La Institución Hospitalaria, de comple- ja y

Rev. Med. Univ. Navarra XII; 249, 19ó8
UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL
y
*
lNTRODUCCION
La Institución Hospitalaria, de compleja y multiple proyección funcional en
la actualidad, precisa de una estructura
organizativa como bas~ de gestión, que
facilite el necesario equilibrio de sus
funciones, evidenciándose al mismo
tiempo con la flexibilidad precisa para
incorporar las periódicas modificaciones que en cada momento plantea lanecesidad de adaptarse a los cambios
que se operan en el medio en que se
desenvuelve.
En la actualidad consideramos el Hospital como un Centro de asistencia médica, que al mismo tiempo es centro de
irradiación de actividades técnicas y conocimientos, orientado todo ello en
manera fundamental a velar por la salud de la población y no ya como una
Institución privada o benéfica, sino como Institución de Servicio Público.
· * Profesor de Medicina Social de la Univer'sidad de
Navarra
Al incorporar la Institución Hospitalaria los medios diagnósticos y terapéuticos proporcionados por el progreso
científico y las aportaciones de las Ciencias Básicas, concretamente de la Física y la química de la Biología y las Matemáticas; al hacer compatible la tecnificación de la Medicina y con ella su
progresiva especialización, con los requerimientos que exige la actividad médica profesional valorada desde un punto de vista individual, se convierte como tal Institución, en escenario adecuado y exigencia cierta para el planteamiento de una acción médica en equipo, básicamente orientada a la satisfacción posible de la totalidad de los aspectos que plantea la Clínica. la Terapéutica y la Profilaxis.
Pero la Institución Hospitalaria en l~s
momentos actuales y desde el punto de
vista de su función, intencionalidad y
258
M. FV A_NGEL!STA BEN!TEZ
1.º La Organización Hospitalaria
en función de la evolución de la técnicas.
2. 0 La actividad hospitalaria en relación con la evolución de la Organización Social.
3. 0 La actividad hospitalaria en su
desarrollo, en relación con la economía de la Nación.
l.º La Organización Hospitalaria
en función de la evolución de las técnicas.
Creemos no ofrece dudas, que el perfil
de la organización y de la función de
nuestras Instituciones estará en estrecha relación con el progreso de la ciencia.
El desarrollo científico de la Medicina,
seguirá concentrando medios técnicos
en la Institución Hospitalaria, ampliando a ritmo creciente su clientela. Lamayor demanda de asistencia hospitalaria
nos obligará cada vez más acusadamente a una más eficaz y ágil utilización
de nuestras Instituciones. Los cambios
habidos en el ejercicio profesional de
la Medicina nos hará dar entrada en
nuestros hospitales a una especialización, de ritmo creciente, pero de fronteras poco definidas.
Los aspectos económicos y financieros
que cada vez más acusadamente gravitan sobre la asistencia hospitalaria, obligarán a una coordinación efectiva de esfuerzos, basada en la garantía de una
juiciosa utilización de recursos. Una racional y eficaz organización, hará pmi-
Vul. Xíí
ble el que lleguen a todos los enfermos,
la totalidad de las posibilidades clínicoterapeúticas del saber médico actual
evitando situaciones irreversibles, desde el punto de vista asistencial, que no
estén justificadas por el estado actual
de este saber.
2. 0 La actividad hospitalaria en relación con la evolución de la organización Social.
No es posible eludir la consideración de
la relación más o menos directa que
siempre habrá de existir entre la actividad de nuestros ~ospitales y los diversos medios de protección social. El Hospital es un elemento esencial, pero indisociable, del juego general de la solidaridad social. Por ello y como cualquier otro medio en el orden de la política social de los Estados, sus funciones
y aspiraciones no tienden a un fin absoluto, sino que hasta un cierto punto,
siempre obedecen a motivaciones circunstanciadas por una estructura social
imperfecta, aunque naturalmente dentro de un orden orientado en sentido
perfectible.
3. 0 La actividad hospitalaria en su
desarrollo en relación con la economía
de la Nación.
La actividad hospitalaria no puede dejar de ser considerada como parte integrante de la economía general de la Nación, como cualquier otro sector productivo.
El hecho de que durante mucho tiempo la actividad hospitalaria, haya siclo
Diciembre i9ó8
LA ESTRUCTURA EST ATICA Y DINAi'v1ICi\. DEL HOSPITA.L
considerada como una inversión poco
rentable sin otra justificación que la derivada de los principios de la ética, ha
cambiado radicalmente. En la actualidad y al margen de cualquier otra consideración, el análisis económico ha revelado L: 'ranscendencia de la salud en
el órden de la producción de bienes. Los
servicios destinados a la prevención del
capital humano, son demasiado importantes para que la Institución Hospitalaria no sea considerada como una de
las primeras actividades productivas de
la Nación. Su contribución al mantenimiento de la salud, auténtico patrimonio Nacional, se incrementa aún más
en la medida que la eficiencia de las técnicas se desarrolla y los sectores socioeconómicos se aproximan.
La aportación del hospital desde el punto de vista de la economía nacional y
tanto en lo que se refiere a la realidad
de sus actividades, como por los servicios que presta a la Nación, hace indispensable en la actualidad la intervención del Estado en sus problemas, que
a nuestro entender no es posible separar hoy de un plano de ámbito e interés
nacional, ni del amparo de la economía
general del País.
La estructura hospitalaria actual no
puede dejar de tener en cuenta estas
consideraciones, hasta cierto punto sugerentes de una orientación futura de
los problemas hospitalarios, por caminos y hacia objetivos esencialmente nuevos y que afectan no sólo al campo de
la Medicina, sin.D también al de la Sociología, la Economía y la Jurisprudencia.
Por esté camino y rompiendo en cierto
259
modo con un pasado, -pasado que afortunadamente ya nos resulta algo remoto- estamos seguros se logrará la triple
y armónica interconexión entre condiciones de hospitalización, índice de
progreso técnico y grado de evolución
social, circunstancias estas que hemos
forzosamente de reconocer son las que
definen el grado de desarrollo y de civilización de un país.
Las consideraciones que anteceden, nos
hacen ver claramente como el Hospital
ha traspasado sus limitadas fronteras
de antaño, ha dejado de vivir recluido
en su recinto y ha definido su propia
doctrina. Incorporando las normas de
la organización científica y proyectando su función asistencial en la medida
del hombre como individuo y ente social a un tiempo, adaptando el ejercicio
de sus funciones a las necesidades de la
época, la Institución Hospitalaria al
mismo tiempo que se sirve está en condiciones de contribuir en amplia medida al progreso científico de la Medicina.
Las estructuras que presiden la organización del trabajo hospitalario y facilitan la coordinación funcional entre sus
distintos Servicios, van adquiriendo una
cierta complejidad en la actualidad. Pese a que las ideas conceptuales que presiden la doctrina hospitalaria y sus esquemas de funcionamiento, como hemos visto anteriormente están en continuo proceso de cambio, sí que podemos en la actualidad valorar la importancia de las diversas y complejas disciplinas que influyen en la asistencia hospitalaria y que determinan la necesidad
264
M. EVANGELISTA REN!TEZ
puede, en cambio, ni improvisarse ni suplirse por el gerente administrativo.
El director o gerente médico de hospital precisa. evidentemente, una preparación complementaria, y es tal Ja amplitud y problemcítica científico-rnédiL'a de la misma, que, como hemos indi,·ado anteriormente, la gestión directiva hospitalaria supone hoy una especialización profesional médica.El director
médico de hospital ya no es hoy la "perla rara" a que aludía Fanconi. sino que
numerosos profesionales con ampli:1
formación médica orientan au actividad,
con criterios clínico-científicos que no
eluden una configuración económicoadministrativa, hacia la gestión directiva hospitalaria; la eficiencia de su gestión viene influyendo, a nuestro entender en amplia medida, en la representación y prestigio alcanzado por gran
número ele Instituciones hospitalaria,
nacionales y extranjeras.
El director médico ele hospital, independientemente de su formación clínica,
precisJ una adecuada preparación sanitaria; los aspectos médico-preventivos,
de salud individual y colectiva, de diagnóstico, de epidemiología de las enfermedades infecciosas, aspectos clínico'ociales hospitalarios, de economía y
sociología médicas, ele asistencia ambulatoria, de asistencia a enfermos crónicos, de educación sanitaria, etc., han
ele completar su rncís especializada formación en aspectos concretos de la tc'L'nica y la administración hospitalaria.
Su formación en Medicina Social, según el sentido que damos a esta disci-
Vol. XII
plina, unido a una precisa inquietud por
la enseñanza y la investigación, coorc! inará la gestión directiva médica, con las
corn plejas proyecciones funcionales del
Hospital de !10y en su adaptación a fas
11ecesidades de nuestro tiempo.
Las cualidades del gerente hospitalario
La función gerencial o directiva. por su
propia naturaleza y cualquiera que sea
termina la necesidad de unas cualidaría estar en posesión de unas cualidades
des en la personalidad del gerente que,
a nuestro entender. son ele especial significación en la gerencia hospitalaria.
Fí gerente o director del hospital debe-
ría estar en posesión de unas cualidades
básicas que estimarnos precisas para que
put'da cumplir eficazmente sus ineludibles responsabilidades ejecutivas.
Para nosotros, uno ele los aspectos mcís
importantes en el desarrollo de la función gerencial es el conseguir que ésta adquiera un carácter colegiado que
permita, en la medida adecuada. la participación activa y ordenada en la gestión directiva del staff preciso para
ella.
Hemos de reconocer que no cabe esperar que el director o gerente médico de
Hospital sea un experto en cada campo
especializado ele la administración o en
los rnCdtiples y diversos aspectos clínicos que se suscitan en la función gerencial. De ahí el que el gerente deba encontrar el personal que. formando parte de su staff directivo, le sea útil
para delegar ciertas responsabilidades,
Dicie mbre 1 96 8
LA E ST RUCTURA ES TATICA Y DIN AMI CA DEL HO SP IT AL
utilizándo lo su ficientem ent e y efi cient e
un a vez estab lec ida la po líti ca d e 1 ~ 1
Insti tu ción Hosp it alari a . E ú ocas i o n e ~
est o resulta dif íci l, p rob ablem ente porqu e la edu cació n fo rm al de l médi co
t iend e a inhib ir el desano llo ele su natu ra l tal en t o directivo . Se ha enseñad o
ta nt o al m édico a q ue tom e d ec i s i o n e ~
por su cuen ta , al d esarro llo ind ivid uali sta de su ac ti vid ad profosionaL q ue
en ocasio nes, cuando asum e u na fu nció n di rect iva , en cuen tra d ifi cu ltade s
para d elegar au tor ida d y trabaj ar en
eq ui po. Por est a circu nstan cia , son mucho s los directo res d e Cent ros Médico s
qu e se ven envu elt os po r un a multip licid ad de gest iones agobian tes, por j uzgar q ue d ebe n decidir person alm en te
en ca da situ ació n co ncreta lo qu e en
ocasio nes determin a el qu e el pro ceso
d ir ec tivo ll egu e a un ca llejón sin salid a.
El gerente m édi co de un ho spital, a
nue stro ent end er , d ebe reuni r las siguientes cualid ad es :
1. Conoc imiento de la misión del
ho spital y fe o p erativa ele la mi sm a.
2. Sentido d e la autoridad , de la qu e
es signo sen sible . Cualidades de mando ,
saber como manejar a la gente, induciéndole motivaciones que le lleven al
logro d e la colaboración voluntaria.
3. Un buen gerente debe ser un buen
ge neralizador, capa z de ver los problema s en su contex to y relacionar las partes con el todo , haciendo adecuado uso
de los especialistas.
4. Espíritu d e decisión e 1111ciativa
qu e le p ermita incorporar ampli amente
su propia respon sabilid ad . Ello no impi-
265
d e el q ue de ba sa ber delegar autorid ad
est;iblec iendo lo s lí m it es d e la mi sm a
y va lora ndo la reali da d d e su rendimi ent o. Sentid o del trabajo en equipo.
En cua lq ui er caso, d ebe est ar siempre
d isp uesto a ad opta r decisio nes y a aceptar las críticas. Ta nto si se trata d e esta blecer las fro nt eras as istenciales d e
las diverS;.íS es pecia lid ad es co mo el e deL'idir o no la edific ació n d e un a planta ,
prev io estu d io de las necesida d es r ea les,
deb e re con o cer el gerent e q ue él es
q uien tiene la responsab ilid ad d e lograr
q ue se to men decisio nes acertada s.
5. Sentid o de discip lin a q ue le permita co nci liar la in d epend encia y origin alidad de su gesti ó n personal, co n el respe t o de las órd enes leg ítiµrn s. Debe saber cumplir ta mbi én co n las d ecisio nes
y ex igir de los dem ás que las cumplan.
6. Compet encia para juzgar, apreciar
y decidir con conoc imieno de cau sa.
7 . Sentido de previsión. Debe ser capaz ele prever las cosas y anticipar y
preparar los cambios. En prever con
precisión reside, la mayor parte de la s ·
veces, la posibilidad de decidir con
prontitud.
8. Conocimiento del hombre , objetividad al tratar a las personas y los hecho s, capacidad para valorar objetivamente los resultados de las decisiones.
9. Capacidad de organización , flexibilidad y firmeza.
1O. Inquietud docente que le oriente a
formar , a educar.
268
ivt EVANGELISTA BENITEZ
que al mismo tiempo que facilitan la
función hospitalaria, permiten una 111:1\
eficaz función gerencial.
Vol. XII
dad deben corresponderse; esta se deduce de aquella.
b. Disciplina
Cualquiera que sea el organigrama hospitalario, es especialmente importante
el que queden definidas las líneas dL·
función y de responsabilidad. que paralelamente con lajerarquización establecida, han de afectar a todos los niveles
de la organización del hospital.
A título de ejemplo, y sin que estimemos deba ser este el organigrama típico
hospitalario, en la figura l recogemo~
un esquema de organización en el que
las líneas de función quedan claramente definidas, y en la figura 2 un esquema de las líneas de función clínico-docente; gráficos ambos tomados de Mac
Earchern y modificados por nosotros.
La departamentalización y jerarquización de los Servicios hospitalarios, para
hacer posible que las líneas de función
y responsabilidad que determinan, funcionen con la agilidad precisa en la lnstitución hospitalaria, ha de considerar y
respetar una serie de principios. que
han de afectar a todas las Unidades funcionales y Servicios del hospital, y en
los que en gran parte a nuestro en tender, quedará basada la eficacia de su
gestión. Estos principios son los siguientes:
a. La Función. autoridad y responsabilidad. El desarrollo ele una función
requiere un sentido de autoridad. que
incorpora ¡Jer se una rcsponsabilicL1d
definida. La autoridad y responsabil1·
c. Unidad de mando y dirección
Tanto la unidad de mando como ele dirección, no supone la personalización
del mando o ele la dirección sino el establecimiento de un cauce ordenado y
conocido para su desarrollo.
d. Unidad ele criterios. Ella va a
permitir la subordinación del interés
individual al general, de gran irnporLmcia en la lnstitución hospitalaria. en Li
que sus unidades funcionales, Jos Departamentos y Servicios, con una función
muy concreta y definida. determinante
por su propia naturaleza
la necesidad
de una cierta autonomía - la que reclama la libertad científica . dan origen
a que con relativa frecuencia los intereses individuales y generales entren en
pugna. siendo función gerencial el reconciliarlos.
e. Jerarquización. Línea de autoridad, de la que no hay que salirse innecesariamente, pero que puede ser ''cortocircuitada" cuando su seguimiento
pueda ser perjudicial.
f. Espíritu de cuerpo, imprescindible cuando se trabaja en equipo y que
lleva implícita de un lado. una gran necesidad ele comunicación para obtenerlo, y de otro. la participación ele los distintos miembros ele la plantilla hospitalaria en la función gerencial misma.
Con independencia de lo que antecede.
para que cada Unidad de las que intc-
Diciembre J 968
LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL
LA FUNCION DOCENTE HOSPITALARIA
LINEAS !JE FUNCION
CLINICO - IJOCENTE
~
ASISTE!ICIA
f1E/JICA - - -
ENSEfwiZA • • •• • • •• •
1
OTROS. PRFY.COllTESIA
11ElllC/ffA
,
1
lffTERNA
OFTAl10LD61A
ORTOPfOIA
Tf/AUf'IATOl061A
¡:
/JIGESTNO
PS/()(JTATR//¡
C/RUIJIA
os~·nrRtCtA
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17ER/'1ATOL061A
CARUIOL061A
OTRAS
JEFE
SERVICIM
~
1
1
1
COffflllfflt:IAS l'IEO!~
L_j'flOFES!OflALES.
Fig. 2
v
269
272
IV!. EVi1._NGELISTi1.. BENITEZ
esa especialización progresiva, fruto exclusivo del progreso científico, y que
tan claramente influye en la determinación de las situaciones de tensión conceptual que tanto a la Medicina Interna como a la Cirugía General, desde
hace algunos años vienen afectando.
;"ª autonomía funcional más o menos
absoluta, c:ntre los diversos Departamentos y Servicios de una Inst1tuc1ón Hospitalaria, al mismo tiempo que impide
el logro de este sentido de unidad preciso para el completo aprovechamiento
un lado, de las posibilidades implícitas
en la formación profesional de los facultativos que los dirigen, y el mejoramiento progresivo de estos, dificulta la amplia utilización de los medios técnicocientíficos actuales, útiles para todo
Servicio en la medida en que existe la
preparación adecuada para su utilización, y plantea en ocasiones duplicidades en la instalación y medios técnicos,
escasamente justificadas.
Por otra parte y ya desde un aspecto
fundamentalmente doctrinal tales situaciones van perdiendo vigencia en los
esquemas de organización actual de los
Centros Médicos. Efectivamente tanto
en los Centros Médicos Universitarios,
en los que asistimos a un claro proceso
de fusión de intereses académicos, como en el Hospital General, cada vez podemos definir con menos claridad las
líneas que dividen las áreas de interés
de los Departamentos tradicionales. El
sentido del trabajo en equipo, afectando en similar medida tanto a la clínica
como a la investigación básica, va sugiriendo en este sentido que comentamos
Vol. )(JI
nuevas visiones gerenciales consciente-.,
de la necesidad de una nueva distribuL' ión de la responsabilidad. tan to en la
organización de la asistencia clínica como para la enseñanza y la investigación.
La desaparición de las fronteras entre
los Servicios facilita esa integración. a
través de la cual van a quedar coordinada~ las
tanto
c:omo materiales mcorporadas el -::ada
uno de los Servicios, y al mismo tiempo, el que encuentren amplia acogida
Ja:-, directrices generales que han de presidir el desarrollo tan to de la actividad
clínico-asistencial como de las restantes
proyecciones funcionales de la Instítu•:ión hospitalaria. Esta, y no soio en
atención a las consideraciones antes expuestas, sino por las directrices vigentes
en la actual doctrina hospitalaria, está
cada día más necesariamente orientada
en su organización hacia el Gran Departamento como Unidad de función.
IV. Las estructuras que coordinan
las Unidades funcionales hospitalarias.
Las Divisiones Hospitalarias. ·
La organización hospitalaria ha de cmdar mucho las estructuras a través de
las cuales ha de coordinarse tanto la labor clínico-asistencial como la docente e investigadora de los Departamentos
y Servicios que constituyen las Unidades funcionales de la Institución hospitalaria. Ellas van a constituir la autentica trabazon de las mencionadas Unidades.
Las Estructuras están representadas por
lo que llamamos Divisiones, y en su
Diciembre 1968
LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL
planteamiento y desarrollo han de respetarse dos aspectos fundamentales:
De un lado, la unidad real de lo~
distintos Departamentos y Servicios,
cualquiera que sea el número y naturaleza de las Secciones que acojan; esta
unidad será útil para la creación de una
mentalidad común, similar orientación
de los problemas y completo aprovechamiento de las posibilidades existentes,
dentro naturalmente de la mayor libertad científica.
De otro lado, hay que lograr que
el Departamento o Servicio goce de la
autonomía suficiente para su expansión
y desarrollo, basada en el ejercicio de
su propia responsabilidad. Ello les permitirá asumir orientaciones propias de
trabajo, dentro naturalmente de las características generales que definen la
misión del Hospital.
En la Institución Hospitalaria distinguimos tres grandes Divisiones:
1. 0
2. 0
3. 0
División médica
División Médico-administrativa
División Administrativa.
A través de estas tres Divisiones los esquemas que presiden la organización
hospitalaria actual, orientada hacia la
Medicina en equipo, con el Departamento y Servicio como Unidad de función.
van a encontrar su adecuado desarrollo.
y el Gobierno y la Gerencia Hospitalarias van a poder en todo momento matizar y mantener en su justo medio, dos
conceptos actualmente vigentes desde
un punto de vista doctrinal y por si
mismos determinantes de situaciones de
tensión conceptual:
273
a. La especialización a ultranza, entendiendo las especialidades como campos de saber de límites concretos, que
agrupan los enfermos según sistemas
y aparatos, cuya patología y tratamiento son estudiados por personal técnico
especializado y en las que, aunque traten de fomentarse las relaciones con
otras especialidades, en la práctica suele quedar una compartimentación cerrada, que dificultando de un lado la presa visión unitaria del enfermo, multiplica, de otro, personal, servicios y medios técnicos.
b. La Medicina General en actitud
opuesta a la anterior, bien para obviar
sus defectos o como expresión de pervivencia de una concepción que quiéra·'e o no, va perdiendo su vigencia en Medicina. En ella, la ventaja de la unidad,
más aparente que real, lleva aparejada
la falta de profundidad, incompatible
con una medicina científica, aunque
pueda parecer suficiente según las normas que presiden el ejercicio privado de
la misma.
Frente a ambas concepciones destacamos una tercera, que creemos la adecuada, precisamente porque en la Institución Hospitalaria la que brinda el escenario óptimo para alcanzarla. En ella
las Unidades hospitalarias, es decir los
Departamentos y Servicios, quedan integrados en una organización a través
ele estas estructuras. -las Divisiones-,
que les enlazan y coordinan en un fin
común
En cada una de las Divisiones van a integrarse los diversos Departamentos y
276
M. EVANGELISTA BENITEZ
ria, en gran parte influyente sobre los
Servicios que integran esta División.
Los Servicios que se integran en la División Médico-Administrativa hospitalaria, son los siguientes:
Servicio de Admisión.
Archivo de Historias Clínicas.
Servicio de Computación y Estadística.
Departamento de Enfermería y Escuela de A.T.S.
Servicio de Publicaciones.
Servicio Social Hospitalario.
Farmacia.
Servicios Dietéticos y Bromatológicos.
Servicios de desinfección y generale~
sanitarios del edificio hospitalario.
Servicio Fotográfico.
Biblioteca.
Dentro de los Servicios que se integran
en la División Médico-Administrativa.
el Servicio de Admisión es de funda·
mental importancia para la Institución
Hospitalaria. Nosotros lo vinculamos
muy directamente a la Dirección o Gerencia del Hospital y lo concebimos como Servicio Clínico-Administrativo y
Social. De este Servicio ha de partir la
orientación a efectos de asistencia del
enfermo, hacia los Departamentos y
.Servicios Clínicos del Hospital, tanto
si su asistencia se efectúa en régimen
de consulta externa como en el de hospitalización.
El Archivo de Historias Clínicas y el
Servicio Social hospitalario, también
lo vinculamos a efectos de organización
Vol. XII
al Servicio de Admisión. Volveremos sobre estos Servicios al referirnos a los
Servicios Generales Hospitalarios.
División Administrativa. La División
Administrativa se encarga de la organización y planteamiento de las directrices que ha de seguir la compleja práctica administrativa a que da origen la vida
hospitalaria. Todos los Servicios Administrativos del Hospital se integran en
esta División directamente dependiente
del Administrador del Hospital.
Dentro de la División Administrativa.
y con el carácter de Departamento, se
encuentra la Oficina Administrativa
del Hospital, que dirige directamente el
Administrador del Hospital. Ella con
los Servicios a que obliga una eficaz racionalización administrativa y contable
del Centro hospitalario y los que llamamos Servicios Generales del Edificio
Hospitalario, se integra directamente
en la División Administrativa.
Los Servicios Administartivos de Personal. Adquisiciones, Víveres, Contabilidad y Caja, Planes Económicos, Almacenes, Conservación, etc., etc., van a
formar parte de esta otra importante
División de la Institución Hospitalaria.
V. Los Servicios Generales Hospitalarios.
En el esquema de organizac10n de la
Institución Hospitalaria y para facilitar
el funcionamiento de sus Departamentos y Servicios. algunas de las Unidades
funcionales del Hospital se estructuran
con el carácter de Servicios Generales.
Dicie;nbre 1 968
LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL
Nosotros acostumbramos a dividir los
Servicios Generales de la Institución
Hospitalaria en los siguientes tres grandes grupos:
A. Servicios Generales Clínicos.
B. Servicios Generales Clínico-Administra tivos.
C. Servicios Generales del Edificio
Hospitalario.
A. Servicios Generales Clínicos. La
~onceptuación de un Servicio Clínico
como Servicio General, no afecta en nada a lajerarquización funcional y admi.:
nistrativa del Servicio sino que viene definida por su actitud específica de servicio a los restantes Departamentos y
Servicios clínicos del Hospital. Entre
los Se~vicios Generales Clínicos, casi todos ellos básicos en el organigrama funcional de la Institución Hospitalaria.
~dgunos adoptan la significación categorial de Departamentos.
277
de Terapéutica Física del Departamento de Radiología.
d. Departamento de Anatomía Patológica, de gran importancia en la Institución Hospitalaria en la actualidad,
tanto desde el punto de vista clínicodiagnóstico, como porc1ue en sus actividades van a fundamentarse aspectos
múltiples de la vida científica del Centro, del mantenimiento actualizado de
la formación de su personal clínico. y
algún otro aspecto importante de los
esquemas de control cualitativo de la
atención médica. Cada día vernos más
fundamentalmente orientado hacia estos Departamentos los aspectos básicos
de valoración a tener en cuenta por los
Servicios de Medica! Audit y Comités
de Acreditación.
e. Servicio de Anestesia y Reanimación.
b. Departamento de Radiología y Te·
rapeútica Física, con sus Secciones de
Radiodiagnóstico y Terapéutica Física.
esta última a su vez con diversas subsecciones.
f. Servicio de Reanimación Médica.
con sus Unidades de Dialisis (riil.ón artificial).
g; Servicio de Hemodinámica y exploración funcional con sus diversas
Secciones.
h. Servicio de Electroencefolognfía
Ecoencefalografía y Electromiografía.
Ecoencefalografía y Electromigrafía.
i. Servicio de Endoscopias. Con sus
diversas Secciones.
j. Servicio de Quirófanos con sus
Secciones: Central de esterilización;
subcentrales diversas de esterilización:
preparación, almacenamiento y distribución de material estéril.
k. Servicios de Sala de Partos, con
sus Secciones de Dilatación, Salas ck
Partos, Salas de puerperio inmediato.
c. Servicio de Rehabilitación, en íntima relación funcional con la Sección
l. Estaciones Clínicas o Unidades de
Enfermería. entendidas estas como uni-
Entre los Servicios Generales Clínicos
tenemos:
a. Departamento de Laboratorio Clí·
nico, con sus diversas Secciones: Análisis Generales. Hematología, Coagulación, Bioquímica Clínica, Inmunología, Enzimología, Electrolitos. Bacteriología y Verología, Hormonas, Micología, etc, etc.
282
M. EVANGELISTA RENITEZ
Vol. Xf!
tro de la organización económico-administrativa del Hospital el sistema de cobros y sus apartados:
presentación en la Gerencia hospitala-
a. Las tarifas del Hospital y su sistema de aplicación.
b. Los sistemas de control de los diversos aspectos económicos de la asistencia.
c. La acción de cobro.
d. El sistema contable que permita
en todo momento la valoración económica global de la actividad del Hospital
y de cada uno de sus Servicios.
La razón de ser del gerente o director
del hospital es la de servir a los objetivos y fines de la Institución Hospitalaria. Por ello su quehacer va a estar constituido por distintas "operaciones", todas con su ingrediente común, el de ser
·direccionales y enfocar un mismo objetivo: el del gobierno de la empresa hospitalaria en el camino hacia su fin.
VIL La dinámica de la gestión anfr
las Estructuras hospitalarias. Aspecto~
actuales de la gestión.
Quienes más acusada y eficazmente vienen contribuyendo al desarrollo de la
teoría de la gestión hospitalaria son los
propios directores o gerentes de hospital. Su tarea es tan difícil y los resulta:
dos de una incompetencia pueden resultar tan funestos, que los propios directores nos vemos obligados a eludir
estos riesgos buscando los principios
básicos del quehacer gerencial. En la
teoría de la gerencia veremos claramente cómo han de integrarse todas aquellas disciplinas que tratan de comprender la conducta de los individuos, la
mecánica de los grupos, la naturaleza,
legitimidad y problemas del mando, y
los problemas de motivación. Y es tan
claro el sentido de empresa que la Institución Hospitalaria, al actualizarse.
viene adoptando, que los principios bá~icos de la organización y los momentos
operativos de la acción gerencial genérica van a tener su correspondiente re-
ria.
La Gerencia de un hospital, como la de
cualquier otro Centro Médico. se enfrenta en la actualidad con una compleja función, técnica y administrativa.
que desborda por completo las teorías
clásicas de la dirección. basadas en la
ordenación y el control. Los aspectos
de línea de staff, centralización y descentralización, así como los recursos de
la teoría convencional de la organización, resultan completamente superados por los problemas y dificultades
técnicas y administrativas de la función
directiva.
Por otra parte, ésta se complica aún más
a medida que la investigación médica
aumenta nuestros conocimientos, y
complica la funcionalidad que la aplicación de los mismos plantea dentro de la
organización hospitalaria.
Tratando de esquematizar los funciones
de la Gerencia hospitalaria, hemos de
considerar, de un lado, los aspectos concretos que desde el punto de vista de
esta función plantea el mantenimiento
de unas líneas de gestión y responsabilidad que permitan el armónico y equi-
Diciembre 1 968
LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAM:ICi\. DEL HOSPITAL
librado desarrollo de la triple función
del hospital, clínico-asistencial, docente e investigadora, con los matices e
importancia relativa que sugiera el principal carácter de la Institución. Todo
ello a través del mantenimiento de una
normal y coordinada actividad en sus
unidades funcionales, Departamentos y
Servicios, lo que requiere el ejercicio.
por la Gerencia, de una acción constante y permanente sobre los mismos, y
especialmente sobre esas estructuras
que denominamos Divisiones hospitalarias.
Siguiendo en la línea de la consideración de estos aspectos internos de la dinámica ante las Estructuras Hospitalarias, creemos de interés señalar los matices que, a nuestra manera de ver, debe adoptar esta función al actuar sobre
los diversos Servicios del hospital.
La Gerencia, ante los Departamentos y
Servicios clínicos, es decir, ante los Servicios que se integran en lo que llamamos División Médica del hospital, ha de
cuidar en su gestión -naturalmente que
atendiendo mucho a que no se perturbe el desarrollo armónico del conjunto- a dos aspectos, a nuestro entender,
de importancia básica, en la consideración de la función gerencial ante los
mismos:
De un lado, a que los Departamentos y
Servicios clínicos gocen de la autonomía suficiente para su desarorllo, autonomía como antes hemos señalado, basada en el ejercicio de su propia responsabilidad, y siempre contando con las
posibilidades y limitaciones que sugie-
283
re el continuado control de la aplicación presupuestaria y la permanente
observación de la adecuación de la relación costos-rendimiento. La experiencia que tenemos del desarrollo de esta
autonomía, con la que hay que contar,
a priori, cuando se elabora el presupuesto, de la Institución hospitalaria, es altamente positiva, y, por supuesto, contribuye a Ja deseable autofinanciación
de determinados aspectos funcionales
del Departamento o Servicio.
De otra parte, la función gerencial ante
la División Médica hospitalaria ha de
perseguir el logro de un sentido de unidad real entre sus diversos Departamentos y Servicios, de acuerdo con las consideraciones que en este sentido antes
'.,eñalabamos.
Requieren consideracion apart~ por su
penetración, continuidad y consiguiente exigencia de dedicación para el gerente, los matices que adopta la gestión en su incidencia sobre los Servicios
Generales del hospital, tanto clínicos
como clínico-administrativos y generales del edificio hospitalario: algunos de
éstos, entre ellos el Servicio de Admisión, Archivo de Historias Clínicas, Servicio de Urgencia, Dietética y Servicio
Social, etc., lo vinculamos directamente al staff del gerente. Es, en gran
parte, sobre estos Servicios donde va a
quedar incorporado el carácter de servicio permanente de la institución, con
una función esencial, mantenida las
veinticuatro horas del día, los siete días
de la semana. Esta circuDstancia, nacida del hecho de que los recursos del
hospital han de estar dispuestos a satis-
286
tvf .. EV ANGELiST A BENITEZ
ver en los planes extraordinarios de instalación, que anualmente ya incorporael plan económico de las instituciones,
estas demandas crecientes de las instituciones, estas demandas crecientes de
medios técnicos, precisos parn mantener
constantemente actualizadas las funciones del hospital y adaptarlas al ritmo
del progreso científico.
2.0 El aumento de la especialización:
Tanto a nivel clínico, como incluso en
la investigación básica, asistimos a la
fragmentación de las disciplinas tradicionales, a un sensible aumento de la
especialización y a una mayor demanda de automatización en las especialidades clín. 'as. Ello repercute ampliamente en los esquemas de organización
tradicionales en la Institución hospitalaria, que alcanza a sus más elementales
unidades de enfermería, y que afectan
no sólo al personal técnico del hospital, sino a sus propias enfermeras y auxiliares de clínica, que ya no ven limitadas sus funciones por las de atención
a la cabecera del enfermo, sino que se
vc:n prccisadas a incorporar actuaciones
múltiples, entre ellas el manejo de técniéas especializadas que requieren competencia y responsabilidad.
3.0 La expansión del staff de los
Servicios.
Como consecuencia de lo anterior, asistimos a una creoiente expansión del
staff de los Servicios, y sobre todo a
la necesidad de una dirección más eficiente de muchos servicios generales,
cada vez más subsidiarios de atención
especializada.
Vol. XII
Las necesidades de personal facultativo y auxiliar sanitario titulado se duplican, y triplican, no sólo por el nacimiento de nuevos servicios o por las características del trabajo en equipo, sino.
fundamentalmente, por la mayor vigenL·ia de una actitud terapéutica muy pendrable y activa, con una inevitable
,¡gnificación iatrogénica, que obliga a
incrementar cuantitativa y cualitativa
mente la intensidad de la atención médica y auxiliar.
Si analizamos la evolución del sostenimiento económico de las Instituciones
hospitalarias activas vemos como este
ritmo rápido de crecimiento, imposible
de detener a nuestro entender. afecta
fundamentalmente a los capítulos de
personal, suministros sanitarios y amortización de instalaciones de la institución, lo que está, evidentemente, en relación con las consideraciones que en
este sentido venimos haciendo.
4? Expansión de las relaciones públicas y evolución en el pago de la asistencia médica:
Otra de las consecuencias del proceso
de desarrollo que desde hace años viene afectando a la Institución hospitalaria es esh que comentamos. La necesidad de mejorar las relaciones del hospital y de su personal con el público que
lo frecuente, ha determinado la creación de los Servicios Sociales del hospital, de cuya eficacia tenemos pruebas
indudables.
La considerable expans1on, por otra
parte, de la clientela hospitalaria, y la
LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL
tendencia a la desaparición de las clase~
entre los usuarios del hospital, viene repercutiendo sensiblemente en la financiación de esta Institución.
El elevado costo de la asistencia hospitalaria, cuyo crecimiento progresivo no
es posible, por el momento limitar, al
menos en nuestro país, dado el momento evolutivo de desarrollo de la asistencia hospitalaria en que nos encontramos y la imprenta catalizadora que en
este sentido y desde hace años viene
ejerciendo la Red Hospitalaria de la Seguridad Social, plantea la necesidad de
nuevas fuentes de financiación, ya previstas en las nuevas orientaciones legislativas que afectan a la Institución hospitalaria y. en parte. por las nuevas directrices, favorecedoras de la autoayuda, de la beneficiencia legislativa y el
aumento creciente de la práctica clínica privada en el seno del hospital público.
La nostalgia con que, en ocasiones, se
rememora la antigua sala del Hospital
Benéfico Docente, lleno de pacientes
internos y externos, va siendo sustituída por las espléndidas posibilidades docentes que brinda la Institución hospitalaria actualizada y la consideración
favorecedores de la utilización. a efectos docentes, de la asistencia que se
presta al enfermo privado.
S;' El crecimiento del volumen y
complejidad de la financiación de la organización hospitalaria, con la consiguiente falta de adaptación a nue~tras
estructuras administrativas:
Es éste de los, a mi entender, importan-
287
tes problemas con que ha de contar la
Gerencia hospitalaria. La expansión de
las instalaciones, equipo, personal, sostenimiento. etc., es, en ocasiones, de tal
magnitud, que el presupuesto actual de
un Departamento o Servicio supera al
que tenía el hospital entero hace solo
una década. El valor de las instalaciones
y del equipo necesario para la asistencia, la enseñanza y la investigación alcanza cifras fabulosas. El gerente de un
hospital deduce claramente que dirige
una empresa a gran escala, que precisa
una competente dirección, en cuyo área
van a desarrollarse operaciones cuya
complejidad viene implícita en su propio enunciado: definición de objetivos
y programas; planeamiento preciso del
futuro, tan problemático en el aspecto
concreto de la organización de la asistencia médica; mantenimiento de unos
programas de primera calidad, tanto para la asistencia como para la investigación u enseñanza; selección y conservación de un buen personal, tanto profesional como no profesional; planificación de la administración de fondos etc.
etc.
La complejidad, tanto de la organización como de la financiación, de la Institución hospitalaria, tropieza con el esquematismo, y en ocasiones rigidez, de
nuestras estructuras administrativas,
tanto gubernamentales como no gubernamentales, que en ocasiones limitan la
posibilidad de que la Gerencia pueda
mantener equilibrados aspectos diversos que inciden en el área de su gestión.
El impacto de estas circunstancias sugiere a menudo la consideración de que
288
M. EVANGELISTA BENITEZ
la administración por la administración
no tiene razón de ser. No cabe duda que
la tendencia actual orienta en el sentido de una mayor organización, que sustituya a ese "ir tirando" que parecería
tal vez adecuado hace algunos años, pero existe también el peligro de caer en
unas superestructuras en cuya elabora:ión quede paralizada la gestión de
nuestro presente. Hemos de admitir que
no son los hospitales más minuciosamente organizados necesariamente los
mejores, y debemos tener también presente que cada Institución hospitalaria
es distinta, y no podemos formular.
por tanto, un sistema de organización
aplicable a todas ellas.
Nos queda, para terminar, la consideración de otros aspectos, también de interés fundamental, desde el punto de
vista de la función gerencial, que afecta en términos generales a la función clínico-asistencial del hospital, y quizá
más especialmente a determinadas instituciones, como, por ejemplo, la de la
Seguridad Social, fundamentalmente
orient::idas hacia el aspecto quirúrgico
de aquella función. Estos aspectos nos
vienen sugeridos fundamentalmente
cuando consideramos algunos de los
factores con que se evidencia el perfil
actual de la Patología, y fundamentalmente los siguientes:
1? El aumento del número de enfermos crónicos de larga duración en
la clínica actual.
2? La existencia de nuevas actitudes terapéuticas basadas en la consideración de la eficacia de los medios técnicos actuales, tanto diagnósticos como
terapéuticos.
Vol. )(JJ
3." La cada vez más acusada importancia de la Patología latrogénica.
Hemos de reconocer que una de las
cuestiones de mayor interés actual o
importancia futura es la de los problemás médico-sociales del enfermo crónico, de larga duración, cada vez más frecuente en nuestros servicios hospitalarios, cuya fisonomía llega incluso a dominar. Este aumento de la enfermería
de crónicos, en evidente relación con el
aumento de las perspectivas de vida y
de las gentes de edad. lo que en último
extremo es expresivo de la eficacia terapéutica, se acompaña de un cambio en
las actitudes pronósticas y terapéuticas
del clínico ante los mismos, que acoge
plenamente la Institución hospitalaria
e influye en su volumen de enfermería.
Fnfermedad crónica no es hoy sinóni1110 de enfermedad incurable, y los criterios de curabilidad los basamos actualmente en las nociones de compensación clínica, adaptación funcional o
crisis en el desarrollo evolutivo de un
proceso.
Estas consideraciones condicionan unas
actitudes clínico-terapéuticas activas.
positivas, frente a aquellas otras pesimistas, negativas, :rntiguamente mantenidas por la confusión existente entre
cronicidad e incurabilidad.
Si a esto unimos la consideración, por
una parte, de que las nuevas actitudes
terapéuticas están ineludiblemente ba~adas en la eficacia de los medios técnicos del equipo de trabajo actual de la
Institución hospitalaria, y casi exclusi-
Diciembre 1968
LA ESTRUCTURA ESTÁTICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL
vamente vinculados a ella, y de otra, el
inevitable potencial iatrógenico de la
Medicina actual, reconocemos múltiples
razones determinantes de Ja expansión
de la clientela hospitalaria , a tener en
cuenta por su Gerencia a la hora de condicionar los medios hospitalarios con
que en cada caso contamos con la realidad de la demanda ~1 .; istenciaJ de qul'
son objeto. El lo obliga a la Gerencia ~1
imprimir una necesaria agilidad a la asistencia hospitalaria , evitando hospitaliz ac iones inactivas. Buena prueba en este
-..entido vienen dando gran número de
nue st ra s instituciones. en evidente contra ste con la estru ct ura en es te aspecto
del hospital-a silo, que frecuentement L·
encontrábamos en el antiguo hospital
Los que dirigimos instituciones hospitalarias de la Seguridad Social nos damos a diario perfecta cuenta de ha st<1
que punto nos resulta imposible mantener Ja función asistencial de las mi smas en los límites reglamentarios de 1~1
hospitalización quirúrgica , obstétrica y
289
pediátrica , desbordados por la realidad
de Ja clínica, que no permite reconocer
esas limitaciones en la realidad de Ja
práctica , más teóricas que reales.
El gobierno y la gerencia hospitalaria
son objeto. en definitiva , de un progresivamente creciente incremento de Ja
demanda de este tipo de asistencia, en
parte obediente a las razones científicas antes comentadas, y por supuesto
- y con carúcter universal - , determinante de una clara tendencia a un ejerc icio de Ja Medicina fundamentalmente
institucionalizado. La eficacia de este
L-je rcicio va a estar muy relacionada con
unas estructuras hospitalarias, que favorezcan Ja armonía y hagan posible el
logro de un conjunto asistencial armónico capaz de garantizar un nivel uniforme de asistencia, que haga llegar a
todos los enfermos la totalidad de las
posibilidades clínico-terapéuticas que
brinda el saber médico actual.
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