ReQueSt FOR ReCORD FORm - Providence Public Schools

Providence Public School District
Central Records Office
379 Washington Street
Providence, RI 02903
Tel. (401) 456-9239
Fax. (401) 278-2878
REQUEST FOR RECORD FORM
Please MARK your selection(s):
Birth
Official Transcipts: $2.00
(No charge for Unofficial Transcripts)
Grade Completed
Statement of Graduation
Please MARK one:
Health
Official Copy
Transcript
Unofficial Copy
Withdrawal
Student Name (maiden): __________________________________________________
(please print)
Date of Birth: _______/_______/_______
Graduated?: Yes____ No____
Year of Graduation: _________
High School Graduated From: _________________________________________________
OR
Last Providence School Attended: ______________________________________________
Current Address: _________________________________________________ Home #: _______________________
_________________________________________________ Work #: _______________________
Would you like to pick up this document?
____ Yes
____ No
Where would you like us to send this record(s)? Same as above?
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Signature: _________________________________________ Date: ________________________
Revised 2016
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Providence, RI 02903
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formulario de pedido de documentos
Favor de MARCAR su(s) selección(es):
Certificado de nacimiento
Documentos Oficiales: $2.00
(No hay cargos por documentos no-oficiales)
Grado completado
Declaración de graduación
Favor de MARCAR uno:
Documentos de salud
Copia oficial
Transcritos
Copia no-oficial
Retiro escolar
Nombre del estudiante (soltera): __________________________________________________
(escribir en letras de molde)
fecha de nacimiento: _______/_______/_______
¿Graduado?: Si____ No____
Año de graduación: ________
Escuela secundaria de la que se graduó: _________________________________________________
O
Última escuela de Providence a la que asistió: ____________________________________________
Dirección actual: _________________________________________________ Teléfono (casa): ____________________
_________________________________________________ Trabajo: _________________________
¿Desea recoger este documento?
____ Si
____ No
¿A dónde le gustaría que enviemos este documento? ¿A la misma dirección de arriba?
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Firma: _________________________________________
Fecha: ________________________
Revised 2016