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CASOS CLÍNICOS
Infiltrados pulmonares bilaterales en paciente con
inmunodeficiencia común variable
O. Navarrete Isidoro, J. Flores Segovia, E. Alonso Peces, S. Alonso Viteri, C. Losada Molina,
A. Ruiz Peña, F. Canseco González
Hospital Principe de Asturias. Alcalá Henares. Madrid
RESUMEN
Se describe el caso de una paciente con antecedentes de hepatopatía de origen autoinmune, junto a una inmunodeficiencia
común variable que desarrolla infiltrados nodulares bilaterales. El
diagnóstico histológico definitivo, obtenido mediante biopsia pulmonar por videotoracoscopia fue compatible con una neumonía
intersticial linfocítica, una rara entidad que se suele asociar a
patología de origen autoinmune (síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, tiroiditis...) y disproteinemias (hiper o hipogammaglobulinemia). Se caracteriza por la presencia de una infiltración linfocitaria en el intersticio pulmonar y, en algunos casos (de
forma excepcional), se puede producir una progresión hacia un
linfoma pulmonar. El tratamiento de elección son los corticoides,
aunque en el caso de pacientes en los que existe una situación
de déficit de inmunoglobulinas, puede ser útil el tratamiento con
gammaglobulinas intravenosas.
INTRODUCCIÓN
La neumonía intersticial linfocítica es una entidad clinicopatológica poco frecuente. Se incluye dentro del espectro de desórdenes linfoproliferativos pulmonares. Típicamente se asocia a
diversas enfermedades sistémicas (siendo el síndrome de Sjögren
y la infección por el VIH las más comunes) y estados de inmunodeficiencia como la inmunodeficiencia común variable (IDCV).
La clínica de la enfermedad resulta inespecífica. Las pruebas de
laboratorio resultan útiles para el diagnóstico de la enfermedad
subyacente a la que se puede asociar. En la espirometría se suele
encontrar un patrón restrictivo con disminución de la difusión.
Las pruebas de imagen, fundamentalmente el CT y la broncoscopia orientan el diagnóstico. El lavado broncoalveolar (BAL) suele mostrar una linfocitosis. Si la biopsia transbronquial resulta insuficiente para llegar a un diagnóstico, finalmente se debe recurrir a la toma de muestra mediante toracoscopia o biopsia pulmonar abierta. El tratamiento de elección en esta enfermedad son los
corticoides. En aquellos casos de neumonía intesticial linfocítica (NIL) asociada con inmunodeficiencia.
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 32 años sin alergias medicamentosas, factores de
riesgo cardiovascular ni hábitos tóxicos conocidos. Intervenida quirúrgicamente de un cistoadenoma seroso en el ovario izquierdo. Un año antes había comenzado a ser estudiada por una
anemia normocítica normocrómica, comprobándose la existencia de una hepatopatía. Se indicó una biospsia hepática, sienREV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 1): 69-71
do los hallazgos histológicos sugestivos de patología biliar primaria de tipo autoinmune (probable cirrosis biliar primaria).
Además, también se observó la existencia de un déficit de inmunoglobulinas. Dentro del estudio diagnóstico inicial se llevó
a cabo un CT de tórax que no mostró alteraciones significativas
en aquel momento. Con posterioridad la paciente realizó el seguimiento clínico, analítico y radiográfico de forma periódica,
siendo remitida a la consulta de neumología, un año después,
por aprecisarse en un CT de tórax solicitado de forma rutinaria
la presencia de múltiples nódulos de distribución difusa y periférica de diferentes tamaños y de predominio en lóbulos inferiores (Figura 1). La paciente niega antecedentes de patología
pleuro-pulmonar previa. No existe contacto conocido con TBC.
No tiene animales en el domicilio. Hasta ahora no ha trabajado
fuera de casa. Desde el punto de vista clínico, la paciente refería desde hacía varios meses tos de carácter irritativo, no productiva, sin predominio nocturno y sin autoescucha de sibilancias, junto a disnea de moderados esfuerzos. No asociaba fiebre
ni síndrome consuntivo. Se encontraba afebril y con una saturación de oxígeno basal del 96%. La auscultación cardiopulmonar resultó normal y el resto de la exploración física fue anodina (salvo por la presencia de una hepatoesplenomegalia). Entre las pruebas solicitadas destaca una bioquímica con un leve
aumento en los niveles de las transaminasas, ANA negativos,
ECA negativa, VIH negativo, serología para hepatitis B y C negativas y una cuantificación de inmunoglobulinas con: IgG 438
mg/dl, IgA 59 mg/dl IgM 132 mg/dl e IgE 17. Las pruebas de
función respiratoria mostraron los siguientes valores: FVC 1,68
(47,9%); FEV1 1,56 (51,3%); IT 93; TLC 3,09 (62,3%, RV 1,65
(112%); RV/TLC 53; DLCO 25,3%; KCO 62,8%. Se realizó fibrobroncoscopia que no mostró lesión endobronquial. La citología resultó negativa para células tumorales malignas y la biopsia transbronquial no fue concluyente. En el cultivo microbiológico se aisló un S. aureus, por lo que se inició tratamiento antibiótico según antibiograma (ciprofloxacino), experimentando
la paciente una leve mejoría clínica y radiológica, al mostrar una
disminución en el número y tamaño de los nódulos pulmonares.
No obstante, en un CT de tórax posterior, se vuelve producir un
claro empeoramiento radiográfico, con nueva progresión de
dichos nódulos. Finalmente, se procede a la realización de una
biopsia pulmonar ante la ausencia de un diagnóstico histológico definitivo. Esta biopsia fue compatible con una neumonía intersticial linfocítica. Por ello se inicia tratamiento a base de corticoides orales asociando, además, gammaglobulinas intrave69
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Figura 1. CT de tórax inicial.
Figura 2. CT tras tratamiento con corticoides y gammaglobulinas iv.
nosas, produciéndose así, una progresiva mejoría clinica, funcional y radiográfica, constatándose la desaparición de los infiltrados pulmonares que motivaron el estudio (Figura 2).
infectadas por el VIH, fundamentalmente en la población infantil. También se ha implicado al VEB, dado que en biopsias
pulmonares de pacientes diagnosticados de NIL se han obtenido muestras del ADN de este virus2. Por otra parte, la NIL se
suele asociar con procesos autoinmunes, como anemia perniciosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, hepatitis crónica activa o cirrosis biliar primaria. Las disproteinemias (hiper o hipogammaglobulinemia) también resultan frecuentes, habiéndose descrito hasta en el 60-80%
de los pacientes con NIL3,4,6. La mayoría de los pacientes son
mujeres. El comienzo de los síntomas varía desde los 40-70 años7.
La clínica es inespecífica, siendo los síntomas más frecuentes la
tos y la disnea lentamente progresiva. Las pruebas de función
respiratoria, usualmente, muestran una reducción de los volúmenes pulmonares y de la capacidad de difusión. La NIL tiene
DISCUSIÓN
La NIL fue descrita por primera vez en 1966 por Carrington
y Liebow como una enfermedad linfoproliferativa benigna limitada al pulmón, y caracterizada por una infiltración difusa del
intersticio y los espacios alveolares por linfocitos, células plasmáticas y otros elementos linforreticulares1. Aunque su causa es
desconocida, se piensa que factores infecciosos y autoinmunitarios pueden jugar una papel importante en la etiopatogenia de
esta entidad, dado que la NIL ocurre en diferentes contextos clínicos, incluyendo infecciones y disfunciones del sistema inmune. Así, la NIL muestra una marcada incidencia en personas
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una apariencia radiográfica variada, el CT suele mostrar un patrón intersticial reticulonodular de predominio en los campos
medios e inferiores, con áreas parcheadas de consolidación, siendo la presencia de adenopatías bastante infrecuente. El lavado
broncoalveolar puede resultar de ayuda dentro del estudio diagnóstico, suele haber linfocitosis con predominio de CD8. No obstante, el diagnóstico definitivo debe establecerse mediante una
histología compatible.
Aunque no existen ensayos controlados, los corticoides constituyen el tratamiento de primera elección, recomendándose a unas
dosis iniciales de 0,75-1 mg/kg peso/día, con disminución progresiva según evolución clínica, funcional y radiográfica del paciente. Han sido utilizados también otros agentes inmunosupresores, como la ciclofosfamida o la azatioprina, con resultados variables. En aquellos casos en los que la NIL se asocia con hipogammaglobulinemia y, en concreto, con IDCV se ha otorgado un
posible papel terapéutico a la administración de gammaglobulinas intravenosas, habiendo sido utilizadas con éxito, ya sea como
único agente terapéutico4, o junto con la administración de corticoides3,5.
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