Evolucio´ n de la mortalidad por ca´ncer de ce´rvix por

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Med Clin (Barc). 2009;133(2):41–46
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Evolución de la mortalidad por cáncer de cérvix por regiones en España entre
1975 y 2004
Cristina Rodrı́guez-Rieiro a, Nuria Aragonés b, Marina Pollan b, Gonzalo López-Abente b
y Beatriz Pérez-Gómez b,
a
b
Servicio de Medicina Preventiva y Gestión de Calidad, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
Área de Epidemiologı́a Ambiental y Cáncer, Centro Nacional de Epidemiologı́a, ISCIII, CIBER en Epidemiologı́a y Salud Pública, CIBERESP, España
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
R E S U M E N
Historia del artı́culo:
Recibido el 27 de mayo de 2008
Aceptado el 12 de noviembre de 2008
On-line el 19 de mayo de 2009
Fundamento y objetivo: Estimar la tendencia temporal de las tasas de mortalidad por cáncer de cérvix en
las diferentes comunidades autónomas (CC. AA.) de España.
Material y método: Se utilizaron los registros individuales de defunciones certificadas como cáncer de
cérvix, endometrio y útero inespecı́fico (UI) (códigos 180, 182 y 179 en la Clasificación Internacional de
Enfermedades [CIE] octava y novena ediciones, y códigos C53, C54 y C55 en la CIE décima edición), ası́ como
las estimaciones anuales de población femenina por edad y las CC. AA. del Instituto Nacional de Estadı́stica.
Para corregir los sesgos debidos a la mejora de la certificación, se reasignaron las muertes de UI. Se
calcularon tasas estandarizadas por edad, usando la población estándar europea, para cada año y CC. AA. Se
estimó el porcentaje de cambio anual (PCA) y la presencia de puntos de cambio en las tendencias mediante
un análisis de regresión joinpoint.
Resultados: En general, la mortalidad sigue un patrón descendente en España, aunque hay importantes
diferencias entre las CC. AA. Cataluña (PCA de 4,55; intervalo de confianza [IC] del 95%: 4,85 a 4,23) y
Navarra (PCA de 4,31; IC del 95%: 5,85 a 2,75) han mostrado una reducción más acusada en sus cifras de
mortalidad; mientras que el menor descenso se observa en Madrid (PCA de 2,32; IC del 95%: 2,93 a
1,70), Canarias (PCA de 2,36; IC del 95%: 3,00 a 1,72) y Galicia (PCA de 2,60; IC del 95%: 3,07 a
2,10).
Conclusiones: La mortalidad por cáncer de cérvix está disminuyendo en España. La diferente velocidad de
descenso en las CC. AA. podrı́a relacionarse con la frecuencia de exposición al virus del papiloma humano,
con diferencias en la implantación de los programas de cribado y con factores socioeconómicos.
& 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave:
Mortalidad
Cáncer de cervix
Tendencia
Temporal trends of cervical cancer mortality rates among regions in Spain:
1975–2004
A B S T R A C T
Keywords:
Mortality
Cervical cancer
Trend
Background and objectives: To estimate the temporal trend of the cervical cancer mortality rates among
Autonomous Communities (AACC) in Spain.
Material and methods: Individual death cases recorded as ‘‘cervical cancer’, ‘corpus uteri cancer’ and
‘uterus, site unspecified’ –codes 180,182 and 179 in ICD8 and 9 and codes C53, C54 and C55 in ICD 10- were
obtained, as well as women population estimates broken down by age and AACC from the Spanish National
Institute for Statistics (INE). To correct distortions due to increasing improvement in death certification,
deaths from ‘uterus, site unspecified’ were reallocated. Using the European standard population, ageadjusted mortality rates were calculated per year and AACC. Annual percent change (APC) and joinpoints, if
existed, were estimated using Joinpoint regression analysis for all women and two broad age-groups:
younger and older than 50 years.
Results: Cervical cancer mortality rates follow a decreasing trend, with important differences among AACC.
Catalonia (PCA 4.55; IC95%: 4.85, 4.23), and Navarra (PCA 4.31; IC95% 5.85, 2.75) decreased more
their annually mortality rates than Madrid (PCA 2.32; IC95%: 2.93, 1.70), Canarias (PCA -2,36; IC95%
3.00, 1.72) or Galicia (PCA 2.60; IC95% 3.07, 2.10), which showed the less marked decreased.
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected] (B. Pérez-Gómez).
0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2008.11.034
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Conclusions: Cervical cancer mortality is decreasing in Spain. Trend differences among CCAA could be
related to organizational differences and coverages of their screening programs, disparities in exposure to
HPV and socioeconomic level as well as to differences in socioeconomic factors.
& 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
El cáncer de cérvix es una consecuencia tardı́a y poco frecuente
de la infección por determinados tipos del virus del papiloma
humano (VPH)1. Su relevancia como problema de salud es clara, ya
que produce cerca del 10% de las defunciones por cáncer en la
población femenina en el mundo2. Además, se trata de una causa
de mortalidad evitable mediante intervenciones sanitarias3. Si
bien el VPH es causa necesaria para el desarrollo del cáncer de
cérvix, la incidencia y la mortalidad por esta neoplasia dependen
en gran medida del acceso a programas de diagnóstico temprano
de la enfermedad y del tratamiento de las lesiones precancerosas.
Según la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, un
programa de cribado de alta calidad basado en la citologı́a
convencional en mujeres de 35 a 64 años puede reducir
aproximadamente en un 80% la incidencia de cáncer invasivo de
cérvix en este grupo4.
España es uno de los paı́ses con menores tasas de incidencia y
mortalidad del mundo, con 2.110 casos nuevos y 780 muertes
estimadas para el año 20045. Según la Encuesta Nacional de Salud
de 2006, más de un 66% de las mujeres españolas mayores de 20
años afirman haberse hecho alguna citologı́a en su vida6. Sin
embargo, las estrategias de prevención del cáncer de cérvix suelen
basarse en cribados oportunistas y no son homogéneas en todo el
paı́s, con poblaciones diana y criterios dispares según la
comunidad autónoma (CC. AA.)7.
Por esto, resulta de gran interés estudiar la evolución de la
mortalidad por esta causa en las diferentes CC. AA., ya que son
éstas las que tienen competencia para tomar decisiones preventivas en su ámbito territorial. Sin embargo, el estudio de la
mortalidad por cáncer de cérvix presenta un problema importante
debido a la infracertificación de la mortalidad por esta causa8. Las
defunciones por cáncer de útero se clasifican en categorı́as
diferentes según la zona del órgano afectada: cáncer de cérvix
(Clasificación Internacional de Enfermedades novena edición
[CIE-9] código 180 o décima edición [CIE-10] código C53) o cáncer
de endometrio (CIE-9 código 182 o CIE-10 código C54); hay
además una tercera categorı́a en la que se registran todos los
cánceres de útero en los que no se especifica la localización del
tumor (CIE-9 código 179 o CIE-10 código C55). La proporción de
estos cánceres de útero inespecı́ficos (UI) varı́a mucho entre
paı́ses y ha ido decreciendo a lo largo del tiempo gracias a la
mejora de la calidad de la certificación de la causa de defunción8.
En el caso de España, casi un 80% del total de los cánceres uterinos
en 1975 figuraban como tumores de útero no especificados,
mientras que en el perı́odo 2000 a 2004 eran menos del 25%. Esta
evolución genera importantes artefactos al estudiar las tendencias
temporales, y exige adoptar estrategias para solventar este
problema.
Una de las propuestas más recientes es la de Loos et al9,
que utilizan las proporciones de muerte por cáncer de cérvix
y de endometrio especı́ficas por edad procedentes de Holanda
para estimar las tendencias de la mortalidad por cáncer de cérvix
en España de 1972 a 2000, en aquellos años en los que el
porcentaje de tumores de UI superaba el 25% de los tumores
uterinos.
El objetivo de este trabajo es estudiar la tendencia de la
mortalidad por cáncer de cérvix en las diferentes CC. AA. en el
perı́odo temporal de 1975 a 2004 y observar si hay algún punto de
inflexión en ésta, haciendo un análisis especı́fico en mujeres
menores y mayores de 50 años.
Material y método
El numerador de las tasas se obtuvo de los registros
individuales de mortalidad, proporcionados por el Instituto
Nacional de Estadı́stica (INE), correspondientes a todas las
defunciones por cáncer de útero de mujeres españolas durante
el perı́odo de 1975 a 2004. Para esto se han seleccionado
los registros con causa de defunción codificada como cáncer
de cérvix (CIE-9 código 180 o CIE-10 código C53), cáncer de
endometrio (CIE-9 código 182 o CIE-10 código C54) o cáncer de
útero no especificado (CIE-9 código 179 o CIE-10 código C55).
Como denominadores se han utilizado las estimaciones al 1 de
julio de cada año de población femenina por grupos de edad para
cada CC. AA. proporcionados por el INE para el perı́odo de estudio10.
Para estimar el número de defunciones por cáncer de cérvix
por grupos de edad, perı́odo y CC. AA. se ha utilizado el criterio
propuesto por Loos et al9. Para esto, en primer lugar, se ha
evaluado la calidad de los datos disponibles, calculando el
porcentaje de defunciones por cáncer de UI sobre el total de
tumores uterinos para cada año y las CC. AA. Cuando la
información se ha considerado como de calidad aceptable
(porcentaje de UI inferior al 25%), se han añadido a los casos
originales de cérvix parte de los tumores inespecı́ficos, aplicando
la proporción que representa el cáncer de cérvix sobre los tumores
de útero con localización especificada (cérvix y endometrio) en
cada uno de los siguientes intervalos de edad: de 0 a 39 años, de
40 a 49 años, de 50 a 59 años, de 60 a 69 años y de 70 años en
adelante, ya que la razón cáncer de cérvix a cáncer de cuerpo de
útero depende de la edad4.
Cuando el porcentaje de UI superaba el 25% en un año o más
(datos de mala calidad), los casos de UI se han reasignado
utilizando las proporciones de cérvix obtenidas de una población
externa, por grupos de edad. Entre 1975 y 1999 se utilizaron las
proporciones procedentes de Holanda9 y desde el año 2000, año a
partir del que la proporción de UI en España es inferior al 25%, los
datos correspondientes al conjunto de las mujeres españolas.
Tras obtener las estimaciones de los casos corregidos, se han
calculado las tasas especı́ficas por grupos de edad y las tasas
ajustadas usando la población estándar europea. Para estudiar la
tendencia de la mortalidad y detectar la existencia de puntos de
cambio durante el perı́odo se han utilizado modelos segmentados
de regresión de Poisson, también llamados Jointpoint regression
analysis11, usando el software especı́fico que proporciona el
Surveillance Research Program del Instituto Nacional de Cáncer
de EE. UU.12. Se fijó un máximo de 3 posibles puntos de inflexión.
A partir de las tasas ajustadas por edad y sus errores estándares,
calculados con los datos de cérvix corregidos, el programa ajusta
modelos con 0, 1, 2 o 3 puntos de cambio e identifica cuál de éstos
es el que se ajusta mejor a los datos observados. Proporciona,
además, el porcentaje de cambio anual (PCA) de las tasas de
mortalidad en cada uno de los tramos definidos, ası́ como su
intervalo de confianza (IC) del 95%.
Este análisis se ha realizado de forma independiente para el
total de la población femenina, para las mujeres menores de 50
años y para las mujeres de 50 años o más. En algunos casos (CC.
AA. pequeñas, como La Rioja, Ceuta y Melilla, o en mujeres
menores de 50 años en Aragón, Cantabria, Castilla-La Mancha,
Navarra, La Rioja, Ceuta y Melilla) no se han podido ajustar los
modelos de regresión porque en algunos años no se han registrado
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Tabla 1
Mortalidad por cáncer de cérvix por comunidad autónoma en el perı́odo 1975 a 2004, porcentaje de cambio anual y tasas de mortalidad ajustadas por edad en el primer y
último quinquenio
CC. AA.
Total de mujeres
UI (%)
1975
Andalucı́a
Aragón
Asturias
Islas Baleares
Islas Canarias
Cantabria
Castilla-La Mancha
Castilla y León
Cataluña
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
Paı́s Vasco
La Rioja
Ceuta
Melilla
81,3
75
70,1
87,9
76,5
88,6
83,9
83,1
80,3
84,8
85,9
83
70,3
74,1
76,2
80
81,8
100
75
PCA
2004
25,2
30,2
19,7
10,8
15,5
9,52
26,6
27,6
20
24,6
14,3
30,2
22,8
28,3
14,3
28,3
15,8
0
0
Menores de 50 años
Tasa
(IC del 95%)
a
3,69
( 3,98 a
3,31a
( 4,00 a
2,98a
( 3,84 a
3,39a
( 4,47 a
2,36a
( 3,00 a
3,01a
( 4,09 a
3,05a
( 3,62 a
3,73a
( 4,39 a
4,55a
( 4,85 a
3,83a
( 4,20 a
3,88a
( 4,84 a
2,60a
( 3,07 a
2,32
( 2,93 a
3,65a
( 4,50 a
4,31a
( 5,85 a
3,51a
( 4,22 a
–
–
–
1975
7,72
PCA
2004
3,06
3,39)
5,35
2,04
6,86
2,86
10,85
4,08
7,06
3,94
5,79
5,55
Mayor o igual de 50 años
Tasa
(IC del 95%)
a,b
2,21
( 2,95 a
2004
(IC del 95%)
1975
2004
2,31
1,20
20,94
7,63
1,42
0,84
14,97
4,96
2,07
0,98
18,61
7,47
3,40
1,74
4,15*
( 4,46 a 3,84)
4,11a
( 4,89 a 3,32)
3,43a
( 4,19 a 2,66)
3,68a
( 4,72 a 2,64)
2,51a
( 3,37 a 1,64)
4,30a
( 5,55 a 3,04)
4,09a
( 4,73 a 3,45)
3,64a
( 4,33 a 2,94)
4,96a
( 5,34 a 4,59)
4,23a
( 4,67 a 3,80)
4,41a
( 5,37 a 3,43)
3,21a
( 3,78 a 2,63)
3,05
( 3,70 a 2,39)
4,54a
( 5,51 a 3,56)
5,52a
( 7,01 a 4,00)
4,34a
( 5,06 a 3,60)
–
–
–
29,08
9,82
18,20
9,75
16,68
5,55
15,08
5,23
12,79
5,27
20,49
5,66
20,31a
7,25
15,34
5,48
17,83
7,32
12,41
5,35
21,36
5,18
16,05
4,16
16,07
5,73
12,09
33,84
28,03
3,26
6,05
13,00
1,48)
2,51
1,58
2,64
1,40a,c
( 3,43 a 0,66)
2,77a
( 4,66 a 0,85)
1,96a
( 3,12 a 0,78)
–
1,34
1,46
2,22
–
1,65
0,99
1,67
1,17
2,17
0,83
2,26
1,15
1,83
0,85
2,10
1,75
1,10
1,08
2,34
1,29
1,08
1,10
1,53
1,19
0,86
2,02
2,27
0,40
1,59
3,61
2,30)
1,72)
1,91)
2,48)
4,90
2,36
7,48
2,23
7,50
2,92
5,74
2,19
6,66
3,36
4,38
2,32
7,86
2,42
5,42
1,99
5,75
2,5
4,12
11,25
9,74
1,23
2,89
6,33
3,06)
4,23)
3,46)
2,92)
2,10)
1,70)
2,80)
a
1,35
( 2,48 a 0,21)
3,06a
( 3,83 a 2,27)
2,51a
( 3,32 a 1,69)
2,37a
( 4,27 a 0,41)
1,00
( 2,01 a 0,02)
0,14
( 1,13 a 1,42)
0,97
( 2,53 a 0,61)
–
2,75)
2,81)
1,05
( 2,27 a 0,19)
–
–
–
Tasa
1975
2,60)
2,11)
PCA
Casos por cada 100.000.
CC. AA.: Comunidades Autónomas; IC: intervalo de confianza; PCA: porcentaje de cambio anual; UI (%): porcentaje de cánceres de útero codificados como inespecı́ficos.
a
Estadı́sticamente significativo (po0,05).
b
Perı́odos de cambio (de 1975 a 1985 con PCA igual a 6,39a y de 1985 a 2004 con PCA igual a 0,24).
c
Perı́odos de cambio (de 1975 a 1985 con PCA igual a 6,47, de 1985 a 1993 con PCA igual a 11,10 y de 1993 a 2004 con PCA igual a 12,57a*).
defunciones por cáncer de cérvix. Finalmente, se han elaborado
mapas para presentar la razón de tasas de la mortalidad por
cáncer de cérvix en las diferentes CC. AA. respecto al promedio de
España para el primer y último quinquenio de defunción (de 1975
a 1979 y de 2000 a 2004) utilizando un modelo de regresión de
Poisson ajustado por edad.
Resultados
Durante el perı́odo de estudio se han registrado 13.185
defunciones por cáncer de cérvix. Tras la reasignación, se añadió
el 49,35% de las 28.668 muertes certificadas bajo la categorı́a de
cáncer de útero no especificado, por lo que resultó un total
de aproximadamente 27.334 defunciones debidas a tumores de
cérvix en todo el perı́odo.
La tabla 1 presenta el porcentaje de casos de UI para el total de
la población femenina en las diferentes CC. AA., ası́ como las tasas
estandarizadas de mortalidad del primer y último quinquenio
analizado y el PCA en las tasas para todo el perı́odo para el
conjunto de las mujeres, y para mujeres menores y mayores de 50
años. En la figura 1 se muestran los diferentes PCA junto con sus IC
para las 3 poblaciones de estudio. En la figura 2 se muestran las
tasas estimadas mediante el análisis joinpoint para el perı́odo
estudiado y en la figura 3 se muestran los mapas con la razón de
mortalidad entre las CC. AA.
Globalmente, destaca la gran variabilidad existente en la
mortalidad por este tumor entre las CC. AA., especialmente
llamativa en el quinquenio inicial del estudio, con Ceuta, Baleares
y Melilla mostrando tasas casi 2 veces superiores a las de La Rioja,
Madrid y Castilla y León. En todas las comunidades se observa un
claro descenso de las tasas durante el perı́odo de estudio, sin que
se aprecien puntos de inflexión significativos. Sin embargo, la
velocidad de descenso es mayor en Cataluña y Navarra, mientras
que la menor caı́da se observa en Madrid, Canarias y Galicia, con
descensos cercanos al 2,5% anual.
En menores de 50 años, la mortalidad por cáncer de cérvix
descendió en casi todas las CC. AA., destacando sobre todo el
descenso en las mujeres de Cataluña y Baleares, cercano al 3%
anual. Se encontraron puntos de cambio significativos en 2 CC. AA.
En Andalucı́a se observa un rápido descenso hasta 1985, momento
a partir del que las tasas se estabilizan. En Asturias, se han
encontrado 2 puntos de inflexión, que marcan 3 perı́odos
claramente diferenciados; sin embargo, estos bruscos cambios
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Todas las mujeres
–8
–6
–4
–2
0
Menores de 50 años
2
–8
–6
–4
–2
0
Mayores de 50 años
2
–8
–6
–4
–2
0
2
Comunidades
autónomas
Andalucía
Aragón
Asturias
Islas Baleares
Islas Canarias
Cantabria
Castilla La Mancha
Castilla León
Cataluña
Comunidad Valenciana
Extremadura
Galicia
Madrid
Murcia
Navarra
País Vasco
Figura 1. Porcentaje de cambio anual en las tasas de mortalidad por cáncer de cérvix por comunidades autónomas (1975–2004).
11
Disfunciones × 100.000 mujeres
9
Islas Baleares
Cantabria
Islas Canarias
Extremadura
Andalucía
Castilla-La Mancha
Murcia
País Vasco
Cataluña
Aragón
Comunidad Valenciana
Navarra
Asturias
Castilla-León
Galicia
España
Comunidad
de Madrid
7
5
3
0
1975
1980
1985
1990
1995
2000
Año
Figura 2. Evolución de las tasas estimadas de mortalidad por cáncer de cérvix por comunidades autónomas (1975–2004).
están reflejando posiblemente la inestabilidad de las tasas de esta
comunidad uniprovincial.
De forma similar a lo que se observa para el conjunto de
España, la mortalidad por CC. AA. en mujeres de 50 años o
mayores mantiene tendencias descendentes durante todo el
perı́odo comprendido entre 1975 y 2004, sin puntos de cambio
de tendencia en ninguna de las CC. AA.
Discusión
Los resultados muestran que, en el perı́odo de estudio, la
mortalidad por cáncer de cérvix ha descendido en todas las CC.
AA., si bien hay bastante heterogeneidad entre éstas, tanto en la
magnitud de las tasas como en la velocidad de su descenso
durante todo el perı́odo.
Las diferencias encontradas podrı́an ser, en parte, reflejo de la
distinta incidencia de la enfermedad entre las CC. AA. De hecho,
para el perı́odo de 1993 a 1997, las mayores tasas de incidencia
(15,4 casos por cada 100.000) se encontraban en Baleares, una de
las CC. AA. con mayores tasas de mortalidad, frente a las bajas
cifras de incidencia y mortalidad de otras regiones, como Navarra
(incidencia de 4,78 casos por cada 100.000)13. Desafortunadamente, no hay datos de incidencia para todas las CC. AA., puesto
que muchas de éstas no disponen de registro poblacional de
cáncer.
Esta heterogeneidad apunta hacia la existencia de diferencias
entre las CC. AA. en relación con los factores determinantes
de la incidencia o mortalidad por este tumor. Cabrı́a destacar
la posible implicación de diferencias regionales en los hábitos
sexuales14 en la prevalencia de la infección por VPH y en el
estatus socioeconómico, factor asociado tanto con la exposición a
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C. Rodrı́guez-Rieiro et al / Med Clin (Barc). 2009;133(2):41–46
Quinquenio 1975-1979
<0.75
0.75-0.83
0.83-0.88
0.88-0.92
0.92-0.99
0.99-1.14
1.14-1.20
1.20-1.50
>1.50
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Quinquenio 2000-2004
Figura 3. Mortalidad por cáncer de cérvix en España. Razón de tasas de mortalidad estandarizada por edad de cada comunidad autónoma con respecto al promedio del paı́s
en el primer quinquenio (a) y en el último quinquenio (b) del estudio.
factores de riesgo como con el acceso a los programas de
cribado15,16.
Como ya se ha comentado, la mortalidad por cáncer de cérvix
se considera, en gran medida, evitable: mediante los programas de
cribado se pueden detectar y tratar una gran proporción de las
lesiones precancerosas en el cérvix antes de que evolucionen a
tumores infiltrantes, reduciendo, por tanto, la incidencia y la
mortalidad por este tumor. En España, el cribado es básicamente
oportunista y, como tal, tiene menor cobertura en mujeres de
menor clase social, con menor nivel de estudios, de mayor edad y
en población rural17.
Este carácter oportunista hace que haya una gran diversidad
entre los programas de cribado de las CC. AA.18–20 y hace muy
difı́cil valorar su posible repercusión preventiva, pues al no estar
organizados de forma estructurada, no hay información sobre las
fechas de inicio, el porcentaje real de la población cubierta, el
volumen de citologı́as que se realizan o la frecuencia con que se
repiten. Además, en la prevención de este tumor también
desempeñan un papel importante los ginecólogos de la práctica
privada, en la que el peso es variable entre las CC. AA.
La información sobre cribados procede básicamente de las
encuestas de salud. Según la Encuesta Nacional de Salud de
200317, el 63% de las mujeres españolas de 20 años o más se
habı́an realizado alguna citologı́a en su vida; este porcentaje era
más elevado en La Rioja, Madrid, Canarias, Baleares y Navarra, con
cifras superiores al 70%, lo que contrasta con los datos de Ceuta y
Melilla, Andalucı́a, Extremadura y Castilla-La Mancha, en las que
menos del 50% de las mujeres refieren haberse hecho una citologı́a
alguna vez en su vida. Los altos porcentajes de mujeres mayores
de 65 años cribadas en algunas CC. AA. como Canarias, Madrid y
La Rioja podrı́an indicar que esta medida preventiva se extendió
antes en estas regiones.
Otro factor que podrı́a estar modulando la diferente evolución
de las tasas en el tiempo entre las CC. AA. es la proporción de
población inmigrante procedente de paı́ses de alta prevalencia de
VPH, que se traduce tanto en una mayor incidencia de este tumor
como en una mayor probabilidad de contacto con personas
infectadas15. Esto podrı́a ayudar a explicar las altas tasas de
mortalidad presentes en Ceuta y Melilla y en las Islas Canarias y
Baleares, y la ralentización en la tendencia observada en Madrid,
Comunidad que partı́a de unas tasas muy bajas. En general,
Cataluña y la Costa Mediterránea, las Islas Baleares, las Islas
Canarias y la Comunidad Madrileña son las regiones con mayor
porcentaje de población extranjera21.
Una posible limitación de los resultados es la imposibilidad de
tener en cuenta a las mujeres histerectomizadas. Éstas se
encuentran incluidas en el denominador, a pesar de no ser una
población de riesgo. Si bien esto podrı́a explicar parte de la
variabilidad encontrada22, no se ha podido obtener información
sobre la prevalencia de histerectomı́as para todas las CC. AA., por
lo que no es posible corregir este problema.
Otro punto que merece la pena discutir es la estrategia elegida
para la reasignación de los casos de útero no especificado. Se han
propuesto diversos métodos para corregir el problema de la mala
certificación e intentar estimar las tasas de mortalidad más reales,
tales como restringir el análisis a mujeres menores de 50 años o
recodificar los casos de UI en estos grupos de edad como cánceres
de cérvix, ya que en mujeres jóvenes este tumor es mucho más
habitual que el de endometrio23,24. Una propuesta más elaborada
supone reclasificar los UI aplicando las proporciones de cáncer de
cérvix y de cuerpo de útero de los tumores bien clasificados, bajo
la hipótesis de que estos tumores serı́an una muestra del total de
los cánceres25. Sin embargo, cuando el porcentaje de tumores
inespecı́ficos es muy elevado, esta asunción no está exenta de
riesgos. Por este motivo, y siguiendo la recomendación de los
últimos estudios en esta lı́nea9,26, parecı́a razonable utilizar una
población externa como patrón en el reparto de estos cánceres. La
población de referencia en el caso de las CC. AA. ideal es la
población del conjunto de España. Sin embargo, la calidad de
la información sólo permite usar los datos españoles a partir del
año 2000, ya que en años previos el porcentaje de UI en España
superaba el 25%, llegando incluso al inicio del estudio a
representar casi el 80% de los casos.
Loos et al9 analizaron la disponibilidad de datos de calidad
sobre defunciones uterinas entre los distintos paı́ses europeos y
encontraron pocos paı́ses, mayoritariamente nórdicos, con bajos
porcentajes de UI para el amplio perı́odo recogido en este estudio.
La elección de Holanda como paı́s de referencia para España,
aunque no deja de tener un cierto componente arbitrario, presenta
como claro argumento a su favor el hecho de que es uno de los
paı́ses europeos con tasas de incidencia y mortalidad más
similares a las de este estudio. Para comprobar la consistencia
del análisis se ha replicado el mismo usando como referencia
Noruega, sin encontrar diferencias significativas con los resultados
ARTICLE IN PRESS
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C. Rodrı́guez-Rieiro et al / Med Clin (Barc). 2009;133(2):41–46
que aquı́ se presentan. Otro dato que apoya la validez de esta
aproximación es que no se observan saltos apreciables entre las
tasas estimadas para 1999 y las tasas estimadas desde 2000, que
utilizan las proporciones españolas.
Otro punto que hay que tener presente es que el criterio de
reasignación escogido asume que todas las defunciones certificadas como UI corresponden a tumores realmente uterinos. Un
estudio de validación de los certificados de defunción por cánceres
ginecológicos llevado a cabo en Girona27 encontró que un 27% de
los tumores codificados como UI pertenecı́an realmente a otra
localización anatómica, especialmente tumores de ovario. El resto
de los tumores de UI se repartieron en partes iguales entre cérvix,
cuerpo y UI no reasignables. Desgraciadamente, ni este ni ninguno
de los trabajos de validación similares publicados en España
aportan cifras de reasignación de los casos por grupos de edad, por
lo que sus datos no han podido servir para validar o corregir las
proporciones utilizadas.
En conclusión, entre 1975 y 2004 la mortalidad por cáncer de
cérvix ha descendido claramente en todas las CC. AA., aunque a
velocidades diferentes. La evolución de la mortalidad por este
tumor en España puede cambiar en el futuro debido, sobre todo, a
la incorporación de la vacuna frente al VPH en el calendario
vacunal infantil28, al cambio ecológico que supone el aumento de
población de otros paı́ses con mayor prevalencia de VPH y las
futuras medidas que se adopten respecto a los programas de
detección temprana. La monitorización de la incidencia y
mortalidad por esta causa servirá para valorar si estas estrategias
preventivas alcanzan los objetivos deseados.
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