PINE TREE INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT

2016-2017
DISTRITO ESCOLAR INDEPENDENDIENTE DE PINE TREE
SOLICITUD DE INFORMACION PARA EL HISTORIAL
CRIMINAL DE VOLUNTARIOS
Confidencial*
El código educativo de Texas, en el capítulo 22, subtítulo C, requiere que el Distrito Escolar Independiente
de Pine Tree revise la información criminal de los solicitantes, empleados, contratistas independientes,
practicantes de maestro, y ciertos voluntarios. La información requerida abajo es necesaria para obtener el
historial criminal de voluntarios.
Letra de molde por favor
Nombre__________________________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo Nombre
Domicilio actual ___________________________________________________________________
Calle
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Sexo:
Masc.
Fem.
Fecha de nacimiento _____________# de licencia _______________ ____
Mes/Dia/Año
Numero
Estado
Raza: Escoja una.
Negra, no de origen hispano
Blanca, no de origin hispano
Hispana
Indio Americano/Alaska
Asiática o Isla del Pacífico
Entiendo que la información que estoy otorgando acerca de la edad, sexo, y raza será usada
solamente para el propósito de obtener información para el historial criminal.
__________________________________
Firma
_________________________________
Fecha
+++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++
Plantel: Escoja todos los que aplican.
Cualquiera/Todos los planteles
st
nd
Intermediate (3 & 4 )
th
th
High School (9 - 12 )
Primary (Pre K & K)
Elementary (1 & 2 )
th
Junior High (7 & 8 )
th
Middle (5 & 6 )
Dias que puede servir:
Lunes
Horario en que puede servir:
Martes
Mañanas
Miércoles
rd
th
th
th
Jueves
Tardes
PACE
Viernes
Noches
Número de teléfono (Casa) ___________________Número de Teléfono (Cell.) ___________________
Dirección de correo electrónico: __________________________
Areas de interés: Escoja todas las que apliquen.
Todos/En lo que se necesite
Copias
PTA PK-6
PTO Secondary
Oficina
Lectura
Junior Achievement
Biblioteca
Forever Friends/Co-Pilots Mentoring
Exámenes del oido/vista
Watch D.O.G.S.
Otro ____________________________________________
Club Booster (banda, equipo de precisión, futbol Americano, futbol soccer, etc.) ___________________________
Por favor entregue esta forma al plantel escolar para su procesamiento.