CCG, IVUS, OCT, FFR.
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Evaluación de la placa ateromatosa en la sala de hemodinamia Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista [email protected] NO TENGO CONFLICTO DE INTERESES PARA ESTA PRESENTACION Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista [email protected] Severidad de la estenosis Caracterización de la placa FFR OCT IVUS IVUS OCT Guía durante angioplastía Seguimiento posterior IVUS OCT OCT IVUS FFR Severidad de la estenosis Caracterización de la placa FFR OCT IVUS IVUS OCT Guía durante angioplastía Seguimiento posterior IVUS OCT OCT IVUS FFR 50/60% 40/50% Hemodinamista 1 65% 50% Angioplastia Hemodinamista 2 50% 40% Tratamiento medico IntraVascular UnltraSound (IVUS) Area ≥ 4 mm2 = No significativa Area ≤ 4mm2 = Significativa 2.68mm 3.16mm 3.74mm Vasos <3.0mm 3.07mm Vasos >3.5mm Vasos de 3.0 a 3.5mm Todos los diámetros Estudio FIRST Jam Coll Cardiol 2013;61:917–23 Optical Coherence Tomography (OCT) Optical Frecuency Domain Imaging (OFDI) TM Cuantificación con los distintos métodos Tamaño real del vaso OCT IVUS QCA 3.0 mm 3.0 mm 3.1 mm 2.8 mm Más preciso Sobre-Estima Sub-Estima **Margen de error de las estimaciones basadas en la resolución de cada modalidad de imagen: Resolución de OCT y IVUS: Bezerra, H.G., J Am Coll Cardiol.: Cardiovasc Interv. 2009; 2: 1035. Resolución de QCA: Dahm, J. and van Buuren, F. Int J Vasc Med. 2012. Compensación y variabilidad de la estimación visual: datos archivados en Abbott Vascular. Angiografía ( Estimación Visual) 2.7 – 3.3 mm Inter/Intra-Variabilidad del Observador Margen de Error* + Reserva Fraccional de Flujo FFR FAME Estenosis según la angiografía J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816 SIGNIFICATIVA NO SIGNIFICATIVA Reserva Fraccional de Flujo FFR FFR= 1 Arteria normal FFR > 0.8 Muy baja probabilidad de isquemia FFR < 0.75 Isquemia 100% especificidad FAME MACE p= 0.08 Mortalidad p= 0.25 Muerte o IAM p=0.02 Revascularización p=0.3 J Am Coll Cardiol. 6 2010;55;25:2816 Estudio FIRST 1 FFR 0.9 0.8 0.7 correlation r=0.21 p=0.002 0.6 0.5 0 1 2 3 4 5 6 MLA 7 8 9 10 J Am Coll Cardiol 2013;61:917–23 “Plac Burden” (carga de placa) Variables entered into the model: Minimal Luminal Area (MLA); Plaque Burden at the MLA (PB MLA) External Elastic Membrane at the MLA (EEMMLA) ≤median; lesion length ≥ median (mm); VH-TCFA Stone G et al. N Engl J Med 2011;364:226-35. Severidad de la estenosis Caracterización de la placa FFR OCT IVUS IVUS OCT Guía durante angioplastía Seguimiento posterior IVUS OCT OCT IVUS FFR Resolución HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular Trombo Disección Calcio con cono de sombra Luz arterial Placa excéntrica HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular Disección Coronaria Espontanea (Ehlers-Danlos) Stone G et al. N Engl J Med 2011;364:226-35. MACE Stone G et al. N Engl J Med 2011;364:226-35. Stone G et al. N Engl J Med 2011;364:226-35. Stone G et al. N Engl J Med 2011;364:226-35. Resorption: Vascular Response Cohort B, Preclinical OCT Images 6 months 24 months 36 months 42 months Representative photomicrographs of porcine coronary arteries, 20x, Hematoxylin and Eosin Images on file with Abbott Vascular. 2 9 Caracterizacion de tejidos Imagen normal de tres capas HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular 2009 → 3 CYPHER™ due to 3BMS restenosis 2014 → in DES restenosis HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires 2014 → In Stent neo atherosclerosis Instituto de Medicina Cardiovascular Neo Vessels Lipid core HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Morfología de la placa Instituto de Medicina Cardiovascular Placa cálcica Placa cálcica HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular Ruptura de placa y disección post pre dilatación con balón HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular Placa con neovasos Morfología de la placa HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Caracterización de tejidos Instituto de Medicina Cardiovascular Trombo blanco Trombo rojo HOSPITAL ITALIANO de Buenos Aires Caracterización de tejidos Instituto de Medicina Cardiovascular Placa ulceraday cicatrizada Identificación de macrófagos Placa estable Accidente de placa Placa vulnerable Remodelamiento + INTERVENCIÓN Gran core lipídico Inflamación INTERVENCIÓN MMP-3 MMP-3 Macrófagos Accidente de placa SIN oclusión Apoptosis Depleción de colágeno Clinica = SIA ↓Macrófagos ST de la cápsula fibrosa ↓ ↑ degradación de la matriz Afinamiento de la cápsula fibrosa MMP-3 ESTRATIFICACIÓN ESTRATIFICACIÓN mRNA Macrófagos INTERVENCIÓN Placa estable Clínica=Asintomático o ACE INTERVENCIÓN Placa Vulnerable Clínica=Asintomático o ACE Adaptada de Davies MJ ndian Heart Journal 2000; Virmani R. 2000; Sha PK. ACC2002 Pasterkamp G et al. JACC. 1998; 32: 655 Galis ZS et al. J Clin Invest. 1994; 949: 2493 Mallat Z et al. Circulation. 1999; 99: 348 Accidente de placa CON oclusión Clínica = IAM ↑ST PLACA VULNERABLE ACCIDENTE DE PLACA Capa fibrosa ROTA + TROMBO Capa fibrosa adelgazada Core lipídico SCASinEST HOSPITAL ITALIANO SCAConEST Trombo blanco de Buenos Aires Instituto de Medicina Cardiovascular Trombo rojo FFR es la mejor herramienta para evaluar severidad (funcional) IVUS u OCT/OFDI para evaluar morfología y eventualmente severidad (morfometría) Histología Virtual/OCT/OFDI permitirían detectar placas vulnerables OCT/OFDI proveen detalle mayor histológico por su gran resolución Daniel Berrocal, MD, PhD, FACC Jefe de Cardiología Intervencionista [email protected]
