Uso de la mamografía con contraste en la valoración de cicatrices

Uso de la mamografía con contraste en la valoración de
cicatrices en pacientes con antecedente de extirpación de
lesión maligna.
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-0274
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Comunicación Oral
Autores:
J. J. Cordones Guerrero, C. Ramirez Lozano, C. Bermejo
Fernández, J. L. Cardenas Olivares, M. Gamo Gallego, M. Á. Cruz
Díaz; Alcalá de Henares/ES
Palabras clave:
Biopsia por vacío, Biopsia, Ultrasonidos, Mamografía, Mama
DOI:
10.1594/seram2014/S-0274
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Objetivos
Describir los hallazgos visualizados en las mamografías con contraste realizadas en
15 pacientes con cambios postquirúrgicos que generaron dudas diagnósticas tras
la valoración con pruebas radiológicas convencionales (mamografía y/o ecografía).
Correlación anatomoradiológica en las lesiones hipercaptantes en mamografía con
contraste.
Material y método
Se revisaron las mamografías con contraste realizadas en nuestro servicio en 15
pacientes con antecedente de cirugía previa y edades comprendidas entre los 23 y 74
años. 6 pacientes fueron sometidas a tumorectomía (3 carcinomas ductales infiltrantes,
2 fibroadenomas, 1 carcinoma intraductal), 8 cuadrantectomías (6 carcinomas ductales
infiltrantes, 2 carcinomas lobulillares infiltrantes), y una mamoplastia reconstructiva. El
tiempo transcurrido desde el acto quiúrgico hasta el momento de la exploración, osciló
desde los 11 meses a los 25 años (este último caso por exéresis previa de lesión
benigna). 5 mujeres presentaron exploración clínica positiva en forma de nódulo sobre
cicatriz o endurecimiento del área de la cirugía. Las 10 mujeres restantes estaban
asintomáticas y se encontraban bajo seguimiento oncológico, salvo por 2 pacientes
derivadas por molestias inespecíficas con palpación negativa.
Todas las pacientes fueron valoradas inicialmente con mamografía y ecografía salvo 3
mujeres que fueron exploradas directamente con ultrasonidos. En base a los hallazgos
radiológicos se otorgó una categoría Birads a cada lesión.
La mamografía con contraste se realizó en aquellas pacientes que mostraron cambios
radiológicos evolutivos significativos en el aspecto de su cicatriz. Las exploraciones
se llevaron a cabo con un mamógrafo Senographe Essential (General Electric) con
generador de doble exposición, filtro de cobre y software específico (Senobright). Tras
un tiempo aproximado de 120 segundos tras la inyección intravenosa del contraste
yodado (a una dosis de 1,5 mg/kg, concentración de 300 mg/ml y caudal de 3 cc/
seg), se adquirieron las 4 proyecciones habituales con compresión lo más aproximada
posible a la aplicada en la exploración estandar y que no condicionara una reducción
en el aporte sanguíneo ( aproximadamente 10 daN).
Tras la realización de la mamografía con contraste, se valoró la presencia o ausencia
del realce en las imágenes recombinadas. En caso afirmativo, se realizó una valoración
cualitativa de la intensidad de la captación, dividiéndola en baja o alta. Todas las
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lesiones con realce intenso fueron interpretadas como probablemente malignas (Birads
4), independientemente de su morfología. El realce leve fue catalagado como un
hallazgo probablemente secundario a la presencia de cambios inflamatorios y tejido de
granulación en relación con la cirugía previa, incluyéndose en la categoría Birads 3. La
caracterización morfológica del patrón de captación con la mamografía con contraste
es limitada, de modo que la forma, bordes y heterogeinidad de las lesiones es en
ocasiones difícil de precisar. En nuestra serie de pacientes la presencia de un nódulo
claramente definido en las dos proyecciones en el interior de una cicatriz, unido a una
intensidad elevada del realce nos sugirieron recidiva o presencia de restos tumorales.
Sin embargo, un realce más complejo de delimitar, o en anillo con paredes finas
(ausencia de captación central) y de baja intensidad, fueron sugestivos de cambios
postquirúrgicos sin malignidad asociada.
Todas las lesiones que mostraron realce en la mamografía con contraste fueron
analizadas mediante biopsia quirúrgica (5), biopsia con aguja gruesa (2), y punción y
aspiración con aguja fina (1). Las lesiones que fueron sugestivas de benignidad por
su compartamiento tras la administración del contraste yodado, fueron sometidas a
biopsia con aguja gruesa (2), punción aspiración con aguja fina (2), y seguimiento
radiológico con mamografía y/o ecografía (3). Se correlacionaron el diagnóstico
histopatológico o la estabilidad de las lesiones en los sucesivos controles radiológicos,
con el comportamiento de las mismas en la exploración que nos ocupa.
Resultados
REVISIÓN DEL TEMA
El éxito del tratamiento quirúrgico conservador del cáncer de mama depende en gran
medida de la realización posterior de un seguimiento clínico y radiológico estrecho, en
el que la mamografía se convierte en la exploración de elección. (1)
Los cambios que la cirugía conservadora induce en la mama se harán especialmente
evidentes desde el momento del acto quirúrgico hasta transcurrir un periodo aproximado
de 6 a 12 meses. (2) El edema, las colecciones y el engrosamiento cutáneo irán dando
progresivamente paso a la distorsión arquitectural y a las microcalcificaciones. El 95 %
de las pacientes presentará una cicatriz tras un periodo aproximado de 2 años desde la
cirugía, manifestándose la misma como una distorsión arquitectural, una asimetría o un
nódulo espiculado. (3) Estos hallazgos nos obligarán a realizar un diagnóstico diferencial
con los cambios de esteatonecrosis y el cáncer de mama. Algunos signos radiológicos
a favor de la naturaleza maligna de estos hallazgos han sido descritos: aspecto similar
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en distintas proyecciones, masa central, espículas finas y alargadas, retracción cutánea,
nodularidad de la cicatriz y cambios significativos y progresivos en su aspecto. (4)
No obstante, diferenciar cicatriz y recurrencia constituye en muchas ocasiones, un reto
para el radiólogo. Comparar con las exploraciones previas, y recurrir a herramientas
diagnósticas complementarias, facilitan nuestra labor. La ecografía presenta gran
accesibilidad y es de utilidad especialmente en fases precoces para detectar colecciones
(hematoma, seroma, absceso). Sin embargo, la aparición progresiva de tejido fibrótico
difulta la transmisión del sonido haciéndose en ocasiones muy difícil determinar si esta
alteración oculta una lesión tumoral subyacente.
La resonancia magnética ha demostrado ser útil en la diferenciación de cicatriz y
recurrencia, especialmente a partir de los 6 meses posteriores al acto quirúrgico (5).
Presenta una sensibilidad y un valor predictivo negativo para la detección de cáncer en
el lecho quirúrgico de 90,5 y 91,7 % respectivamente. (6) Las bajas tasas de recurrencia
recogidas en la literatura, su alto coste y su escasa disponibilidad en algunos centros,
no justifican su uso de forma rutinaria en el grupo de pacientes que nos ocupa. (7,8)
La mamografía con contraste se fundamenta en la propiedad de realzar de las lesiones
tumorales en relación con el proceso de angiogénesis inducido por las mismas. Dos
requisitos técnicos son indispensables para llevarla a cabo: emplear un mamógrafo
digital a cuyo ánodo de molibdeno o rodio, añadimos un filtro, generalmente de cobre;
y un generador de doble exposición (máximo de 49 Kv). Tras la inyección intravenosa
de una cantidad determinada de contraste yodado, y tras esperar un tiempo aproximado
de 120 segundos, se realizan 4 proyecciones en el mismo orden y con una compresión
similar que en la mamografía estándar. Por cada una de estas proyecciones, se
adquirirán una primera imagen, de baja exposición (26-29 Kv), y una segunda imagen de
alta exposición (46-49 Kv). La combinación de las dos y la aplicación de un algoritmo de
sustracción, nos permitirán obtener una imagen en la que únicamente deberán ponerse
de manifiesto aquellas áreas hipervascularizadas (imagen recombinada) y otra imagen
superponible a la mamografía estándar (llamada "de baja energía"). El tiempo medio de
exploración es de 7 minutos, y la dosis de radiación empleada es 1,2 veces superior a
la de su homóloga estándar (9).
La mamografía con contraste presenta una sensibilidad superior a la mamografía
estándar sin pérdida significativa en su especificidad y un mayor valor predictivo
negativo. Respecto a la combinación de mamografía y ecografía, esta técnica demuestra
tener una mayor especifidad y mayores valores predictivos positivos y negativos. (10)
No existen datos concluyentes sobre la correlación del patrón de captación y el carácter
benigno o maligno de las lesiones que realzan. (11, 12)
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Entre las posibles indicaciones de la mamografía con contraste, se encuentran, la
valoración de hallazgos radiológicos no concluyentes con mamografía y/o ecografía,
discordancia clínico o anatomoradiológica, valoración de mamas densas, orientación
de procesos intervencionistas en casos de lesiones múltiples o hallazgos de difícil
localización en la mamografía (esterotaxia), estudio de extensión en pacientes en las que
la resonancia magnética esté contraindicada, y valoración de cambios postquirúrgicos.
Una ventaja destacable aportada por esta exploración es su disponibilidad, otorgando al
radiólogo una mayor autonomía y permitiendo su realización en un acto único.
ANÁLISIS DE NUESTROS RESULTADOS
Los hallazgos más frecuentes en mamografía y ecografía iniciales fueron el nódulo (8)
seguido de la distorsión arquitectural (4) y las microcalcificaciones pleomórficas (1). Las
3 pacientes con ecografía como exploración inicial presentaron un nódulo (2) y un área
de alteración de la ecogenicidad (1).
En base a los hallazgos radiológicos, se otorgó una categoría Birads a cada paciente.
Inicialmente 3 lesiones fueron incluidas en la categoría Birads 0, no obstante, al revisar
los casos de estas mujeres, consideramos más oportuno adjudicar una categoría
diferente para determinar en qué medida el Birads se vería modificado tras la realización
de la mamografía con contraste (2 se catalogaron posteriormenete como Birads 3 y una
como Birads 4).
Table 1
Referencias: Radiodoagnóstico, Hospital Universitario Principe de Asturias - Alcalá de
Henares/ES
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Table 2
Referencias: Radiodoagnóstico, Hospital Universitario Principe de Asturias - Alcalá de
Henares/ES
De las 7 lesiones inicialmente incluidas en la categoría Birads 3:
2 lesiones mostraron realce:
•
•
una de forma intensa y nodular (carcinoma intraductal) (Fig. 1 on page
8)( Fig. 2 on page 9)
otra con baja intensidad y de forma no nodular (tejido fibroglandular sin
alteraciones) (Fig. 3 on page 10 y Fig. 4 on page 11)
5 lesiones no mostraron realce:
•
•
2 correspondieron a procesos benignos (mastitis y necrosis grasa).
3 se encuentran bajo seguimiento radiológico y permanecen estables.
De las 8 pacientes con Birads 4 inicial:
6 mostraron captación:
•
•
4 de forma nodular con intensidad alta ( 3 carcinomas ductales infiltrantes,
1 carcinoma lobulillar infiltrante) ( Fig. 5 on page 12 ) ( Fig. 6 on page
13 ) ( Fig. 7 on page 15 ) ( Fig. 8 on page 15 )
2 de forma no nodular y con intensidad baja ( fibrosis y cicatriz).
2 no mostraron captación: ambas lesiones con confirmación histopatológica de
benignidad (esteatonecrosis)
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Si correlacionamos la ausencia /presencia de realce sin atender a la intensidad de
la captación, con benignidad/malignidad de las lesiones, independientemente de las
categorías Birads en las que se incluyeron, los resultados son los siguientes:
De las 7 lesiones que no realzaron:
•
•
3 se encuentran bajo seguimiento radiológico ( periodo mínimo de 12
meses), y muestran estabilidad hasta el momento actual.
4 lesiones fueron biopsiadas con diagnóstico de necrosis grasa en 3 y
mastitis en 1. ( Fig. 9 on page 16 Fig. 10 on page 17 Fig. 11 on page
18 Fig. 12 on page 19 )
De las 8 lesiones que realzaron:
•
•
5 lesiones correspondieron a procesos malignos
3 lesiones resultaron corresponder a cambios postquirúrgicos/tejido
fibroglandular sin alteraciones (falsos positivos).
Podemos por tanto concluir que la ausencia de realce en la mamografía con contraste
se correlacionó en el 100 % de nuestros casos con la ausencia de células tumorales en
el lecho quirúrgico valorado.La presencia de captación, sin tener en cuenta la intensidad
del realce, no nos ayudaría de un modo fiable a diferenciar cambios fibrocicatriciales
de recurrencia, sin embargo, es importante tener en cuenta que los 3 falsos positivos
descritos en nuestra serie corresponden a áreas de captación leve y no nodular.
De las 7 lesiones inicialmente catalogadas como Birads 3, la mamografía con contraste
determinó la realización de un procedimiento intervencionista en 2 pacientes que
mostraron captación del contraste, confirmándose en uno de los casos la recidiva de un
carcinoma ductal infiltrante. Podemos decir que, potencialmente, 5 pacientes (aquellas
que no presentaron realce), podrían haber sido excluidas de la realización de biopsia/
PAAF .De las 8 cicatrices que en un primer momento fueron incluidas en la categoría
Birads 4, en 6 casos, el realce en la mamografía con contraste reforzó la sospecha de
malignidad, confirmándose la misma en 4 pacientes. A pesar de ello, decidimos someter
a análisis histopatológico a todas las lesiones de este grupo.
Images for this section:
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Table 1
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Fig. 12
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Conclusiones
En conclusión, investigaciones más exhaustivas son imprescindibles para definir la
utilidad de la mamografía con contraste en la valoración de los cambios postquirúrgicos.
Nuestro estudio demuestra una correlación del 100% entre ausencia de captación y
benignidad de las lesiones.
Nuestros resultados además orientan a que la presencia de realce no implica
necesariamente recurrencia, pero la probablidad de la misma aumenta si la captación
es intensa y/o nodular.
Por último, en base a nuestra experiencia, la mamografía con contraste podría ser
de utilidad al evitar biopsias innecesarias en pacientes con hallazgos en pruebas
convencionales Birads 3, o apoyar la indicación de las mismas en caso de hallazgos
sugestivos de malignidad.
Bibliografía
1.Esen G, Olgun DC. Ultrasonography of the postsurgical breast including implants.
Ultrasound Clin 2008; 3: 295-329
2.Hassel PR, olivotto IA, Mueller HA, et al. Early breast cáncer detection of recurrence
after conservative surgery and radiation therapy. Radiology 1990; 176:731-735
3.Mendelson EB. Evaluation of the postoperative breast. Radiol Clin North Am 1992;
30:107-138
4.Krishnamurthy R, Whitman G, Stelling CB, et al. Mammographic findings after breast
conservation therapy. Radiographics 1999; 19:S54-62
5.Heywang SH, Hilbertz T, Beck R, et al. Gd-DTPA enhanced MR imaging of the breast in
patients with postoperative scarring andsilicon implants. J Comput Assist Tomogr. 1990
May-Jun; 14(3):348-56
6.Chae EY, Cha JH, Kim HH, et al. Evaluation of residual disease using breast MRI after
excisional biopsy for breast cancer. Am J Roentgenol. 2013; 200(5):1167-73
Página 21 de 22
7.Fisher B, Redmond C, Poisson R, et al. Eight-year results of a randomized clinical trial
comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment
of breast cancer. N Engl J Med 1989; 320:822-828.
8. Preda L, Villa G, Rizzo S, et al. Magnetic resonance mammography in the evaluation
of recurrence at the prior lumpectomysite after conservative surgery and radiotherapy.
Breast Cancer Res. 2006; 8(5):R53
9.Dromain C, Balleyguier C, Muller S, et al. Evaluation of tumor angiogenesis of breast
carcinoma using contrast-enhanced digital mammography. Am J Roentgenol 2006;
187(5):W528-37
10.Dromain C, Thibault F, Muller S et al. Dual-energy contrast-enhanced digital
mammography: initial clinical results. Eur Radiol 2011; 21:565-574
11.Jong RA, Yaffe MJ, Skarpathiotakis M, et al. Contrast-enhanced digital
mammography: initial clinical experience. Radiology 2003; 228:842-50
12.Lewin JM, Isaacs PK, Vance V, et al. Dual-energy contrast-enhanced digital
subtraction mammography: feasibility. Radiology 2003; 229:261-8.
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