Los soplos cardíacos en Medicina del Deporte Infantil

Archivos de Medicina del Deporte
Volumen VIII. Numero 31
1991 Págs. 261-264
FORMACIÓN CONTINUADA
Los soplos cardíacos en
Medicina del Deporte Infantil
Dra. Blanco Moure, A. *, Dr. Crespo Salgado, J.J., Dr. Corona Virón, P. **
* Especialista en Medicina del Deporte. Consulta de Pediatría del Deporte Departamento de Pediatría. Hospital
Saint-Vincent de Paul (París).
** Especialista en Cardiología. Servicio de Rehabilitación Cardiaca. Departamento de Cardiología. Hospital
Broussais (París).
La valoración de la aptitud cardiovascular al
esfuerzo, es un problema corriente en la consulta de
Medicina del Deporte infantil. Una evaluación
clínica minuciosa - auscultación, TA y ECG realizada en reposo y durante el esfuerzo, es
necesaria así como en ocasiones, ciertas
exploraciones complementarias.
Uno de los problemas más frecuentes es el
hallazgo, de las denominadas «anomalías cardíacas
menores».
Estas merecen ser consideradas como variantes
del examen cardiológico del niño normal, quizás
puestas de manifiesto por la actividad deportiva.
Aunque su interpretación no reviste apenas
dificultad, en ocasiones plantean un diagnóstico
dudoso,
siendo
indispensable
recurrir
a
exploraciones complementarias (fundamentalmente
la ecocardiografía con o sin Doppler), para
confirmar su benignidad.
Dentro de las «anomalías menores» que se
pueden presentar en la consulta médico-deportiva
infantil, el soplo cardíaco inocente es la más
habitualmente encontrada.
LA AUSCULTACIÓN
Deberá realizarse en condiciones óptimas, y
practicarse en todos los focos, en decúbito dorsal,
en decúbito lateral izquierdo y en posición sentada.
Es fundamental asociar a la misma, la realización
de maniobras de inspiración, espiración y de
Valsalva. De forma sistemática se auscultarán los
grandes vasos, particularmente las arterias del
cuello, así como la región axilar y dorsal.
El descubrimiento de un soplo en un niño
deportista, ya se trate de un debutante o de un
deportista confirmado, es muy frecuente. La
principal cuestión planteada al médico del deporte
concierne a su naturaleza. No siempre es fácil hacer
la diferencia entre soplo sin organicidad, que
autoriza la práctica deportiva a cualquier nivel, y
soplo, «a priori» ligado a una cardiopatía, que
puede imponer algún tipo de restricción. En
ocasiones es necesaria la ayuda de exploraciones
complementarias,
fundamentalmente
la
Ecocardiografía con o sin Doppler. Es
imprescindible, en este tipo de consulta, establecer
un diagnóstico preciso, ya que en ella se valora la
aptitud al deporte, muchas veces con vistas a la
competición. En cualquier caso, aunque el uso del
fonendoscopio no resume toda la exploración
cardiológica, algunas cardiopatías pueden ser
identificadas sólo por auscultación.
En líneas generales, los soplos inocentes nunca
se asocian a cardiopatía orgánica de base, y su
frecuencia oscila entre el 60-70% de los niños y
adolescentes sanos. Son siempre sistólicos, aunque
nunca cubren todo el período de la sístole. La
intensidad es normalmente débil o en todo caso
moderada, no siendo nunca superior a 3/6. El
timbre no es rudo, sino suave e incluso a veces
musical. Se presentan en un área localizada, con
una muy débil irradiación. Nunca encontramos
frémito, y cuando son seguidos de un
desdoblamiento intermitente del segundo ruido, éste
desaparece en espiración profunda. Se atenúan o
desaparecen con la maniobra de Valsalva. Las
modificaciones de la intensidad de estos soplos
según la posición del niño, así como sus variaciones
con la respiración, son características frecuentes,
pero no constantes. Estos soplos tienden a
desaparecer con la edad, excepto en ciertos
deportistas con un gran «volumen» e intensidad de
entrenamiento, en los cuales pueden persistir hasta
los cuarenta años.
Ciertas anomalías morfológicas frecuentes
favorecen la aparición de este tipo de soplos. Tal es
el caso del «pectus excavatum», la espalda recta y
la escoliosis. De igual modo, ciertos procesos
patológicos (anemia, fiebre...) pueden inducir a
error aumentando la intensidad de estos soplos.
En contraposición a los soplos inocentes, en los
soplos orgánicos (0,5% de los niños en edad
escolar) es difícil encontrar unas características
comunes que permitan definirlos. Se trata de soplos
que pueden ser diastólicos o sistólicos, de
intensidad variable (a menudo superior a 3/6) y a
veces, con frémito asociado. Son rudos, ásperos, y
en ocasiones suaves. La irradiación basal, axilar y a
los vasos del cuello es casi constante, y predomina
en una localización en función del foco de origen.
Dependiendo de éste, el aumento o la disminución
de la intensidad del soplo será diferente en el
transcurso del ciclo respiratorio y con las diferentes
posiciones adoptadas. Los soplos originados en el
corazón derecho aumentan en inspiración y los del
corazón izquierdo se exageran en espiración.
Siempre se atenúan con la maniobra de Valsalva,
con la excepción del soplo sistólico de la
miocardiopatía obstructiva (MCO) y del prolapso
mitral, siendo éstos los únicos soplos que aumentan
en intensidad.
SOPLOS SISTÓLICOS
Se trata, en su mayoría, de soplos inocentes y
de diagnóstico generalmente fácil. Sin embargo,
ciertos soplos orgánicos, en especial los de las
cardiopatías congénitas, son también sistólicos y es
imprescindible establecer con respecto a ellos un
diagnóstico diferencial.
Hay que tener en cuenta que una buena
tolerancia al esfuerzo no es sinónimo de corazón
sano ya que, en ocasiones, es sorprendente
descubrir una estenosis aórtica o pulmonar, una
comunicación interauricular o una miocardiopatía
obstructiva, en un joven con varios años de práctica
deportiva.
• El soplo musical endapexiano o «soplo de
Still» es el más frecuente de los soplos inocentes,
especialmente en el niño en edad escolar. Su
etiología y sus mecanismos de producción siguen
siendo, hoy en día, desconocidos. Habitualmente
localizado en el borde esternal izquierdo (3-4º
espacio intercostal) y, a veces, en el ápex, es de
carácter proto o mesosistólico. Su baja intensidad y,
en general, su disminución con la posición sentada,
bipedestación y la maniobra de Valsalva, lo hacen
fácilmente reconocible. Esto unido a la ausencia de
irradiación hacen innecesario el recurrir a
exploraciones complementarias para confirmar su
benignidad. No obstante, cuando es intenso o se
localiza preferentemente en el ápex, deberá
establecerse un diagnóstico diferencial con: la
pequeña comunicación interventricular muscular
(enfermedad de Roger), la insuficiencia mitral
ligera, la miocardiopatía obstructiva debutante y el
prolapso mitral. A pesar de ello, el conocimiento de
las características propias de los soplos de estas
cardiopatías (soplo pansistólico áspero en la CIV;
soplo telesistólico musical, asociado o no, a un clic
mesosistólico en el prolapso mitral...) evita la
confusión en un gran porcentaje de casos.
• El soplo de eyección infundíbulo-pulmonar
o «soplo de Tripier» es un soplo protosistólico, y su
frecuencia se sitúa entre el 35 y el 40% de los
soplos inocentes. Se ausculta en el foco pulmonar o
a lo largo del borde esternal izquierdo, con una
discreta irradiación en sentido vertical. Su
mecanismo de producción está en relación con el
paso de la sangre a través de un infundíbulo
pulmonar, de unas válvulas pulmonares o de un
origen de las arterias pulmonares, fisiológicamente
estenosados. En la auscultación encontramos un
soplo suave, corto, con un timbre poco vibratorio, y
que empieza inmediatamente después del primer
ruido. Sus características (intensidad, timbre,
duración) varían con las fases respiratorias, cambios
de posición y maniobra de Valsalva, siendo típicas
de la naturaleza benigna de los soplos inocentes. Es
más frecuente y más intenso en los adolescentes
que presentan una gran elasticidad arterial, y en los
niños con un morfotipo longilíneo cuyo diámetro
antero-posterior está poco desarrollado. Por su
frecuente aparición en deportistas, algunos autores
lo denominan «soplo infundíbulo-pulmonar del
deportista».
El soplo de eyección infundíbulo-pulmonar
que, en general, no presenta problemas
diagnósticos, puede inducir a error cuando coexiste
con un desdoblamiento fijo del segundo ruido y un
bloqueo incompleto de rama derecha. En estos
casos es imprescindible descartar una estenosis
pulmonar ligera o una pequeña comunicación
interauricular. La radiología es muy orientativa,
pero es conveniente establecer un diagnóstico
certero solicitando un ecocardiograma-Doppler.
• Los soplos eyeccionales aórticos benignos
son de una interpretación más difícil, y en este caso,
el diagnóstico de miocardiopatía obstructiva
(MCO) debe ser absolutamente eliminado. Son
soplos que localizados en la región endoapexiana,
suben hacia el tercer espacio intercostal izquierdo y,
cruzando el esternón, irradian hasta el foco aórtico,
sin llegar a los vasos del cuello. Son de timbre
suave y aumentan al mismo tiempo que el débito
cardíaco. Disminuyen con la maniobra de Valsalva,
y se encuentran más fácilmente en los atletas de
«endurance» o en los sujetos con aptitudes para
ella. Por esta razón, se observan con frecuencia en
los niños de 8 a 12 años, robustos, genéticamente
dotados para este tipo de ejercicio y que, a veces,
poseen en la radiología dimensiones cardíacas
superiores a las normales. La diferencia con la
MCO es imperativa, y aunque la auscultación
orienta el diagnóstico de benignidad (por su timbre
suave y la disminución con la maniobra de
Valsalva), de igual modo que el electrocardiograma
(ausencia de ondas Q patológicas, de ondas T
negativas en precordiales y de anomalías del
segmento ST), deberá solicitarse siempre un estudio
ecocardiográfico. En la MCO, la práctica deportiva
es siempre peligrosa. El riesgo de muerte súbita, a
pesar de hallarse en tratamiento o incluso habiendo
sido operada, no puede descartarse.
Otra cardiopatía que puede prestarse a
confusión con un soplo benigno, del tipo eyeccional
aórtico, es la estenosis aórtica discreta originada por
una válvula bicúspide. Esta confusión es más
frecuente cuando: el soplo se localiza
preferentemente en el foco aórtico, es breve, rudo e
irradia débilmente hacia los vasos del cuello. La
interpretación es siempre delicada y justifica la
petición de un ecocardiograma-Doppler. Si la
válvula aórtica es bicúspide, y se demuestra la
estenosis, el deporte de competición deberá ser
desautorizado, permitiendo la práctica de deportes,
fuera de competición, de forma moderada.
• El soplo venoso del cuello es un soplo
inocente, que se puede auscultar en la región supra
e infraclavicular, sobre todo derecha, yen la base
del cuello. Está presente en muchos niños normales,
particularmente cuando son examinados en
posición ortostática. Es suave, su intensidad
disminuye
en
sedestación
y
desaparece
generalmente en decúbito. Aumenta con la
inspiración profunda y al girar la cabeza hacia el
lado contrario al explorado. Disminuye con la
abducción del hombro y con la maniobra de
Valsalva. Este soplo es debido a un retorno venoso
turbulento a través de las venas yugulares, y es el
único soplo inocente que es sístolo - diastólico.
Debe diferenciarse del soplo continuo originado por
una posible permeabilidad del conducto arterioso,
pero en general, no suelen presentar problemas de
identificación, ya que están bien localizados y
desaparecen con la compresión de las venas del
cuello.
• El soplo carotídeo inocente puede oírse en
muchos niños, en la región supraclavicular y en las
carótidas. Este soplo es protosistólico, suave, de
corta duración, y con una irradiación débil hacia el
foco aórtico.
Esta característica permite diferenciarlo del
soplo de la estenosis aórtica que, al contrario, es
más intenso en el foco aórtico e irradia
habitualmente hacia el cuello. Su origen está en
relación con las turbulencias de la sangre en las
arterias del cuello. El diagnóstico diferencial se
hará también con la coartación aórtica aislada, que
es la cardiopatía congénita cuyo soplo puede pasar
por inocente con mayor frecuencia. De tal modo,
que si el ECG es normal, el soplo es poco intenso, y
las variaciones del pulso y de la tensión arterial son
poco características, la coartación puede pasar
desapercibida. En este caso, la presencia de una
hiperpulsatilidad de la aorta y de los vasos del
cuello,
asociada
a
un
soplo
dorsal
interescapulovertebral, permitirá fácilmente el
diagnóstico.
Por último, la existencia de un soplo
cardiorespiratorio inocente o «soplo sistólico de
Potain», presente en algunos niños, es cada vez más
discutida. Este soplo sufre modificaciones
importantes con el ciclo respiratorio, es superficial
y preferentemente de localización endoapexiana. Su
origen, muy discutido, podría ser la compresión del
pulmón, entre el corazón y la pared torácica
anterior.
SOPLOS DIASTOLICOS
La presencia de un soplo diastólico es
considerada siempre como patológica. El tipo de
cardiopatía orgánica que lo origina (estenosis
mitral, insuficiencia aórtica,...) deberá ser estudiada
en consulta especializada. No obstante, existen
soplos
diastólicos
llamados
«funcionales»,
secundarios a un hiperflujo o a un aumento de la
velocidad de la sangre (estados hiperquinéticos) a
través de unas válvulas cardíacas normales. Estos
soplos hiperquinéticos, totalmente benignos, se
observan algunas veces en deportistas muy jóvenes.
Generalmente, son soplos de baja frecuencia, con
un carácter retumbante y áspero. A pesar de ser
funcionales, su aparición en la diástole justifica
siempre
la
realización
de
exploraciones
complementarias,
fundamentalmente
el
ecocardiograma-Doppler.
CONCLUSIÓN
Aunque el soplo es, por definición, el signo
cardinal de afección valvular, en el niño y en el
adolescente aparecen con frecuencia soplos
inocentes, totalmente benignos y sin ninguna
trascerldencia clínica. Estos soplos constituyen la
mayor parte de los soplos sistólicos. Son fácilmente
reconocibles, y solamente en los casos dudosos se
solicitarán
exámenes
complementarios
(fundamentalmente el ecocardiograma).
Los soplos diastólicos pueden ser orgánicos o
funcionales,
pero
nunca
inocentes.
Su
descubrimiento incitará siempre a considerar una
patología orgánica, siendo imprescindible la
realización
de
exámenes
complementarios,
preferiblemente
en
medio
cardiológico.
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Dirección para correspondencia
Dra. Alicia Blanco Moure
C/ Ramón Cabanillas, 28-5º
32004 ORENSE