Valoración radiológica del dolor en hipocondrio izquierdo

Valoración radiológica del dolor en hipocondrio izquierdo
Poster no.:
S-1177
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
P. Hernández Palomino , M. Villanueva Delgado , E. Galvez
3
4
Gonzalez , T. González de la Huebra Labrador , C. Santos
4 1
2
3
Montón ; Toledo/ES, Talavera (Toledo)/ES, Leganés (Madrid)/
4
ES, Salamanca/ES
Palabras clave:
Ultrasonidos, TC, Abdomen
DOI:
10.1594/seram2014/S-1177
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Objetivo docente
Describir las causas más frecuentes de dolor en hipocondrio izquierdo y sus
manifestaciones radiológicas.
Revisión del tema
El dolor en hipocondrio izquierdo es un síntoma relativamente poco frecuente y cuyo
manejo y diagnóstico se encuentra basado en gran medida en el resto de signos clínicos
y analíticos.
En el hipocondrio izquierdo se localizan el bazo y el ángulo esplénico del colon y
partes de órganos como estómago y páncreas. Además de las causas abdominales, la
patología de la base torácica izquierda puede cursar con dolor en hipocondrio izquierdo.
La valoración inicial se suele realizar con ecografía y TC, siendo diagnósticos en la
mayoría de los casos.
A efectos didácticos vamos a distinguir la patología que cursa con dolor en el hipocondrio
izquierdo por el órgano de origen causante:
-PATOLOGÍA ESPLÉNICA
•
Esplenomegalia: Es la causa más frecuente de masa en hipocondrio
izquierdo. Se considera esplenomegalia cuando el bazo mide más de 13 cm
en cualquiera de sus ejes. (Fig. 1) La mayor parte de las esplenomegalias
son secundarias a procesos sistémicos. Existen cinco etiologías básicas:
-Esplenomegalia congestiva
-Hematológica (policitemia vera, linfoma)
-Inflamatoria/infecciosa (mononucleosis, hepatitis)
-Lesiones ocupantes de espacio primarias.
-Enfermedades por depósito (hemocromatosis, amilodosis).
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Se deben valorar los signos secundarios que orienten hacia el origen de la
esplenomegalia: Valoración de signos de insuficiencia cardiaca, signos de hipertensión
portal, ( Fig. 4) aumento de la densidad esplénica o disminución de la señal en RM en
hemocromatosis.
•
Infección/ absceso esplénico: Se manifiestan en ecografía como lesiones
hipoecogénicas mal definidas, con ecos internos. En TC se aprecian como
lesiones hipodensas, sin realce. Dependiendo de su tamaño se visualizan
como lesiones de mayor tamaño, en el caso de los abscesos piógenos (3 a
5 cm) o hasta 1,5 cm si el origen es fúngico. (Fig. 2)
•
Infarto esplénico: Suelen ser de origen embólico o secundario a
enfermedades hematológicas y frecuentemente cursan con fiebre
además de intenso dolor en hipocondrio izquierdo. Pueden ser globales
o segmentarios dependiendo del grado de extensión parenquimatosa.
La mejor prueba de imagen es el TC, donde se visualizan como lesiones
hipodensas en forma de cuña si son segmentarios o ausencia global de
realce sin/con signo del anillo cortical cuando son globales. (Figs. 3 y 4)
•
Quistes esplénicos: La mayor parte tienen un tamaño pequeño, sin
condicionar clínica. Se dividen en congénitos o secundarios (hidatídicos,
postraumáticos, postinfecciosos..) Cuando alcanzan un tamaño grande
pueden complicarse y cursar con fiebre y dolor en hipocondrio izquierdo.
•
Lesión del parénquima esplénico : En la mayor parte de los casos existe un
antecedente de traumatismo, aunque existen roturas espontáneas del bazo
en pacientes con patología esplénica previa. La prueba de elección es el
TC. Se pueden dividir en laceraciones, que se ven como lineas hipodensas
en el TC desde la corteza, fracturas, que son laceraciones que alcanzan
el hilio (figs. 5 y 6) y hematomas subcapsulares (fig.7). Se debe valorar
siempre el parénquima en fase portal, debido a que el patrón arterial puede
simular laceraciones. La fase arterial es útil para la valoración vascular y la
detección de hemorragia activa.
-PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL
Es la causa más frecuente de dolor en hipocondrio izquierdo y en numerosas ocasiones
no son necesarios estudios radiológicos para su diagnóstico. Desde la utilización extensa
de los estudios endoscópicos, la valoración mediante técnicas de imagen de este grupo
de patologías ha disminuido de forma notable.
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•
Gastritis: Se trata de una patología multifactorial caracterizada por
inflamación de la mucosa gástrica. El diagnóstico es endoscópico. Las
pruebas de imagen son inespecíficas, aunque existen hallazgos que pueden
orientar hacia el diagnóstico. En el tránsito gastroduodenal el hallazgo
más común es el engrosamiento de pliegues, aunque es un signo poco
específico. En TC puede existir edema de la submucosa y engrosamiento
parietal y de pliegues.
•
Úlcera péptica: La localización más frecuente es en la curvatura menor
y cara posterior de cuerpo y antro gástrico. En los estudios baritados se
comportan como imágenes de adición fuera de la luz gástrica ( Fig. 8).
Se debe valorar su morfología y tamaño y en cualquier caso completar
con estudio endoscópico con toma de muestras, dado que un pequeño
porcentaje corresponde a úlceras malignas. El TC es útil además para
valorar posibles signos de complicación como la perforación gástrica.
•
Vólvulo gástrico: Es una entidad infrecuente que se produce cuando
el estómago se torsiona sobre sí mismo. Existen dos tipos, el
organoaxial y el mesenteroaxial, dependiendo de si el eje de rotación
es longitudinal o transversal. La mejor prueba de imagen es el estudio
esofagogastroduodenal. El TC también permite una adecuada valoración,
especialmente mediante las reconstrucciones multiplanares.
•
Patología intestinal: Es poco frecuente que debute con dolor en hipocondrio
izquierdo. Algunas neoplasias de colon en ángulo esplénico complicadas
o perforaciones intestinales de yeyuno pueden debutar con con dolor
centrado en hipocondrio izquierdo y signos de abdomen agudo ( Fig.9)
-PATOLOGÍA PANCREÁTICA
•
•
Pancreatitis aguda: El diagnóstico de pancreatitis aguda es clínico, con
la combinación de dolor epigástrico en cinturón y elevación de amilasa y
lipasa. Las pruebas de imagen se reservan para valorar la severidad de la
enfermedad, siendo el TC con contraste intravenoso la prueba de elección.
Cuando la inflamación afecta de forma predominante a la cola pancreática
puede debutar con dolor intenso en hipocondrio izquierdo.
Las manifestaciones radiológicas típicas en TC son aumento de tamaño de
la glándula con desdibujamiento de sus bordes, captación heterogénea, con
áreas de necrosis, infiltración de la grasa peripancreática (figs. 10 y 11) y
líquido libre peripancreático y en espacios pararrenales anteriores . Puede
asociarse a colecciones y abscesos peripancreáticos.
-PATOLOGÍA TORÁCICA
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•
TEP basal izquierdo / Infarto pulmonar basal izquierdo: El infarto pulmonar
secundario a TEP basal izquierdo puede manifestarse con dolor en
hipocondrio izquierdo. Las manifestaciones radiológicas son inespecíficas.
La manifestación más típica es una opacidad triangular de base pleural en
el contexto de un tromboembolismo pulmonar.
Images for this section:
Fig. 1: Esplenomegalia: Corte coronal de RM potenciada en T2, en paciente con evidente
aumento de tamaño del bazo homogéneo.
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Fig. 2: Abscesos esplénicos: TC abdominal con contraste en el que se aprecian
varios nódulos hipodensos mal definidos en una paciente de 40 años diagnosticada de
leucemia aguda, con leucopenia y fiebre.
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Fig. 3: Infarto segmentario esplénico. TC abdominal con contraste intravenoso. Lesión
de morfología geográfica en borde anterior del bazo
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Fig. 4: Infarto esplénico global: TC abdominal con contraste intravenoso en paciente
de 52 años con hepatopatía crónica sometido a embolización terapéutica del bazo. Se
identifica esplenomegalia con hipodensidad subtotal del parénquima en relación con
infarto extenso, así como signos de cirrosis hepática y ascitis.
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Fig. 5: Fractura esplénica: Se aprecian varias lineas hipocaptantes en el parénquima
esplénico, que se extiende desde la corteza hasta el hilio en relación con fracturas. El
paciente había sufrido una caída en bicicleta.
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Fig. 6: Fractura esplénica: Cortes oblicuos de ecografía en paciente de 22 años tras
accidente de tráfico. Se identifica un área hiperecogénica que se extiende desde el hilio
hacia la periferia en relación con coágulo secundario a la fractura esplénica que fue
confirmada en el TC.
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Fig. 7: Hematoma subcapsular esplénico: Se aprecia una colección adyacente al bazo,
hipodensa, bien delimitada, con efecto masa, aplanando su superficie externa en este
paciente con traumatismo costal previo.
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Fig. 8: Úlcera gástrica: Estudio gastroduodenal donde se identifica una imagen de
adición en cuerpo gástrico correspondiente a una úlcera gástrica.
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Fig. 9: Perforación de divertículo yeyunal: Paciente con intenso dolor centrado en
hipocondrio izquierdo y defensa abdominal de horas de evolución. TC con contraste
intravenoso y contraste oral. Se aprecia un área flemonosa en la grasa mesentérica
(flecha blanca) con burbujas de aire extraluminal. La cirugía posterior demostró la
existencia de un divertículo yeyunal perforado.
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Fig. 11: Pancreatitis aguda de la cola pancreática: Paciente de 46 años con dolor
abdominal en hipocondrio izquierdo y elevación leve de la amilasa. En el TC abdominal
con contraste intravenoso se aprecia aumento de densidad mal definido en la grasa
peripancreática y edema parcial de la cola del páncreas compatible con pancreatitis
aguda.
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Fig. 10: Pancreatitis aguda de la cola pancreática: Paciente de 46 años con dolor
abdominal en hipocondrio izquierdo y elevación leve de la amilasa. En el TC abdominal
con contraste intravenoso se aprecia aumento de densidad mal definido en la grasa
peripancreática y edema parcial de la cola del páncreas compatible con pancreatitis
aguda.
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Fig. 12: Infarto pulmonar: Opacidad basal izquierda de morfología triangular (flechas
negras)
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Conclusiones
El dolor en hipocondrio izquierdo es un síntoma clínico con múltiples etiologías posibles.
La combinación de pruebas clínicas, analíticas y de imagen, basada principalmente en
la ecografía y el TC, proporcionan en la mayor parte de los casos un diagnóstico fiable.
Bibliografía
1. Current Role of CT in Imaging of the Stomach
Karen M. Horton, Elliot K. Fishman
RadioGraphics, 2003, Vol.23: 75-87
2. Miller LA, Mirvis SE, Shanmuganathan K et-al. CT diagnosis of splenic infarction
in blunt trauma: imaging features, clinical significance and complications. Clin Radiol.
2004;59 (4): 342-8
3. Hassan R, Abd Aziz A, Md Ralib AR et-al. Computed tomography of blunt spleen injury:
a pictorial review. Malays J Med Sci. 2012;18 (1): 60-7
4. Radiología Esencial. J.L del Cura, S.Pedraza, A. Gayete- Editorial Médica
Panamericana. 2009
5. Brant WE, Helms CA. Fundamentals of diagnostic radiology. Lippincott Williams &
Wilkins. (2007) ISBN:0781761352
6.Diagnóstico por imagen. Abdomen
Michael Federle. Editorial Marbán.
2011. ISBN 9788471017291
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