SUICIDALIDAD: factores de riesgo y crisis suicida
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SUICIDALIDAD: factores de riesgo y crisis suicida Dr. Alejandro Gómez Ch. Universidad de Chile ATEC-Chile Suicidalidad Espectro que incluye, en un continuo de progresiva severidad, las ideas suicidas, los intentos suicidas y el suicidio consumado VIÑETA N° 1 ! ! Mujer de 22 años, soltera, auxiliar de servicio hospitalario en tratamiento desde hace 1 año, con anticonvulsivantes, antidepresivos y benzodiacepinas. Hace 5 días efectúa intento de suicidio. El día anterior tuvo grave discusión con sus padres, quedando muy perturbada e insomne, y presentando imágenes de suicidio fugaces. Al otro día asiste a su trabajo, pero al no poderse concentrar comete un error siendo reprendida por su jefa. Más tarde en la mañana intenta contactar al residente tratante quien le da una atención sumaria (sólo le extendió una receta). Despacha la receta en Farmacia y mientras camina va ingiriendo una a una. En cierto momento, experimenta lipotimia, cayendo al suelo. Despierta en la UTI del hospital. En este momento no reincidiría; “no sé más adelante”. Es su sexto intento de suicidio. Tiene dg. de Depresión doble y TP límite. VIÑETA N° 2 ! ! Paciente hombre de 20 años, depresivo “de siempre”, en tratamiento desde hace 2 años, con dg. de Trastorno Bipolar II. Tras varios días de estar inubicable, su familia recibe en el día anteayer el aviso de un amigo quien al volver a su departamento lo encuentra confuso, ebrio y con signos de intoxicación medicamentosa. Decidió suicidarse hace más de una semana, tras ruptura de relación de pareja (ella decidió terminar por su irresponsabilidad y abuso de alcohol). Traído a la consulta se manifiesta decepcionado por haber fracasado en el intento; sin señalar cuándo, lo haría de nuevo, porque ya no tiene nada que hacer: “todo es un desastre, filo…” Estudia Agronomía, y ha tenido un progresivo deterioro académico en el último tiempo. Su familia es de Concepción. Es el hermano menor; el mayor es casado y vive en Antofagasta. INTENTADORES AUTOMUTILADORES SUICIDAS ABORTADOS SUICIDAS IDEADORES Componentes de la suicidalidad Desesperanza “la vida no vale la pena” Deseos pasivos de morir Ideas suicidas Planes suicidas Intentos suicidas Suicidio consumado Progresión teórica de la suicidalidad FACTORES DE RIESGO FACTORES PROTECTORES SUICIDALIDAD** VIVIR CON HIJOS / EMBARAZO RESPONSABILIDAD POR OTROS ESPIRITUALIDAD TR. PSIQUIÁTRICOS** EVENTOS NEGATIVOS BAJO APOYO SOCIAL ENFERMEDADES MÉDICAS TRAUMA INFANTIL GENÉTICO/FAMILIARES PSICOL/PERSONALIDAD ESTILO COGNITIVO FACT. DEMOGRÁFICOS OTROS SATISFACCIÓN VITAL EVALUACIÓN DE LA REALIDAD CAPACIDAD DE AFRONTAR Y RESOLVER PROBLEMAS APOYO SOCIAL PERCIBIDO ALIANZA TERAPÉUTICA DESEOS DE MORIR meses IDEAS SUICIDAS PRECIPITANTE PLANES SUICIDAS semanas DISPONIBILIDAD DE MÉTODO días horas ACTO SUICIDA ACELERACIÓN DEL PROCESO SUICIDA FACTORES SOCIALES Eventos Estresantes en la vida Enfermedad Psiquiátrica IDEACIÓN SUICIDA Impulsividad: estado y rasgo Pesimismo y/o Desesperación Acceso a métodos letales Imitación SUICIDIO INTENTO SUICIDA Factores de riesgo de largo plazo Factores precipitantes Factores de riesgo próximos Factores protectores Factores ambientales FP Internos Disponibilidad de método Vulnerabilidad a la conducta suicida Factores protectores UMBRAL Trastorno psiquiátrico FP Externos Evento precipitante Genética Hist. familiar Factores Biológicos Rasgos de personalidad CONDUCTA SUICIDA TRASTORNO PSIQUIÁTRICO BIOLOGÍA AMBIENTE PSICOSOCIAL HISTORIA FAMILIAR Y GENÉTICA PERSONALIDAD Modelo de Blumenthal y Küpfer En cada paciente los factores de riesgo tienen diferente peso e intensidad TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS COMO FR " " 90% de los suicidas presentaba un trastorno psiquiátrico al momento de suicidarse: # Trastornos del ánimo # Trastornos por uso de sustancias # Esquizofrenia # Trastornos de la conducta alimentaria # Trastornos de la personalidad severos La comorbilidad es muy frecuente en suicidalidad Suicidalidad en trastornos mentales " Trastornos del Animo 10-15% " Esquizofrenia 10-13% " Abuso/Dependencias 5-10% " Trastorno 5-10% graves de personalidad CONDICIÓN Intentos previos Trastornos alimentarios Depresión mayor Abuso mixto Trastorno bipolar Abuso de opiáceos Distimia TOC Trastorno de pánico Esquizofrenia Trastornos de personalidad Población general Estudios (N) TEM Tasa anual Tasa de vida 9 15 23 4 15 10 9 3 9 38 5 38,4 23,1 20,4 19,2 15,0 14,0 12,1 11,5 10,0 8,45 7,08 1,0 0,549 27,5 0,292 0,275 0,310 14,6 14,7 15,5 0,173 0,143 0,160 0,121 0,101 0,014 8,6 8,2 7,2 6,0 5,1 0,72 Basada en 249 informes publicados entre 1966 y 1993 (Harris y Barraclough, 1997) SUICIDALIDAD EN ESQUIZOFRENIA " " " El suicidio da cuenta del 10-13 % de las muertes Altas tasas de intento de suicidio (alrededor del 50%) En pacientes suicidados el 40-61% había efectuado tentativas anteriores Factores de riesgo suicida en esquizofrenia " " " " " " " Intentos suicidas previos/ ideación suicida actual Sexo masculino; joven; solo Subtipo paranoide Enfermedad severa Síntomas de depresión; desesperanza; desvalorización; hostilidad; alucinaciones imperativas Buen funcionamiento previo; elevadas aspiraciones personales Insatisfacción vital Reducen riesgo suicida en esquizofrenia " " " Precocidad del tratamiento Empleo de antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina (85%) (Meltzer et al, 2003) Necesidad de seguimiento y monitoreo prolongado de factores de riesgo DEPRESIÓN EN PERSONAS SUICIDADAS Estudios Depresión (%) # Robins et al (1959) # Barraclough et al (1974) # Coppen (1994) # Marttunen et al (1991) # Brent et al (1993) ESTUDIOS MEDIANTE AUTOPSIAS PSICOLÓGICAS 60% 86% 70% 50% 50% Bostwick & Pankratz, 2000 Factores de riesgo suicida en depresión mayor " " " " " " " " " " " Suicidalidad previa Historia familiar de suicidio Desesperanza; anhedonia; ausencia de reactividad Ansiedad severa; crisis de pánico; insomnio Comorbilidad psiquiátrica: sustancias Ausencia o insuficiencia de tratamiento Acontecimientos de pérdida Estado marital: soltero o separado Tiempo total pasado en episodios depresivos mayores Depresión psicótica Personalidad con rasgos de impulsividad/agresividad Indicadores de riesgo inmediato en depresivos " " " " Insomnio Angustia severa Crisis de pánico Abuso/dependencia a alcohol/susutancias SUICIDALIDAD EN BIPOLARIDAD " " " " 10-15% de bipolares muere por suicidio Alta frecuencia de intentos de suicidio (50%) Ideación suicida es frecuente, especialmente en episodios depresivos y mixtos El 55% manifestó intención antes de consumar suicidio (Isometsa, 1994) Indicadores de riesgo en bipolaridad " " " " " " " Intentos previos; ideación suicida Desesperanza Historia familiar de suicidio Comorbilidad alcohol/drogas Ciclos rápidos Trastornos de personalidad impulsivos Bipolaridad de comienzo precoz Reducen riesgo en bipolaridad " " " " Hospitalización precoz Terapia electroconvulsiva Supervisión cercana Empleo de Carbonato de Litio (80%) RIESGO EN ABUSO/ DEPENDENCIA A SUSTANCIAS " " " " " " " " " Eventos vitales estresantes Depresividad/afecto negativo Desesperanza Conducta agresivo/impulsiva Salud comprometida Intento suicida anterior Pérdida o dificultades interpersonales Abuso de más de una sustancia Comunicación de intención suicida Sher, 2006 PERSONALIDAD Y CONDUCTA SUICIDA " " Rasgos de personalidad $ Introversión $ Impulsividad $ Baja autoestima Factores cognitivos $ Rigidez cognitiva $ Consideración del suicidio como solución aceptable $ Desesperanza $ Memoria autobiográfica hipergeneral $ Baja capacidad de resolución de problemas $ Pensamiento dicotómico $ Limitadas habilidades interpersonales $ Percepción perturbada del tiempo Trastornos de personalidad " " " " Trastorno o rasgos límite Trastorno o rasgos antisociales Trastorno narcisístico Trastorno dependiente Factores de riesgo en personalidad límite " Antecedentes $ $ $ $ " Intentos suicidas previos Abuso o dependencia a sustancias Historia familiar de suicidalidad Historia de abuso sexual Características psicológicas $ $ $ Desesperanza Altos niveles de impulsividad o rasgos antisociales Rasgos histriónicos reducen el riesgo El INTENTO COMO FR SUICIDA " " " " " " FR principal en depresión, esquizofrenia y trastornos por uso de sustancias Eleva 40 veces la probabilidad de morir por suicidio; 100 veces dentro del año siguiente; mayor riesgo durante los primeros seis meses Reintenta el 30% Se suicida el 10-15% Elevada multimorbilidad por diversas causas Marcador de psicopatología no reconocida Razones para intentar suicidarse 1. Mis pensamientos eran tan intolerables que no los podía soportar más 2.Quería mostrarle a alguien cuánto lo amaba 3. Me parecía haber perdido el control de mi mismo y no sé porqué lo hice 4. La situación era tan intolerable que no podía pensar en otra alternativa 5. Quería evadirme por un tiempo de una situación inaceptable 6. Quería que supieran cuan desesperado me sentía 7. Quería morir 8. Quería obtener ayuda de alguien . 9. Quería saber si había alguien que realmente se preocupara por mí 10. Quería que pagaran por la manera que me habían tratado 11. Quería hacer que alguien se sintiera culpable 12. Quería persuadir a alguien para que cambiara su manera de pensar 13. Quería facilitarles las cosas a los demás 14. Quería dormir un rato Factor 1: Búsqueda de atención ! Factor 2: Influir en los demás ! Factor 3: Escape temporal ! Factor 4: Escape definitivo ! Hiemeland et al, 2002 Diagnósticos DSM al intento índice (Eje I) Primario (n=127) Trastornos del Animo 85 Trastornos de Adaptación 34 TUS 2 Otros 3 Sin diagnóstico 3 Secundario (n= 37) 29 2 4 2 Diagnósticos DSM al intento índice (Eje II) Primario (n=127) Grupo A Grupo B Grupo C Autodestructivo Sin diagnóstico Secundario (n= 37) 8 46 27 9 37 Gómez et al, 2001 10 3 12 4 MRL: adaptación para uso clínico Repetidor Alcohol en la familia NO NO NO SI NO SI SI SI Conformidad ante la sobrevida PRED SI SI NO SI NO SI NO NO 0.03480 0.09662 0.13855 0.18309 0.32302 0.39937 0.49996 0.74787 NO SI NO NO SI SI NO SI Gómez et al, 2001 ¿cuáles intentadores se suicidan? $ $ $ $ $ $ $ $ $ no vivían con pariente cercano eludieron ser descubiertos en el intento abuso de alcohol género femenino elevada intención suicida desesperanza elevada elevada tendencia suicida antecedentes de hospitalización decepcionados por sobrevivir al intento SUICIDALIDAD FAMILIAR " Probabilidad 10 veces mayor de intentar suicidio o consumarlo: componente independiente, influye en todo el ciclo vital " Suicidalidad materna se traduce en mayor riesgo de ideas e intentos tempranos (independiente de depresión u otro trastorno) CRISIS SUICIDA " " Crisis Suicida alude a un período limitado de tiempo en que el riesgo inmediato de suicidio puede escalar rápidamente Existe mayor riesgo de una crisis suicida en quienes presentan factores de riesgo suicida En la crisis suicida el sujeto afronta una situación que produce dolor emocional y que percibe como INESCAPABLE, INTERMINABLE E INTOLERABLE Indicadores de Crisis Suicida " Indicadores directos # # " Ideación suicida y su magnitud Intentos suicidas y su severidad Indicadores indirectos # # # # # # Desesperanza Depresión Angustia Rabia Culpa/vergüenza Uso de sustancias EVALUACIÓN DEL LA SUICIDALIDAD SEGÚN PATRÓN TEMPORAL CATEGORÍA CRITERIOS Basal Ausencia de crisis Aguda Crisis aguda Crónica Intentador crónico fuera de crisis aguda Crónica con reagudización Intentador crónico en crisis aguda Factores asociados a riesgo suicida inminente " Indicadores directos # # # # Ideación suicida Amenazas suicidas Planificación o preparación del intento Intento suicida reciente " Indicadores indirectos # # # # # # Pertenecer a un grupo de riesgo Reciente ruptura; cambio mabiental negativo; alta reciente Indiferencia o insatisfacción con el tratamiento Desesperanza o rabia Cambio clínico brusco Referencias indirectas a la propia muerte; arreglos póstumos " Circunstancias asociadas con suicidalidad en las próximas horas # # # # # # Agitación depresiva, ansiedad severa, crisis de pánico Inicio o aumento del consumo de alcohol Nota suicida Método disponible Aislamiento Toma precauciones contra el descubrimiento o intervención de terceros Signos de alerta " Signos de Emergencia $ $ $ " Amenazas de matarse o herirse Búsqueda de medios suicidas Comunicaciones verbales o escritas acerca de la muerte, morir o el suicidio Signos de Pre-emergencia $ $ $ $ $ $ $ $ $ Desesperanza Rabia, odio, buscar venganza Actuaciones imprudentes, riesgosas, irreflexivas Percibirse atrapado, sin salida Incremento del consumo de alcohol Retraimiento Angustia, agitación, insomnio Cambios marcados del ánimo Sin razones para vivir, ausencia de propósito en la vida Rudd et al, 2006 ZONA SUICIDA DE LITTMAN Suicidalidad previa y actual Perfil sintomático Desesperanza Impulsividad Precipitantes Apoyo social y otros factores protectores insuficientes Marcadores de crisis suicida en 26 pacientes que se suicidaron " " " Evento precipitante ! ruptura de relación cercana; fracaso académico o laboral; enfermedad potencialmente fatal de un familiar Estados afectivos intensos ! desesperación; abandono; angustia; rabia; humillación; culpa Patrones conductuales ! manifestaciones conductuales suicidas; deterioro marcado del funcionamiento social/ laboral/ interpersonal; abuso de alcohol/sustancias En estos pacientes la crisis suicida no fue apropiadamente reconocida por problemas en la comunicación terapéutica Hendin et al, 2001 El aspecto vincular de la relación terapéutica es crucial
