1. Introducción 2. Fisiopatología 3. Virus H1N1 de la gripe porcina

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Gripe
Autor: Hakan Leblebicioglu
1. Introducción
Fundamento
La gripe es una de las más importantes infecciones agudas de las vías respiratorias
superiores. Los virus de la gripe provocan una amplia variedad de enfermedades
respiratorias responsables de una morbilidad y mortalidad sustanciales en niños. En
seres humanos provocan una enfermedad epidémica (virus tipo A y B de la gripe) y
esporádica (tipo C).
2. Fisiopatología
La gripe es una infección aguda de las vías respiratorias que afecta a la cavidad nasal,
faringe y, en ocasiones, pulmones. Después de la transmisión por vía respiratoria, el
virus ataca las células epiteliales respiratorias de la tráquea y bronquios y penetra en
ellas. Acontece su replicación, lo que da lugar a la destrucción de la célula del
huésped. No se produce viremia. El virus se elimina por las secreciones respiratorias
durante 5-10 días. La gripe se produce como una enfermedad esporádica, en forma de
epidemias o de pandemias. La enfermedad epidémica tiene lugar con carácter anual,
en particular en los meses de invierno.
En una población no inmune los virus de la gripe provocan pandemias globales, en
parte debido al elevado grado de contagiosidad, a la aparición de un virus de la gripe
con un cambio antigénico importante (variaciones antigénicas mayores de la
hemaglutinina, la proteína de superficie). Las pandemias más recientes incluyen la de
1889, la llamada gripe española de 1918-1919 (subtipo H1 del virus de la gripe), la
de 1957 (subtipo H2N2), la de 1968-1969 (subtipo H3N2 de Hong Kong) y, hasta un
menor grado, la pandemia rusa de 1977 (subtipo H1N1). En la pandemia de
1918-1919 fallecieron 21 millones de personas en todo el mundo, de las que 549.000
residían en los Estados Unidos.
3. Virus H1N1 de la gripe porcina
El 26 de abril de 2009 el US Department of Health and Human Services hizo pública
una emergencia de salud pública de toda la nación acerca de los casos humanos de
gripe porcina provocada por el virus A de la gripe (H1N1)1. En las semanas previas, se
declaró un brote del virus en México (alrededor de 1.500 casos) y en los Estados
Unidos (40 casos hasta la 1 de la tarde del 27 de abril, de acuerdo con los Centers for
Disease Control and Prevention [CDC]); el brote se debe a una nueva cepa del virus
de la gripe que contiene una combinación de genes del virus de la gripe porcina, aviar
y humana.
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En México, se sospecha que más de 159 muertes se deben al reciente brote de la
enfermedad. El virus se ha confirmado en pacientes en California (7), Kansas (2),
Nueva York (28), Ohio (1) y Texas (2). En este país acaba de confirmarse una muerte
en un lactante de 23 meses de edad en Texas2. A nivel internacional, también se han
declarado casos confirmados en Canadá, Nueva Zelanda, España, Reino Unido
(Escocia), Israel, Alemania, y Costa Rica, y se sospechan casos en Brasil, Austria y
Francia3. En caso de sospecha de gripe porcina, los médicos deben obtener una
muestra para establecer el diagnóstico virológico. Las muestras obtenidas deben
contener el mayor número posible de células epiteliales, donde se replica el virus.
Resultan apropiados los frotis de faringe o nasofaringe y los lavados o aspirados
nasales o bronquiales. Las muestras deben obtenerse durante los primeros días de la
enfermedad. Su transporte debe realizarse a 4° C con el objetivo de garantizar la
infectividad de las partículas víricas y usar un medio de transporte adecuado, como
una solución salina de pH neutro y estabilizadores de proteínas, como el suero de
albúmina bovina. Una vez obtenida la muestra, el médico se pondrá en contacto con
el servicio de salud estatal o local para facilitar el transporte y el diagnóstico oportuno
en un laboratorio estatal de salud pública.
El nuevo virus es resistente a los fármacos antivíricos amantadina y rimantadina pero
sensible a oseltamivir y zanamivir. Para que el tratamiento sea eficaz frente al virus,
es indispensable iniciarlo dentro de las primeras 48 horas del debut de los síntomas.
La vacuna antigripal habitual administrada al inicio de la estación de la enfermedad
no es eficaz para esta cepa del virus.
Los síntomas iniciales de la gripe porcina incluyen fiebre alta, mialgias, rinorrea y
faringitis. También se han documentado náuseas, diarrea y vómitos. Se alientan las
precauciones para el control de la infección (es decir, lavado de manos y protección de
la boca con un pañuelo al estornudar o toser). Si se sospecha la infección, se
recomienda el aislamiento de las personas infectadas y de los contactos domiciliarios.
Para más detalles, se puede consultar la información actualizada de los CDC.
4. Frecuencia
Estados Unidos
En este país, cada año se producen unos 250.000-500.000 nuevos casos de gripe.
Morbilidad/mortalidad
En los Estados Unidos, cada año, los virus de la gripe provocan 20.000 muertes y
200.000 hospitalizaciones.
Raza
No se han identificado diferencias basadas en la raza.
Sexo
No se han identificado diferencias basadas en el sexo.
Edad
La tasa de infección es alta en todos los grupos de edad pero en particular en niños
pequeños, en los que la frecuencia de aislamiento de los virus es máxima. En niños
sanos la tasa de infección es de un 10-30% anual.
5. Cuadro clínico
Los síntomas típicos se inician 2-3 días después de la exposición al virus. La gripe
produce una enfermedad respiratoria febril, aguda, con tos, cefaleas y mialgia durante
3-4 días; los síntomas pueden persistir durante 2 semanas.
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Los pacientes pueden presentar un inicio súbito caracterizado por los síntomas
siguientes:
* Fiebre alta
* Escalofríos
* Mialgia
* Cefaleas
* Cansancio
Los síntomas respiratorios tardíos incluyen los siguientes:
* Dolor de garganta/faringitis
* Congestión nasal
* Rinitis
* Tos no productiva
* Linfadenopatía cervical
* Conjuntivitis
La conjuntivitis, rinitis y los síntomas gastrointestinales (GI) son más habituales en
lactantes y niños pequeños que en adultos.
En lactantes, la gripe puede provocar un cuadro similar a la sepsis con shock; en
ocasiones, los virus de la gripe pueden provocar espasmo laríngeo,
laringotraqueobronquitis o neumonía.
Pueden observarse síntomas similares en los contactos directos o en miembros de la
familia.
6. Causas
La gripe es una infección aguda causada por cualquiera de los tres tipos de virus (A, B
y C). Los tipos A y B son causa de epidemias mientras que el C produce enfermedad
esporádica. El tipo A es el más habitual.
La gripe es muy contagiosa. El virus se disemina cuando la persona inhala las gotitas
infectadas transmitidas por el aire (después de toser o estornudar) o cuando entra en
contacto directo con las secreciones de la persona infectada (es decir, a través de
besos, compartir pañuelos y otros objetos, como cubiertos, etc. ) El virus también
puede transmitirse a través del contacto con las superficies lisas como pomos,
picaportes y teléfonos.
Los virus de la gripe tipo A y B suelen estar presentes en invierno y primavera.
Los grupos de riesgo incluyen las personas de edad avanzada, aquéllas con
enfermedades respiratorias crónicas, cardiopatías crónicas, insuficiencia renal crónica,
diabetes mellitus, inmunosupresión; y las que viven en residencias geriátricas y en
centros de asistencia crónica.
* Síndrome respiratorio agudo grave (SRAG):
El SRAG es una enfermedad pulmonar infecciosa, grave que se ha propagado a través
de muchos países del continente asiático aunque con casos sospechados en Europa,
Australia, Canadá y los Estados Unidos. Los síntomas principales incluyen fiebre alta,
tos y disnea u otras dificultades respiratorias.
El 24 de marzo de 2003, un grupo de científicos de los CDC y de Hong Kong anunció
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que habían aislado un nuevo coronavirus de pacientes con el síndrome. Durante las 2
semanas siguientes, los científicos de los CDC y de otros 10 laboratorios que
colaboraban con la Organización Mundial de la Salud (OMS) pusieron en marcha la
maquinaria para identificar y caracterizar el patógeno. No se ha demostrado
fehacientemente que dicho virus sea la causa del síndrome pero se dispone de un
número cada vez mayor de firmes evidencias que lo respaldan. Para mayor
información, consúltese el artículo de eMedicine,
7. Evaluación diagnóstica
Estudios de laboratorio
* Durante la infección aguda puede procederse al aislamiento del virus o la detección
de los antígenos víricos en las secreciones respiratorias (p. ej. frotis faríngeo, lavados
nasofaríngeos y esputo). Los cultivos deben obtenerse en un plazo de 3 días del inicio
de la infección.
* El tipo de virus (A o B) puede determinarse mediante técnicas de
inmunofluorescencia o inhibición de la hemaglutinación (IHA), y los subtipos de
hemaglutinina del virus A (H1, H2 y H3) pueden identificarse mediante IHA con
antisueros específicos del subtipo.
* Los métodos más habituales utilizados para comparar los sueros de personas con
infección aguda y en fase de convalecencia son el examen de fijación del
complemento (FC) y la inhibición de la hemaglutinación (IH), aunque estos exámenes
se caracterizan por una sensibilidad y especificidad reducidas. Los aumentos del título
de inmunoglobulinas (IG) de, como mínimo, 4 veces se consideran diagnósticos de la
infección.
* Pueden detectarse los antígenos víricos en las secreciones respiratorias mediante
análisis de inmunofluorescencia con la técnica TRIFA (time-resolved
immunofluorescence assay), radioenzimoinmunoanálisis y enzimoinmunoanálisis de
adsorción (ELISA). Los resultados de este último pueden obtenerse al cabo de una
hora.
Recientemente, empiezan a estar disponibles pruebas de diagnóstico rápido para los
antígenos del virus A de la gripe que permitirán a los médicos evaluar de manera más
oportuna la necesidad de administrar un antivírico a pacientes con la infección.
* Para detectar el ARN del virus de la gripe en las secreciones respiratorias puede
utilizarse la reacción en cadena de la polimerasa (RCP).
Estudios de diagnóstico por la imagen
* Puede requerirse una radiografía de tórax para excluir el diagnóstico de neumonía.
8. Seguimiento
Prevención
* La medida más apropiada de prevención de la infección por el virus de la gripe es el
lavado de manos con agua y jabón.
* Es importante no tocarse los ojos o nariz antes de lavarse las manos.
* Durante los brotes de gripe no deben compartirse los objetos personales con otra
persona.
* La quimioprofilaxis es una alternativa menos deseable y sólo es efectiva frente al
virus A.
* La vacuna antigripal destinada a poblaciones de alto riesgo es el mejor medio de
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prevenir una infección grave. El Advisory Committee on Immunization Practices ha
establecido las directrices sobre la prevención y el control de la gripe6.
* Las vacunas que contienen virus inactivados confieren una protección del 60-90%
frente a la gripe siempre que se correspondan ala cepa epidémica.
* La composición antigénica se revisa cada año, de modo que la vacuna actual
contiene las cepas circulantes más recientes, habitualmente uno más subtipos del
virus A y un subtipo del virus B.
* La eficacia de la vacuna en la prevención de la gripe en personas ancianas es del
30-40%. Su eficacia en la prevención de la hospitalización por neumonía y gripe es
del 50-60% en ancianos que viven en residencias geriátricas y del 30-70% en el
resto. Su eficacia en la prevención de la mortalidad en los que viven en residencias
geriátricas es del 80%.
* Las indicaciones de administración de la vacuna antigripal incluyen las siguientes:
Personas de 65 años de edad en adelante (y recomendada para los de 50-64 años)
Residentes en geriátricos y otros centros de asistencia crónica
Pacientes con neumopatías (p. ej., asma) o cardiopatías (excepto hipertensión)
Pacientes con enfermedades metabólicas crónicas (p. ej. diabetes), disfunción renal,
hemoglobinopatías o inmunosupresión (p. ej. infección por virus de la
inmunodeficiencia humana [VIH])
Niños y adolescentes (6 meses a 18 años de edad) en tratamiento crónico con
aspirina7,6
Pacientes con cualquier proceso (p. ej. disfunción cognitiva, lesiones de la médula
espinal, convulsiones u otros trastornos neuromusculares) que pueda comprometer la
función respiratoria o la eliminación de las secreciones respiratorias o que pueda
aumentar el riesgo de aspiración
Mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estación de la gripe
Médicos, enfermeras u otros profesionales sanitarios
Personal de residencias geriátricas y de otros centros de asistencia crónica
Asistentes sociales domiciliarios que atienden a personas en riesgo elevado
Miembros de la familia (p. ej., niños < 5 años de edad) de personas en riesgo elevado
Personal de servicios comunitarios esenciales (policía, bomberos)
Viajeros internacionales
Estudiantes que viven en residencias
Cualquier persona que desee reducir el riesgo de contraer la infección
* Los CDC recomiendan que en los grupos mencionados más adelante sea prioritaria
la administración de la vacuna antigripal inactivada:
Personas de 50 años de edad en adelante
Residentes en centros de asistencia crónica
Personas de 2-64 años de edad con procesos comórbidos
Niños de 6 meses a 4 años de edad7,6
Mujeres que desean concebir durante la estación de la gripe
Profesionales sanitarios con una labor asistencial directa
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Contactos domiciliarios y personal de guarderías que atiende a niños menores de 6
meses de edad
* La administración de la vacuna antigripal incluye lo siguiente:
Para adultos y niños más mayores, el lugar recomendado para la vacunación es el
músculo deltoides
La vacuna antigripal debe administrarse durante el otoño
La vacuna se recomienda en niños de 6 meses de edad en adelante
En niños de 6 meses a 8 años de edad que la reciben por primera vez se recomiendan
dos dosis administradas con al menos un intervalo de un mes. En el resto de niños y
adultos se administra una sola inyección
Para aumentar la similitud antigénica entre las cepas de la vacuna y las circulantes,
se recomienda la vacunación anual debido a la disminución de la inmunidad durante
el año posterior a la misma y, porque, en la mayoría de años, cambia, como mínimo,
uno de los antígenos de la vacuna. El momento óptimo de la vacunación es de octubre
a noviembre
La vacuna no debe administrarse a personas con hipersensibilidad anafiláctica grave a
la proteína de huevo u otros componentes de la vacuna
La presencia de enfermedades menores, con o sin fiebre no constituye una
contraindicación
La vacuna puede administrarse junto con la antineumocócica y las otras vacunas
correspondientes al calendario de vacunaciones infantiles.
En algunos países también está disponible una vacuna en spray nasal para niños
sanos de 2 años de edad en adelante, adolescentes y adultos ≤ 49 años. Los niños de
2-8 años que no hayan recibido previamente la vacuna antigripal en forma de spray
nasal requieren dos dosis con un intervalo de un mes. Los que sólo hayan recibido
una dosis en el primer año de la vacunación, deben recibir dos dosis en el año
siguiente. Los tratados con aspirina, los asmáticos o con episodios de sibilancias en los
12 meses previos no deben recibir la vacuna en spray nasal
Complicaciones
* Neumonía vírica gripal primaria
* Neumonía bacteriana secundaria
* Espasmo laríngeo o laringotraqueítis
* Exacerbación de una neumopatía crónica
* Miositis
* Miocarditis
* Síndrome del shock tóxico
* Síndrome de Guillain–Barré
* Síndrome de Reye
Pronóstico
El pronóstico es excelente, aunque la reanudación plena de los niveles normales de
actividad y la remisión de la tos suelen requerir semanas más que días.
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Formación del paciente
Para excelentes recursos educativos del paciente, se recomienda visitar el Centro
Resfriado y Gripe de eMedicine. También se puede consultar el artículo de eMedicine
para pacientes, La Gripe en Niños.
9. Diversos
Precaución
En niños menores de 16 años de edad con síntomas de gripe o resfriado, no se
recomienda la aspirina debido a su asociación con el síndrome de Reye.
Información del autor: Hakan Leblebicioglu, MD, Presidente, Professor, Department of Infectious Diseases and Clinical
Microbiology, Ondokuz Mayis University Medical School, Turquía Hakan Leblebicioglu, MDes miembro de las
sociedades médicas siguientes: American Society for Microbiolog.
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