Volumetría Hepática por TC en la valoración prequirúrgica del hígado.

Volumetría Hepática por TC en la valoración prequirúrgica
del hígado.
Poster no.:
S-0878
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
S. Jiménez Román, J. A. Costa Fernández, C. Lozano Calero, K.
Machan, F. Fernandez Gutierrez del Alamo, N. Rebollo García;
Marbella/ES
Palabras clave:
Abdomen, Hígado, TC, Manipulación de imagen / Reconstrucción
DOI:
10.1594/seram2014/S-0878
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Objetivo docente
El objetivo de nuestro trabajo es el de presentar la técnica de realización de la
volumetría hepática por Tomografía Computarizada (TC), así como mostrar algunos
casos ilustrativos realizados en nuestro centro.
Images for this section:
Fig. 15
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Revisión del tema
Tanto para las neoplasias primarias de hígado como para las metástasis hepáticas,
la resección quirúrgica representa la primera opción terapéutica para mejorar la
supervivencia a largo plazo.
1, 2, 3
Uno de los factores más importantes a considerar cuando se planea una resección
hepática es la determinación del parénquima hepático funcional residual tras la cirugía,
debido a que existe una relación directa entre la amplitud de la hepatectomía y el riesgo
4
de fallo hepático post-hepatectomía, también denominado "Small-for-Size Syndrome" .
Éste es un síndrome que ocurre cuando no existe suficiente parénquima para mantener
la funciones normales del hígado, derivando en una insuficiencia hepática.
Los avances en las técnica quirúrgicas han condicionado un incremento en el número
5
de pacientes en los que está indicado la hepatectomía parcial con intención curativa,
y a consecuencia de esto, han aumentado también los requerimientos de estudios que
valoren el volumen del parénquima hepático residual.
6
En la mayoría de los pacientes el lóbulo hepático derecho supone el 50% (45-80%)
del volumen total hepático, por el contrario el lóbulo hepático izquierdo es variable
7
(15-45%) ; debido a ésta variación, la determinación del volumen hepático es
determinante en el enfoque terapéutico.
Las técnicas utilizadas para estimar el volumen hepático residual tras la resección
8
quirúrgica fueron descritas por primera vez en la década de los 70 por Heymsfield
y, posteriormente, múltiples estudios han demostrado que la medida del parénquima
hepático residual mediante volumetría virtual por TC, tiene muy poca variabilidad
9
interobservador.
Ahora bien: ¿Cual es el límite de una resección hepática segura?
El mínimo volumen de hígado remanente necesario depende de factores derivados de
la función y de la presencia de enfermedades hepáticas subyacentes.
En pacientes sin enfermedades parenquimatosas, está demostrado que si el volumen
residual es menor al 20% la hepatectomía está contraindicada debido a que el paciente
termina en fallo hepático.
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Si se considera el límite de parénquima residual en 20%, el hígado puede ser
funcionante, sin embargo se demostró que el 50% de los pacientes presentan
complicaciones.
10
11
Vauthey et al. consideran seguro un volumen de hígado residual del 25% en aquellos
pacientes que se van a someter una hepatectomía derecha amplia.
En caso de hígado enfermo (cirrótico, esteatósico, cambios post quimioterapia), el
límite no queda bien establecido en la literatura, debiéndose considerar, además la
función hepática; sin embargo existen estudios que consideran suficiente un 40% en
pacientes con esteatosis severa.
12
Considerando todo lo anterior, el porcentaje del volumen hepático residual debe ser #
del 25% del volumen hepático total, y superior al 40% en caso de hígado enfermo.
VOLUMETRÍA HEPÁTICA POR TC: TECNICA
La volumetría hepática por TC es una técnica que se realiza con equipo multicorte,
requiere contraste I.V. y necesita un postprocesado en una estación de trabajo;
permitiendo calcular el volumen hepático total, el volumen hepático residual y el volumen
de las lesiones.
Requisitos previos al procedimiento:
•
•
Conocimiento de la historia clínica completa.
Descartar todas aquellas causas que contraindican de forma absoluta o
relativa un TC con contraste intravenoso (alergia, insuficiencia renal, etc).
Adquisición:
Se realiza en TC multicorte con cortes de 1mm cada 0,5 mm de desplazamiento de
mesa, con contraste I.V (100 mm a 3,5 ml/s), en fase venosa (70 seg.), haciendo un
barrido de todo el parénquima hepático.
Procesado en estación de trabajo:
1.
2.
Se evalúa el número y localización de las lesiones hepáticas.
Utilizando el plano axial, procederemos a dibujar el contorno hepático,
comenzando el proceso por la parte más craneal o superior del hígado. Fig.
1 on page 7
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3.
Se evita incluir las estructuras vasculares de localización
extraparenquimatosa, como la vena cava inferior y la vena porta en el hilio
hepático.
4.
Finalizamos en la parte más caudal o inferior del lóbulo hepático derecho.
5.
El programa informático procesa todos los cortes obtenidos por nosotros y
representa al hígado en 3D. Fig. 2 on page 8
6.
Evaluaremos en las diferentes proyecciones espaciales la totalidad del
volumen obtenido.
7.
De forma automatizada obtenemos, con un "clic" de ratón, el volumen total
del hígado.
8.
Para la planificación de la hepatectomía virtual se utilizan las imágenes
axiales, dibujando el contorno de los segmentos a resecar (V, VI, VII y
VII en hepatectomía derecha, agregando el IV en hepatectomía derecha
ampliada). Fig. 3 on page 9
9.
El programa informático procesa todos los cortes obtenidos por nosotros y
representa al hígado residual en 3D.
10. De forma automatizada obtenemos, con un "clic" de ratón, el volumen
residual del hígado.
11. Evaluamos el volumen de hígado residual.
12. De la misma forma se evalúa el volumen de las lesiones hepáticas
Tumores, quistes y cavidades residual tras ablación a fin de restarlas del
volumen hepático, ya que no son contribuyentes en el tejido hepático
13
funcionante.
13. Elaboraremos nuestro informe.
La duración del procedimiento es de entre 20 y 30 minutos, dependiendo de la dificultad
del caso clínico.
Con estos datos se determina el volumen hepático a resecar, así como en porcentaje
14
de hígado remanente funcionante .
Fig. 5 on page 11
Si el porcentaje de hígado remanente funcionante es menor que el necesario, se
planteará la posibilidad de hipertrofiar el futuro hígado remanente previo a la cirugía
mediante una embolización preoperatoria o una ligadura intraoperatoria portal.
PRESENTACIÓN DE CASOS:
CASO 1: Adenoma hepático de gran tamaño. Hepatectomía virtual con hígado
calculado residual suficiente.
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Mujer de 55 años sin antecedentes de interés, que incidentalmente se le descubre una
masa sólida en el lóbulo hepático derecho. Fig. 6 on page 12 Luego de diferentes
pruebas diagnósticas se concluye con el diagnóstico de adenoma de 10 x 7 cm. Tras
ser presentado el caso en el comité multidisciplinar de tumores y dado el alto riesgo de
sangrado de la lesión se recomienda actitud quirúrgica.
Se realiza volumetría hepática por TC con los siguientes resultados Fig. 7 on page 13 :
•
Volumen hepático total: 1628cc (incluyendo el tumor) y 1073cc (excluyendo
el tumor).
•
Lóbulo hepático derecho: 1080cc (incluyendo el tumor) y 525cc (excluyendo
el tumor).
•
Lóbulo hepático izquierdo: 548cc.
El volumen del lóbulo hepático izquierdo corresponde a un 33% aproximadamente del
volumen total (incluyendo el tumor) y aun 51% aproximadamente del volumen hepático
total (excluyendo el tumor).
Se practica una hepatectomía derecha sin complicaciones.
Anatomía Patológica: Adenoma hepatocelular de 11.5 x 7.3 cm de diámetro con focos
necróticos y hemorrágicos en su interior.
En el control de TC a los 6 meses se observa la hipertrofia compensadora del lóbulo
hepático izquierdo, sin otras alteraciones. Fig. 8 on page 14 Fig. 9 on page 15
CASO 2: Lesiones MTS. Hepatectomía virtual con hígado residual insuficiente.
Mujer de 69 años diagnosticada de adenocarcinoma de colon transverso estadio IV por
metástasis hepáticas, todas ellas de pequeño tamaño (menores a 2 cm) y localizadas en
lóbulo hepático derecho. Se presenta el caso en comité de tumores y se decide realizar
hepatectomía derecha, previa Volumetría Hepática.
Se realiza la volumetría hepática por TC con los siguientes resultados Fig. 10 on page
16 :
•
Volumen hepático total de1109 cc.
•
Volumen lóbulo hepático izquierdo (segmentos I, II, III y IV): 218 cc.
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El volumen del lóbulo hepático izquierdo corresponde a un 19% aproximadamente del
volumen hepático total, lo que no es suficiente para realizar hepatectomía. Se decide
embolización preoperatoria portal para hipertrofiar el futuro hígado remanente previo a
la cirugía.
CASO 3. Hepatocarcinoma. Hepatectomía virtual con hígado suficiente; con
recidiva de la enfermedad neoplásica en control.
Varón de 65 años con hábito enólico importante con hallazgo incidental de un
hepatocarcinoma bien diferenciado de 19 x 19 x 14 cm que ocupa gran parte del lóbulo
hepático derecho. Fig. 11 on page 17 Se presenta el caso en comité de tumores
y se decide realizar hepatectomía derecha ampliada (incluyendo segmento IV), previa
Volumetría Hepática.
Se realiza la volumetría hepática por TC con los siguientes resultados Fig. 12 on page
18 Fig. 13 on page 19:
•
Volumen hepático total de 3768 cc
•
Volumen tumoral: 2770 cc.
•
Volumen segmentos I, II y III: 392 cc.
El volumen del lóbulo hepático izquierdo corresponde a un 39% aproximadamente del
volumen hepático total (excluyendo el volumen tumoral).
Se realizó una hepatectomía derecha ampliada.
En control a los 3 meses por TC se detectan lesiones de nueva aparición en hígado
residual compatible con recidiva tumoral. Fig. 14 on page 20
Images for this section:
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Fig. 1: Procesado en estación de trabajo: En el plano axial dibujamos el contorno
hepático comenzando el proceso por la parte más craneal del hígado
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Fig. 2: El programa informático procesa todos los cortes obtenidos representa al hígado
en 3D
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Fig. 3: Para la planificación de la hepatectomía virtual se utilizan las imágenes axiales,
dibujando el contorno de los segmentos a resecar
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Fig. 4: El programa informático procesa todos los cortes obtenidos y representa al hígado
residual en 3D
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Fig. 5
Página 12 de 23
Fig. 6: CASO 1: TC con contraste: Corte coronal y axial donde se identifica una gran
masa sólida, heterogénea, en el lóbulo hepático derecho (adenoma).
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Fig. 7: CASO 1: Volumetría Hepática por TC:En azul: Volumen hepático total. En verde
Volumen tumoral. En rosa: Volumen del lóbulo hepático derecho. En éste caso para
obteber el volumen hepático residual, se resta al volúmen hepático total el volúmen
hepático derecho.
Página 14 de 23
Fig. 8: CASO 1: Volumetría hepática de control a los 6 meses posthepatectomía: se
observa hipertrofia compensadora del lóbulo hepático izquierdo (prequirúrgico era de
548 cc. actualmente es de 965 cc)
Página 15 de 23
Fig. 9: CASO 1: TC con contraste pre y postquirúrgico. A y B: Cortes axial y coronal
prequirúrgico donde se identifica la gran masa tumoral en lóbulo hepático derecho. C y
D: cortes axial y coronal postquirúrgico donde se identifica la hipertrofia compensadora.
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Fig. 10: CASO 2: Volumetría Hepática. En azul volumen hepático total. En rosa volumen
hepático remanente.
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Fig. 11: CASO 3: TC con contraste. Cortes axial y coronal, donde se ve una gran masa
que ocupa casi la totalidad del lóbulo hepático derecho (Hepatocarcinoma).
Página 18 de 23
Fig. 12: CASO 3: Hepatectomía virtual. en azul: volumen hepático total.
Página 19 de 23
Fig. 13: CASO 3: Hepatectomía virtual. En verde: volumen tumoral. En rosa: Volumen
hepático remanente.
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Fig. 14: CASO 3: TC de control a los 3 meses. Se identifican lesiones de nueva aparición
en hígado residual compatible con recidiva tumoral.
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Conclusiones
La insuficiencia hepática es una complicación tras la cirugía hepática que depende, en
gran medida, del porcentaje del volumen hepático residual.
La volumetría hepática por TC permite determinar el volumen residual hepático previo
a una hepatectomía, siendo una técnica clave para el manejo quirúrgico de un número
importante de pacientes.
No es una técnica compleja, pero requiere un TC multicorte, así como un adiestramiento
específico del radiólogo.
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