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Dr. Hugo Villarroel
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PREDICTORES DE OBSTRUCCION DINAMICA DEL
TRACTO DE SALIDA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
DURANTE ECO ESTRES DOBUTAMINA.
*
Dr. Hugo Villarroel Abrego
RESUMEN.
Se estudiaron 60 pacientes adultos de ambos sexos, referidos entre julio del
año 2001 y febrero del año 2005 para ecocardiografía de estrés con dobutamina.
Objetivos: 1) Definir el valor de diversas variables en la predicción de
obstrucción dinámica del tracto de salida del ventrículo izquierdo (gradiente
transaórtico máximo con estrés mayor de 30 mmHg) inducida por el uso
protocolizado de dobutamina intravenosa durante ecocardiografía de estrés:
edad, sexo, historia de hipertensión arterial, hipertrofia concéntrica ventricular
izquierda, grosor parietal relativo, diámetro del tracto de salida del ventrículo
izquierdo, presencia de septum basal sigmoideo y gradientes transvalvulares
aórticos máximos en reposo; 2) Correlacionar hipotensión y dolor toráccico tipo
anginoso con obstrucción dinámica ventricular. Resultados: Hubo predominio de
sexo femenino en la muestra final. El Grupo A, sin obstrucción dinámica (53.3%)
se comparó contra el Grupo B (de aquellos que sí la presentaron, 46.7%). No
hubo diferencias en cuanto a edad e historia previa de hipertensión arterial. De
las demás variables solo el sexo masculino y la presencia de septum basal de
configuración sigmoidea tuvieron valor pronóstico para predecir obstrucción
dinámica ventricular durante ecocardiografía de estrés con dobutamina. No hubo
diferencias significativas entre las medias de ambos grupos en cuanto al calibre
del tracto de salida del ventrículo izquierdo ni en los gradientes máximos
transaórticos en reposo. Conclusiones: Los ecocardiografistas que trabajan con
estrés-dobutamina pueden tomar medidas de precaución en sujetos a riesgo, en
especial varones con septum sigmoideo, para limitar riesgos e incomodidades
derivadas de una complicación relativamente frecuente.
Palabras clave: Ecocardiografía de estrés dobutamina, obstrucción dinámica
del tracto de salida.
Cardiólogo ecocardiografista, Prof. Universidad Salvadoreña “Alberto Masferrer”, San Salvador.
Director División Médica de Cardiotel de Centroamérica, Nueva San Salvador. El Salvador.
*
1
INTRODUCCION.
La ecocardiografía de estrés con dobutamina (ECO-DOB) se ha popularizado
como un procedimiento de diagnóstico seguro, de bajo costo pero elevado valor
predictivo en la valoración de pacientes con cardiopatía isquémica,
cardiomiopatía y en ciertas enfermedades valvulares1, 2, 3, 4. El efecto inotrópico
positivo inducido por la dobutamina esta implicado, sin embargo, con la aparición
de obstrucción dinámica (OD) del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) y
la generación de gradientes subaórticos, con una incidencia que fluctúa entre 5 50% de todos los pacientes, según la serie consultada, el tipo de pacientes y los
criterios diagnósticos empleados 5,6,7,8, aunque estos datos podrían ser menores a
la incidencia real de la complicación si no se incluye medición rutinaria de
gradientes de estrés en el listado de procedimientos de los protocolos más
populares.
Hay controversia sobre si los gradientes dinámicos están o no directamente
relacionados con el desarrollo de hipotensión inducida por dobutamina, la cual
puede asociarse a dolor toráccico indistinguible de la angina de pecho clásica, sin
deterioro segmentario o global de contractilidad, sino más bien con respuesta
hiperdinámica9, 10. El rastreo doppler demuestra un incremento de la velocidad
máxima a nivel subaórtico, con un espectro bifásico similar a "dedo de guante"9,
como el descrito con los registros de pulso carotídeo en los pacientes con la
antiguamente llamada "estenosis subaórtica hipertrófica idiopática" y que hoy se
denomina cardiomiopatía hipertrofica obstructiva septal asimétrica (ver Figura 1b, comparar con espectro doppler normal, figura 1-a). Se ha propuesto que este
patrón bifásico de flujo podría estar relacionado, por lo menos en cuanto a su
componente sistólico tardío, al grado de separación mitral-septal11. Estos efectos
revierten rápidamente con la suspensión de la infusión de dobutamina y la
administración intravenosa de esmolol12.
Entre los factores anatómicos que juegan algún papel en la OD-TSVI con
estrés dobutamina han sido estudiados el movimiento anterior sistólico (MAS) de
la valva anterior de la mitral6, 8, el grado de angulación de la unión aortoseptal6, el
patrón geométrico del ventrículo izquierdo6, 13, calibre del TSVI5, 6 y la presencia
de septum sigmoideo o "abultamiento" del septum basal hacia el tracto de
salida14 (Ver Figura 2-b, en contraposición con la anatomía septal normal, Figura
2-a).
Hemos identificado con frecuencia a pacientes que desarrollan OD-TSVI, en
cuanto a la incidencia de OD-TSVI, definida como un gradiente mayor de 30
mmHg cuando el gradiente basal es menor de 16 mmHg (equivalente a una
velocidad máxima transaórtica de 2.0 m/s).
Objetivos:
1. El objetivo principal del presente trabajo es buscar variables observables
previa ejecución del ecocardiograma de estrés que permitan predecir la
partición de OD-TSVI durante su ejecución y calcular sus respectivos odds
ratio.
2. Un objetivo secundario fue buscar correlación entre los gradientes
subaórticos dinámicos y la aparición de precordialgia e hipotensión arterial
2
(reducción de la presión arterial sistólica en por lo menos 20 mmHg con
respecto a la basal) en cualquier momento del estudio.
MATERIALES Y METODOS.
CRITERIOS DE INCLUSION.
Adultos de ambos sexos referidos a nuestro laboratorio de ecocardiografía de
manera electiva para ECO-DOB, desde 26 de julio del 2001 hasta 8 febrero del
2005.
CRITERIOS DE EXCLUSION.
1. Cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
2. Pacientes con prótesis valvulares.
3. Infarto miocárdico previo.
4. Disfunción sistólica ventricular izquierda (fracción expulsiva del ventrículo
izquierdo menor de 40%).
5. Hipocinesia de algún segmento ventricular en reposo.
6. Gradiente en reposo superior a 16 mmHg.
7. Estudios para evaluar viabilidad miocárdica (dosis de dobutamina no
mayores de 10 microgramos/Kg/min.
8. Uso, en las 24 horas previas al estudio, de bloqueadores betaadrenérgicos.
9. Estudios con limitantes técnicas para medir cualquiera de las variables en
estudio.
Durante la valoración basal (en reposo) se efectuó medición sistemática de las
siguientes variables:
1. Historia de hipertensión arterial documentada;
2. Diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), medido en
milímetros (mm);
3. Presencia de septum basal con morfología sigmoidea;
4. Grosor parietal relativo (mayor/menor de 0.45);
5. Hipertrofia ventricular izquierda, definida como un índice de masa
ventricular izquierda (IMVI) superior a 130 grs/m2 para sexo masculino y
mayor de 110 grs/m2 para el sexo femenino;
6. Gradiente transvalvular aórtico máximo basal (GTVAo-b), medido en
milímetros de mercurio (mmHg).
Durante estrés se hicieron las siguientes mediciones:
1. Gradiente transvalvular aórtico máximo de estrés (GTVAo-s), en los 30
segundos finales de cada etapa;
2. Presión arterial, sistólica y diastólica;
3. Frecuencia cardíaca.
Las mediciones del TSVI fueron efectuadas en milímetros, en telesístole, con
ECO bidimensional, siguiendo las recomendaciones de la American Society of
Echocardiography, en un eje largo paraesternal o, en su defecto, en una vista
hemiaxial apical. El gradiente transvalvular aórtico se determinó de modo
automático con doppler continuo (CWD), al multiplicar por 4 el cuadrado de la
3
velocidad máxima del espectro en una vista apical de 5 cámaras; para fines del
estudio se tabuló el máximo gradiente registrado durante el estudio. La historia de
hipertensión se documentó al interrogar a los médicos referentes, quienes debían
confirmar la presencia de tal antecedente y el tipo de tratamiento prescrito. Los
pacientes bajo efectos de bloqueadores beta que fueron estudiados con estrés
dobutamina no fueron incluidos en la muestra final.
Los equipos de ecocardiografía empleados fueron Hewlett-Packard Sonos
1800® y General Electric Vivid 7®. El protocolo de estrés consistió en tres etapas
sucesivas de tres minutos de duración con dosis de 10, 20 y 40
microgramos/Kg/min de dobutamina. La administración de atropina se justificaba
en caso que, a partir del minuto 2 de la segunda etapa, la frecuencia cardíaca no
fuese superior a 100/min, por lo que se procedía a administrar alícuotas de 0.25
mg cada minuto hasta alcanzar un máximo de 2.0 mg de atropina o una
frecuencia cardíaca de por lo menos el 85% de la frecuencia cardíaca máxima
teórica para la edad (220 - edad en años). En los últimos treinta segundos de
cada etapa se procedió a medir la presión arterial y el gradiente transvalvular
aórtico máximo. En caso de OD-TSVI se convino en suspender la administración
de dobutamina y, si la condición clínica del paciente lo requería, administrar una
dosis de 0.3 mg/Kg de esmolol en bolus por la vía endovenosa. Las imágenes de
recuperación se obtuvieron no antes de 6 minutos después del momento en que
suspendió la administración de dobutamina y de preferencia hasta que la
frecuencia cardíaca fuese menor de 100 latidos/minuto.
Los pacientes seleccionados fueron distribuidos en dos grupos:
1. Grupo A, en el que se incluyeron los pacientes en que no se presentó ODTSVI;
2. Grupo B, en el que calificaron todos aquellos pacientes con gradientes
máximos transvalvulares aórticos de estrés superiores a 30 mmHg en
cualquiera de las etapas del protocolo.
Las diferencias entre valores promedio de edad, TSVI y GTVAo-b y GTVAo-s
entre los grupos Ay B se estudiaron con distribución t de Student; para cada una
de las variables cualitativas (sexo, historia de hipertensión, hipertrofia ventricular
izquierda, GPR y septum sigmoideo) se utilizaron tablas de doble entrada para
calcular odds ratio y tablas de distribución de chi-cuadrada, con corrección de
Yates para muestras pequeñas.
RESULTADOS.
Durante el período descrito y después de aplicar los criterios de exclusión, el
universo de pacientes quedó reducido a una muestra final de 60 casos, 36
mujeres y 24 hombres con un rango de edad entre 38 y 81 años. No hubo
diferencias significativas (p = 0.142) en cuanto a los promedios de edad para
cada grupo (ver Tabla I). Después de ECO-DOB, 46.7% de los pacientes
presentó OD-TSVI (n = 28, 16 hombres, 12 mujeres) conformándose de este
modo el Grupo B. Los gradientes máximos transvalvulares de este grupo con
obstrucción inducible fueron 71.863 + 38.94 mmHg. El gradiente transvalvular
aórtico máximo no superó los 30 mmHg en 32 pacientes (8 hombres, 24
4
mujeres), conformándose así el grupo A, sin OD-TSVI (53.3%), con gradientes
promedio de 18.055 + 4.688 mmHg (p<0.001).
Al comparar sexo con incidencia de OD-TSVI, se registraron más casos en
hombres que mujeres (66.7% vs 33.3% (OR = 4.0, p<0.02) a pesar que la
muestra era mayoritariamente femenina.
Se documentó historia de hipertensión arterial en 24 pacientes del Grupo A y
en 21 del grupo B (80% vs 77.8%, respectivamente, no diferencia significativa,
OR = 0.85), prácticamente la totalidad de pacientes recibía algún tipo de
antihipertensivos, pero no bloqueadores beta-adrenérgicos.
Un 53.6% de los pacientes del Grupo B presentaba hipertrofia ventricular
izquierda de patrón concéntrico, contra un 43.7% de sujetos del Grupo A. El odds
ratio para la variable de hipertrofia ventricular es de 1.30, lo cual no alcanzó
significación estadística. Si se compara el grosor parietal relativo (GPR) usando
como valor de corte normal la cifra de 0.45, el odds ratio para un GPR > 0.45 es
de 1.03, carente de significado estadístico.
En cuanto a las diferencias de dimensiones de los TSVI entre los pacientes de
ambos grupos, la probabilidad de que hubiese alguna diferencia entre los
promedios de mediciones para A y B no alcanzó significación estadística (Grupo
A, 17.90 + 2.22 mm; Grupo B, 18.05 + 2.77 mm; p = 0.81, ns).
Al estudiar la morfología del segmento más anterobasal del septum
interventricular, se diagnosticó presencia de septum sigmoideo en diez individuos
de la muestra total (16.7%), 5 mujeres y 5 hombres, 7 de ellos eran hipertensos.
Ocho de los diez pacientes presentaron OD-TSVI (80%), pero hubo 20 casos de
OD-TSVI en ausencia de esta característica morfológica. El odds ratio de
desarrollar OD-TSVI en presencia versus ausencia de septum sigmoideo fue de
6.0, por lo que puede concluir que la presencia de este patrón morfológico de
septum basal es un excelente predictor de OD-TSVI (p < 0.02). Cinco de los diez
pacientes con septum sigmoideo presentaron hipotensión, angina o ambas, con o
sin OD-TSVI.
En cuanto se refiere a los GTVAo-b (reposo, pre-test), no hubo diferencia
estadísticamente significativa entre medias para ambos grupos (Grupo A, 6.50 +
2.00 mmHg; Grupo B, 6.98 + 2.31 mmHg; p = 0.59).
Del total de procedimientos de eco estrés dobutamina se presentó hipotensión
arterial (definida como un descenso de la presión arterial sistólica –PAS- mayor
de 20 mmHg durante el procedimiento) en un total de 12 pacientes (20% de la
muestra total), en 6 pacientes del grupo A y en 6 del grupo B, sin que hubiese
diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos (OR = 1.18).
Tampoco hubo diferencia significativa en cuanto a la aparición de dolor toráccico
tipo anginoso (retroesternal, opresivo) durante el estudio. Hubo hipotensión
asociada a angina en 3 pacientes del grupo A y 4 del grupo B, la incidencia de los
síntomas combinados es muy baja como para inferir conclusiones respecto a su
relación con OD-TSVI.
5
DISCUSIÓN.
Se desconoce la relevancia clínica de la OD-TSVI inducida por dobutamina,
pues no se trata de una situación estrictamente fisiológica, sino más bien de un
escenario artificial y no necesariamente reproducible en la vida diaria de los
pacientes. Durante el proceso normal de envejecimiento se producen algunos
cambios que podrían predisponer a algún grado de obstrucción dinámica
subaórtica: un desplazamiento hacia la derecha de la aorta ascendente y el
abultamiento progresivo del segmento basal del tabique interventricular, lo cual
llevaría a un estrechamiento del tracto de salida del ventrículo izquierdo,
recolocando el septum justo por debajo del plano valvular aórtico15.
Recientemente se ha demostrado que la presencia de algún tipo de obstrucción
dinámica durante ECO-DOB es un predictor a futuro de dolor toráccico, síncope o
casi-síncope a futuro16. Henein et al han propuesto que el estrés físico podría
causar OD-TSVI en ancianos con septum basal hipertrófico aún en ausencia de
disfunción diastólica17; un estudio español (Cabrera et al) ha confirmado que con
ecocardiografía de estrés-ejercicio se han inducido disnea y dolor tipo anginoso
en ausencia de isquemia pero generando OD del ventrículo izquierdo18. Nos
preocupa la posibilidad que personas propensas a OD-TSVI, con cardiopatía
isquémica o no, puedan exponerse a esta complicación por el uso de
catecolaminas empleadas con fines terapéuticos diversos.
No hay duda que la aparición de movimiento anterior sistólico de la valva
anterior de la mitral puede jugar un papel importante en la génesis de estos
gradientes, en especial de las aceleraciones telesistólicas en el TSVI5, 6, 8, 11,17
pero no creemos que este fenómeno explique por sí solo el fenómeno obstructivo
y ha sido nuestro interés explorar otras variables potencialmente involucradas.
Hemos detectado una relativamente alta incidencia de OD-TSVI, pero esto
podría estar relacionado con la población de pacientes seleccionada, todos ellos
con grosores parietales relativos normales o altos, pues se excluyeron individuos
con disfunción sistólica, que muy frecuentemente tienen ventrículos izquierdos
dilatados y tractos de salida amplios. Ya se ha demostrado varias veces que los
ventrículos con hipertrofia concéntrica o remodelado concéntrico tienden a
reaccionar con OD-TSVI mucho más frecuentemente que en el caso de
ventrículos dilatados13, 19, aunque otros estudios no han confirmado relación entre
grosor parietal e incremento de la masa ventricular y el desarrollo de gradientes
intraventriculares6, 20.
La predominancia del sexo femenino en la muestra final se explica al recordar
que los varones con angina o sospechosos de isquemia inducible son referidos
preferentemente a pruebas de esfuerzo convencionales; en la paciente femenina
existe una tendencia a buscar algún estudio de estrés asociado a imágenes. No
podemos proponer, a la luz de los resultados actuales, una explicación específica
para la predominancia de obstrucción dinámica en el sexo masculino.
La historia de hipertensión en sí misma no es un predictor útil para OD-TSVI
según nuestra experiencia, tampoco la presencia de hipertrofia ventricular
izquierda de tipo concéntrica o un grosor parietal relativo mayor de 0.45 lo fueron.
Más que la geometría del ventrículo izquierdo, es la geometría del septum
interventricular basal la que tiene un importante valor predictivo. El riesgo relativo
6
estimado para los septum de tipo sigmoideo es seis veces mayor que el de los
controles sin esta particular anatomía septal. De los 10 pacientes con septum
sigmoideo incluidos en esta serie, independientemente de si presentaron o no
OD-TSVI, 5 de ellos (50%) presentaron angina, hipotensión o ambas, lo cual
coincide exactamente con las observaciones de Sonoda et al8. Es altamente
probable que un septum basal hipertrófico (especialmente de tipo sigmoideo), en
relación con un TSVI normal o estrecho pudiese generar, en sístole y potenciado
por agentes inotrópicos positivos, una reducción del orificio efectivo de flujo a
nivel subaórtico. Estamos estudiando esta posibilidad de manera prospectiva en
un protocolo paralelo, que está próximo a finalizar y que estudia la relación entre
el grosor del septum basal telesistólico (antes del estrés, SIVBts) con el diámetro
del tracto de salida medido en el mismo cuadro (TSVIts). Se calculará el odds
ratio de esta razón matemática para generar OD-TSVI durante ECO-DOB entre
casos y controles, como en el presente estudio.
No hemos podido encontrar una relación causa-efecto entre obstrucción
dinámica de tracto de salida e hipotensión arterial, dolor toráccico tipo anginoso o
ambos durante la infusión de dobutamina. Ya se ha confirmado en otros estudios
esa falta de correlación5, 7,9.
CONCLUSIONES.
Por lo anterior, se puede concluir:
1) De todas las variables en estudio, solo el sexo masculino y la
presencia de septum sigmoideo en la evaluación pre-test tienen
valor para predecir la probabilidad de que los pacientes puedan
presentar obstrucción dinámica del tracto de salida durante la
ejecución de un protocolo de ecocardiografía de estrés con
dobutamina.
2) No existe correlación estadísticamente significativa entre
hipotensión o dolor toráccico y OD-TSVI.
A pesar del número limitado de casos valorados, creemos que los resultados
son de de gran valor práctico operativo, pues las obstrucciones dinámicas pueden
llegar a ser muy severas y los ecocardiografistas que trabajan con estrésdobutamina pueden tomar medidas de precaución en los grupos de pacientes
identificados (varones con hipertrofia basal y configuración sigmoidea del
septum), para limitar riesgos e incomodidades derivadas de una complicación
relativamente frecuente pero potencialmente peligrosa del estudio
ecocardiográfico con estrés farmacológico-dobutamina.
7
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8
Figura 1-a.
Espectro normal del flujo transaórtico durante ECO-DOB, dosis de dobutamina de
40 µg/Kg/min, doppler continuo, vista apical de 5 cámaras.
Figura 1-b.
Espectro de flujo transaórtico máximo (doppler continuo, vista apical de 5
cámaras) en paciente con OD-TSVI, ver perfil bifásico (en dedo de guante).
9
Figura 2-a.
Septum basal y tracto de salida con anatomía normal. Eje largo paraesternal.
Figura 2-b.
Septum basal hipertrófico de configuración sigmoidea, medido en sístole. Eje
largo paraesternal.
10