Utilidad de la ecografía con contraste intravenoso en la valoración

Utilidad de la ecografía con contraste intravenoso en la
valoración de los quistes renales complejos.
Premio:
Certificado de Mérito
Poster no.:
S-1313
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
M. L. Masó Navarro, M. Carrillo García, C. M. Ortiz Morales, S.
Sánchez Jiménez, J. R. Olalla Muñoz, E. Alcaraz Mateo; Murcia/
ES
Palabras clave:
Abdomen, Riñón, Ultrasonidos, Agente de contraste-intravenoso,
Neoplasia, Quiste
DOI:
10.1594/seram2014/S-1313
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Objetivo docente
Recordar la semiología en ecografía con contraste (EC) de los quistes renales complejos
de acuerdo con la clasificación de Bosniak y mostrar la utilidad de la técnica en el
manejo de estas lesiones en diferentes situaciones de la práctica diaria, así como
mostrar en aquellos casos en los pacientes se sometieron a cirugía las imágenes
anatomopatológicas macroscópicas y microscópicas.
Revisión del tema
Introducción
Los quistes son las lesiones renales asintomáticas más frecuentes en adultos,
presentándose en más del 50% de los pacientes mayores de 50 años.
Consisten en colecciones líquidas rodeadas por una capa continua de células epiteliales.
Derivan de las nefronas y de los conductos colectores y pueden crecen progresivamente
como consecuencia de la proliferación epitelial y secreción de líquido transepitelial.
La ecografía es la técnica de imagen más frecuente en la valoración de la patología
abdominal, siendo muy frecuente la detección de quistes renales durante su realización.
Dichos quistes pueden ser:
•
Simples:
Se definen por presencia de una pared fina y contenido anecoico sin septos,
calcificaciones ni componentes sólidos.
•
Complejos:
Se definen por la presencia de un contenido de mayor ecogenicidad, calcificaciones, al
menos un septo, engrosamiento parietal o nódulos sólidos.
Puede corresponder a un quiste simple complicado (8%) por inflamación, infección o
hemorragia, o a una neoplasia ya que aproximadamente el 10% de los carcinomas de
células renales se presentan como lesiones quísticas complejas.
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La benignidad o malignidad de los quistes complejos puede sugerirse de acuerdo a sus
características de imagen, siendo la clasificación de Bosniak la más aceptada, basada en
los hallazgos de la TC morfológicos y de realce, incluyendo la presencia, número, grosor
e irregularidad de los septos; el grosor y la irregularidad de la pared; las calcificaciones,
aunque estas no nos ayudan en la diferenciación entre benignidad y malignidad, y la
presencia de nódulos parietales, así como su realce. Con todo ello se establecen 5
categorías (I, II, IIF, III y IV) ordenadas de menor a mayor probabilidad de malignidad y
según las cuales vamos a determinar el diferente manejo del paciente, así las categorías
I y II no van a requerir realizar nada más, la categoría IIF va a requerir seguimiento y las
categorías III y IV va a requerir cirugía.
Pues bien, está demostrado que esta misma clasificación y criterios se pueden emplear
en la ecografía con contraste con mayor resolución que en la TC.
Ecografía con contraste en la valoración de los quistes renales
La ecografía con contraste i.v. (EC) es una técnica que nos puede ayudar a caracterizar
mejor la lesión quística en el momento de la identificación de la misma en el modo B.
El contraste empleado consiste en una suspensión de microburbujas de hexafluoruro
de azufre recubiertas de una membrana lipídica (Sonovue®). Vamos a poder valorar en
tiempo real la vascularización renal durante diferentes fases: la fase arterial (10-15´´), la
fase cortical (15-30/40´´) y la fase parenquimatosa (30/40´´-3´), precoz y tardía (>1´).
Entre las ventajas de la EC destacan:
•
•
•
•
•
•
•
Es una prueba costo-efectiva.
Puede realizarse en el momento de la detección de la lesión renal.
Permite una valoración en tiempo real tanto del realce parietal y septal
como de nódulos sólidos.
Es más sensible que otras técnicas de imagen en la identificación del realce
parietal y de septos finos ya que al presentar una distribución puramente
intravascular, nos va a aportar información tanto de la macro- como de la
microvasculatura.
Es una técnica útil en el seguimiento de los pacientes al no radiar al
paciente.
No es nefrotóxico, por lo que puede emplearse en pacientes con
insuficiencia renal.
No contiene iodo, por lo que puede usarse en pacientes con alergía al
contraste iodado.
Entre las limitaciones de la EC destacan:
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•
•
•
•
Mala visión del riñón ya sea por mala ventana acústica por interposición
de gas u obesidad, por localizarse profundamente o por contener
calcificaciones parietales o septales con sombra acústica posterios. Fig. 1
on page 7
Multiplicidad o bilateralidad de las lesiones.
Técnica operador dependiente y subjetiva en la interpretación de resultados.
Está contraindicado en pacientes con patología coronaria aguda, angina
inestable e insuficiencia cardíaca clase III y IV y arritmia severa.
Clasificación de Bosniak mediante ecografía con contraste
•
Bosniak I Fig. 2 on page 8
Son quistes que se caracterizan por presentar una pared fina y contenido anecoico sin
septos, calcificaciones ni componentes sólidos.
Tras la administración de contraste i.v. no se observa realce. Fig. 3 on page 9
Presenta un 0% de probabilidad de malignidad.
No requiere realizar otros estudios ni seguimiento.
•
Bosniak II Fig. 4 on page 10
Son quistes que pueden presentar algunos septos finos Fig. 5 on page 11, Fig. 6
on page 12, Fig. 7 on page 13 y Fig. 8 on page 14 , pequeñas calcificaciones
parietales o septales Fig. 9 on page 15 y Fig. 10 on page 16 .
Tras la administración de contraste i.v. pueden mostrar un tenue realce, sólo percibido
no medible, de los septos, no observándose realce de componentes sólidos.
La detección de microburbujas en los septos es mayor usando la EC que el TC, dato que
no debe interpretarse como signo de malignidad si no va acompañado de engrosamiento
septal (>2-3mm)
La clasificación de Bosniak según los criterios de TC incluye en esta categoría los quistes
homogéneamente hiperdensos menores de 3cm que no realzan tras la administración
de contraste i.v.
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Presenta un 0% de probabilidad de malignidad.
No requiere realizar otros estudios ni seguimiento.
•
Bosniak IIF Fig. 11 on page 17
Son quistes que presentan múltiples septos finos, mínimo engrosamiento liso parietal
y/o septal Fig. 12 on page 18, Fig. 13 on page 19 y Fig. 14 on page 20, y
calcificaciones gruesas o nodulares.
Tras la administración de contraste muestran mínimo realce, sólo percibido no medible,
de los septos, no observándose realce de componentes sólidos.
La clasificación de Bosniak según los criterios de TC incluye en esta categoría los quistes
homogéneamente hiperdensos mayores de 3mm que no realzan tras la administración
de contraste i.v.
Frecuentemente estos quistes presentan características de quiste simple en la ecografía
en modo B, por lo que se les reclasifica como Bosniak I y, en consecuencia, no requieren
realizar otros estudios ni seguimiento.
Presenta un 5% de probabilidad de malignidad.
Requiere seguimiento cada 6 meses el primer año y cada año durante los 3-5 años
siguientes.
•
Bosniak III Fig. 15 on page 21
Son quistes que contienen engrosamiento irregular parietal o septal Fig. 16 on page
22 y Fig. 17 on page 23.
Tras la administración de contraste i.v. se objetiva realze parietal y/o septal, no
detectándose realces nodulares.
Presentan un 50-70% de probabilidad de malignidad.
Corresponden a lesiones indeterminadas que incluyen complicaciones hemorrágicas o
infecciosas sobre los quistes Fig. 18 on page 24 y Fig. 19 on page 25 , quistes
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multiloculados y CCR quísticos Fig. 20 on page 26 y Fig. 21 on page 27, Fig. 22
on page 28 y Fig. 23 on page 29.
Requieren cirugía, dada su alta probabilidad de malignidad, pudiendo también realizarse
seguimiento en aquellos pacientes en los que la cirugía este contraindicada (pacientes
mayores con comorbilidades, paciente monorrenos,...)
•
Bosniak IV Fig. 24 on page 30
Son lesiones quísticas que además de los hallazgos de la categoría III, se observan
nódulos sólidos que realzan Fig. 25 on page 31, Fig. 26 on page 32, Fig. 27 on
page 33 y Fig. 28 on page 34, Fig. 29 on page 35 y Fig. 30 on page 36.
Presentan un 95-100% de probabilidad de malignidad.
Al igual que los quistes Bosniak III, requieren cirugía dada su alta probabilidad de
malignidad, pudiendo también realizarse seguimiento en aquellos pacientes en los
que la cirugía este contraindicada (pacientes mayores con comorbilidades, paciente
monorrenos,...)
Utilidad de la ecografía con contraste en la práctica clínica diaria
En la práctica diaria, la ecografía con contraste se emplea fundamentalmente en 2
situaciones:
•
Caracterización y seguimiento de masas quísticas detectadas en la
ecografía convencional
Una vez detectada la masa renal quística en la ecografía convencional puede, en
ese mismo momento, utilizar la ecografía con contraste para caracterizar y valorar su
comportamiento (realce parietal, septal o de componentes sólidos). De este modo se
reduce el tiempo de diagnóstico, así como la ansiedad del paciente.
Puede confirmar el grado de Bosniak sospechado, puede bajarlo si no se detecta realce
septal o componentes sólidos Fig. 6 on page 12 o puede aumentarlo si se objetiva
realce de un mayor número de septos o de componentes sólidos Fig. 31 on page 37
y Fig. 32 on page 38.
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Además puede emplearse en el seguimiento de los quistes Bosniak IIF para detectar
cambios en el engrosamiento septal, apariencia de los componentes sólidos o
modificaciones en el realce que sugieran progresión de la enfermedad, permitiendo
disminuir la dosis de radiación del paciente. El crecimiento de tamaño durante el
seguimiento no es un criterio de sospecha de malignidad dado que los quistes benignos
también puedes crecer.
•
Caracterización de masas quísticas indeterminadas detectadas en TC y/o
RM
Al realizarse una TC o RM por otra causa pueden detectarse masas renales
indeterminadas sugestivas de quistes complejos, ya sea por ausencia de contraste i.v.
(insuficiencia renal o alergia al contrate i.v.), del estudio basal sin contraste o de alguna
de las fases del estudio dinámico (fase arterial, venosa o excretora) Fig. 5 on page 11,
Fig. 20 on page 26, Fig. 22 on page 28 y Fig. 29 on page 35.
En las masas renales que en el estudio simple presentan una densidad mayor de 20UH
(densidad agua) o un dudoso realce (aumento menor de 15-20UH entre las distintas
fases) en el estudio con contraste, la realización de una EC puede proporcionar un
diagnóstico rápido y preciso al diferenciar entre los quistes Fig. 3 on page 9 y las
masas hipovasculares que normalmente corresponden a CCR y que pueden presentarse
como masas quísticas.
Images for this section:
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Fig. 1: Calcificación parietal en quiste Bosniak IIF en el RD que impide la valoración del
mismo con la EC. Imagen de EC (A): calcificación parietal con sombra acústica posterior
que impide la valoración del quiste en la EC, por lo que se realiza una TC para su
caracterización. Imágenes de TC con contraste en fase portal en plano axial (B) y coronal
(C): se observa en el riñón derecho un quiste de densidad homogénea que presenta
múltiples calcificaciones lineales parietales (cabeza de flecha amarilla).
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Fig. 2: Clasificación Bosniak I
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Fig. 3: Paciente al que se le descubre incidentalmente en una ecografía previa,
realizada en otro centro, un nódulo exofítico en el riñón izquierdo que impresiona de
quiste complejo. Imágenes de TC simple (A), en fase córtico-medular (B) y en fase
de eliminación (C) en el plano axial: nódulo exófitico (flecha verde) de 15UH en el
estudio simple y con variaciones < 15UH en el estudio dinámico, aunque con pequeños
focos de dudosa grasa en su interior (que podrían ser incluso debidos al "granulado
del estudio"), lo que plantea la duda de un anigiomiolipoma o lesión sólida renal, por lo
que se decide completar estudio con EC. Imágenes de ecografía en modo B (D) y EC
(E): que demuestran que el nódulo exofítico (flecha verde)permanece completamente
avascular tras la administración de contraste (flecha verde), lo que confirma que se trate
de un quiste simple.
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Fig. 4: Clasificación Bosniak II
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Fig. 5: Paciente con neoplasia de colon en el que se identifica una masa quística
compleja en el RD en el estudio de estadificación. Imagen de TC en fase venosa (A):
se observa, en la región interpolar del riñón derecho un lesión quística (flecha verde)
con finos tabiques hiperdensos en su interior (cabeza de flecha roja). Al no disponer de
un estudio simple no podemos definir si corresponden a calcificaciones o a realce del
mismo, por lo que se realiza EC para su mejor caracterización. Imágenes de ecografía
en modo B (B) y EC (C): en el modo B se identifica un quiste mínimamente complejo
(flechas verdes) con tabique único fino y lineal (cabeza de flecha roja), sin calcificaciones
ni lesiones sólidas. Tras la administración de contraste se aprecia un muy tenue realce
del septo único (cabeza de flecha roja). No se observan otros septos ni realces nodulares.
Todos estos hallazgos son compatibles con un quiste Bosniak II.
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Fig. 6: Paciente con dolor en fosa renal derecha irradiado a hemiabdomen derecho
que no mejora con analgesia al que se le realiza ecografía abdominal. Imágenes de
ecografía en modo B (A) y EC (B): en el modo B se observa en el polo superior del riñón
derecho un quiste complejo (flecha verde) con septos lineales en su interior (cabezas
de flecha rojas). Tras la administración de contraste i.v. se aprecia una ausencia de
realce de los septos (flecha verde). Al margen de dichos hallazgos se observa un
pequeño foco de calcificación parietal en su porción declive (cabeza de flecha amarilla).
Incidentalmente se observan lesiones hepáticas (no mostradas en este estudio) motivo
por el cual se le realiza TC y RM con contraste. Imágenes de TC en fase portal y plano
axia(C): se observa un quiste hipodenso (flecha verde) sin presencia de septos internos
y con un pequeño foco de calcificación parietal lineal (flecha amarilla). Imágenes de
RM potenciadas en T2 fat sat (D), T1 (E) y T1 con contraste (F): el quiste presenta un
contenido hiperintenso en T1 e hipointenso en T2 (asterisco blanco) y que no realza en
el estudio dinámico con contraste, lo que sugiere coágulo de retracción. Todos estos
hallazgos son compatibles con un quiste Bosniak II con contenido hemorrágico.
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Fig. 7: Paciente con enfermedad renal crónica al que se realiza ecografía abdominal.
Imágenes de ecografía en modo B (A) y EC (B): en el modo B se identifica en el
polo superior del riñón izquierdo un quiste cortical (flecha verde) que presenta bordes
irregulares y un fino tabique lineal en su interior (cabeza de flecha roja), sin observarse
calcificaciones ni lesiones nodulares intraquísticas. Tras la administración de contraste
no se objetiva ningún tipo de realce (flecha verde). Estos hallazgos son compatibles con
un quiste Bosniak II.
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Fig. 8: Paciente HTA al que se le realiza ecografía abdominal para valoración de
arterias renales. Imágenes de ecografía en modo B (A) y EC (B y C): se observa en el
riñón izquierdo un quiste polilobulado (flecha verde) que presenta varios tabiques finos
lineales (cabezas de flecha rojas), no identificándose calcificaciones, nódulos sólidos
ni proyecciones papilares. Tras la administración de contraste se aprecia un tenue
realce de los tabiques (cabezas de flecha rojas) sin objetivarse realces nodulares. Estos
hallazgos son compatibles con un quiste Bosniak II.
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Fig. 9: Paciente con quiste Bosniak II izquierdo conocido y dolor en fosa renal derecha
al que se le realiza TC de abdomen. Imágenes de TC en fase venosa en plano axial (A),
coronal (B) y sagital (C): se observa un quiste cortical (flechas verdes) en el polo inferior
del riñón izquierdo que presenta un pequeño foco de calcificación parietal (cabeza de
flecha amarilla). No se aprecian septos ni realces nodulares. Imágenes de ecografía
en modo B (D) y EC (E): en el modo B se identifica un quiste de contenido anecoico
(flecha verde) que presenta un pequeño foco de calcificación parietal (cabeza de flecha
amarilla). Tras la administración de contraste el quiste permanece avascular (flecha
verde). Todos estos hallazgos son compatibles con un quiste Bosniak II.
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Fig. 10: Paciente al que se realiza ecografía abdominal para valorar una deformidad
de la silueta renal izquierda vista en Rx simple de abdomen previa que no mostramos.
Imágenes de ecografía en modo B (A) y EC (B): se observa en el riñón izquierdo un
gran quiste (flecha verde) de contornos nítidos, contenido anecoico y una pequeña
calcificación mural (cabeza de flecha amarilla). No se aprecian septos ni nódulos
intraquísticos. Tras la administración de contraste i.v. el quiste permanece avascular
(flecha verde) sin identificarse realce de septos ni realces nodulares. Imágenes de TC
simple (C) y con contraste en fase portal (D) realizada por otro motivo: se aprecia en el
riñón izquierdo el quiste descrito en la ecografía previa (flechas verdes) que presenta
un contenido homogéneamente hipodenso y un foco de calcificación parietal (cabeza
de flecha amarilla), sin observarse tabiques ni realces nodulares. Todos estos hallazgos
son compatibles con un quiste Bosniak II.
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Fig. 11: Clasificación Bosniak IIF.
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Fig. 12: Paciente con multiquistosis renal. Riñón derecho: imágenes de ecografía
en modo B (A) donde se observa un quiste (flechas verdes) en el polo inferior con
múltiples septos más o menos finos (<3mm) (cabezas de flecha rojas), sin evidencia
de crecimientos nodulares o papilares. Tras la administración de contraste i.v. (B) se
objetiva un tenue realce de los septos (cabezas de flecha rojas), sin apreciarse realces
nodulares. Riñón izquierdo: imágenes de ecografía en modo B (C) donde se observa
un quiste (flechas verdes) de contenido anecoico con múltiples septos de paredes
más o menos finas (<3mm)(cabezas de flecha rojas), sin evidencia de crecimientos
nodulares o papilares. Tras la administración de contraste i.v. (D) se objetiva un realce
más evidente de los septos (cabezas de flecha rojas), sin apreciarse realces nodulares.
Estos hallazgos son compatibles con quistes Bosniak IIF bilaterales.
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Fig. 13: Paciente con insuficiencia renal no conocida a la que se realiza ecografía
abdominal. Imágenes de ecografía en modo B (A) y EC (B): se observa en el polo superior
del riñón derecho un quiste de contenido anecoico (flecha verde) con un tabique único
de 3,9cm de grosor (cabeza de flecha roja), sin apreciarse crecimientos nodulares o
papilares. Tras la administración de contraste i.v. se observa un realce liso de dicho
tabique (cabeza de flecha roja), sin evidencia de realces nodulares. Estos hallazgos son
compatibles con un quiste Bosniak IIF.
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Fig. 14: Paciente con insuficiencia renal crónica estadio 3 al que se le realiza ecografía
abdominal. Imágenes de ecografía en modo B (A y B) y EC (C y D): se observa en el riñón
derecho un quiste de morfología polilobulada (flechas verdes) de contenido anecoico y
con múltiples tabiques finos (cabezas de flechas rojas), sin evidencia de crecimientos
nodulares ni papilares. Tras la administración de contraste se objetiva un realce de los
tabiques(cabezas de flechas rojas), sin observarse realces nodulares. Estos hallazgos
son compatibles con un quiste Bosniak IIF.
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Fig. 15: Clasificación Bosniak III.
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Fig. 16: Paciente con enfermedad renal crónica al que se le realiza control evolutivo
de quiste complejo en el riñón derecho identificado en una ecografía previa (que no
mostramos). Imágenes de ecografía en modo B (A) y EC con ventana dual, ventana
en modo contraste (B) y en modo B con bajo índice mecánico (C): en el modo B se
observa en el polo inferior del riñón derecho un quiste (flechas verdes) con múltiples
septos de diferentes grosores que se entrecruzan entre sí (cabeza de flechas rojas), sin
identificarse crecimientos nodulares o papilares. Tras la administración de contraste se
objetiva un realce irregular de los tabiques (cabezas de flechas rojas), sin apreciarse
realces nódulares. Hallazgos compatibles con un quiste Bosniak III.
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Fig. 17: Paciente HTA y con insuficiencia renal crónica al que se le realiza una ecografía
abdominal para valorar parénquima renal y arterias renales. Imágenes de ecografía en
modo B (A) y EC (B): en el modo B se observa en el polo inferior del riñón izquierdo
un gran quiste polilobulado (flecha verde) que presenta numerosos tabiques de grosor
variable (cabezas de flechas rojas), sin apreciarse crecimientos nodulares o papilares.
Tras la administración de contraste i.v. se objetiva un realce de los septos (cabezas
de flechas rojas). Al no poderse valorar adecuadamente las arterias renales se realiza
TC de abdomen trifásico. Imágenes de TC en fase portal en plano coronal (C) y axial
(D): se observa en el polo inferior un quiste polilobulado (flechas verdes) con múltiples
tabiques finos en su interior (cabezas de flechas rojas) que realzan con el contraste, sin
identificarse realces nodulares. Hallazgos compatibles con un quiste Bosniak III.
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Fig. 18: Paciente con pielonefritis aguda derecha al que se le realiza ecografía
abdominal. Riñón derecho: en la ecografía en modo B (A) se observa en el polo inferior
una lesión ovalada (flecha verde) de ecoestructura heterogénea sólido-quística por
la presencia de múltiples tabiques de diferentes grosores (cabezas de flecha rojas).
Tras la administración de contraste i.v. (B) se objetiva un realce parietal (cabeza de
flecha naranja) y septal (cabezas de flecha rojas), sin apreciarse realces nodulares.
Riñón izquierdo: en la ecografía en modo B (C) se observa en la región interpolar una
masa (flecha verde) de ecoestructura heterogénea sólido-quística (asterisco blanco)
que deforma ligeramente el contorno y tiene unos bordes parcialmente mal definidos.
Tras la administración de contraste i.v. (D) se objetiva un realce de septos gruesos
confluentes (cabezas de flecha rojas), sin apreciarse realces nodulares, así como zonas
que permanecen avasculares (asteriscos blancos). Hallazgos compatibles con quistes
Bosniak III de origen infeccioso dada la clínica.
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Fig. 19: Mismo paciente que la figura 18. Imágenes de TC en fase portal en plano axial
del RD (A), coronal (B) y sagital del RI (C): se identifican las lesiones del polo inferior del
riñón derecho y de la región interpolar del riñón izquierdo (flechas verdes) que presentan
un contenido hipodenso con tenues densidades lineales mar definidas (cabezas de
flechas rojas) y una pared gruesa que capta contraste de forma progresiva (cabeza
de flecha naranja). Dada la clínica son compatibles con abscesos renales bilaterales,
realizándose PAAF y drenaje percutáneo (D) de la colección del riñón izquierdo (flecha
amarilla). Se realiza control mediante TC posterior donde se observa en las imágenes de
TC en fase portal en el plano axial del RD (E) y del RI (F) una resolución completa de los
mismos, que han quedado sustituidos por áreas de retracción/cicatriz parenquimatosa
(flechas verdes).
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Fig. 20: Paciente con sospecha de pancreatitis aguda al que se le realiza TC de abdomen
para su valoración y de forma incidental se descubre un quiste complejo en el RI.
Imágenes de TC de abdomen en fase portal en plano axial (A), coronal (B) y sagital
(C): se observa un voluminoso quiste de pared fina (flechas verdes) que presenta algún
foco de calcificación (cabeza de flecha amarilla) y contenido hipodenso (flechas verdes)
con múltiples septos finos (cabezas de flecha roja), que al no disponer de un estudio
basal no podemos confirmar que se traten de relaces septales. Por ello se cita EC para
su mejor caracterización. Imágenes de ecografía en modo B (D) y EC (E): en el modo
B se identifica un gran quiste renal de márgenes lisos (flechas verde) y con múltiples
septos gruesos, sin apreciarse componentes sólidos o papilares. Tras la administración
de contraste i.v. se objetiva un realce de los septos gruesos, en algún caso irregular
o seudonodular, por lo que se catalogó de quiste Bosniak III. Se realizó nefrectomía
izquierda con informe AP de CCR de células claras.
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Fig. 21: Estudio de Anatomía patológica del paciente de la figura 20. Carcinoma renal
de células claras con arquitectura quística multilocular. H&E Imágen macro-micro (A):
Tabiques (cabezas de flechas rojas) delimitando espacios con contenido hemático
y proteináceo (asterisco blanco). H&E 20X (B): Septos (cabezas de flechas rojas)
delimitando espacios con líquido proteináceo (asteriscos blancos). H&E 400X (C): Placas
y nidos de células neoplásicas de amplio citoplasma claro y núcleo pequeño monomorfo
(asteriscos negros), grado 1 de Fuhrman.
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Fig. 22: Paciente con CRU y litiasis en el riñón derecho por lo que se realiza TC de
abdomen trifásico. Imagen de TC en fase portal en plano coronal (A): se observa en el
polo inferior del riñón derecho un pequeño quiste cortical (flecha verde) que presenta
una zona periférica de mayor densidad (cabeza de flecha naranja), que al no disponer de
estudio basal con el que comparar no se puede precisar ni cuantificar su realce. Debido
a ello se realiza EC para su mejor caracterización. Imágenes de ecografía en modo B (B)
y EC (C): en el modo B se observa un quiste (flecha verde) con engrosamiento parietal
irregular (cabeza de flechas naranjas). Tras la administración de contraste i.v. se objetiva
un realce parietal moderado (cabeza de flechas naranjas), por lo que se catalogó como
quiste Bosniak III. Se realizó nefrectomía derecha con informe AP de CCR tipo papilar.
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Fig. 23: Estudio de Anatomía Patológica del mismo paciente que la figura 22. Neoplasia
papilar renal de bajo grado. H&E 20X: Proliferación epitelial con ejes conectivovasculares y arquitectura papilaroide.
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Fig. 24: Clasificación Bosniak IV.
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Fig. 25: Paciente con masa hepática sugestiva de hepatocarcinoma infiltrante (que no
se muestra) en el que en el estudio de caracterización mediante TC abdominal con
contraste trifásico se descubre una lesión quística compleja en el polo superior del RI.
Imágenes de TC con contraste en fase arterial (A), venosa (B) y de eliminación (C): se
observa en el polo superior del riñón izquierdo un quiste (flechas verdes) de pared bien
definida y con contenido en su interior a modo de tabiques irregulares (cabeza de flechas
rojas) que confluyen en el centro y captan contraste de la fase arterial a la portal. Se
realiza EC posterior para mejor caracterización de la lesión. Imágenes de ecografía en
modo B (D) y EC (E): en la ecografía en modo B la lesión (flecha verde) muestra unos
márgenes redondeados, más o menos bien definidos y una ecoestructura interna muy
heterogénea con zonas anecoicas quísticas y otras hiperecogénicas (asterisco blanco).
Tras la administración de contraste i.v. se observa un realce precoz parietal (cabeza de
flechas naranjas) , realce de septos gruesos (cabeza de flecha roja) y un realce nodular
(cabeza de flecha azul oscuro), por lo que se catalogó como quiste Bosniak IV.
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Fig. 26: Paciente monorrena con quiste complejo en el polo inferior del riñón izquierdo.
Imágenes de ecografía en modo B (A y B) y EC (C y D): en la ecografía en modo B
se observa en el polo inferior del RI una masa quística (flechas verdes) con un nódulo
sólido-quístico en su interior (cabeza de flechas azul oscuro). Tras la administración del
contraste i.v. se objetiva un relace evidente del nódulo, por lo que se catalogó como
quiste Bosniak IV.
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Fig. 27: Paciente con hepatopatía crónica al que se le realiza ecografía abdominal.
Imágenes de ecografía en modo B (A y B) y EC (C y D): en el modo B se observan
dos lesiones quísticas (flechas verdes), una en el polo superior y otra en la región
interpolar del riñón derecho, que contienen septos gruesos (cabeza de flecha roja) y
calcificaciones groseras (cabeza de flecha amarilla) en el interior de ambas lesiones.
Tras la administración de contraste i.v. se objetiva un intenso realce parietal (cabezas
de flechas naranjas), realce de septos gruesos (cabezas de flechas rojas) y realce de
nódulos íntraquísticos (cabeza de flecha azul oscuro). Estos hallazgos son compatibles
con un quiste Bosniak IV por lo que se le realiza TC de abdomen posterior de
extensión. Imagen de TC en fase portal en plano sagital (E): se identifican dos masas
quísticas (flechas verdes), en el polo superior y región interpolar, que presentan
calcificaciones groseras (cabezas de flechas amarillas), algunos septos y lesiones
nodulares intraquísticas que muestran un intenso realce (cabeza de flechas azul oscuro).
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Fig. 28: Estudio de Anatomía Patológica del paciente de la figura 27. Carcinoma renal
de células claras. Pieza de nefrectomía (A) y detalle de quiste de región interpolar (B):
Carcinoma renal de células claras multifocal (flechas verdes) con arquitectura quística
multilocular (asteriscos blancos). H&E 400X (C): Nidos y túbulos de células tumorales
de amplio citoplasma y núcleo de tamaño intermedio con no infrecuente nucleolo
prominente (asteriscos negros), grado 3 de Fuhrman.
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Fig. 29: Paciente con adenocarcinoma acinar de próstata que en el estudio de extensión
se observa una masa quística en el riñón izquierdo. Imagen de TC en fase arterial en
plano coronal (A): se observa en la región interpolar del riñón derecho un quiste (flecha
verde) con finos tabiques en su interior (cabezas de flechas rojas). Se realiza EC para
una mejor caracterización al no disponer de estudio basal con el que valorar la existencia
de realces. Imágenes de ecografía en modo B (B y C) y EC (D y E): en el modo B se
aprecia un quiste biloculado (flechas verdes), conteniendo material ecogénico uno de los
lóculos (asterisco blanco) y presencia de septos en su interior (cabezas de flechas rojas).
Tras la administración de contraste i.v. se aprecia un realce moderado de los septos
(cabezas de flechas rojas) y realces nodulares (cabeza de flecha azul oscuro), por lo
que se catalogó como un quiste Bosniak IV, al que se le realizó nefrectomía izquierda
con informe AP de CCR tipo células claras.
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Fig. 30: Estudio de Anatomía patológica del paciente de la figura 29. Carcinoma renal de
células claras con arquitectura quística multilocular. H&E 40X (A, B y C): Septos fibrosos
(cabeza de flechas rojas) y contenido quístico hemorrágico (asteriscos blancos)(A y B)
y septos (cabezas de flechas rojas) delimitando espacios (C). H&E 400X (D) Placas de
células neoplásicas de amplio citoplasma claro y núcleo variable, pequeño y mediano
sin claro nucleolo, grados 1 y 2 de Fuhrman.
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Fig. 31: Paciente en el que en una ecografía previa (no mostrada en la diapositiva) se
detecta una masa quística compleja en el polo inferior del riñón izquierdo. Se completa
estudio con TC de abdomen multifásico. Imágenes de TC en plano axial simple (A) y
en fase portal (B): se observa en el polo inferior del riñón izquierdo una masa exofítica
polilobulada bien definida (flechas verdes), de densidad intermedia homogénea, sin
apreciarse realces parietales ni septales, así como lesiones nodulares o papilares en
el estudio dinámico. Dados los hallazgos de TC estaríamos ante un Bosniak I o II,
aunque se decide completar estudio con EC. Imágenes de ecografía en modo B (C)
y EC (D): en la ecografía en modo B se aprecia la masa quística (flechas verdes) del
polo inferior identificándose en la porción craneal del mismo, en contacto con el riñón,
un nódulo sólido de morfología polipoidea - vellosa (cabeza de flecha azul oscuro). Tras
la administración de contraste i.v. se objetiva un realce moderado del nódulo sólido
intraquístico (cabeza de flecha azul oscuro), por lo que se cataloga como un quiste
Bosniak IV.
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Fig. 32: Quiste complejo en el riñón derecho catalogado de quiste Bosniak IIF por RM
que en el control evolutivo mediante TC existen dudas sobre posible realce nodular
por lo que se termina realizando EC que lo cataloga como un quiste Bosniak IV.
Imágenes de RM en plano axial T2 fat sat (A), T1 (B) y T1 con contraste (C): se observa
en el polo inferior del riñón derecho (flechas verdes) que presenta un engrosamiento
parietal irregular (cabeza de flecha naranja) con contenido complejo que forma un nivel
líquido-líquido (asterisco blanco), probablemente por la presencia de detritus, material
proteinaceo y/o hemorrággico. Tras la administración de contraste no se aprecian realces
nodulares evidentes. Imagen de TC con contraste en fase arterial en plano axial (D) y
sagital (E): se observa un quiste discretamente hiperdenso (flechas verdes) con un realce
pseudonodular (cabeza de flecha azul), existiendo dudas sobre su naturaleza (cálcica
versus realce nodular) por lo que se le realiza EC. Imágenes de ecografía en modo B (F)
y EC (G): en el modo B se aprecia un quiste con contenido ecogénico (asterisco blanco)
que tras la administración de contraste i.v. se aprecia un realce nodular parietal (cabeza
de flecha azul).
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Conclusiones
La EC es una técnica de precisión demostrada en la valoración de los quistes renales
complejos.
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