Prevención de las úlceras por presión
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LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS TANGENCIALES EN LA GÉNESIS DE LAS UPP Pablo López Casanova DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas Departamento de Salud Elche-Hospital General Comité Director del GNEAUPP Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante ¿Qué nos ha preocupado? ¿Qué? ¿Por qué? ¿Dónde? ¿Cómo? ¿Cuándo? ¿ Quien? ¿Hay debate y controversia? ¿Conocemos su etiología? ¿Son todo úlceras por presión? ¿Es todo por la presión? … Úlceras por decúbito Llagas Ampollas Costra “Pelaos” Escaras Ronchas “Bambollas” Decubitus ulcers Ulceras por pressao Pressure sores Úlceras por presión Bedsores Pressure ulcers Antropología de las úlceras Llagas Imposición divina No tiene explicación…… No tiene cura Localización diferente a las UPP Antropología de las úlceras Ronchas Rojez Pústulas “El sudor inglés" • Epidemia declarada en Inglaterra durante el año 1496 • Se extendió rápidamente por todo el norte de Europa. • Los afectados eran hombres jóvenes, siendo inmunes los niños y los ancianos • Siendo lo más característico una gran sudoración seguida de una erupción cutánea acompañada de manchas o rojeces Costras Roncha Sarpullido, eritema, bulto, erupción, rojez, equimosis “La peste" “La Viruela" “La sífilis" Antropología de las úlceras Úlceras por decúbito Bed-sores Úlceras por presión Las úlceras por presión. Historia Papiros egipcios: • Hearst, Ebers, Smith • Cuidados de la piel Las úlceras por presión. Historia “Not only the true skin or dermis but also the flesh, veins, arteries and nerves are burned, drawn together and dried into an eschar. When this falls off a deep ulcer remains” No sólo la piel o la dermis, sino también la carne, venas, arterias y los nervios se queman y se secan produciendo una escara. Cuando esto se cae una profunda úlcera sigue siendo “Wholesome and well-tempered bodies heal well, foul and plethoric bodies easily form a putrid ulcer” Sanos y bien templado órganos sanan bien, mal y pletórico órganos fácilmente formar una úlcera pútrida GUILHELMUS FABRICIUS HILDANUS (I560-1634) Aproximación clásica a la etiología PIEL Y TEJIDOS ISQUÉMICO PRESIÓN ¿Presión o presiones…..y algo mas? ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Un método del micro inyección con cánula en los capilares de las uñas para estudiar la presión capilar. Él encontró una presión media de: • 32 mmHg en el capilar arterial. • 12 mmHg en el capilar venoso. Micro-injection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15: 209-28. Landis 1930 Estos resultados han sido reproducidos recientemente utilizando métodos del laser Doppler en un modelo animal en el cual la presión capilar era 45 mmHg. A reliable animal model of pressure sore development: the role of free radicals. J Am Paraplegia Soc 1993;16:61 Salcido 1993 ESTUDIOS PRELIMINARES Una presión sobre los tejidos, mayor de 20 mmHg, es capaz de producir lesiones isquémicas y colapso vascular local Landis-Sacks-Kosiak ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Tolerancia de los tejidos 100mmHg 100mmHg 2 horas 6 horas Cambios microscópicos en estructuras musculares Destrucción del musculo 50mmHg 1 hora Destrucción del musculo Experimental study of some pressure effects on tissues, with reference to the bed-sore problem. J Pathol Bacteriol 1953 Husain 1953 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Es la ejercida de forma perpendicular, entre la piel las prominencia ósea ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? RATAS 70mmHg 70mmHg 5 minutos 2 horas No cambios en estructuras Sí cambios en estructuras Etiology and pathology of ischemic ulcers. Arch Phys Med Rehabil 1959;40(2):62-9. Kosiak 1959 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Kosiak 1959 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? PERROS 80 mmHg 25 mmHg 2 H. 12 H. ¿cambios en estructuras? ¿cambios en estructuras? SI SI ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Una presión de suficiente intensidad y duración puede producir una isquemia y necrosis de los tejidos blandos que contribuye al desarrollo de úlceras por presión Kosiak 1959 La presión intensa de breve duración lesiona los tejidos de igual forma que una presión baja pero de larga duración, ocasionando en ambos casos una isquemia tisular que provoca modificaciones irreversibles, que en última instancia causan necrosis y ulceración. Kosiak 1959 Curva de Reswick & Rogers Curva presión-tiempo 10 kPa = 75 mmHg 30 kPa = 225 mmHg Linder-Ganz et al., 2007 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Isquemia Prolonged pressure deprives tissues of oxygen and essential nutrients, owing to ischemia and hypoxia, which then causes the necrosis and ulceration Kosiak, 1991 Presión prolongada priva a los tejidos de oxígeno y nutrientes esenciales, debido a la isquemia y la hipoxia, que provoca la necrosis y ulceración This ischemia-reperfusion mechanism ultimately leads to neutrophilmediated inflammatory tissue destruction, most likely a free radical injury, that eventually causes pressure ulceration Salcido, 1993, 1994, 1995 Este mecanismo de isquemia- perfusión conduce a la inflamación mediada por los neutrofilos, destrucción de los tejidos muy probablemente por los radicales libres que producen upp ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Es la que se produce por la unión de la presión directa y tangencial (paciente en posición de Fowler) ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? CERDOS PRESIÓN PRESIÓN FRICCIÓN lesión 45mmhg lesión 290mmhg Decubitus ulcers: role of pressure and friction in causation. Arch Phys Med Rehabil. Apr 1974;55(4):147-52. . Dinsdale 1974 ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Es la ejercida paralelamente al paciente sobre un plano duro. Produce roces por el movimiento o arrastre del paciente. ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Shear vs pressure as causative factors in skin blood flow occlusion Bennett 1979 Factors associated with pressure ulcers in adults in acute care hospitals Fisher AR. 2004 .The Ottawa Hospital, Civic Campus, Canadá The role of ischemia and deformation in the onset of compression-induced deep tissue injury: MRI-based studies in a rat model. A.Stekelenburg 2007 Department of Biomedical Engineering, Eindhoven University of Technology . Las fuerzas de cizalla conjuntamente con isquemia, producen un daño irreversible en el músculo Knight et al. 2001. A.Stekelenburg 2007 La Cizalla + fricción = protagonista ¿POR QUÉ SE PRODUCEN? Las tensiones internas y las tensiones adyacente a las prominencias óseas pueden ser mucho más altas cuanto mas cercanas la superficie de la piel y pueden llevar posiblemente a una lesión profunda de los tejidos Dabnicki, Oomens, 2003, Gefen et al 2005; Linder-Ganz et al 2007 En las tensiones cerca de una prominencia ósea las primeras muestras del daño en músculo se pueden considerar ya en el plazo de 2 horas en la misma posición Breuls et al. 2003, Stekelenburg et al., 2006, Gawlitta et al. 2007 Presión = Isquemia prolongada Ciclos de isquemia - Reperfusión Deformación prolongada Actividad metabólica limitada Insuficiente drenaje linfático Muerte Celular Nuevas aportaciones al conocimiento Gefen, A. 2007 Nuevas aportaciones al conocimiento El músculo: Es el tejido más vascularizado Con más necesidades metabólicas Con menor tolerancia a la presión Las lesiones inducidas en modelos animales (cerdos) se producen más rápido y con menores presiones en el músculo que en el tejido Adiposo o la piel Nuevos conceptos = DTI Daniel et al 1981, Bouten et al 2003, NPUAP 2005, Stekelenburg et al 2006 Nuevas aportaciones al conocimiento La presión inducida en la mayoría de las lesiones pueden afectar a tejidos más profundos Las lesiones que aparecen superficiales inducida por la presión ,se asocian generalmente con lesiones más profundas La mayoría de las lesiones que son realmente superficiales son causados por la fricción y la humedad, no por la presión. Are All Pressure Ulcers the Result of Deep Tissue Injury? A Review of the Literature Dan R. Berlowitz, MD, MPH; and David M. Brienza, PhD Tolerancia de los tejidos Etiología de las UPP Presión superior a 20-32 mm Hg Muerte celular Disminuye el flujo capilar Edema Extravasación de Fluidos en el espacio extracelular Anoxia, isquemia, Trombosis capilar y colapso Incremento de la permeabilidad capilar EVIDENCIA VIII Mujer. 54,3Kg y 1,59m de estatura Cama a 0º . 98mmhg Colchón convencional Cama a 60º. 151mmhg Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura Cama a 0º . 99mmhg Colchón convencional Cama a 60º. 107mmhg Hombre. 80Kg y 1,69m de estatura Cama a 0º . 31mmhg Colchoneta fibras silicona (Spenco©) Cama a 30º. 68mmhg Torra et al 2.000 ¿Cómo esta la cuestión….? Extrinsic factors Temperature of environment Humidity of environment Nursing Nutrition Contact surface Mechanical Boundary conditions Magnitude of the mechanical load Time duration of the mechanical load Type of loading (shear, pressure, friction) Strains Stresses Transport Mechanical properties of the tissue Geometry (Morphology) of the tissues and bones Intrinsic factors Race and gender Age Mobility Mentale toestand Incontinentence Weight Posture Pathogenesis Body temperature Pressure Ulcer? Susceptibility of the patient Damage threshold Dos cuestiones más … Todas las úlceras superficiales ¿son upp? Maceración producida por incontinencia Erosión superficial por fricción Eritema por desgarro inducido por cizalla en los vasos sanguíneos En las upp de estadio III/IV ¿Contribuyen significativamente otros factores que no sean la presión? Presión Cizalla Edad Infección Estatus mental Fricción Peso y distribución corporal Deshidratación Ropa inadecuada Problemas circulatorios Estatus nutricional Drogas Incontinencia Descanso Mala movilización paciente Defícits neurológicos Humedad Movilidad reducida Posición inapropiada Restricciones externas movimientos Problema evitable (95-98%) EVITANDO Evaluar riesgo (ESCALAS) Vigilancia Activa Integridad cutánea Valoración piel(Inspección de puntos de presión) Higiene e hidratación Tratamientos tópico (AGHO) Alivio de la presión (C. post., SEMP, apósitos) Nutrición Documentación , documentar(registrar) Orientación al familiar y profesionales Formación y educación Verdú y López 2008 LA PRESIÓN Y LAS FUERZAS TANGENCIALES EN LA GÉNESIS DE LAS UPP Pablo López Casanova DUE, Máster en Ciencias de la Salud, Doctorando U. Alicante Coord. Unidad Integral de Heridas Crónicas Departamento de Salud Elche-Hospital General Comité Director del GNEAUPP Profesor Asociado E.U. Enfermería U. Alicante
