)
3. O.S. DE LA ADMINISTRACION CENTRAL
DEL ESTADO NACIONAL
4. O.S. DE EMPRESAS Y SOCIEDADES DEL ESTADO
LEY 23.660
OBRAS SOCIALES
5. O.S. DEL PERS. DE DIRECCION Y DE LAS ASOC.
PROFESIONALES DE EMPRESARIOS
6. O.S. CONSTITUIDAS POR CONVENIOS CON
EMPRESAS PRIVADAS
7. O.S. DEL PERSONAL CIVIL Y MILITAR DE LAS
FUERZAS ARMADAS, DE SEGURIDAD, ETC. Y LOS
RETIRADOS Y JUBILADOS DEL MISMO AMBITO
SON ENTIDADES DE DERECHO PUBLICO NO ESTATAL
“CUALQUIERA SEA EL ORIGEN Y NATURALEZA JCA.
DE LAS O.S. SON SUJETOS DE DERECHO CON
TOTAL SEPARACION E INDEPENDENCIA DE OTRA
PERSONA JCA.” art. 2
OBJETO DE LAS OBRAS SOCIALES
SUS RECURSOS DEBEN DESTINARSE
PRIORITARIAMENTE
A CUBRIR PRESTACIONES DE SALUD
TAMBIEN PODRAN BRINDAR OTRAS
PRESTACIONES SOCIALES
DOCUMENTACION QUE DEBEN PRESENTAR
ANUALMENTE ANTE LA S.S.S.
1. PROGRAMA DE PRESTACIONES MEDICO-ASISTENCIALES
PARA SUS BENEFICIARIOS
2. PRESUPUESTO DE GASTOS Y RECURSOS PARA
SU FUNCIONAMIENTO
3. MEMORIA Y BALANCE DEL PERIODO ANTERIOR
4. COPIA DE LOS CONTRATOS DE PRESTACIONES
DE SALUD QUE CELEBREN
EL 80% DE SUS RECURSOS DEBERAN
DESTINARSE COMO MINIMO A LOS
SERVICIOS DE ATENCION DE LA SALUD
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art. 5
DESTINARAN A SUS GASTOS ADMINISTRATIVOS
HASTA UN 8% DE SUS RECURSOS
(DEDUCIDOS LOS APORTES DEL F.S.R.) art.22
LAS O.S. DEBERAN INSCRIBIRSE EN UN
REGISTRO QUE FUNCIONARA
EN LA S.S.S.
ELLO SERA NECESARIO PARA APLICAR
LOS FONDOS PERCIBIDOS CON
DESTINO A LAS PRESTACIONES
DE SALUD
QUIENES SON LOS BENEFICIARIOS
1. LOS TRABAJADORES QUE PRESTEN SERVICIOS
EN RELACION DE DEPENDENCIA (GRUPO FLIAR)
2. LOS JUBILADOS Y PENSIONADOS NAC Y DE
LA MUNICIPALIDAD BS.AS.
3. LOS BENEFICIARIOS DE PRESTACIONES NO
CONTRIBUTIVAS NAC.
“LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP PODRAN OPTAR ENTRE
ESTE Y CUALQUIER O.S.”
EL CARÁCTER DE BENEFICIARIO SUBSISTIRA HASTA:
1. DURANTE 3 MESES EN CASO DE EXTINCION DEL
CONTRATO DE TRABAJO, SIN OBLIG.DE EFECTUAR APORTES
2. DURANTE 3 MESES EN CASO DE SUSPENSION SIN GOCE
DE REMUNERACION
3. DURANTE 3 MESES LOS INTEGRANTES DEL GRUPO FLIAR.
EN CASO DE MUERTE DEL TRABAJADOR SIN EFECTUAR
APORTES. PASADO DICHO PLAZO PODRAN PERMANECER
CUMPLIENDO CON LOS APORTES Y CONTRIB. DE LEY
APORTES Y CONTRIBUCIONES PARA EL
SOSTENIMIENTO DE LAS O.S.
APORTES
TRABAJADORES
CONTRIBUCIONES
EMPLEADOR
3%
6%
SOLO PODRAN AUMENTARSE POR LEY
Dec. 486/02
FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
SALARIOS <1.000--- 10%
SALARIOS> 1.000---15%
SALARIOS <1.000---15%
SALARIOS >1.000---20%
CAMBIOS FONDO SOLIDARIO DE REDISTRIBUCION
Dec.281/04
Aportes
Insuficientes
$22 x Titular
$20 x Benef. A cargo.
F.S.R
COMPENSA
LA RUTA DEL DINERO
EMPLEADORES
PRESENTACIÓN Y PAGO DE
AFIP
APORTES (3%) Y
CONTRIBUCIONES (6%)
OBRA
SOCIAL
SSS
APE
PRESUP.
S.S.S
F.S.R.
GTO.
ADMIN.
OTROS
GTOS.
GTOS. MEDICOS
(80%)
LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
PROVEER AL OTORGAMIENTO DE PRESTACIONES
DE SALUD IGUALITARIAS, INTEGRALES Y
HUMANIZADAS, TENDIENTES A LA PROMOCION
PROTECCION, RECUPERACION Y REHABILITACION
DE LA SALUD, QUE RESPONDAN AL MEJOR NIVEL DE
CALIDAD DISPONIBLE, ELIMINANDO TODA
FORMA DE DISCRIMINACION
LEY 23.661
SISTEMA NACIONAL DE SEGURO DE SALUD
SON AGENTES DEL SEGURO DE SALUD LAS
OBRAS SOCIALES NACIONALES CUALQUIERA SEA SU
DENOMINACION, LAS O.S. DE OTRAS JURISDICC.
Y DEMAS ENTIDADES QUE ADIHERAN AL SISTEMA,
LAS QUE DEBERAN ADECUAR SUS PRESTACIONES DE
SALUD A LA PRESENTE LEY Y A LA LEY DE O.S.
ADMINISTRACION DEL SEGURO
SERA LA SECRETARIA DE SALUD DE LA NACION
ANSSAL
ENTIDAD ESTATAL DE DERECHO PUBLICO, CON
PERSONALIDAD JCA. Y AUTARQUIA FINANCIERA
Y ADMINISTRATIVA
1996 SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE
SALUD (S.S.S.)
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE LOS
AGENTES DEL SEGURO
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
LOS AGENTES DEL SEGURO DEBERAN PRESENTAR
ANUALMENTE BALANCES, PROGRAMA DE
PRESTACIONES, CONTRATOS, ETC.
(REQUISITOS IDEM LEY 23.660)
REGISTRO DE PRESTADORES
LA S.S.S. LLEVARA UN REGISTRO DE PRESTADORES,
DONDE DEBERAN INSCRIBIRSE OBLIGATORIAMENTE
QUIENES CONTRATEN CON LOS AGENTES
(INDIVIDUAL – INSTITUCIONAL)
LAS PRESTACIONES DE SALUD GARANTIZADAS POR LA
PRESENTE LEY, QUE SEAN COMPROMETIDAS POR LOS
PRESTADORES SE CONSIDERAN SERVICIOS DE
ASISTENCIA SOCIAL DE INTERES PUBLICO
LA INTERRUPCION SIN CAUSA JUSTIFICADA SE
CONSIDERARA INFRACCION
DESREGULACIÓN DE LA
SEGURIDAD SOCIAL
Decreto 9 y
576/93
Decreto 576/93
y 633/96
Libre Elección de O.S. Sindicales
Traspaso Horizontal
Unificación de Aportes
Un año O. S. De actividad
Opción una vez al año
Libre Elección para Jubilados
Entre INSSJP y O.S. Incrip. en Regist.
DESREGULACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Decreto 638/98
Decreto 446/00
1.140 y 1.305
Libre Elección O.S.Pers. De
Dirección
Traspaso Horizontal
Opción una vez al año
Afecciones crónicas o
preexistencias 9 meses a
cargo O.S. orígen
Libre Elección
Elimina la Horinzontalidad
Incorpora nuevos actores
Modifica Aportes F.S.R.
Garantiza $20 por beneficiario
Elimina la permanencia de un año
O.S. De actividad
RES. 109/ 00
INFORMACION QUE DEBERAN SUMINISTRAR
LOS AGENTES DEL SEGURO DE SALUD
EVALUAR LAS CONDICIONES ECONOMICO FINANCIERAS
DE LAS O.S.
CON INFORMACION MAS AMPLIA Y ADECUADA
SOBRE EL DESENVOLVIMIENTO DE LAS MISMAS
CON UN MODELO ANALITICO DE DIAGNOSTICO
PERMANENTE.
N°
Nombre del Indicador
Fórmula Valor
Valor
Aceptado
1
Capital de trabajo
Activo Corriente - (Pasivo Corriente * 0,75)
>0
2
Endeudamiento total
Pasivo Total / Patrimonio Neto
<2
3
Endeudamiento corriente
Pasivo Corriente / Patrimonio Neto
<1
4
Patrimonio Neto
Activo Total - Pasivo Total
>0
5
Inmovilización de
Bienes de Uso
Bienes de Uso / Patrimonio Neto
<1
6
Resultado Operativo
Resultado Operativo / Ingresos Totales
>0
7
Nivel de Gasto Prestacional
Gasto Prestacional x 100 / Ingresos Totales
> ó = 80%
8
Nivel de Gastos
Administrativos
Gastos Administrativos x 100 / Ingresos
Totales
< ó = 8%
9
Rotación de Créditos por
Aportes y Contribuciones
Créditos por Aportes y Contribuciones /
Promedio Mensual de Ingresos por Aportes y Contribuciones
< 2.3
10
Rotación Deuda Prestacional
Deudas Prestacionales / Gastos Prestacionales Promedio Mes
90/120 ías
11
Liquidez Prestacional
Activo Corriente / Pasivo Corriente Prestacional
>1
12
Cantidad de Beneficiarios
Cantidad de Beneficiarios
> 10.000
HOSPITAL PÚBLICO DE AUTOGESTIÓN
AQUELLOS AGENTES QUE POSEAN COBERTURA DE LA
SEGURIDAD SOCIAL O PRIVADA DEBEN PAGAR LAS
PRESTACIONES QUE DEMANDEN EN EL HOSPITAL
PÚBLICO
OBJETIVOS:
1. PROMOVER ACCIONES TENDIENTES A INCREMENTAR
LOS PRESUPUESTOS HOSPITALARIOS
2. FOMENTAR LA GESTION EFICIENTE Y RACIONAL
DE SALUD
3. AUMENTAR EL COMPROMISO DEL PERSONAL
CON EL HOSPITAL.
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
PODRA:
1. REALIZAR CONVENIOS CON LOS AGENTES DEL SEGURO
2. COBRAR A TERCEROS PAGADORES LOS SERVICIOS
QUE BRINDE A USUARIOS DE O.S., MUTUALES,
EMPRESAS DE MEDICINA PREPAGA, ART, ETC.
3. INTEGRARSE EN REDES DE SERVICIOS DE SALUD
CON OTROS ESTABLECIMIENTOS PUBLICOS Y/O PRIVADOS
EL HOSPITAL PUBLICO DE GESTION DESCENTRALIZADA
DEBERA:
1. CUMPLIR CON EL PROGRAMA NAC. DE GTIA DE CALIDAD
2. REALIZAR UN PROGRAMA DE GASTOS Y RECURSOS
3. CONTAR CON MANUALES DE FUNCIONAMIENTO Y
PROCEDIMIENTOS TECNICOS
4. EXTENDER EL HORARIO DE ATENCION, BRINDANDO
ASISTENCIA AMBULATORIA DE 8 A 20 HS.
LOS CONCEPTOS QUE EL HOSPITAL PERCIBE SE
DESTINARAN A:
1. F.S.R. QUE DEBERA PRIVILEGIAR ACCIONES DE
PROMOCION DE LA SALUD Y PREVENCION DE LA ENFERMEDAD
2. FONDO PARA INVERSIONES, FUNCIONAMIENTO
Y MANTENIMIENTO DEL HOSP.
3. FONDO PARA DISTRIB. MENSUAL ENTRE EL PERSONAL
SIN DISTINCION DE CATEGORIAS Y FUNCIONES
LOS AGENTES DEL SEGURO ESTAN OBLIGADOS
A SALDAR LO FACTURADO POR EL HOSPITAL
DENTRO DE LOS 60 DIAS CORRIDOS DE
PRESENTACION DE LAS FACTURAS
VENCIDO DICHO PLAZO LA S.S.S. PROCEDERA
AUTOMATICAMNETE AL DEBITO DE LO FACTURADO DE
LA CUENTA RECAUDADORA DE LA OBRA SOCIAL
Y AL PAGO AL HOSPITAL DENTRO DE LOS 15 DIAS
Res.487/02
Reformula las normas existentes sobre
circuitos administrativos para la
atención de los beneficiarios y para cobrar
las prestaciones, ante la O.S.y el
cobro automático ante la SSS
EMERGENCIA SANITARIA NACIONAL
DEC. 486/02
A EFECTOS DE GARANTIZAR A LA POBLACION EL ACCESO
A LOS BIENES Y SERVICIOS PARA LA CONSERVACION
DE LA SALUD, CON FUNDAMENTOS EN:
1. RESTABLECER EL SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS
E INSUMOS EN LAS INSTITUCIONES PUBLICAS
CON INTERNACION
2. GARANTIZAR EL SUMINISTRO PARA TRATAMIENTOS
AMBULATORIOS
3. ASEGURAR A LOS BENEFICIARIOS DEL INSSJP
EL ACCESO A LAS PRESTACIONES MEDICAS
CREA UN COMITÉ NACIONAL DE CRISIS
DEL SECTOR SALUD
COFESA ESTABLECERA CRITERIOS PARA EL USO RACIONAL
Y ASIGNACION DE LOS MEDICAMENTOS E INSUMOS
Y DE EVALUACION DURANTE LA EMERGENCIA
SE FACULTA AL MINISTERIO A ESTABLECER MECANISMOS
DE MONITOREO DE PRECIOS DE INSUMOS Y MEDICAMENTOS
SE FACULTA AL MINISTERIO A DEFINIR UN PROGRAMA
MEDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA
PRESTACIONES BASICAS SON LAS NECESARIAS E
IMPRESCINDIBLES PARA LA PRESERVACION DE LA
VIDA Y LA ATENCION DE LAS ENFERMEDADES
Resolución 201/02
(04/2002)
Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
SE SUSPENDE HASTA EL 31/12 LA EJECUCION DE
SENTENCIAS CONTRA LAS OBRAS SOCIALES
Y EL INSSJP QUE CONDENAN AL PAGO DE
SUMAS DE DINERO
Decreto 2724/02
Prorroga Emergencia Sanitaria Nacional
Hasta 10/12/2003
SE PRORROGA LA SUSPENSION DE EJECUCION
DE SENTENCIAS CONTRA LAS OBRAS SOCIALES
Y EL PAMI
SE SUSPENDEN TAMBIEN LA TRABA DE
MEDIDAS CAUTELARES CONTRA LAS
OBRAS SOCIALES Y EL INSSJP
Sistema de Contrataciones Regionales
de las Obras Sociales
(Decreto 317/2005)
“continuar adoptando mecanismos que impidan
la intermediación, al disponer que las
contrataciones se realicen
en forma directa entre los grupo de obras sociales
incorporadas al sistema y el conjunto de prestadores
que se encuentren calificados para brindar
las prestaciones en el ámbito geográfico de que se trate.”
Quienes están comprendidos????
•Las Obras Sociales que se encuentren en
Procedimiento de Crisis.
•Las Obras sociales que tengan suspensión, cortes
ó falta de servicios médico asistenciales en
las siguientes provincias: Catamarca, Corrientes, Chaco,
Chubut, Entre Ríos, Formosa, Jujuy, La Pampa, La Rioja,
Misiones, Neuquén, Río Negro, Salta, San Juan, San Luis,
Santa Cruz, Santiago del Estero, Tierra del Fuego y Tucumán.
•Las Obras Sociales donde se constaten graves deficiencias
en la cobertura médico asistencial.
•Las Obras Sociales que voluntariamente decidan incorporarse.
Los prestadores médicos asistenciales deberán
cumplir con un conjunto de Normas y Requisitos de
acreditación, tendiendo a la mejora institucional continua
mediante la incorporación de estándares mínimos
que permitan homogeneizar las prestaciones y la calidad
de la atención.
INSSJP
Ley 25.615
Persona jurídica de derecho público No Estatal,
Con individualidad financiera y
Administrativa.
SE SUSPENDEN LAS EJECUCIONES
FORZADAS DE LOS CREDITOS QUE EL
ESTADO NACIONAL O SUS ENTES
POSEAN CONTRA LOS PRESTADORES MEDICO
ASISTENCIALES CON INTERNACION
•Centraliza todos los Programas Sociales para Jubilados
bajo la órbita del PAMI
•El INSSJP no podrá ser alcanzado la desregulación
•Crea Unidades de Gestión Local (reemplazan a las
Delegaciones), cuyos Directores se elegiran mediante
un concurso público y abierto
•Modifica la estructura del Directorio del Instituto
(11 directores, 7 beneficiarios, 2 trabajadores activos y
2 representan al Estado)
•Sólo el Congreso queda facultado para disponer la
intervención del Instituto, la que no podrá exceder
de 180 días.
•Modifica la Sindicatura del Instituto (3 síndicos
designados por el Poder Ejecutivo)
•Faculta al Poder Ejecutivo a “arbitrar los medios
necesarios para establecer las deudas que el Instituto
tuviere”
FINANCIAMIENTO DEL INSSJP
JUBILADOS
•Mínima 3%
•S/excedente de la mínima 6%
AUTONOMOS
•6%
ACTIVOS
•3%
EMPLEADORES
•2%
Empresas de Medicina Prepaga
Aquellas que actuando en el ámbito privado, asumen
el riesgo económico y la obligación asistencial de
prestar los servicios de cobertura médico-asistencial,
conforme a un Plan de Salud para la protección, recuperación
y rehabilitación de la salud de los individuos que voluntariamente
contratan con las mismas, y que, como contraprestación,
se obligan al pago de una cuota periódica.
Tipos de Empresas de Medicina Prepaga
Prepagas Gremiales: Un gremio se agrupa a fin de brindar cobertura
Médica a sus asociados, generalmente de profesionales,
Por ejemplo la Fed. Médica de Bs.As.
Prepagas Comerciales: empresas comerciales con fin de lucro,
Que se rigen según las reglas del mercado y tienen como meta
Obtener una ganancia económica (con y sin capacidad instalada)
Prepagas Sin Fines de Lucro: son entidades constituidas como
Sociedades mutuales, o cooperativas, por ejemplo los sistemas de
Prepago de los hospitales de comunidad.
Formas de vincularse contractualmente con las
Empresas de Medicina Prepaga
¾Forma Individual-Vínculo Directo
¾Forma Empresarial-Vínculo Indirecto
¾Forma Obra Social – Vínculo Indirecto
Características del Contrato
•Bilateral: “las partes se obligan recíprocamente”
•Oneroso: “las ventajas que se procura a una de las
partes le es concedida por una prestación que ha hecho”
•Atípico: No está regulado por ninguna ley específica (excp.24754)
•Ejecución continuada y tracto sucesivo: “de cumplimiento continuado,
periódico, sus efectos se prolongan en el tiempo”
•Aleatorio: “el propio objeto del contrato esta constituído por un
alea o riesgo”
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Financiadas mediante Financiadas mediante el
aporte de particulares
el aporte y
contribución
obligatorio
Sujetas al contralor
Estatal e integradas
al Sistema Nacional
de Seguro de Salud
No estan sujetas al
contralor Estatal
(Defensa Consumidor)
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Se constituyen a través
de la fuerza jurídica de
los CCT y ley de O.S.
(18610)
Se constituyen por iniciativa
de sus socios fundadores
Se desenvuelven en el
ámbito de la Seguridad
Social, regidas por los
principios de
Solidaridad,
Universalidad e
Integridad
Se desempeñan en el ámbito
privado y los principios que
las sustentan son: libertad
de elección, libre
competencia, fin de lucro y
calidad de atención al
afiliado
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Son financiadas
mediante el aporte
inicial o extraordinario
de los socios fundadores
y con el capital que se
va formando con las
cuotas sociales
Gozan de exenciones Tributan como cualquier
empresa privada
impositivas (aún
cuando captan socios
voluntarios)
Reciben subsidios y
préstamos del Fondo
Solidario de
Redistribución
Obras Sociales
La adhesión al
sistema es
compulsiva, por ley,
(libre elección dentro
del sistema)
No existen las figuras
de “Enfermedades
Preexistentes” y
“Períodos de
carencias”
Medicina Prepaga
La adhesión es
voluntaria
Existieron las figuras de
“Enfermedades
Preexistentes” y
“Períodos de carencias”
(proyecto ley máximo 120 días)
Obras Sociales
Medicina Prepaga
Deben cumplir con
un piso mínimo de
prestaciones
Deben cumplir con un
piso mínimo de
prestaciones (Ley
24754)
Sujetas al control de
la S.S.S. y Ley de
Defensa de la
Competencia
Sujetas al control por
parte de la Secretaría de
Industria Comercio y
Minería, mediante la
Ley de Defensa del
Consumidor.
Seguro de Salud Comercial
“Hay contrato de seguro cuando el asegurador se obliga,
mediante una prima, a resarcir un daño o cumplir la
prestación convenida”
Ley 17418
•Órgano de contralor: Superintendencia de Seguros de la Nación
•Fin del Contrato: Mantener al asegurado indemne frente al riesgo, y
Ocurrido éste, proveer la suma de dinero necesaria para afrontar los
Gastos, con los límites fijados en la póliza.
58%
Capital Federal
196
Empresas de
Medicina
Prepaga
19%
Gran Bs. As.
23%
Interior
Principales Empresas s/cantidad Afiliados
TOTAL
2.500.000
130.000
160.000
193.000
285.000
447.000
0
100.000
200.000
SPM
HSBC Docthos
300.000
Swiss Medical
Omint
400.000
Medicus
500.000
Contratos Medicina Prepaga / Obras Sociales
5
11
13
9
24
0
5
10
SPM
HSBC Docthos
15
Swiss Medical
Omint
20
25
Medicus
Fuente: Federico Tobar, “Economía de la Reforma de los Seguros de Salud”
30
Regulación del Sistema de Medicina Prepaga
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Ley 24.455 de Prestaciones Obligatorias
(HIV, Drogadicción, Alcoholismo)
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Ley 24.240 de Defensa del Consumidor
Secretaría de Industria, Comercio y Minería
Defensa de la Competencia
Funciones de Regulación, Fiscalización
y Control
Reclamos Defensa del Consumidor
60
50
40
53
30
20
10
13
0
Acceso
Obras Sociales
9
9
Atención Hospitales
Atención HIV
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
“Los agentes del seguro de salud deberán desarrollar
Un programa de prestaciones de salud, a cuyo efecto
La autoridad de aplicación establecerá y actualizará
Periódicamente, de acuerdo a lo normado por la Secretaría
De Salud las prestaciones que deberán otorgarse
Obligatoriamente” art. 28 Ley 23.661
“Las prestaciones básicas que deberán brindar las obras sociales
Serán determinadas por el Ministerio de Salud “ Dec. 9/93
Ley 24.754 Prestaciones Mínimas a Brindar
Programa Médico Obligatorio
•La ley 24754 modifica las prestaciones del PMO de los
contratos de EMP desde su entrada en vigencia incluso los
que están en curso.
•La ley 24754 al imponer el PMO a las EMP elimina las
carencias y preexistencias, debiendo en caso de duda interpretar
las cláusulas del contrato a favor del consumidor
•El Estado nacional tiene facultades para a través de normas de
orden público equilibrar los contratos entre los particulares
rebalsando el ámbito del derecho privado.
Res. 247/96
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
para los Agentes de la
Seguridad Social
Objetivo PMO
Proporcionar a todos los beneficiarios un piso mínimo
de cobertura que maximice la utilidad del seguro
y minimice la incertidumbre
respecto de la enfermedad y
sus consecuencias financieras,
independientemente de las cotizaciones efectuadas.
Res. 939/2000
Reformas al
Programa Médico Obligatorio ( PMO)
Dar mayores precisiones a su contenido y
señalar prioridades vinculadas a la prevención
y la racional utilización de los recursos del sistema
Emergencia Sanitaria
Se faculta al ministerio a definir un programa
Medico obligatorio de emergencia
Prestaciones básicas son las necesarias e
Imprescindibles para la preservación de la
Vida y la atención de las enfermedades
Resolución 201/02 (04/2002)
Programa Médico Obligatorio de Emergencia
(PMOE)
Res. 310/04
Modif. Formulario Terapeútico
Insumos - Medicamentos
Prestador
Profesional
Efector
Prestación
PMO
Paciente
Beneficiario
Cliente
$
$
Financiador
Organizador
Estructura
Litigiosidad
Legislación
Insumos - Medicamentos
Innovación
tecnológica
$
Prestador
Profesional
Efector
Prestación
PMO
$
Estructura
Deuda del
Estado
E
Caída
dramática del
poder adquis.
Paciente
Beneficiario
Cliente
$
$
Financiador
Organizador
Litigiosidad
Legislación
Confiabilidad del Sistema
PREVISIBILIDAD
•Ecuación Económica
•Ecuación Financiera
•Ecuación Prestacional
Cobertura Medicamentos
(Res. 310/2004)
Cobertura del 70% sobre el precio de referencia
Para patologías crónicas más frecuentes.
Enfermedades Cardiovasculares
(Ipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, etc.)
Enfermedades Respiratorias
(Asma Bronquial, Fibrosis Pulmonar)
Enfermedades Neurológicas
Enfermedades Psiquiátricas
Enfermedades Oftálmicas
Precio de Referencia
Promedio de todos los precios de venta al
público de los productos autorizados por la ANMAT,
con el mismo principio activo, forma farmaceútica,
concentración y cantidad de unidades
Responsabilidad Profesional
Es aquella en la que incurre un individuo
que ejerce una profesión,
al faltar a los deberes especiales que
esta le impone, es una infracción típica
concerniente a ciertos deberes
propios de la actividad.
La conducta de todo profesional debe ser
un actuar con pericia, diligencia y prudencia,
en el cuidado de la salud del paciente
•Antijuridicidad
•Imputabilidad
•Relación de Causalidad
•Daño
Antijuridicidad
La conducta del profesional
debe ser violatoria de un
deber jurídico preexistente
“Ningún acto voluntario tendrá el carácter
de ilícito si no fuera expresamente
prohibido por las leyes ordinarias,
municipales o reglamentos de policía;
y a ningún acto ilícito se le podrá
aplicar pena o sanción de este código,
sino hubiere una disposición de ley
que lo hubiere impuesto”
Art. 1066 Código Civil
“Toda persona que por cualquier omisión
Hubiese ocasionado un perjuicio a otra,
Será responsable solamente cuando
Una disposición de la ley que impusiere
La obligación de cumplir el hecho omitido”
Art. 1074 Código Civil
Imputabilidad
Que esa conducta pueda
atribuirse al profesional.
Dolo:
Obra con dolo el que al momento de la acción se
representa un resultado criminoso como cierto, probable o
posible, que quiere y acepta, pues su producción no le
detiene
en
su
obrar
tiene dos aspectos: COGNOCITIVO y VOLITIVO.
No hay dolo sin que exista, a lo menos, representación y
asentimiento
Culpa:
la falta de previsión de un resultado tipicamente
antijurídica que pudo y debió haberse previsto al obrar.
La imprudencia, la negligencia, la impericia en un arte o
profesión y la inobservacia de los reglamentos las
ordenanzas o los deberes del cargo.
Negligencia: Implica una conducta omisiva contraria
a las normas que imponen
un determinado comportamiento
Imprudencia: Es una conducta positiva, consiste en
una acción que se ha realizado de manera inadecuada,
precipitada o prematura.
Impericia: Consiste en la incapacidad técnica para el
ejercicio de una función determinada, profesión o arte.
Relación de Causalidad
Entre el daño y el autor debe existir
una relación de causalidad, el daño
por cuya razón se acciona debe estar
en relación causal adecuado con el
hecho de la persona, o de la cosa
por la cual debe responder.
Daño
Para que exista responsabilidad profesional
es necesaria la presencia de un daño,
sin daño no hay víctima y por lo tanto
se torna irrelevante el reclamo jurídico.
Debe acreditarse la existencia de ese daño.
Es necesario que el daño sea
cierto y actual,
ó cierto y futuro.
Daño Moral: Lesión en los sentimientos
que determina un dolor o sufrimiento físico,
un agravio a las afecciones legítimas, y
a toda clase de afecciones suceptibles
de apreciación pecuniaria.
Daño Patrimonial: menoscabo económico,
un detrimento en el patrimonio,
que comprende tanto al daño emergente,
como al lucro cesante.
El paciente debe probar la culpa del médico
•EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONCEPTO:
“Es un proceso gradual y verbal en el seno de la
relación médico-paciente, en virtud del cual el
paciente acepta o no, someterse a un
procedimiento terapéutico, después de que el
médico le haya informado en calidad y cantidad
suficiente sobre la naturaleza, los riesgos y
beneficios que el mismo conlleva así como las
posibles
alternativas”.
Ley 17.132 art. 19 inc. 3
“Los profesionales que ejerzan la medicina
están obligados a respetar la voluntad del
paciente en cuanto sea negativa a tratarse o
internarse, salvo los casos de inconsciencia,
alineación mental, tentativas de suicidio o
de delitos.”
z El
médico debe respetar la autonomía o la
autodeterminación del paciente.
z Caso contrario, el médico que realizare el
acto médico sin el consentimiento del
paciente, incurre en una ilicitud civil y
penal
z Que el titular del derecho a prestar o
rechazar el consentimiento a que se le
efectúe determinado tratamiento es el
propio paciente, actuando por sí o a través
de su representante legal.
z Una vez dado el consentimiento, el paciente
puede arrepentirse.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
PRESUPUESTOS:
1) SUJETOS INTERVINIENTES:
- PACIENTE
FAMILIAR
ALLEGADO
REPRESENTANTES LEGALES
AUTORIZACION JUDICIAL
- EL MEDICO
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CARACTERISTICAS:
1) PUEDE SER ORAL O ESCRITO.
2) INFORMACION PREVIA, COMPRENSIBLE Y
SUFICIENTE.
3) CON ANTELACION SUFICIENTE .
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONTENIDO:
a) Datos del enfermo y del médico que brinda la información.
b) Datos suficientes sobre la enfermedad que padece el paciente.
c) Detalle de los riesgos que puedan presentarse.
d) Procedimientos alternativos existentes para tratar la enfermedad.
e) Detallar los beneficios y los efectos esperados.
f) Consecuencias de la no realización del procedimiento.
g) Posibilidad de revocar el consentimiento en cualquier momento.
h) Declaración del paciente expresando su consentimiento y
satisfacción con la información que se le brinda.
EL CONSENTIMIENTO INFORMADO
EXCEPCIONES Y LIMITES:
a) PRIVILEGIO TERAPEUTICO.
b) MANIFESTACION EXPRESA DEL PACIENTE DE
SU DESEO DE NO SER INFORMADO.
c) EL PACIENTE NO ESTA EN CONDICIONES PARA
CONOCER LA GRAVEDAD DEL CASO.
• HISTORIA CLINICA
CONCEPTO:
“La Historia Clínica en la relación ordenada y
detallada de todos los datos y conocimientos, tanto
anteriores personales y familiares, como actuales,
relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio
acabado de la responsabilidad actual”.
(Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, Editorial Salvat)
Contenido de la HISTORIA CLINICA:
1) Ficha de amnesis.
2) Estudios ordenados y realizados.
3) El diagnóstico médico.
4) La terapia o el tratamiento a aplicar
5) La evolución del paciente y los resultados logrados (incluso los
datos normales).
6) La medicación suministrada.
7) En caso de cirugía, el protocolo quirúrgico, con datos del equipo.
8) El parte anestésico.
9) El consentimiento informado.
10) Los datos completos del personal médico y paramédico.
“La HISTORIA CLINICA es un documento en el cual se
asientan cronológicamente todos y cada uno de los
pormenores derivados de la relación entre el profesional y
el paciente, incluidos entre esos
datos, tanto las
contingencias y manifestaciones positivas de la enfermedad
del paciente como aquellos que revelen estabilidad en su
estado de salud”.
Características esenciales:
a) CONFIDENCIALIDAD
b) UNIDAD
c) LEGIBLE
d) COMPLETA
e) IDENTIFICACION DE TODOS LOS PROFESIONALES
f) DE PUÑO Y LETRA
PLAZO DE CONSERVACION:
15 AÑOS
(Resolución Nº648/86 Secretaría de Salud del Ministerio y Acción Social de la Nación )
ACTUALMENTE: 10 AÑOS (Plazos de prescripción)