Intolerancia alimentaria

Intolerancia y pseudointolerancia
alimentaria:
Métodos diagnósticos no fundamentados
Manuel Martín Esteban
Servicio de Alergología
Una necesidad ...
... y también
un placer
“... quod ali cibus est,
aliis fuat acre venenum.”
Titus Lucretius Carus
De Rerum Natura (Lib. 4, 637)
• Concepto
• Bases patogénicas
• Procedimientos de diagnóstico
ƒ Métodos empleados
ƒ Parámetros determinados
ƒ Interpretación de datos
Reacciones adversas a alimentos
Características diferenciales
Reacción Reacción de
tóxica
intolerancia
Reacción
alérgica
Factores del
alimento/aditivo
+
-
-
Factores del
individuo
-
+
+
Patogenia
Diversa no inmunológica Inmunológica
Reacciones adversas a alimentos
Reacciones tóxicas
Hipersensibilidad
(Alergia)
IgE mediadas
(EAACI, 1994)
No IgE
Reacciones no tóxicas
Intolerancia
Farmacológicas
Enzimáticas
Metabólicas
Reacciones adversas a alimentos
Reacciones tóxicas
Hipersensibilidad
(Alergia)
IgE mediadas
(EAACI, 1994)
No IgE
Reacciones no tóxicas
Intolerancia
Farmacológicas
Enzimáticas
Metabólicas
Reacciones tóxicas por alimentos
Etiología
1. Agentes químicos añadidos
2. Agentes contaminantes naturales
3. Agentes tóxicos naturales preexistentes
4. Agentes tóxicos naturales generados
Reacciones adversas a alimentos
Reacciones tóxicas
Hipersensibilidad
(Alergia)
IgE mediadas
(EAACI, 1994)
No IgE
Reacciones no tóxicas
Intolerancia
Farmacológicas
Enzimáticas
Metabólicas
Alergia alimentaria de tipo inmediato
(mediada por IgE)
Peculiaridades clínicas
• Respuesta inmediata s/ingestión
• Respuesta clínica variable
•
•
(mecanismos de amplificación, etc.)
Grado de sensibilización: no predice
En general, a mayor sensibilización,
mayor respuesta
Alergia alimentaria no inmediata
(no mediada por IgE)
• Mediadas predominantemente por
células T:
ƒ Enfermedad celíaca
ƒ Enteropatías
• Mediadas predominantemente por
eosinófilos:
ƒ Gastroenteropatías eosinofílicas
Los cuatro tipos de reacciones de
hipersensibilidad (Gell&Coombs)
Leucocito PMN
Depósito de
complejos inmunes
Complemento
Anticuerpo
Antígeno
Tejido
Membrana basal
Reacción Tipo III
(Complejos inmunes)
Enfermedades por complejos inmunes
•
•
•
•
•
•
•
•
Mediadas por anticuerpos IgG
Complejos Ag-Ac en exceso de antígeno
Los complejos no se aclaran adecuadamente
por el SER
Los complejos inmunes se depositan en los
tejidos
Activación del complemento
Atracción de PMN al lugar del depósito
Producción de lesión local
Reacciones tipo de la enfermedad del suero
Tipos de enfermedades por complejos inmunes
Causa
Antígeno
Órgano de
depósito
Infección
persistente
Antígeno
microbiano
Órgano
infectado
Autoinmunidad
Antígenos
propios
Extrínseca
Ambiental
(polvos orgánicos)
Riñón,
articulaciones,
arterias, piel
Riñón,
articulaciones,
arterias, piel
Determinación de IgG específica
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
• Neumonitis por hipersensibilidad
(alveolitis alérgica)
• Enfermedad celíaca y otras enteropatías
• Seguimiento de inmunoterapia
Índice de exposición antigénica
Reacciones adversas a alimentos
Reacciones tóxicas
Hipersensibilidad
(Alergia)
IgE mediadas
(EAACI, 1994)
No IgE
Reacciones no tóxicas
Intolerancia
Farmacológicas
Enzimáticas
Metabólicas
Intolerancias alimentarias metabólicas
(por defecto enzimático)
Situación
Deficiencia enzimática
Déficit de disacaridasas
Lactasa, sacarasa
Galactosemia
Gal-1-P uridil transferasa
Uridín difosfato-epimerasa
Fenilcetonuria
Fenilalanin-hidroxilasa
Intolerancia al alcohol
Aldehido-dehidrogenasa
Favismo
Glucosa-6-P-dehidrogenasa
Intolerancia a histamina (?) Diamino-oxidasa (?)
Acción Farmacológica de los Alimentos
Alimento
Sistema
endógeno de
mediadores
Órgano de choque
Normal
Alt. genética
Enfermedad
Intolerancias alimentarias farmacológicas
(acción farmacológica de los alimentos)
•
Aminas vasoactivas:
•
Metilxantinas: Cafeína
ƒ Diaminas: Histamina
Teobromina
ƒ Monoaminas:
Teofilina
Tiramina
Feniletilamina
Serotonina
Dopamina
•
Otros:
Capsaicina
Etanol
Miristina
Aditivos alimentarios: Clasificación
‹De
alto p.m. (proteínas)
‹De
bajo p.m.
Reacciones adversas a Aditivos
Alimentarios: Prevalencia/Incidencia
‹
Baja:
z
z
z
‹
Alto consumo
Pocas reacciones descritas
Pocos aditivos implicados
Desconocida:
z
z
Casos anecdóticos
Falta de estudios epidemiológicos.
Aditivos más frecuentemente
relacionados con patología
‹
COLORANTES:
z
‹
‹
Tartrazina: Urticaria crónica, asma.
CONSERVANTES:
z
Sulfitos: Asma; anafilaxia; eritema; urticaria.
z
Benzoatos: Urticaria; angioedema.
z
Nitritos: Intoxicación, metahemoglobinemia.
POTENCIADORES DEL SABOR:
z
Glutamato monosódico: Sínd restaurante chino.
Métodos diagnósticos
• Adecuado
• Elección – información
• Realización – control de calidad
• Limitaciones – sensibilidad, especificidad
• Interpretación – significado real
• Ventajas e inconvenientes
• Rentabilidad (eficiencia)
• Posibilidades de abuso
Reacciones adversas a alimentos:
Métodos diagnósticos
• Historia clínica
• Diagnóstico patogénico y etiológico –
procedimientos in vivo, in vitro:
ƒ Mecanismo inmunológico
9Mediadas por IgE
9No mediadas por IgE
ƒ Mecanismo no inmunológico
• Confirmación: prueba de provocación
Reacciones adversas a alimentos:
Métodos diagnósticos
Diagnóstico patogénico y etiológico
• Reacciones alérgicas a alimentos:
9 Métodos inmunológicos:
ƒ IgE específica
ƒ Otros Ac (EC), IC (si biopsia)
• Reacciones de intolerancia a alimentos
9 Métodos bioquímicos
Reacciones adversas a alimentos:
Métodos diagnósticos
Prueba de provocación
• Patrón-oro en el diagnóstico
• Comprobación de la etiología
• No evidencia previa suficiente
• Doble ciego controlada con placebo (salvo
•
lactantes con signos objetivables)
Descarta seudoalergias y seudointolerancias
Reacciones adversas a aditivos:
Diagnóstico
Historia clínica
Relación
Dieta de
eliminación
Remisión
Prueba de
provocación
Reaparición
Métodos en discusión o dudosos
•
Se utilizan para reacciones llamadas de
intolerancia
ƒ Reacciones de etiología y patogenia no
establecidas
ƒ No comprobadas por provocación en doble ciego
•
Métodos no proporcionados a su objetivo
ƒ Interpretación mal definida
ƒ Miden parámetros inmunológicos no aplicables
ƒ Miden parámetros inexplicables
Reacciones adversas a alimentos:
Algunos métodos diagnósticos no
fundamentados o controvertidos
(sin base científica o discutibles)
• Métodos “in vitro”
ƒ Determinación de anticuerpos no IgE (IgG)
ƒ Complejos inmunes circulantes
ƒ Pruebas de citotoxicidad
• Métodos “in vivo”
ƒ Cinesiología aplicada (test muscular)
ƒ Bioresonancia
La intolerancia alimentaria, se debe a la formación de
anticuerpos frente a determinados alimentos, pero no
del tipo IgE (que desencadenaría un proceso alérgico),
sino en una primera etapa del tipo IgA y tras múltiples
estímulos a la formación de IgG.
Determinados alimentos, pueden responder de una
forma anormal, que en determinados casos pueden
desencadenar trastornos digestivos, y en otros, sus
manifestaciones pueden ser insidosas y difíciles de
relacionar con el alimento, precisamente por ser
patologías moderadas y de tipo crónico.
http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w
... en determinados casos, se produce una sensibilización
inmunológica, con la formación de anticuerpos, pero no del tipo
IgE (que desencadenaría un proceso alérgico) sino en una
primera etapa del tipo IgA y tras múltiples estímulos, formación
de IgG (inmunoglobulinas G).
Estamos por tanto, ante situaciones en las que determinados
alimentos, pueden producir IgG específicas frente a alguna de sus
proteínas características, como mecanismo inmunológico, y
responder ante nuevas ingestas, de una forma anormal que
puede, en determinados casos ser evidente, diarrea o trastornos
digestivos, pero en muchos casos sus manifestaciones son
insidiosas y difíciles de relacionar con el alimento, precisamente
por ser patologías moderadas y de tipo crónico.
http://www.sabater-tobella.com/index.php?id=227&L=2w
Pruebas de “Leucocitotoxicidad”
•
Test de Bryan: Fundamento: la adición de un
alimento a sangre produce una disminución o
muerte de leucocitos en sujetos “sensibilizados”
ƒ Squier, Lee. J Allergy 1947.
ƒ Bryan, Bryan. Laryngoscope 1960.
•
•
ĺndice leucopénico de Vaughan (vía oral) (1945)
Informes negativos de la AAAAI
ƒ JACI, 1980 y 1984.
•
Versión moderna: Test ALCAT
Test ALCAT
“Antigen Leucocyte Cellular Antibody Test”
“¿Test de respuesta celular a sustancias extrañas?”
• Medida de cambios en el diámetro
•
leucocitario, tras incubación con
alimentos, aditivos, hongos, colorantes,
medicamentos, etc.
Contaje electrónico con elaboración de
un histograma
http://alcat.ciclab.org/documentos/info.pdf
Diario Médico, 14 nov 2005
Test ALCAT
Diario Médico, 14 nov 2005
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The ALCAT test: in vitro procedure for determining food sensitivities.
Folia Med Cracov. 1993;34(1-4):153-7.
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ALCAT Test results in the treatment of respiratory and gastrointestinal symptoms, arthritis, skin and central
nervous system.
Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):625-9.
PMID: 8775317 [PubMed - indexed for MEDLINE]
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Prevalence of food allergy and intolerance in children based on MAST CLA and ALCAT tests.
Rocz Akad Med Bialymst. 1995;40(3):452-6.
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The ALCAT test--inappropriate in testing for food allergy in clinical practice.
S Afr Med J. 1992 Apr 4;81(7):384. No abstract available.
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[Diagnosis of allergic diseases]
Pol Merkuriusz Lek. 2003 Jun;14(84):541-4. Review. Polish.
PMID: 14524266 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Conclusiones
• Fundamentos débiles o ausentes
• Aplicación exclusiva en situaciones
ambiguas o confusas
• Ausencia de bibliografía en
publicaciones sujetas a revisores
• Resultados no comprobados con
prueba de provocación
• El método “crea” la enfermedad