La Institución Hospitalaria, de comple- ja y
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Rev. Med. Univ. Navarra XII; 249, 19ó8 UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL y * lNTRODUCCION La Institución Hospitalaria, de compleja y multiple proyección funcional en la actualidad, precisa de una estructura organizativa como bas~ de gestión, que facilite el necesario equilibrio de sus funciones, evidenciándose al mismo tiempo con la flexibilidad precisa para incorporar las periódicas modificaciones que en cada momento plantea lanecesidad de adaptarse a los cambios que se operan en el medio en que se desenvuelve. En la actualidad consideramos el Hospital como un Centro de asistencia médica, que al mismo tiempo es centro de irradiación de actividades técnicas y conocimientos, orientado todo ello en manera fundamental a velar por la salud de la población y no ya como una Institución privada o benéfica, sino como Institución de Servicio Público. · * Profesor de Medicina Social de la Univer'sidad de Navarra Al incorporar la Institución Hospitalaria los medios diagnósticos y terapéuticos proporcionados por el progreso científico y las aportaciones de las Ciencias Básicas, concretamente de la Física y la química de la Biología y las Matemáticas; al hacer compatible la tecnificación de la Medicina y con ella su progresiva especialización, con los requerimientos que exige la actividad médica profesional valorada desde un punto de vista individual, se convierte como tal Institución, en escenario adecuado y exigencia cierta para el planteamiento de una acción médica en equipo, básicamente orientada a la satisfacción posible de la totalidad de los aspectos que plantea la Clínica. la Terapéutica y la Profilaxis. Pero la Institución Hospitalaria en l~s momentos actuales y desde el punto de vista de su función, intencionalidad y 258 M. FV A_NGEL!STA BEN!TEZ 1.º La Organización Hospitalaria en función de la evolución de la técnicas. 2. 0 La actividad hospitalaria en relación con la evolución de la Organización Social. 3. 0 La actividad hospitalaria en su desarrollo, en relación con la economía de la Nación. l.º La Organización Hospitalaria en función de la evolución de las técnicas. Creemos no ofrece dudas, que el perfil de la organización y de la función de nuestras Instituciones estará en estrecha relación con el progreso de la ciencia. El desarrollo científico de la Medicina, seguirá concentrando medios técnicos en la Institución Hospitalaria, ampliando a ritmo creciente su clientela. Lamayor demanda de asistencia hospitalaria nos obligará cada vez más acusadamente a una más eficaz y ágil utilización de nuestras Instituciones. Los cambios habidos en el ejercicio profesional de la Medicina nos hará dar entrada en nuestros hospitales a una especialización, de ritmo creciente, pero de fronteras poco definidas. Los aspectos económicos y financieros que cada vez más acusadamente gravitan sobre la asistencia hospitalaria, obligarán a una coordinación efectiva de esfuerzos, basada en la garantía de una juiciosa utilización de recursos. Una racional y eficaz organización, hará pmi- Vul. Xíí ble el que lleguen a todos los enfermos, la totalidad de las posibilidades clínicoterapeúticas del saber médico actual evitando situaciones irreversibles, desde el punto de vista asistencial, que no estén justificadas por el estado actual de este saber. 2. 0 La actividad hospitalaria en relación con la evolución de la organización Social. No es posible eludir la consideración de la relación más o menos directa que siempre habrá de existir entre la actividad de nuestros ~ospitales y los diversos medios de protección social. El Hospital es un elemento esencial, pero indisociable, del juego general de la solidaridad social. Por ello y como cualquier otro medio en el orden de la política social de los Estados, sus funciones y aspiraciones no tienden a un fin absoluto, sino que hasta un cierto punto, siempre obedecen a motivaciones circunstanciadas por una estructura social imperfecta, aunque naturalmente dentro de un orden orientado en sentido perfectible. 3. 0 La actividad hospitalaria en su desarrollo en relación con la economía de la Nación. La actividad hospitalaria no puede dejar de ser considerada como parte integrante de la economía general de la Nación, como cualquier otro sector productivo. El hecho de que durante mucho tiempo la actividad hospitalaria, haya siclo Diciembre i9ó8 LA ESTRUCTURA EST ATICA Y DINAi'v1ICi\. DEL HOSPITA.L considerada como una inversión poco rentable sin otra justificación que la derivada de los principios de la ética, ha cambiado radicalmente. En la actualidad y al margen de cualquier otra consideración, el análisis económico ha revelado L: 'ranscendencia de la salud en el órden de la producción de bienes. Los servicios destinados a la prevención del capital humano, son demasiado importantes para que la Institución Hospitalaria no sea considerada como una de las primeras actividades productivas de la Nación. Su contribución al mantenimiento de la salud, auténtico patrimonio Nacional, se incrementa aún más en la medida que la eficiencia de las técnicas se desarrolla y los sectores socioeconómicos se aproximan. La aportación del hospital desde el punto de vista de la economía nacional y tanto en lo que se refiere a la realidad de sus actividades, como por los servicios que presta a la Nación, hace indispensable en la actualidad la intervención del Estado en sus problemas, que a nuestro entender no es posible separar hoy de un plano de ámbito e interés nacional, ni del amparo de la economía general del País. La estructura hospitalaria actual no puede dejar de tener en cuenta estas consideraciones, hasta cierto punto sugerentes de una orientación futura de los problemas hospitalarios, por caminos y hacia objetivos esencialmente nuevos y que afectan no sólo al campo de la Medicina, sin.D también al de la Sociología, la Economía y la Jurisprudencia. Por esté camino y rompiendo en cierto 259 modo con un pasado, -pasado que afortunadamente ya nos resulta algo remoto- estamos seguros se logrará la triple y armónica interconexión entre condiciones de hospitalización, índice de progreso técnico y grado de evolución social, circunstancias estas que hemos forzosamente de reconocer son las que definen el grado de desarrollo y de civilización de un país. Las consideraciones que anteceden, nos hacen ver claramente como el Hospital ha traspasado sus limitadas fronteras de antaño, ha dejado de vivir recluido en su recinto y ha definido su propia doctrina. Incorporando las normas de la organización científica y proyectando su función asistencial en la medida del hombre como individuo y ente social a un tiempo, adaptando el ejercicio de sus funciones a las necesidades de la época, la Institución Hospitalaria al mismo tiempo que se sirve está en condiciones de contribuir en amplia medida al progreso científico de la Medicina. Las estructuras que presiden la organización del trabajo hospitalario y facilitan la coordinación funcional entre sus distintos Servicios, van adquiriendo una cierta complejidad en la actualidad. Pese a que las ideas conceptuales que presiden la doctrina hospitalaria y sus esquemas de funcionamiento, como hemos visto anteriormente están en continuo proceso de cambio, sí que podemos en la actualidad valorar la importancia de las diversas y complejas disciplinas que influyen en la asistencia hospitalaria y que determinan la necesidad 264 M. EVANGELISTA REN!TEZ puede, en cambio, ni improvisarse ni suplirse por el gerente administrativo. El director o gerente médico de hospital precisa. evidentemente, una preparación complementaria, y es tal Ja amplitud y problemcítica científico-rnédiL'a de la misma, que, como hemos indi,·ado anteriormente, la gestión directiva hospitalaria supone hoy una especialización profesional médica.El director médico de hospital ya no es hoy la "perla rara" a que aludía Fanconi. sino que numerosos profesionales con ampli:1 formación médica orientan au actividad, con criterios clínico-científicos que no eluden una configuración económicoadministrativa, hacia la gestión directiva hospitalaria; la eficiencia de su gestión viene influyendo, a nuestro entender en amplia medida, en la representación y prestigio alcanzado por gran número ele Instituciones hospitalaria, nacionales y extranjeras. El director médico ele hospital, independientemente de su formación clínica, precisJ una adecuada preparación sanitaria; los aspectos médico-preventivos, de salud individual y colectiva, de diagnóstico, de epidemiología de las enfermedades infecciosas, aspectos clínico'ociales hospitalarios, de economía y sociología médicas, ele asistencia ambulatoria, de asistencia a enfermos crónicos, de educación sanitaria, etc., han ele completar su rncís especializada formación en aspectos concretos de la tc'L'nica y la administración hospitalaria. Su formación en Medicina Social, según el sentido que damos a esta disci- Vol. XII plina, unido a una precisa inquietud por la enseñanza y la investigación, coorc! inará la gestión directiva médica, con las corn plejas proyecciones funcionales del Hospital de !10y en su adaptación a fas 11ecesidades de nuestro tiempo. Las cualidades del gerente hospitalario La función gerencial o directiva. por su propia naturaleza y cualquiera que sea termina la necesidad de unas cualidaría estar en posesión de unas cualidades des en la personalidad del gerente que, a nuestro entender. son ele especial significación en la gerencia hospitalaria. Fí gerente o director del hospital debe- ría estar en posesión de unas cualidades básicas que estimarnos precisas para que put'da cumplir eficazmente sus ineludibles responsabilidades ejecutivas. Para nosotros, uno ele los aspectos mcís importantes en el desarrollo de la función gerencial es el conseguir que ésta adquiera un carácter colegiado que permita, en la medida adecuada. la participación activa y ordenada en la gestión directiva del staff preciso para ella. Hemos de reconocer que no cabe esperar que el director o gerente médico de Hospital sea un experto en cada campo especializado ele la administración o en los rnCdtiples y diversos aspectos clínicos que se suscitan en la función gerencial. De ahí el que el gerente deba encontrar el personal que. formando parte de su staff directivo, le sea útil para delegar ciertas responsabilidades, Dicie mbre 1 96 8 LA E ST RUCTURA ES TATICA Y DIN AMI CA DEL HO SP IT AL utilizándo lo su ficientem ent e y efi cient e un a vez estab lec ida la po líti ca d e 1 ~ 1 Insti tu ción Hosp it alari a . E ú ocas i o n e ~ est o resulta dif íci l, p rob ablem ente porqu e la edu cació n fo rm al de l médi co t iend e a inhib ir el desano llo ele su natu ra l tal en t o directivo . Se ha enseñad o ta nt o al m édico a q ue tom e d ec i s i o n e ~ por su cuen ta , al d esarro llo ind ivid uali sta de su ac ti vid ad profosionaL q ue en ocasio nes, cuando asum e u na fu nció n di rect iva , en cuen tra d ifi cu ltade s para d elegar au tor ida d y trabaj ar en eq ui po. Por est a circu nstan cia , son mucho s los directo res d e Cent ros Médico s qu e se ven envu elt os po r un a multip licid ad de gest iones agobian tes, por j uzgar q ue d ebe n decidir person alm en te en ca da situ ació n co ncreta lo qu e en ocasio nes determin a el qu e el pro ceso d ir ec tivo ll egu e a un ca llejón sin salid a. El gerente m édi co de un ho spital, a nue stro ent end er , d ebe reuni r las siguientes cualid ad es : 1. Conoc imiento de la misión del ho spital y fe o p erativa ele la mi sm a. 2. Sentido d e la autoridad , de la qu e es signo sen sible . Cualidades de mando , saber como manejar a la gente, induciéndole motivaciones que le lleven al logro d e la colaboración voluntaria. 3. Un buen gerente debe ser un buen ge neralizador, capa z de ver los problema s en su contex to y relacionar las partes con el todo , haciendo adecuado uso de los especialistas. 4. Espíritu d e decisión e 1111ciativa qu e le p ermita incorporar ampli amente su propia respon sabilid ad . Ello no impi- 265 d e el q ue de ba sa ber delegar autorid ad est;iblec iendo lo s lí m it es d e la mi sm a y va lora ndo la reali da d d e su rendimi ent o. Sentid o del trabajo en equipo. En cua lq ui er caso, d ebe est ar siempre d isp uesto a ad opta r decisio nes y a aceptar las críticas. Ta nto si se trata d e esta blecer las fro nt eras as istenciales d e las diverS;.íS es pecia lid ad es co mo el e deL'idir o no la edific ació n d e un a planta , prev io estu d io de las necesida d es r ea les, deb e re con o cer el gerent e q ue él es q uien tiene la responsab ilid ad d e lograr q ue se to men decisio nes acertada s. 5. Sentid o de discip lin a q ue le permita co nci liar la in d epend encia y origin alidad de su gesti ó n personal, co n el respe t o de las órd enes leg ítiµrn s. Debe saber cumplir ta mbi én co n las d ecisio nes y ex igir de los dem ás que las cumplan. 6. Compet encia para juzgar, apreciar y decidir con conoc imieno de cau sa. 7 . Sentido de previsión. Debe ser capaz ele prever las cosas y anticipar y preparar los cambios. En prever con precisión reside, la mayor parte de la s · veces, la posibilidad de decidir con prontitud. 8. Conocimiento del hombre , objetividad al tratar a las personas y los hecho s, capacidad para valorar objetivamente los resultados de las decisiones. 9. Capacidad de organización , flexibilidad y firmeza. 1O. Inquietud docente que le oriente a formar , a educar. 268 ivt EVANGELISTA BENITEZ que al mismo tiempo que facilitan la función hospitalaria, permiten una 111:1\ eficaz función gerencial. Vol. XII dad deben corresponderse; esta se deduce de aquella. b. Disciplina Cualquiera que sea el organigrama hospitalario, es especialmente importante el que queden definidas las líneas dL· función y de responsabilidad. que paralelamente con lajerarquización establecida, han de afectar a todos los niveles de la organización del hospital. A título de ejemplo, y sin que estimemos deba ser este el organigrama típico hospitalario, en la figura l recogemo~ un esquema de organización en el que las líneas de función quedan claramente definidas, y en la figura 2 un esquema de las líneas de función clínico-docente; gráficos ambos tomados de Mac Earchern y modificados por nosotros. La departamentalización y jerarquización de los Servicios hospitalarios, para hacer posible que las líneas de función y responsabilidad que determinan, funcionen con la agilidad precisa en la lnstitución hospitalaria, ha de considerar y respetar una serie de principios. que han de afectar a todas las Unidades funcionales y Servicios del hospital, y en los que en gran parte a nuestro en tender, quedará basada la eficacia de su gestión. Estos principios son los siguientes: a. La Función. autoridad y responsabilidad. El desarrollo ele una función requiere un sentido de autoridad. que incorpora ¡Jer se una rcsponsabilicL1d definida. La autoridad y responsabil1· c. Unidad de mando y dirección Tanto la unidad de mando como ele dirección, no supone la personalización del mando o ele la dirección sino el establecimiento de un cauce ordenado y conocido para su desarrollo. d. Unidad ele criterios. Ella va a permitir la subordinación del interés individual al general, de gran irnporLmcia en la lnstitución hospitalaria. en Li que sus unidades funcionales, Jos Departamentos y Servicios, con una función muy concreta y definida. determinante por su propia naturaleza la necesidad de una cierta autonomía - la que reclama la libertad científica . dan origen a que con relativa frecuencia los intereses individuales y generales entren en pugna. siendo función gerencial el reconciliarlos. e. Jerarquización. Línea de autoridad, de la que no hay que salirse innecesariamente, pero que puede ser ''cortocircuitada" cuando su seguimiento pueda ser perjudicial. f. Espíritu de cuerpo, imprescindible cuando se trabaja en equipo y que lleva implícita de un lado. una gran necesidad ele comunicación para obtenerlo, y de otro. la participación ele los distintos miembros ele la plantilla hospitalaria en la función gerencial misma. Con independencia de lo que antecede. para que cada Unidad de las que intc- Diciembre J 968 LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL LA FUNCION DOCENTE HOSPITALARIA LINEAS !JE FUNCION CLINICO - IJOCENTE ~ ASISTE!ICIA f1E/JICA - - - ENSEfwiZA • • •• • • •• • 1 OTROS. PRFY.COllTESIA 11ElllC/ffA , 1 lffTERNA OFTAl10LD61A ORTOPfOIA Tf/AUf'IATOl061A ¡: /JIGESTNO PS/()(JTATR//¡ C/RUIJIA os~·nrRtCtA OTOll.Rl/'10 lii/'IECOLOBIA /'IEUROLOBIA UROLO&IA PEOIATRIA ONCOLOB/A ALEF190LOSIA 17ER/'1ATOL061A CARUIOL061A OTRAS JEFE SERVICIM ~ 1 1 1 COffflllfflt:IAS l'IEO!~ L_j'flOFES!OflALES. Fig. 2 v 269 272 IV!. EVi1._NGELISTi1.. BENITEZ esa especialización progresiva, fruto exclusivo del progreso científico, y que tan claramente influye en la determinación de las situaciones de tensión conceptual que tanto a la Medicina Interna como a la Cirugía General, desde hace algunos años vienen afectando. ;"ª autonomía funcional más o menos absoluta, c:ntre los diversos Departamentos y Servicios de una Inst1tuc1ón Hospitalaria, al mismo tiempo que impide el logro de este sentido de unidad preciso para el completo aprovechamiento un lado, de las posibilidades implícitas en la formación profesional de los facultativos que los dirigen, y el mejoramiento progresivo de estos, dificulta la amplia utilización de los medios técnicocientíficos actuales, útiles para todo Servicio en la medida en que existe la preparación adecuada para su utilización, y plantea en ocasiones duplicidades en la instalación y medios técnicos, escasamente justificadas. Por otra parte y ya desde un aspecto fundamentalmente doctrinal tales situaciones van perdiendo vigencia en los esquemas de organización actual de los Centros Médicos. Efectivamente tanto en los Centros Médicos Universitarios, en los que asistimos a un claro proceso de fusión de intereses académicos, como en el Hospital General, cada vez podemos definir con menos claridad las líneas que dividen las áreas de interés de los Departamentos tradicionales. El sentido del trabajo en equipo, afectando en similar medida tanto a la clínica como a la investigación básica, va sugiriendo en este sentido que comentamos Vol. )(JI nuevas visiones gerenciales consciente-., de la necesidad de una nueva distribuL' ión de la responsabilidad. tan to en la organización de la asistencia clínica como para la enseñanza y la investigación. La desaparición de las fronteras entre los Servicios facilita esa integración. a través de la cual van a quedar coordinada~ las tanto c:omo materiales mcorporadas el -::ada uno de los Servicios, y al mismo tiempo, el que encuentren amplia acogida Ja:-, directrices generales que han de presidir el desarrollo tan to de la actividad clínico-asistencial como de las restantes proyecciones funcionales de la Instítu•:ión hospitalaria. Esta, y no soio en atención a las consideraciones antes expuestas, sino por las directrices vigentes en la actual doctrina hospitalaria, está cada día más necesariamente orientada en su organización hacia el Gran Departamento como Unidad de función. IV. Las estructuras que coordinan las Unidades funcionales hospitalarias. Las Divisiones Hospitalarias. · La organización hospitalaria ha de cmdar mucho las estructuras a través de las cuales ha de coordinarse tanto la labor clínico-asistencial como la docente e investigadora de los Departamentos y Servicios que constituyen las Unidades funcionales de la Institución hospitalaria. Ellas van a constituir la autentica trabazon de las mencionadas Unidades. Las Estructuras están representadas por lo que llamamos Divisiones, y en su Diciembre 1968 LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL planteamiento y desarrollo han de respetarse dos aspectos fundamentales: De un lado, la unidad real de lo~ distintos Departamentos y Servicios, cualquiera que sea el número y naturaleza de las Secciones que acojan; esta unidad será útil para la creación de una mentalidad común, similar orientación de los problemas y completo aprovechamiento de las posibilidades existentes, dentro naturalmente de la mayor libertad científica. De otro lado, hay que lograr que el Departamento o Servicio goce de la autonomía suficiente para su expansión y desarrollo, basada en el ejercicio de su propia responsabilidad. Ello les permitirá asumir orientaciones propias de trabajo, dentro naturalmente de las características generales que definen la misión del Hospital. En la Institución Hospitalaria distinguimos tres grandes Divisiones: 1. 0 2. 0 3. 0 División médica División Médico-administrativa División Administrativa. A través de estas tres Divisiones los esquemas que presiden la organización hospitalaria actual, orientada hacia la Medicina en equipo, con el Departamento y Servicio como Unidad de función. van a encontrar su adecuado desarrollo. y el Gobierno y la Gerencia Hospitalarias van a poder en todo momento matizar y mantener en su justo medio, dos conceptos actualmente vigentes desde un punto de vista doctrinal y por si mismos determinantes de situaciones de tensión conceptual: 273 a. La especialización a ultranza, entendiendo las especialidades como campos de saber de límites concretos, que agrupan los enfermos según sistemas y aparatos, cuya patología y tratamiento son estudiados por personal técnico especializado y en las que, aunque traten de fomentarse las relaciones con otras especialidades, en la práctica suele quedar una compartimentación cerrada, que dificultando de un lado la presa visión unitaria del enfermo, multiplica, de otro, personal, servicios y medios técnicos. b. La Medicina General en actitud opuesta a la anterior, bien para obviar sus defectos o como expresión de pervivencia de una concepción que quiéra·'e o no, va perdiendo su vigencia en Medicina. En ella, la ventaja de la unidad, más aparente que real, lleva aparejada la falta de profundidad, incompatible con una medicina científica, aunque pueda parecer suficiente según las normas que presiden el ejercicio privado de la misma. Frente a ambas concepciones destacamos una tercera, que creemos la adecuada, precisamente porque en la Institución Hospitalaria la que brinda el escenario óptimo para alcanzarla. En ella las Unidades hospitalarias, es decir los Departamentos y Servicios, quedan integrados en una organización a través ele estas estructuras. -las Divisiones-, que les enlazan y coordinan en un fin común En cada una de las Divisiones van a integrarse los diversos Departamentos y 276 M. EVANGELISTA BENITEZ ria, en gran parte influyente sobre los Servicios que integran esta División. Los Servicios que se integran en la División Médico-Administrativa hospitalaria, son los siguientes: Servicio de Admisión. Archivo de Historias Clínicas. Servicio de Computación y Estadística. Departamento de Enfermería y Escuela de A.T.S. Servicio de Publicaciones. Servicio Social Hospitalario. Farmacia. Servicios Dietéticos y Bromatológicos. Servicios de desinfección y generale~ sanitarios del edificio hospitalario. Servicio Fotográfico. Biblioteca. Dentro de los Servicios que se integran en la División Médico-Administrativa. el Servicio de Admisión es de funda· mental importancia para la Institución Hospitalaria. Nosotros lo vinculamos muy directamente a la Dirección o Gerencia del Hospital y lo concebimos como Servicio Clínico-Administrativo y Social. De este Servicio ha de partir la orientación a efectos de asistencia del enfermo, hacia los Departamentos y .Servicios Clínicos del Hospital, tanto si su asistencia se efectúa en régimen de consulta externa como en el de hospitalización. El Archivo de Historias Clínicas y el Servicio Social hospitalario, también lo vinculamos a efectos de organización Vol. XII al Servicio de Admisión. Volveremos sobre estos Servicios al referirnos a los Servicios Generales Hospitalarios. División Administrativa. La División Administrativa se encarga de la organización y planteamiento de las directrices que ha de seguir la compleja práctica administrativa a que da origen la vida hospitalaria. Todos los Servicios Administrativos del Hospital se integran en esta División directamente dependiente del Administrador del Hospital. Dentro de la División Administrativa. y con el carácter de Departamento, se encuentra la Oficina Administrativa del Hospital, que dirige directamente el Administrador del Hospital. Ella con los Servicios a que obliga una eficaz racionalización administrativa y contable del Centro hospitalario y los que llamamos Servicios Generales del Edificio Hospitalario, se integra directamente en la División Administrativa. Los Servicios Administartivos de Personal. Adquisiciones, Víveres, Contabilidad y Caja, Planes Económicos, Almacenes, Conservación, etc., etc., van a formar parte de esta otra importante División de la Institución Hospitalaria. V. Los Servicios Generales Hospitalarios. En el esquema de organizac10n de la Institución Hospitalaria y para facilitar el funcionamiento de sus Departamentos y Servicios. algunas de las Unidades funcionales del Hospital se estructuran con el carácter de Servicios Generales. Dicie;nbre 1 968 LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL Nosotros acostumbramos a dividir los Servicios Generales de la Institución Hospitalaria en los siguientes tres grandes grupos: A. Servicios Generales Clínicos. B. Servicios Generales Clínico-Administra tivos. C. Servicios Generales del Edificio Hospitalario. A. Servicios Generales Clínicos. La ~onceptuación de un Servicio Clínico como Servicio General, no afecta en nada a lajerarquización funcional y admi.: nistrativa del Servicio sino que viene definida por su actitud específica de servicio a los restantes Departamentos y Servicios clínicos del Hospital. Entre los Se~vicios Generales Clínicos, casi todos ellos básicos en el organigrama funcional de la Institución Hospitalaria. ~dgunos adoptan la significación categorial de Departamentos. 277 de Terapéutica Física del Departamento de Radiología. d. Departamento de Anatomía Patológica, de gran importancia en la Institución Hospitalaria en la actualidad, tanto desde el punto de vista clínicodiagnóstico, como porc1ue en sus actividades van a fundamentarse aspectos múltiples de la vida científica del Centro, del mantenimiento actualizado de la formación de su personal clínico. y algún otro aspecto importante de los esquemas de control cualitativo de la atención médica. Cada día vernos más fundamentalmente orientado hacia estos Departamentos los aspectos básicos de valoración a tener en cuenta por los Servicios de Medica! Audit y Comités de Acreditación. e. Servicio de Anestesia y Reanimación. b. Departamento de Radiología y Te· rapeútica Física, con sus Secciones de Radiodiagnóstico y Terapéutica Física. esta última a su vez con diversas subsecciones. f. Servicio de Reanimación Médica. con sus Unidades de Dialisis (riil.ón artificial). g; Servicio de Hemodinámica y exploración funcional con sus diversas Secciones. h. Servicio de Electroencefolognfía Ecoencefalografía y Electromiografía. Ecoencefalografía y Electromigrafía. i. Servicio de Endoscopias. Con sus diversas Secciones. j. Servicio de Quirófanos con sus Secciones: Central de esterilización; subcentrales diversas de esterilización: preparación, almacenamiento y distribución de material estéril. k. Servicios de Sala de Partos, con sus Secciones de Dilatación, Salas ck Partos, Salas de puerperio inmediato. c. Servicio de Rehabilitación, en íntima relación funcional con la Sección l. Estaciones Clínicas o Unidades de Enfermería. entendidas estas como uni- Entre los Servicios Generales Clínicos tenemos: a. Departamento de Laboratorio Clí· nico, con sus diversas Secciones: Análisis Generales. Hematología, Coagulación, Bioquímica Clínica, Inmunología, Enzimología, Electrolitos. Bacteriología y Verología, Hormonas, Micología, etc, etc. 282 M. EVANGELISTA RENITEZ Vol. Xf! tro de la organización económico-administrativa del Hospital el sistema de cobros y sus apartados: presentación en la Gerencia hospitala- a. Las tarifas del Hospital y su sistema de aplicación. b. Los sistemas de control de los diversos aspectos económicos de la asistencia. c. La acción de cobro. d. El sistema contable que permita en todo momento la valoración económica global de la actividad del Hospital y de cada uno de sus Servicios. La razón de ser del gerente o director del hospital es la de servir a los objetivos y fines de la Institución Hospitalaria. Por ello su quehacer va a estar constituido por distintas "operaciones", todas con su ingrediente común, el de ser ·direccionales y enfocar un mismo objetivo: el del gobierno de la empresa hospitalaria en el camino hacia su fin. VIL La dinámica de la gestión anfr las Estructuras hospitalarias. Aspecto~ actuales de la gestión. Quienes más acusada y eficazmente vienen contribuyendo al desarrollo de la teoría de la gestión hospitalaria son los propios directores o gerentes de hospital. Su tarea es tan difícil y los resulta: dos de una incompetencia pueden resultar tan funestos, que los propios directores nos vemos obligados a eludir estos riesgos buscando los principios básicos del quehacer gerencial. En la teoría de la gerencia veremos claramente cómo han de integrarse todas aquellas disciplinas que tratan de comprender la conducta de los individuos, la mecánica de los grupos, la naturaleza, legitimidad y problemas del mando, y los problemas de motivación. Y es tan claro el sentido de empresa que la Institución Hospitalaria, al actualizarse. viene adoptando, que los principios bá~icos de la organización y los momentos operativos de la acción gerencial genérica van a tener su correspondiente re- ria. La Gerencia de un hospital, como la de cualquier otro Centro Médico. se enfrenta en la actualidad con una compleja función, técnica y administrativa. que desborda por completo las teorías clásicas de la dirección. basadas en la ordenación y el control. Los aspectos de línea de staff, centralización y descentralización, así como los recursos de la teoría convencional de la organización, resultan completamente superados por los problemas y dificultades técnicas y administrativas de la función directiva. Por otra parte, ésta se complica aún más a medida que la investigación médica aumenta nuestros conocimientos, y complica la funcionalidad que la aplicación de los mismos plantea dentro de la organización hospitalaria. Tratando de esquematizar los funciones de la Gerencia hospitalaria, hemos de considerar, de un lado, los aspectos concretos que desde el punto de vista de esta función plantea el mantenimiento de unas líneas de gestión y responsabilidad que permitan el armónico y equi- Diciembre 1 968 LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAM:ICi\. DEL HOSPITAL librado desarrollo de la triple función del hospital, clínico-asistencial, docente e investigadora, con los matices e importancia relativa que sugiera el principal carácter de la Institución. Todo ello a través del mantenimiento de una normal y coordinada actividad en sus unidades funcionales, Departamentos y Servicios, lo que requiere el ejercicio. por la Gerencia, de una acción constante y permanente sobre los mismos, y especialmente sobre esas estructuras que denominamos Divisiones hospitalarias. Siguiendo en la línea de la consideración de estos aspectos internos de la dinámica ante las Estructuras Hospitalarias, creemos de interés señalar los matices que, a nuestra manera de ver, debe adoptar esta función al actuar sobre los diversos Servicios del hospital. La Gerencia, ante los Departamentos y Servicios clínicos, es decir, ante los Servicios que se integran en lo que llamamos División Médica del hospital, ha de cuidar en su gestión -naturalmente que atendiendo mucho a que no se perturbe el desarrollo armónico del conjunto- a dos aspectos, a nuestro entender, de importancia básica, en la consideración de la función gerencial ante los mismos: De un lado, a que los Departamentos y Servicios clínicos gocen de la autonomía suficiente para su desarorllo, autonomía como antes hemos señalado, basada en el ejercicio de su propia responsabilidad, y siempre contando con las posibilidades y limitaciones que sugie- 283 re el continuado control de la aplicación presupuestaria y la permanente observación de la adecuación de la relación costos-rendimiento. La experiencia que tenemos del desarrollo de esta autonomía, con la que hay que contar, a priori, cuando se elabora el presupuesto, de la Institución hospitalaria, es altamente positiva, y, por supuesto, contribuye a Ja deseable autofinanciación de determinados aspectos funcionales del Departamento o Servicio. De otra parte, la función gerencial ante la División Médica hospitalaria ha de perseguir el logro de un sentido de unidad real entre sus diversos Departamentos y Servicios, de acuerdo con las consideraciones que en este sentido antes '.,eñalabamos. Requieren consideracion apart~ por su penetración, continuidad y consiguiente exigencia de dedicación para el gerente, los matices que adopta la gestión en su incidencia sobre los Servicios Generales del hospital, tanto clínicos como clínico-administrativos y generales del edificio hospitalario: algunos de éstos, entre ellos el Servicio de Admisión, Archivo de Historias Clínicas, Servicio de Urgencia, Dietética y Servicio Social, etc., lo vinculamos directamente al staff del gerente. Es, en gran parte, sobre estos Servicios donde va a quedar incorporado el carácter de servicio permanente de la institución, con una función esencial, mantenida las veinticuatro horas del día, los siete días de la semana. Esta circuDstancia, nacida del hecho de que los recursos del hospital han de estar dispuestos a satis- 286 tvf .. EV ANGELiST A BENITEZ ver en los planes extraordinarios de instalación, que anualmente ya incorporael plan económico de las instituciones, estas demandas crecientes de las instituciones, estas demandas crecientes de medios técnicos, precisos parn mantener constantemente actualizadas las funciones del hospital y adaptarlas al ritmo del progreso científico. 2.0 El aumento de la especialización: Tanto a nivel clínico, como incluso en la investigación básica, asistimos a la fragmentación de las disciplinas tradicionales, a un sensible aumento de la especialización y a una mayor demanda de automatización en las especialidades clín. 'as. Ello repercute ampliamente en los esquemas de organización tradicionales en la Institución hospitalaria, que alcanza a sus más elementales unidades de enfermería, y que afectan no sólo al personal técnico del hospital, sino a sus propias enfermeras y auxiliares de clínica, que ya no ven limitadas sus funciones por las de atención a la cabecera del enfermo, sino que se vc:n prccisadas a incorporar actuaciones múltiples, entre ellas el manejo de técniéas especializadas que requieren competencia y responsabilidad. 3.0 La expansión del staff de los Servicios. Como consecuencia de lo anterior, asistimos a una creoiente expansión del staff de los Servicios, y sobre todo a la necesidad de una dirección más eficiente de muchos servicios generales, cada vez más subsidiarios de atención especializada. Vol. XII Las necesidades de personal facultativo y auxiliar sanitario titulado se duplican, y triplican, no sólo por el nacimiento de nuevos servicios o por las características del trabajo en equipo, sino. fundamentalmente, por la mayor vigenL·ia de una actitud terapéutica muy pendrable y activa, con una inevitable ,¡gnificación iatrogénica, que obliga a incrementar cuantitativa y cualitativa mente la intensidad de la atención médica y auxiliar. Si analizamos la evolución del sostenimiento económico de las Instituciones hospitalarias activas vemos como este ritmo rápido de crecimiento, imposible de detener a nuestro entender. afecta fundamentalmente a los capítulos de personal, suministros sanitarios y amortización de instalaciones de la institución, lo que está, evidentemente, en relación con las consideraciones que en este sentido venimos haciendo. 4? Expansión de las relaciones públicas y evolución en el pago de la asistencia médica: Otra de las consecuencias del proceso de desarrollo que desde hace años viene afectando a la Institución hospitalaria es esh que comentamos. La necesidad de mejorar las relaciones del hospital y de su personal con el público que lo frecuente, ha determinado la creación de los Servicios Sociales del hospital, de cuya eficacia tenemos pruebas indudables. La considerable expans1on, por otra parte, de la clientela hospitalaria, y la LA ESTRUCTURA ESTATICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL tendencia a la desaparición de las clase~ entre los usuarios del hospital, viene repercutiendo sensiblemente en la financiación de esta Institución. El elevado costo de la asistencia hospitalaria, cuyo crecimiento progresivo no es posible, por el momento limitar, al menos en nuestro país, dado el momento evolutivo de desarrollo de la asistencia hospitalaria en que nos encontramos y la imprenta catalizadora que en este sentido y desde hace años viene ejerciendo la Red Hospitalaria de la Seguridad Social, plantea la necesidad de nuevas fuentes de financiación, ya previstas en las nuevas orientaciones legislativas que afectan a la Institución hospitalaria y. en parte. por las nuevas directrices, favorecedoras de la autoayuda, de la beneficiencia legislativa y el aumento creciente de la práctica clínica privada en el seno del hospital público. La nostalgia con que, en ocasiones, se rememora la antigua sala del Hospital Benéfico Docente, lleno de pacientes internos y externos, va siendo sustituída por las espléndidas posibilidades docentes que brinda la Institución hospitalaria actualizada y la consideración favorecedores de la utilización. a efectos docentes, de la asistencia que se presta al enfermo privado. S;' El crecimiento del volumen y complejidad de la financiación de la organización hospitalaria, con la consiguiente falta de adaptación a nue~tras estructuras administrativas: Es éste de los, a mi entender, importan- 287 tes problemas con que ha de contar la Gerencia hospitalaria. La expansión de las instalaciones, equipo, personal, sostenimiento. etc., es, en ocasiones, de tal magnitud, que el presupuesto actual de un Departamento o Servicio supera al que tenía el hospital entero hace solo una década. El valor de las instalaciones y del equipo necesario para la asistencia, la enseñanza y la investigación alcanza cifras fabulosas. El gerente de un hospital deduce claramente que dirige una empresa a gran escala, que precisa una competente dirección, en cuyo área van a desarrollarse operaciones cuya complejidad viene implícita en su propio enunciado: definición de objetivos y programas; planeamiento preciso del futuro, tan problemático en el aspecto concreto de la organización de la asistencia médica; mantenimiento de unos programas de primera calidad, tanto para la asistencia como para la investigación u enseñanza; selección y conservación de un buen personal, tanto profesional como no profesional; planificación de la administración de fondos etc. etc. La complejidad, tanto de la organización como de la financiación, de la Institución hospitalaria, tropieza con el esquematismo, y en ocasiones rigidez, de nuestras estructuras administrativas, tanto gubernamentales como no gubernamentales, que en ocasiones limitan la posibilidad de que la Gerencia pueda mantener equilibrados aspectos diversos que inciden en el área de su gestión. El impacto de estas circunstancias sugiere a menudo la consideración de que 288 M. EVANGELISTA BENITEZ la administración por la administración no tiene razón de ser. No cabe duda que la tendencia actual orienta en el sentido de una mayor organización, que sustituya a ese "ir tirando" que parecería tal vez adecuado hace algunos años, pero existe también el peligro de caer en unas superestructuras en cuya elabora:ión quede paralizada la gestión de nuestro presente. Hemos de admitir que no son los hospitales más minuciosamente organizados necesariamente los mejores, y debemos tener también presente que cada Institución hospitalaria es distinta, y no podemos formular. por tanto, un sistema de organización aplicable a todas ellas. Nos queda, para terminar, la consideración de otros aspectos, también de interés fundamental, desde el punto de vista de la función gerencial, que afecta en términos generales a la función clínico-asistencial del hospital, y quizá más especialmente a determinadas instituciones, como, por ejemplo, la de la Seguridad Social, fundamentalmente orient::idas hacia el aspecto quirúrgico de aquella función. Estos aspectos nos vienen sugeridos fundamentalmente cuando consideramos algunos de los factores con que se evidencia el perfil actual de la Patología, y fundamentalmente los siguientes: 1? El aumento del número de enfermos crónicos de larga duración en la clínica actual. 2? La existencia de nuevas actitudes terapéuticas basadas en la consideración de la eficacia de los medios técnicos actuales, tanto diagnósticos como terapéuticos. Vol. )(JJ 3." La cada vez más acusada importancia de la Patología latrogénica. Hemos de reconocer que una de las cuestiones de mayor interés actual o importancia futura es la de los problemás médico-sociales del enfermo crónico, de larga duración, cada vez más frecuente en nuestros servicios hospitalarios, cuya fisonomía llega incluso a dominar. Este aumento de la enfermería de crónicos, en evidente relación con el aumento de las perspectivas de vida y de las gentes de edad. lo que en último extremo es expresivo de la eficacia terapéutica, se acompaña de un cambio en las actitudes pronósticas y terapéuticas del clínico ante los mismos, que acoge plenamente la Institución hospitalaria e influye en su volumen de enfermería. Fnfermedad crónica no es hoy sinóni1110 de enfermedad incurable, y los criterios de curabilidad los basamos actualmente en las nociones de compensación clínica, adaptación funcional o crisis en el desarrollo evolutivo de un proceso. Estas consideraciones condicionan unas actitudes clínico-terapéuticas activas. positivas, frente a aquellas otras pesimistas, negativas, :rntiguamente mantenidas por la confusión existente entre cronicidad e incurabilidad. Si a esto unimos la consideración, por una parte, de que las nuevas actitudes terapéuticas están ineludiblemente ba~adas en la eficacia de los medios técnicos del equipo de trabajo actual de la Institución hospitalaria, y casi exclusi- Diciembre 1968 LA ESTRUCTURA ESTÁTICA Y DINAMICA DEL HOSPITAL vamente vinculados a ella, y de otra, el inevitable potencial iatrógenico de la Medicina actual, reconocemos múltiples razones determinantes de Ja expansión de la clientela hospitalaria , a tener en cuenta por su Gerencia a la hora de condicionar los medios hospitalarios con que en cada caso contamos con la realidad de la demanda ~1 .; istenciaJ de qul' son objeto. El lo obliga a la Gerencia ~1 imprimir una necesaria agilidad a la asistencia hospitalaria , evitando hospitaliz ac iones inactivas. Buena prueba en este -..entido vienen dando gran número de nue st ra s instituciones. en evidente contra ste con la estru ct ura en es te aspecto del hospital-a silo, que frecuentement L· encontrábamos en el antiguo hospital Los que dirigimos instituciones hospitalarias de la Seguridad Social nos damos a diario perfecta cuenta de ha st<1 que punto nos resulta imposible mantener Ja función asistencial de las mi smas en los límites reglamentarios de 1~1 hospitalización quirúrgica , obstétrica y 289 pediátrica , desbordados por la realidad de Ja clínica, que no permite reconocer esas limitaciones en la realidad de Ja práctica , más teóricas que reales. El gobierno y la gerencia hospitalaria son objeto. en definitiva , de un progresivamente creciente incremento de Ja demanda de este tipo de asistencia, en parte obediente a las razones científicas antes comentadas, y por supuesto - y con carúcter universal - , determinante de una clara tendencia a un ejerc icio de Ja Medicina fundamentalmente institucionalizado. La eficacia de este L-je rcicio va a estar muy relacionada con unas estructuras hospitalarias, que favorezcan Ja armonía y hagan posible el logro de un conjunto asistencial armónico capaz de garantizar un nivel uniforme de asistencia, que haga llegar a todos los enfermos la totalidad de las posibilidades clínico-terapéuticas que brinda el saber médico actual. BIBLIOGRAFIA l. MAC EACHERN: Hospital Organizario11 a11d Managemenr, Chicago, 1947. 2. FANCONI,G.:Medicinaef-!igie11e. 4-Vlll-1961. J. EVANGELISTA BENITEZ, M: Revista de Medicina de la Universidad de Navarra. Vol. V !I, n.o 3, 234 págs. septiembre, 1963. 4. 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