Utilidad del contraste ecográfico en el primer control post

Utilidad del contraste ecográfico en el primer control posttransplante
Poster no.:
S-0962
Congreso:
SERAM 2014
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
1
2
1
J. Horneros Torres , E. Barluenga Torres , L. Castro Frias ,
2
3
2
C. Roqué Pagès , D. Díaz Arancibia , M. Tenesa Bordas ;
1
2
3
Barcelona/ES, Badalona/ES, Badalona/CL
Palabras clave:
Abdomen, Riñón, Ultrasonidos, Ultrasonidos-Doppler color,
Embolismo / Trombosis, Isquemia / Infarto, Transplante
DOI:
10.1594/seram2014/S-0962
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Objetivo docente
Identificar las principales complicaciones agudas-subagudas post-trasplante renal.
Mostrar los diferentes patrones de captación de las complicaciones, mediante el uso de
contraste ecográfico.
Conocer las ventajas del contraste ecográfico respecto a la ecografía convencional en
el control post-trasplante renal.
Revisión del tema
La ecografía actualmente ocupa un papel importante como patrón de referencia en la
evaluación del injerto renal durante el período post-trasplante temprano, así como en
su seguimiento. Es una técnica de bajo costo, no invasiva y accesible, que además
de detectar complicaciones vasculares incipientes, puede ser utilizada para dirigir
procedimientos intervencionistas.
Su sensibilidad disminuye en la detección temprana de complicaciones debidas a
patología microvascular. La utilización de contraste ecográfico intravenoso es una
modalidad no invasiva, sencilla y no nefrotóxica, que proporciona información sobre
la microcirculación del tejido renal y del parénquima regional. En nuestro centro
empezamos a realizar ecografía renal convencional, ecografía Doppler y ecografía
tras la administración de contraste intravenoso (Sonovue) a los pacientes posttrasplantados renales, en las primeras 48h post-intervención, con el objetivo de detectar
complicaciones tempranas post-trasplante y valorar además si la información que aporta
el uso de contraste iv. es útil para la detección de más complicaciones.
En este trabajo repasaremos como se realiza una correcta evaluación del riñón
trasplantado, cuales son los signos de alarma que deben hacernos sospechar
en una posible disfunción del aloinjerto y mostraremos algunas de las principales
complicaciones vasculares agudas-subagudas más frecuentes del riñón trasplantado
entre otros casos. Todo ello se expone a través de una selección de los casos más
iconográficamente relevantes, recogidos en nuestro centro.
1. ECOGRAFÍA DEL TRASPLANTE RENAL:
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Evaluación con ecografía en escala de grises:
La ecografía del trasplante renal es normalmente fácil de realizar por la ubicación
superficial del riñón (cuadrante inferior derecho o izquierdo).
Las mediciones longitudinal y transversal del trasplante deben obtenerse a partir de
una imagen del riñón que atraviese el hilio renal. Estas medidas sirven para evaluar
los cambios en el tiempo del volumen del aloinjerto. El riñón trasplantado se parece
morfológicamente al riñón nativo, la corteza renal está bien diferenciada, es hipoecógena
y se diferencia con facilidad de la grasa del seno renal central ecogénica. Además,
las pirámides renales del aloinjerto se visualizan fácilmente mostrándose hipoecógenas
respecto al parénquima adyacente.
Evaluación con Doppler:
El Doppler color permite una evaluación de la perfusión intraparenquimatosa y es útil
para localizar la arteria y la vena renal principales. El parénquima renal debe estudiarse
inicialmente con Doppler color en busca de zonas focales de hipoperfusión y localizar
las arterias interlobares para su estudio espectral (obteniendo el índice de resistencia
(IR) del polo superior, medio e inferior). La forma de onda normal es de baja impedancia
con un salto brusco y flujo diastólico continuo; un IR de 0,6 a 0,8 es normal (un IR de 0,8
a 0,9 se considera ambiguo y si es mayor de 0,9 se clasifica como anómalo sugiriendo
un aumento de la resistencia intraparenquimatosa). En general un IR elevado es un
marcador inespecífico de disfunción del trasplante y no es útil para determinar la causa
de la disfunción. La velocidad de la arteria renal trasplantada en condiciones normales
debe ser menor a 200 cm/s.
Evaluación con contraste ecográfico intravenoso (Sonovue):
La evaluación ecográfica en escala de grises y con Doppler color poseen baja
sensibilidad en la detección de alteraciones en el sistema microvascular. El uso de
contraste ecográfico intravenoso (en nuestro caso, Sonovue), es una técnica no invasiva,
sencilla y no nefrotóxica, que proporciona información sobre la microcirculación del tejido
renal y parénquima regional en tiempo real, sin añadir una demora significativa al estudio.
Dentro de sus aportaciones se encuentran: caracterizar lesiones, identificar áreas de
isquemia y facilitar la visualización de posibles estenosis arteriales.
Tras la administración intravenosa de 2 cc. del agente de contraste, el pedículo arterial y
las ramas principales son las que primero reciben el contraste, seguidamente se realza
la corteza renal y por último la medular. La medular externa se rellena antes, mientras
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que las pirámides lo hacen gradualmente más tarde. La captación renal completa tiene
una duración aproximada de unos 2 minutos.
2. TRASPLANTE RENAL ANORMAL:
Los trasplantes renales se evalúan de forma rutinaria con ecografía a las 24-48h. Las
complicaciones post-operatorias se han referido en casi un 20% de los receptores del
trasplante renal. Cuando esto ocurre, la ecografía deberá orientar las posibles etiologías
en: patología parenquimatosa, complicaciones vasculares prerrenales, complicaciones
postrenales y otras complicaciones.
3. COMPLICACIONES:
PARENQUIMATOSAS
Necrosis Tubular Aguda (NTA):
Se debe a la isquemia del órgano del donante que puede ser previa a la anastomosis
vascular o secundaria a una hipotensión perioperatoria. Aparece con más frecuencia en
el período postoperatorio precoz y es la principal causa de función diferida del injerto
(definida como la necesidad de diálisis dentro de la primera semana del trasplante).
Ocurre normalmente en los trasplantes de injertos de cadáver y se observa rara vez en
donantes vivos por el tiempo relativamente breve de isquémica fría del riñón del donante.
Los signos por imagen en escala de grises pueden aparecer simplemente como un
aumento en la longitud del aloinjerto. Otros hallazgos pueden ser: aumento del grosor
cortical, ecogenicidad cortical aumentada o disminuida, reducción de la diferenciación
córticomedular, pérdida de los ecos del seno renal y prominencia de las pirámides.
La evaluación con Doppler color puede ser normal o, en ocasiones, mostrar una
reducción difusa del flujo sanguíneo. El índice de resisitencia de las arterias
intraparenquimatosas también es inespecífico, pudiendo ser normal o estar elevado. En
los casos graves, puede existir una ausencia total del flujo en diástole o una inversión
del mismo (Figs. 1 y 2).
En este caso en particular, el uso de contraste ecográfico no proporciona más
información que la ya obtenida con el estudio estándar.
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VASCULARES PRERRENALES:
Las complicaciones vasculares se observan en menos de un 10% de los receptores
de trasplante renal pero son una causa importante de disfunción del injerto. Tienen un
alta morbimortalidad, sin embargo, una vez identificadas, son generalmente fáciles de
reparar.
Trombosis arterial:
La trombosis de la arteria renal se produce en menos del 1% de los trasplantados,
normalmente dentro del primer mes y suele cursar sin síntomas. La causa más frecuente
es un rechazo hiperagudo o agudo, que se debe a la oclusión de las arteriolas
intraparenquimatosas con trombosis retrógrada de la arteria renal.
El infarto global del aloinjerto sucede cuando existe una trombosis oclusiva de la arteria
renal principal sin perfusión del parénquima renal. En la ecografía en escala de grises
el riñón se muestra difusamente hipoecoico e hipertrófico. En el Doppler color y pulsado
(espectral) existe una ausencia completa del flujo arterial y venoso distal a la oclusión.
Tras la administración de contraste ecográfico, se observa una ausencia de realce del
parénquima renal en todas la fases (Fig. 3).
El infarto segmentario del aloinjerto se produce en los trasplantes con múltiples arterias
renales donde se trombosa una única arteria y en pacientes con vasculitis sistémica. En
la ecografía en escala de grises, un infarto segmentario se observa como una región
hipoecoica, mal definida, o una masa hipoecoica con una pared ecogénica bien definida.
En la ecografía Doppler la zona infartada es una zona con un perfil en cuña carente de
flujo. Tras la administración de contraste, el área infartada se comporta hipocaptante en
todas las fases, mientras que el resto del parénquima presenta un patrón de captación
normal (Figs. 4 y 5).
Estenosis de la arteria renal:
La estenosis de la arteria renal es la complicación vascular más frecuente del trasplante y
se presenta casi en el 10% de los pacientes dentro del primer año. Se debe sospechar en
casos de hipertensión refractaria al tratamiento médico. La estenosis se puede producir
en una de las tres zonas de la arteria trasplantad: 1) la porción del donante, casi siempre
se observa en anastomosis terminolaterales 2) la porción del receptor, que es rara y
normalmente por consecuencia de una lesión secundaria al clampaje intraoperatorio
o por una íntima aterosclerótica, y 3) a nivel de la anastomosis, más frecuente en
la anastomosis terminolateral y se relaciona directamente con la técnica quirúrgica o
secundaria al rechazo.
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Los criterios del Doppler color y pulsado para una estenosis de la arteria renal son el
aliasing de color en el segmento estenótico, PSV (pico de velocidad sistólico) mayores
de 200 cm/s (debe tenerse en cuenta que también pueden ser secundarias a una arteria
ilíaca externa por ello, se tiene en cuenta además, un flujo distal turbulento y un gradiente
de velocidad entre la arteria renal y la arteria ilíaca externa > 2:1).
Si no se detecta ninguna alteración del flujo dentro de la arteria renal principal después de
la exploración con Doppler color y espectral, se podrá excluir una estenosis importante.
En estos casos, el uso de contraste ecográfico ayuda a apoyar el diagnóstico pudiendo
mostrar el punto de estenosis.
Trombosis venosa:
La trombosis oclusiva de la vena renal es ligeramente más frecuente que las trombosis
arteriales, se describe hasta en un 4% de los trasplantes y se asocia con dolor agudo,
edema del aloinjerto y un cese brusco de la función renal entre los días 3º y 8º
del postoperatorio. Los factores de riesgo son el antecedente de dificultades técnicas
durante la intervención, hipovolemia, propagación de la trombosis femoral o ilíaca y la
compresión por colecciones líquidas. En la ecografía en escala de grises, el aloinjerto
se muestra hipertrófico, y en raros casos puede detectarse un trombo intraluminal en
una vena renal principal dilatada o dentro del sistema venoso intraparenquimatoso. Más
determinante es la ecografía espectral y el Doppler color que muestran la ausencia
de flujo venoso en el parénquima renal, ausencia de flujo en la vena renal principal e
inversión del flujo diastólico en la arteria renal principal y en ocasiones en las arterias
intraparenquimatosas. Tras la administración de contraste ecográfico intravenoso se
observa un realce cortical persistente con ausencia de realce medular (Fig. 6).
Necrosis cortical:
La necrosis cortical es una complicación rara de la cual se desconoce su patogenia
aunque se postula que puede ser secundaria a vasoespasmo, daño microvascular
y coagualción intravascular diseminada. La ecografía en escala de grises no aporta
información relevante para su diagnóstico. En el estudio con Doppler color se
observa una correcta permeabilidad de arteria y vena renal con disminución del flujo
parenquimatoso. Los IR en este caso pueden ser variables. Tras la administración de
contraste iv. se observa una ausencia de realce cortical periférico con preservación del
realce medular (Fig. 7).
OTRAS COMPLICACIONES (INCIDENTALOMAS):
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Se debe tener siempre en consideración que el riñón trasplantado puede mostrar una
patología "intrínseca del riñón del donante", como veremos en alguno de los casos
mostrados a continuación: adenoma renal (Fig. 8), carcinoma papilar renal (Fig. 9) y
quistes simples (Fig. 1).
Una de las complicaciones con las que a veces se encuentran los ecografistas es
secundaria a las características morfológicas del paciente (obesidad). En la mayoría de
estos casos la exploración ecográfica basada en la imagen en escala de grises y Doppler
color no es concluyente. En estas situaciones, la utilización de contraste intravenoso
nos ayuda a descartar alteraciones secundarias a patología vascular así como valorar
la presencia de colecciones o masas peri o intrarenales (Fig. 10).
Images for this section:
Fig. 1: A, B y C. NECROSIS TUBULAR AGUDA Y QUISTES RENALES. (A) El estudio
Doppler color post-trasplante renal es invalorable debido a la ausencia mantenida de
diástoles, que orientan en el contexto clínico del paciente y por la ausencia de otros
hallazgos significativos, a una NTA. (B y C) Tras la administración iv. de contraste
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ecográfico se observa una correcta captación del parénquima renal, a excepción de dos
áreas nodulares hipocaptantes a lo largo de todo el estudio, no visualizadas en el estudio
estándar, localizadas una en el polo superior a nivel cortical (C), y otra en seno renal
(B). Éstos hallazgos fueron orientadas como quistes simples con contenido ecogénico
en su interior.
Fig. 2: NECROSIS TUBULAR AGUDA: Paciente post-trasplantado renal que
progresivamente presenta un empeoramiento de la función renal. En el estudio
ecográfico con Doppler pulsado se observan flujos arteriales y venosos presente, con
velocidades de la arteria renal principal dentro de la normalidad. El cálculo del IR en
la arteria renal principal e interlobares fue invalorable por la ausencia mantenida de
diástoles.
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Fig. 3: A y B. TROMBOSIS DE LA ARTERIA Y VENA RENAL. Paciente posttrasplantado renal hace 48 hora que presenta un empeoramiento progresivo de la función
renal. Se realiza estudio ecográfico de control, con actitud diagnóstica. (B) Durante
la exploración ecográfica basal se visualiza el aloinjerto renal en FID de tamaño y
morfología normal, sin colecciones perirenales. Parece observarse aire dentro de la vía
urinaria. Con el Doppler color no se evidencia flujo intrarenal ni hiliar. (A) Se completa
el estudio tras la administración iv. de contraste que muestra hipocaptación renal en
todas las fases, confirmando la ausencia de señal Doppler previamente visualizada.
Los hallazgos ecográficos fueron compatibles con trombosis de la arteria y vena renal,
confirmado posteriormente por el estudio anatomopatológico de la pieza.
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Fig. 4: A y B. INFARTO CORTICAL. (A) Riñón trasplantado en el que llama la atención
la ausencia de señal Doppler en el polo inferior. (B) Tras la administración de contraste
ecográfico iv. se pone de manifiesto un área hipocaptante en todas las fases del estudio,
que ocupa la práctica totalidad del polo inferior del riñón, hallazgos compatibles con
isquemia renal segmentaria post trasplante. Evolutivamente estos infartos no tienen
relevancia clínica ni funcional.
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Fig. 5: A, B, C y D. INFARTO CORTICAL SEGMENTARIO. Paciente trasplantado
renal de donante vivo. En el momento de la cirugía se observó una pequeña arteria
polar inferior . Se realiza el estudio post-intervención en las primeras 48 horas. En ese
momento el paciente ya presenta una función renal discretamente alterada. (C y D) Tras
la administración de contraste iv. se observa un área cortical hipocaptante, extensa, en
el polo inferior del riñón. El resto del parénquima se mantiene correctamente perfundido.
Hallazgos compatibles con infarto segmentario del territorio de la arteria polar. (A y
B) Además se observa una colección hiperecogénica perirenal, sin señal doppler e
hipocaptante, a lo largo de todo el riñón, en relación con hematoma post-quirúrgico.
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Fig. 6: A, B, C y D. TROMBOSIS DE LA VENA RENAL. Control de aloinjerto renal
trasplantado sin sospecha clínica de complicaciones. La exploración estándar en escala
de grises, mostró un riñón de tamaño y morfología normal, con ecoestructura conservada
y sin colecciones asociadas. (B) En el estudio Doppler color no se conseguía visualizar
señal en el interior del prénquima renal y el estudio espectral mostró un registro
patológico de la arteria renal con inversión de las diástoles sin observarse flujo venoso.
Tras la administración de contraste intravenoso se observó: ausencia de captación
de arteria renal y parénquima en fase nefrográfica, (A, C y D) captación de contraste
en arteria renal principal y seno renal en fases retardadas, persistiendo hipocaptación
cortical y ausencia de realce de la vena renal. Los hallazgos ecográficos se orientaron
como probable trombosis venosa que posteriormente confirmó la anatomía patológica
de la pieza de trasplantectomía.
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Fig. 7: A y B. NECROSIS CORTICAL. (A) Estudio ecográfico post-trasplante renal donde
se observa un aloingerto de morfología y tamaño normal, con ecoestructura conservada
y señal Doppler presente. (B) Se realiza estudio complementario tras la administración
de contraste iv. (Sonovue) observándose una correcta captación y perfusión del riñón
hasta la unión córticomedular. Distal a ésta se observa una ausencia de captación, de
mofología parcheada, en todas las fases. Estos hallazgos pasaron desapercibidos en el
estudio estándar. El diagnóstico se orientó como necrosis cortical parcheada incipiente.
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Fig. 8: A, B y C. ADENOMA RENAL. Riñón trasplantado en FID, de tamaño y morfología
normal, con ecoestructura conservada. (A) Durante el estudio en escala de grises se
observa una imagen nodular, hiperecogénica respecto a la cortical renal, de 16 x 14
mm aproximadamente, localizada en el tercio medio del aloinjerto. (B y C) Se completa
estudio tras la administración iv. de contraste observando un comportamiento de la lesión
hipocaptante en todas las fases. El nódulo se orientó como probable origen benigno y el
estudio anatomopatológico tras la biopsia, diagnosticó un adenoma renal.
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Fig. 9: A, B y C. CARCINOMA RENAL. Estudio ecográfico de rutina en un riñón
trasplantado. Se observa un nódulo sólido bien definido, isoecogénico con la cortical
renal. Tras el hallazgo incidental se decide completar el estudio con la administración de
contraste ecográfico iv. El comportamiento de la lesión fue hipocaptante en fase arterial,
discretamente captante en fase venosa e hipocaptante en fase retardada. Tras la biopsia
del mismo, el resultado anatomopatológico fue de carcinoma papilar renal tipo I con
patrón sólido.
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Fig. 10: A y B. DIFICULTADES TÉCNICAS . Paciente anúrico y con progresivo aumento
de la creatinina tras trasplante de aloinferto renal en FID. Se realizó ecografía durante
las primeras 24-48h. El estudio fue poco valorable y de difícil interpretación debido a
las características morfológicas del paciente (obesidad). (A) En las imágenes en escala
de grises el estudio del parénquima renal no fue concluyente y en el estudio con Power
Doppler únicamente se observó señal en hilio renal y arterias interlobares del tercio
medio. (B) Tras la administración iv. de contraste ecográfico se evidenció una correcta
captación y perfusión de parénquima renal, hecho que confirmó la ausencia de patología
vascular-microvascular aguda como causa del empeoramiento de la función renal.
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Conclusiones
El uso sistemático de contraste ecográfico en todas las primeras ecografías posttrasplante renal ha aportado un aumento significativo de la detección de patologías
vasculares, algunas de ellas no sospechadas ni visualizadas en el estudio ecográfico
estándar.
La ecografía con contraste es un método rápido, fácil de realizar, seguro y no nefrotóxico.
Permite detectar hallazgos secundarias a alteraciones en la microvascularización renal,
la mayoría no concluyentes en el estudio estándar (escala de grises y Doppler color).
Además, en aquellos casos en que el riñón trasplantado es difícil de valorar, ya sea por
obesidad, profundidad del injerto o cicatrices y drenajes recientes, el uso de contraste
ecográfico asegura una correcta evaluación del mismo.
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