Anex III: fitxa manteniment de tercers

MANTENIMENT DE TERCERS
MANTENIMIENTO DE TERCEROS
De conformidad con lo establecido en el art 5 de la LO. 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, se le
informa que los datos personales facilitados se incorporarán a un fichero cuyo responsable es este Ayuntamiento. La
finalidad de su tratamiento es la tramitación de su solicitud. Podrá ejercer sus derechos de acceso, rectificación,
cancelación y oposición a los datos personales registrados dirigiendo su solicitud al Registro General del mismo.
Con su firma Usted otorga su consentimiento para llevar a cabo dicho tratamiento.
De conformitat amb el que estableix l'art. 5 de la Llei orgànica 15/1999, de Protecció de Dades de Caràcter
Personal, s’informa que les dades personals facilitades seran incorporades a un fitxer responsabilitat de
l’Ajuntament. La finalitat del tractament de les dades és la tramitació d’aquesta sol·licitud. S’hi poden exercir els
drets d'accés, de rectificació, de cancel·lació i d’oposició a les dades personals registrades dirigint una sol·licitud al
Registre General de l’Ajuntament. Amb la signatura s’atorga el consentiment per a dur a terme aquest tractament.
AJUNTAMENT DE
LA POBLA DE FARNALS
Espai reservat per al segell d’entrada
Espacio reservado para el sello de entrada
1. Modalitat / Modalidad
Assenyale's el que procedisca / Señálese lo que proceda:
ALTA NOVA / ALTA NUEVA
MODIFICACIÓ DE DADES / MODIFICACIÓN DE DATOS
2. Identificació del Tercer / Identificación del Tercero
Nom i Cognoms o Raó Social / Nombre y Apellidos o Razón Social
DNI o NIF
3. Domicili a l'efecte de Notificació / Domicilio a efectos de notificación
Domicili (Carrer/Plaça i numero) / Domicilio (Calle/Plaza y número)
Població / Población
Telèfon / Teléfono
Província / Provincia
Correu electrònic / Correo electrónico
CP
Fax
4. Dades bancáries / Datos Bancarios
Nom de l’entitat / Nombre de la Entidad
Entitat
IBAN / Entidad:
IVAN:
E
Entitat /Sucursal:
Entidad:
Sucursal:
DC:
DC:
Numero
Compte
/ Número
de cuenta:
Numero
de Compte
/ Número
de Cuenta:
S
Qualsevol
Qualsevol modificació
modificació oo variació
variació posterior
posterior que
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consignadesen
eneste
esteapartat
apartat(entitat
(entitatfinancera,
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corrent,
etc.)
Pobla de
Farnals
perl'ompliment
mitjà de l'ompliment
i presentació
d'un
etc.) haurà
haurà de
de comunicar-se
comunicar-se necessàriament
necessàriament aa l'Ajuntament
l'Ajuntamentde
deLa
Burjassot
per
mitjà de
i presentació
d'un nou imprés
nou
imprés de manteniment
de tercers.
Açò determinarà
l'anul·lació
deanteriors.
les dades anteriors.
de manteniment
de tercers. Açò
determinarà
l'anul·lació de
les dades
Cualquier
modificación
Cualquier
modificación ooo variación
variaciónposterior
posteriorque
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afecteaaalos
losdatos
datosconsignados
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(entidadfinanciera,
financiera,cuenta
cuenta
Cualquier etc.)
modificación
variación
posterior
que
afecte
los
datos
consignados
apartado
(entidad
financiera,
cuenta
corriente,
Poblaendeeste
Farnals
mediante
la cumplimentación
y
corriente, etc.) deberá
deberá comunicarse
comunicarsenecesariamente
necesariamentealalAyuntamiento
Ayuntamientode
deLa
Burjassot
mediante
la cumplimentación
y presentación
corriente,
etc.)
deberá
comunicarse
necesariamente
al
Ayuntamiento
de
La
Pobla
de
Farnals
mediante
la
cumplimentación
y
presentación
de un nuevo
impreso de mantenimiento
de terceros.
Esto determinará
los datos anteriores
de un nuevo impreso
de mantenimiento
de terceros. Esto
determinará
la anulación la
deanulación
los datos de
anteriores.
presentación de un nuevo impreso de mantenimiento de terceros. Esto determinará la anulación de los datos anteriores.
5. Declaració del Tercer Interessat o el seu representant legal o apoderat, data i firma /
Declaración del Tercero Interesado o su representante legal o apoderado, fecha y firma
Nom i Cognoms / Nombre y apellidos:
DNI o NIF:
Com a / En calidad de:
Declara que
que són
són certs
certsles
lesdades
dadesindicades,
indicades,que
queidentifiquen
identifiquenelelcompte
comptei l'entitat
i l'entitat
financera
a través
quals
desitja
rebre
Declara
financera
a través
dede
lesles
quals
es es
desitja
rebre
tots els
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l'Ajuntament
Burjassot
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el poder
suficient
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l'Ajuntament
de de
Ls Pobla
de Farnals
correspondre,
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suficient
dirigiendo per a això.
Declara que
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ciertos los
los datos
datosindicados,
indicados,que
queidentifican
identificanlalacuenta
cuentayylalaentidad
entidadfinanciera
financieraaatravés
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cualessesedesea
desea
Declara
Declaratodos
que son
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los datos
indicados,
que identifican
la cuenta ydelaBurjassot
entidad financieracorresponder,
a través de lasostentando
cuales se desea
recibir
los pagos
pagos
en calidad
calidad
deacreedor
acreedor
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Ayuntamiento
el poder el
recibir
todos los
que en
de
del
de La Pobla depueden
Farnals pueden corresponder,
ostentando
recibir
todos
losello.
pagos que en calidad de acreedor del Ayuntamiento de La Pobla de Farnals pueden corresponder, ostentando el
suficiente
para
poder
registrados
suficiente para ello.
poder suficiente para ello.
Burjassot,
La Pobla de
Farnals ______ d’/de ______________________ de _________
AJUNTAMENT
DE LADE
POBLA
DE FARNALS
AJUNTAMENT
BURJASSOT
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