Conteo de Hidratos de Carbono en la práctica clínica

Conteo de Hidratos
de Carbono en la
práctica clínica
Unidad de Diabetes y Nutrición
Hospital San Juan de Dios
Conceptos
•Es una forma de
planificar
las
comidas,
cuyo
objetivo es lograr
armonizar el control
glicé
con
el
glicémico,
aporte de hidratos de
carbono (CHO) y las
dosis de insulina
•Disminuciones
o
incrementos de los
hidratos de carbono
no
influencian
el
control glicé
glicémico si la
insulina es ajustada
al contenido de CHO
de las comidas.
1
Introducción
Conteo de Carbohidratos I:
„
Es un mé
método que
facilita al paciente
con diabetes,
cuantificar la
cantidad de gramos
de CHO que
contienen las
diferentes
preparaciones que
va a consumir.
„
Este mé
método se
adapta a todo tipo
de preferencias y
circunstancias que
el paciente vive
día a dí
día, tomando
en cuenta la
relació
relación de
insulina con los
CHO.
Conteo de Carbohidratos II
„
„
Los alimentos contienen
cantidades variables de
CHO, proteí
proteínas , grasas,
vitaminas, minerales y
agua .
No obstante los CHO
constituyen en gran parte
el plan de alimentació
alimentación de
las personas con o sin
diabetes.
„
„
En diabé
diabéticos esto es de
particular importancia ya
que este es el nutriente
que má
más aumenta la
glicemia despué
después de
ingerirlo en comparació
comparación a
las proteí
proteínas, grasas u
otros nutrientes.
Actualmente se intenta
lograr con este mé
método,
planes de alimentació
alimentación
más flexibles y
personalizados de acuerdo
a condiciones laborales,
recreacionales y
econó
económicas.
2
Metodología
Se han identificado tres niveles de “Conteo de carbohidratos”,
basados en un incremento de la complejidad:
Nivel I - Básico
Introduce al sujeto en
el concepto de conteo
de CHO y focaliza el
proceso
educativo
hacia el contenido de
este nutriente en los
alimentos
Nivel II - Intermedio
Relaciona
alimentos
con
medicación,ejercicio y
niveles de glicemia e
introduce los pasos
necesarios
para
manejar
estas
variables basados en
los
perfiles
de
glicemia
Nivel III - Avanzado
Está diseñado para
enseñar a diabéticos
tipo 1 , que sean
usuarios de múltiples
dosis o de insulinas de
acción corta. Enseña
sobre
la
determinación de la
relación Insulina/CHO
Los tres niveles enfatizan control sobre el
tamaño de la porción
Algoritmos basados en 1U Insulina
/ 15 g de CHO, son efectivos y
seguros
Diabetes Care 22:66722:667-673,1999
3
CONTROVERSIA
El incremento de peso
…ya que se puede llegar a consumir comida extra y
únicamente ajustar la cantidad de unidades de
insulina que se debe aplicar el paciente con el fin de
cubrir el total de calorías y CHO que consume.
4
Caso clínico # 1
JPP, sexo femenino, 24 años
„
„
„
„
Debut de diabetes 1 a los 2 meses de edad y
remisió
remisión completa desde los 3 a los 13 añ
años
Usuaria de Insulina en doble dosis doble mezcla
(NPH y critalina)
critalina) y HbA1c 8,3% en promedio
2006: Inicia hipoglicemias de ayuno severas y
dificultad extrema para ajustar dosis de
insulina con fluctuaciones de glicemia entre 50
y + 400 mg/dl
mg/dl asociado a hipoglicemias con el
ejercicio refractarias al aporte de colaciones
previas
Se hospitaliza
5
JPP, sexo femenino, 24 años
„
Insulina:
„
„
„
„
„
„
„
Pre desayuno NPH 14 U
+ Cristalina 6 U
Pre cena NPH 12 U +
Cristalina 8 U
Peso 53.5 kgs,
kgs, Talla
1.54 mts,
mts, IMC 23,4
Dosis: 0.75 U/kg
/díía
U/kg/d
Examen fí
físico normal
Examen de pie normal
Exá
Exámenes de ingreso:
„
„
„
„
„
„
„
„
„
HbA1c 6,1%
Creatinina 1.0 mg/dl
mg/dl
Microalbuminuria 27 mg en
24 h
Fondo de ojo: Sin
retinopatí
retinopatía diabé
diabética
Colesterol total: 152 mg/dl
mg/dl
C-LDL: 65 mg/dl
mg/dl
C-HDL: 75 mg/dl
mg/dl
Triglicé
Triglicéridos: 59 mg/dl
mg/dl
Se descarta infecció
infección
aguda
Perfil glicémico con doble
dosis doble mezcla
día 2
NPH 14 + IC 6
NPH 12 + IC 8
NPH 12 + IC 4
NPH 8 + IC 4
350
300
G l ic e m i a c a p i l a r ( m g / d l)
G lic e m ia c a p ila r ( m g /d l)
día 1
300
250
250
200
200
150
150
100
100
50
0
10
12
15
19
Hora glicemia capilar
22
50
0
3
7
10
15
19
22
Hora glicemia capilar
6
Perfil glicé
glicémico con esquema intensificado
(NPH nocturna y bolos de Ultra rá
rápida
preprandiales segú
según glicemia)
día 5
día 8
400
400
350
350
300
300
250
250
200
200
150
150
100
100
50
50
0
0
7
10
12
14
16
18
20
7
10
Hora glicemia capilar
12
14
16
18
20
Hora glicemia capilar
Sensor de glicemia de 48 hrs
(Sistema Gold, Medtronic SA)
NPH 23 hrs: 9 U
UR pre desayuno: 1 U; pre almuerzo: 4U;pre once: 6 U y pre cena: 3 U
Û
*
*
= Insulina
Æ Æ
Æ
Æ
Æ
Æ
7
Conclusiones del monitoreo por 48 hrs
„
„
„
La hiperglicemia matinal no es causa de
un efecto Somogy
Los bolos de insulina ultra rápida según
glicemia no permiten glicemias post
prandiales adecuadas
La colación de las 10:00 am contribuye a
mantener el estado de hiperglicemia post
desayuno ya que no es precedida de un
aporte extra de insulina
Plan de tratamiento
„
„
Esquema intensificado con insulina NPH basal a
las 23:00 hrs y bolos de Ultrará
Ultrarápida (Aspá
Aspártica)
rtica)
preprandiales ajustando segú
ú
n
CHO
ingeridos
y
seg
correcció
corrección segú
según la glicemia pre comida
Correcció
Corrección si glicemia preprandial está
está sobre el
objetivo (Diabetologia.
Diabetologia. 1994 Jul;37(7):713Jul;37(7):713-20.)
( HGT – 130 ) = U Insulina UR
60
„
Bolo: 1 Unidad de UR por cada 15 grs de HC
8
Ejemplo
„
„
„
„
Glicemia real pre desayuno: 180 mg/dl
mg/dl
Glicemia objetivo pre prandial:
prandial: 130 mg/dl
mg/dl
Hidratos de carbono del desayuno: 60 g
Cálculo de dosis de insulina para corregir la
glicemia real a la ideal:
180 – 130 = 0.83 ≈ 1 U
60
„
„
Cálculo de la insulina segú
según CHO a ingerir segú
según
1 U cada 15 g: 60 / 15 = 4 U
Total: 1 U + 4 U = 5 U de Insulina Ultra rá
rápida
Obtención del Índice
Insulina / CHO individual
Desayuno
INSULINA
5 U
ALIMENTO
leche
Galletas
salvado
Almuerzo
GLICEMIA
PRE 121
INSULINA
4 U
GLICEMIA
PRE 143
H C I- HC
ALIMENTO
CANTIDAD
1 taza
10
lechuga
1 taza
0
10 unidades
50
arroz
1 taza
40
carne
1 presa
0
naranja
1 unidad
mediana
20
GLICEMIA
POST 162
60
CANTIDAD
H
C
I- HC
TOTAL
TOTAL
GLICEMIA
POST 118
60
1 / 12
1/15
9
Cálculo de la sensibilidad
individual a la insulina
Regla del 1800 y/o 1500
Sumatoria Insulina total día:
NPH ( 9U ) + UR ( 18 ) = 27 U / día
Dividir 1800 (Análogos) o 1500 ( Cristalina) por la dosis
total / día
1800 = 67
27
HGT real
- HGT ideal
67
(Complete guide to carb counting, 2 ed. Walshaw H, Kulkarni K. ADA 2004)
Perfil glicé
glicémico con esquema intesificado
(NPH + UR) segú
según conteo de CHO
Glicemia capilar (mg/dl)
250
200
150
100
50
0
7
10
12
14
16
18
20
Horario glicemia capilar
10
Utilidad del método para JPP
„
„
„
„
„
Desaparecieron las hipoglicemias severas con
compromiso de conciencia
Posibilidad de adaptar la terapia de insulina a su
vida diaria, variar sus horarios de comidas y
consumir mayor variabilidad en tipo y cantidad
de alimentos
Posibilidad de retomar su rutina de ejercicio
Mayor sensació
sensación de independencia del equipo de
salud
Volvió
Volvió a su control metabó
metabólico previo a la etapa
de inestabilidad (HbA1c
%). Su desafí
(HbA1c%).
desafío actual es
mejorar este pará
parámetro sin presentar
hipoglicemias
Caso clínico # 2
11
AAT, sexo femenino, 21 años
„
„
„
DM 1 desde los 17
años controlada en
Temuco
Agosto 2006:
Cetoacidosis Diabética
+ Pielonefritis aguda
+ Abandono de
tratamiento
InsulinaNPH 10 U 23
horas
Insulina Cristalina:
10 U AD
6 U AA
6 U AC.
Exámenes:
„ HbA1c 14%
Creatinina :1.6mg/dL (ingreso)
0.9mg/dL (alta)
„
„
ColT: 263mg/dL
TG:91mg/dL
HDL:76mg/dL
LDL:169mg/dL
„
Fondo de ojo: Normal
Controles ambulatorios
„
„
„
„
„
„
„
„
Febrero 2007 (control post alta 5 meses después), sin
automonitoreo ,con glicemia capilar post desayuno
257mg/dL
Se deriva a nutricionista constatándose pésima adherencia
a la alimentación (horarios y cantidad de CHO)
Reanuda automonitoreo que evidencia hipoglicemias de
hasta 48 mg/dl e hiperglicemias post desayuno y pre cena
Se inicia educación de conteo de CHO (1 U Insulina/15 g
CHO)
Julio 2007: En amenorrea con embarazo de 10 semanas
Peso 72 kg, IMC 29.5.
HbA1c 9.7%, creatinina 0.8mg/dL, Microalbuminuria
9.6mg/24 h
Se hospitaliza en Obstetricia
12
Perfil glicémico en Obstetricia
NPH: 12 U 23 horas
Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U
AC 6 U
300
250
Día
1
Serie1
200
Serie2
Día
2
150
Serie3
Día
3
100
Serie4
50
AY
UN
AS
PO
ST
-D
ES
PR
EAL
M
PO
ST
-A
LM
PR
EO
NC
PO
E
ST
-O
NC
E
PR
ECE
NA
PO
ST
-C
EN
A
03
AM
0
Perfil glicémico U. de Diabetes
NPH: 12 U 23 horas
Cristalina: AD 12U AA 6U AO 6U
AC 6 U
350
300
250
Serie1
Día 1
200
Serie2
Día 2
150
Serie3
Día 3
100
Serie4
50
A
M
A
03
C
ST
PO
PR
E
-C
E
EN
C
O
N
ST
-
-O
N
PO
E
NA
E
E
C
AL
M
PR
ST
-
-A
E
PR
PO
D
ES
ST
-
N
AS
PO
U
AY
LM
0
13
Plan de tratamiento
„
„
„
Esquema intensificado con NPH a las 23 h y bolos
preprandiales de Insulina Ultrarápida con conteo
de CHO
Cálculo de la relación Insulina/CHO utilizando
plantillas de conteo
Correcció
Corrección si glicemia preprandial está
está sobre el
objetivo
( HGT – 90 ) = U Insulina UR
60
DESAYUNO
INSULINA
12 U
ALIMENTO
leche
Galletas
salvado
ALMUERZO
GLICEMIA
PRE 157
CANTIDAD
1 taza
8 unidades
H C I- HC
10
INSULINA
4 U
GLICEMIA
PRE 94
ALIMENTO
CANTIDAD
apio
40
1 taza
H
C
I- HC
0
charquicán
1 taza
40
kiwi
2 unidades
15
GLICEMIA
POST 120
55
TOTAL
TOTAL
GLICEMIA
POST 152
50
1/4
1/13
14
ONCE
INSULINA
6 U
GLICEMIA
PRE 161
ALIMENTO
CANTIDAD
leche
1 tazón
pan de
molde
CENA
3 rebanadas
H
C
I- HC
20
30
GLICEMIA
PRE 149
ALIMENTO
CANTIDAD
tomate
1 unidad
reg
estofado
1 tazón
40
1 unidad
chica
15
GLICEMIA
POST 226
55
manzana
asada
TOTAL
GLICEMIA
POST 124
INSULINA
4 U
H
C
I- HC
0
TOTAL
50
1/8
1/13
Conclusión análisis de
plantillas de conteo
Relación de Insulina/CHO diferente para cada
comida
„
„
„
„
Desayuno
Almuerzo
Once
Cena
1
1
1
1
U
U
U
U
/
/
/
/
4 g CHO
13 g CHO
8 g CHO
13 g CHO
15
Perfil glicé
glicémico con esquema intesificado
(NPH + UR) segú
según conteo de CHO
250
200
150
100
Serie1
50
0
AY
U
NA
PO
S
ST
DE
S
PR
E
A
PO LM
ST
AL
PR
M
E
O
NC
PO
E
ST
O
N
CE
PR
E
C
EN
PO
A
ST
CE
N
A
3:
00
AM
GLICEMIA CAPILAR
PERFILES GLICEMICO
Día 1
Serie2
Día
2
Serie3
Día
3
Día
4
Serie4
Día
5
Serie5
HORAS
„
„
„
„
Al lograrse buena adherencia al plan de conteo y
cálculos de dosis de insulina UR, se da de alta con el
siguiente esquema
- NPH 13 U 23 horas
- Bolos de UR de acuerdo a conteo de CHO
y glicemias capilares antes de cada comida
HGT- 90
60
Refuerzos post prandiales
HGT- 140
60
HbA1c al alta 8.1%
Control en policlínicos de Alto Riesgo Obstétrico y
Diabetes durante el embarazo
16
Gracias
17