Estudios observacionales

DIPLOMADO EN SANIDAD 2016
Modulo 2: Metodología en salud pública: demografía, estadística y
epidemiología.
2.3.2. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS,
ESTUDIOS ANALISTICOS OBSERVACIONALES: CASOS CONTROL Y COHORTES.
Henar Marcos Rodríguez
Valladolid 2016.
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2.3.2. TIPOS DE ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS, ESTUDIOS DESCRIPTIVOS,
ESTUDIOS ANALISTICOS OBSERVACIONALES: CASOS CONTROL Y
COHORTES.
Tipos de estudios epidemiológicos
clasificación
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Tipos de estudios epidemiológicos
CLASIFICACIÓN MÁS UTILIZADA EN
EPIDEMIOLOGÍA
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1.-Estudios observacionales:
Los estudios observacionales suelen dividirse en dos grupos en función del conocimiento previo sobre la
enfermedad:
Un estudio descriptivo, se plante cuando se conoce poco sobre la aparición, historia o determinantes de la
enfermedad. Su objetivo es estimar la frecuencia o su tendencia en el tiempo y genera hipótesis etiológicas.
Poblaciones como unidades de estudio:
•Estudios ecológicos.
Individuos como unidades de estudio:
•Comunicación de un caso.
•Estudio de series de casos.
•Estudios transversales.
Un estudio analítico, se plantea para poner a prueba las hipótesis etiológicas, y su objetivo es identificar
factores de riesgo o pronósticos de una enfermedad y sugerir posibles estrategias de intervención.
•Estudios descriptivos:
•Cohortes
•Casos y controles
2.-Estudios Experimentales. (TEMA 2.3.3.)
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• ESTUDIO OBSERVACIONAL
– Estudios descriptivos
• Series de casos
• Ecológicos
• Transversales
– Estudio Analítico
• Cohortes
• Casos y Control
• ESTUDIOS EXPERIMETAL
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• La primera finalidad de estos estudios es describir la
frecuencia y las características más importantes de un
problema de salud en una población esta descripción se hace
en función de características de la persona tales como la edad,
sexo, clase social, área geográfica, tiempo etc..
• La segunda finalidad es proporcionar datos en los que basar
hipótesis razonables.
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
ESTUDIO ECOLOGICO
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• ESTUDIO ECOLOGICO
Los estudios ecológicos se basan en el análisis de datos
secundarios, datos recogidos previamente para otros fines o
para contestar a otra pregunta de investigación. Utilizan datos
agregados donde la unidad de análisis no es el individuo sobre
el que se disponen datos, sino un grupo o población.
Puede obtenerse de censos padrones, anuarios estadísticos.
etc.. El objetivo de un análisis ecológico es demostrar si las
unidades ecológicas, (arrea geográfica) con alta frecuencia de
exposición tiene también alta frecuencia de enfermar
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• Tipos:
1.-Exploratorios o geográficos, estudios descriptivos que
examinan la distribución geográfica de la enfermedad
o mortalidad
2.-Estudios de tendencias temporales, describen la
evolución en el tiempo de tasas de mortalidad o
morbilidad.
3.-Estudios de correlación ecológica, estudian la
asociación entre las tasa de morbilidad o mortalidad y
los niveles promedio de exposición (tabaco
contaminación).
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
•
"Al utilizar datos agregados los
resultados no pueden individualizarse, no
pueden genera conclusiones a nivel
individual, Falacia ecológica.
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
COMUNICACIÓN DE UN CASO
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• COMUNICACIÓN DE UN CASO
En este tipo de trabaja se describe habitualmente de forma
bastante completa la experiencia con un
paciente
afectado de una determinada enfermedad. Estos estudios
son muy importantes en el caso de enfermedades raras o
de intervenciones quirúrgicas muy novedosas y difíciles de
reproducir. No es posible elaborar una hipótesis a partir de
un solo caso.
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
SERIE DE CASOS
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• SERIES DE CASOS
Las series de casos son un resumen de los datos clínicos más
relevantes sobre un grupo de pacientes atendidos por un
profesional o un servicio sanitario. Constituyen un fuente de
información interesante sobre todo las series referentes a
patologías novedosas, o enfermedades poco frecuentes.
sirven para elaborara hipótesis sobre factores etiológicos,
diagnósticos, pronósticos o terapéuticos., pero no para
confirmarlas.
La principal limitación de estos estudios es la falta de un
grupo control, Son útiles para generar hipótesis pero no para
evaluarlas. Son rápidos y económicos
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
ESTUDIO TRANSVERSAL
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• Estos estudios también llamados de prevalecida, examinan la
relación entre una enfermedad y una serie de variables en
una población determinada y en un momento de tiempo.
• Este diseño será el adecuado cuando el objetivo a estudiar
sea estimar la frecuencia de una enfermedad, un factor de
riesgo, o de cualquier otro atributo, conocer la situación
sociosanitaria de una población en una fecha dada.
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
DESCRIPTIVOS
• Permiten examinar la relación o asociación entre una
enfermedad o desenlace y una serie de variables
predictoras en una población determinada y en un
momento dado
• La característica principal es que la presencia de factor de
exposición o factor de riesgo y la enfermedad se observan
de forma simultanea., comparándose la proporción de
este factor o del factor de exposición entre los enfermos y
no enfermos.
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Tras hacer una encuesta o medición se puede identificar la presencia o ausencia de la
causa y del efecto en cada individuo. Tendríamos a, b, c, d
Con estos datos se puede estimar:
La prevalencia global, que sería la proporción de la población de estudio que
presenta la enfermedad: a+c/ a+b+c+d
Una medida de asociación llamada Razón de prevalencias o Prevalencia relativa,
que es el cociente entre la prevalencia del efecto entre los expuestos y la prevalencia
del efecto entre los no expuestos a/(a+b) /c/(c+d)
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Ventajas
-Se pueden estudiar varias enfermedades o factores de riesgo
en un solo estudio
-Se realizan en un corto periodo de tiempo
-Sencillos de realizar
-Baratos
-Permiten el calculo de prevalencia
-Adecuados para la planificación sanitaria en enfermedades
crónicas
-Permite el calculo de asociaciones entre factores y enfermedad
-Son el primer paso para estudios prospectivos
Limitaciones
-No poder relacionar adecuadamente un factor
con una
enfermedad, no hay relación temporal entre ellos.
-No podemos calcular incidencia
-En enfermedades de corta duración tiene poca utilidad o poco
frecuentes.
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALITICOS
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29
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALITICOS
ESTUDIOS DE COHORTES
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALÍTICOS
• ESTUDIOS DE COHORTES:
Los estudios de
cohortes se denominan también de seguimiento, ya que
implican efectuar un seguimiento en el tiempo de los
individuos seleccionados. Es un estudio analítico permite
evaluar la asociación entre la exposición y el desenlace,
tiene un componente descriptivo ya que permite describir
el número de casos nuevos que aparecen en un periodo
de tiempo, la incidencia de un acontecimiento o
enfermedad.
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32
TIEMPO
Dirección de la Investigación
Con enfermedad
Expuestos
Población
Personas sin la
Enfermedad
Sin enfermedad
Con enfermedad
No expuestos
Sin enfermedad
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE COHORTE
ESTUDIOS DE COHORTES:
objetivos
• Estimar la incidencia de un enfermedad en los individuos
expuestos y no expuestos
• Estimar el riesgo que tienen los expuestos de padecer la
enfermedad en relación a los no expuestos., este riesgo
relativo mide la fuerza de asociación entre el factor y la
enfermedad.
• Descubrir se existe una relación dosis respuesta.
• Estimar la fracción atribuible, la proporción de casos que
pueden atribuirse a esa factor. Útil para para cuantificar el
impacto que tendría un programa de intervención que
consiguiese reducir o eliminar el factor .
ESTUDIOS DE COHORTES:
elección de la cohorte expuesta
•
•
•
•
•
Los individuos incluidos en un estudio de cohortes deberían cumplir los siguientes
requisitos:
Susceptibilidad de padecer la enfermedad. Es decir, población en riesgo. Esto
excluye a los vacunados, a los inmunizados por haber padecido anteriormente la
enfermedad y a personas que carecen del órgano diana afectado por la
enfermedad (por ejemplo para evaluar la incidencia de cáncer de útero, no deben
incluirse mujeres histerectomizadas).
Ausencia de enfermedad previa. Es decir, deben eliminarse todos los individuos
que ya tienen la enfermedad. ¡Tener cuidado con los casos subclínicos¡
Variabilidad en la exposición: a veces es difícil evaluar algunas exposiciones si
toda la cohorte tiene niveles homogéneos, porque será prácticamente imposible
detectar una asociación entre la exposición y la enfermedad.
Representatividad: En función de ello generalización de los resultados a una
población u otra.
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ESTUDIOS DE COHORTES:
elección de la cohorte expuesta
• Es necesario que los individuos incluidos en el estudio tengan
un riesgo de presentar el efecto que se desea investigar, ya
que de otro modo el número de individuos necesario sería
muy elevado y el seguimiento muy largo.
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ESTUDIOS DE COHORTES:
elección de la cohorte no expuesta
• Su función es estimar la frecuencia de la enfermedad
en la población de donde provienen los individuos
que componen la cohorte de expuestos. Deben ser
comparables los expuestos en todos aquellos
factores que se relacionan con la enfermedad
excepto para el factor de estudio.
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ESTUDIOS DE COHORTES:
seguimiento
• Permitir a los investigadores recoger la
información de los cambios de hábitos en los
factores de riesgo
• Registrar si alguno de los participantes ha
contraído la enfermedad
• Mantener el interés entre los participantes.
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Ventajas
• Los individuos se seleccionan a partir de la
exposición , lo que permites establecer una correcta
secuencia temporal
• Se puede examinar varios efectos de una sola
exposición
• se minimizan los errores en la medición de la
exposición
• Permite el calculo directo de la incidencia en el
grupo de expuestos y el de no expuestos
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Limitaciones
• No son útiles para estudiar enfermedades poco
frecuentes
• Son de larga duración
• Requieren un número alta de participantes
• Elevado Coste
• Posibilidad de perdidas
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En la mayoría de los estudios epidemiológicos podemos construir una tabla de 2  2
Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)
Ausente
(controles)
Prospectivo
(cohorte)
Presente
(expuesto)
A
B
A+B
Factor de
riesgo
Ausente
( no expuesto)
C
D
C+D
A+C
B+D
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MEDIDAS DE SOCIACION
Enfermo
Expuesto a
No
c
expuesto
A+c
No
enfermo
b
A+b
d
C+d
B+d
A+b+c+d
Incidencia de enfermedad en expuestos: a/a+b
Incidencia de enfermedad en no expuestos: c/c+d
Riesgo Relativo= (a/a+b) / (c/c+d)
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MEDIDAS DE ASOCIACION Y DE IMPACTO
• Riesgo relativo:
Cuantas veces más probables es la enfermedad
en las personas expuestas en relación con las
no expuestas.
• RR= Ie/Ine
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MEDIDAS DE ASOCIACION Y DE IMPACTO
• Diferencia de incidencias: el exceso de casos
que están asociados a la exposición Cual es la
incidencia de la enfermedad que se puede
atribuir a la exposición. depende de la
frecuencia de la enfermedad.
•
DI= Ie-Ine
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MEDIDAS DE ASOCIACION Y DE IMPACTO
• Fracción atribuible: La proporción de
enfermedad entre los expuestos que puede
atribuirse a la exposición.
•
FAe= Ie-Ine/Ie FAe= RR-1/RR
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ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALITICOS
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
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CASOS Y CONTROLES
• La función del grupo control es precisamente estimar
la proporción de exposición esperada en un grupo
que no tiene la enfermedad. Las Estimaciones que se
obtiene en un estudio de casos u controles son la
proporción de casos expuestos aun posible factor
de riesgo y la proporción de controles expuestos.
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49
TIEMPO
Dirección de la
Investigación
Expuestos
Casos
No expuestos
Expuestos
Controles
Poblac
ión
No expuestos
DISEÑO DE UN ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Talidomida vrs. Malformaciones en Recién
Nacidos, 1961
46 Niños afectados por
Malformaciones
41 mujeres
tomaron talidomida
en el embarazo
Casos
Niños Normales
Controles
Ninguna madre tomó
talidomida durante
el embarazo
ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ANALÍTICOS
• ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES:
La diferencia con el estudio de cohortes viene condicionada por
el criterio que se utiliza par seleccionar la población de estudio.
Se elige un grupo de individuos que tienen una enfermedad
determinada (casos) y otro en el que esta ausente (controles).
Ambos grupos se comparan respecto a una exposición que se
sospecha que esta relacionada con al enfermedad.
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CASOS Y CONTROLES
Selección de casos
• Este proceso implica establecer de forma clara la definición de la
enfermedad y los criterios de los individuos que van a participar.
• La función de los criterios de selección es restringir el estudio a
aquellas personas que han podido estar expuestas el factor de
riesgo y deben aplicarse igual a casos y controles.
• Definición de la enfermedad: la enfermedad debe definirse con
precisión. La elección de unos criterios más o menos estrictos para
definir la enfermedad tiene implicaciones en los resultados. Si son
poco específicos y sensibles habrá muchos falsos positivos y
negativos, tenderá a diluir el efecto que se esta estudiando
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CASOS Y CONTROLES
Selección del grupo control
• Es el problema más difícil de resolver. No existe un grupo
control determinado, en cada estudio se tienen que
seleccionar en función:
• Las características de los casos estudiados
• La procedencia de los casos
• Recursos económicos disponibles
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CASOS Y CONTROLES
Selección de casos
• Casos incidentes o prevalentes: la razón de mayor peso para
la inclusión de casos prevalentes es de aumentar el tamaño
de la muestra con el fin de conseguir la potencia necesaria y
el menor tiempo. Los casos prevalentes pueden ser los
sobrevivientes de los casos incidentes y la supervivencia estar
relacionada con la exposición. Se infraestima la relación. Se
suele recomendar seleccionar casos incidentes o prevalentes
diagnosticados próximos al estudio.
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CASOS Y CONTROLES
Selección del grupo control
• Lo fundamental no es que los controles sean representantes de todas las
personas que no padecen la enfermedad, sino que los controles sean
representativos de la población de donde proceden los casos. Lo que
indica que en el caso de que una persona del grupo control enfermara
tendría posibilidades de ser elegida como control.
• Criterios de selección: Los controles deben de ser comparables a los casos
y por tanto tener la misma posibilidad de haber estado expuestos. Deben
de excluirse pacientes que presentes enfermedades relacionadas positiva
o negativamente con el factor de estudio.
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CASOS Y CONTROLES
Selección del grupo control
Procedencia del los controles
• Las personas que acuden al mismo centro sanitario
– Ventajas:
• Más fáciles de identificar
• Tienden a recordar mejor su historia de exposición
• Más cooperativos, por lo que el número de no respuestas es menor
– Limitaciones
• Al estar enfermos pueden tener algún factor relacionado con la
enfermedad de estudio.(tabaco, relacionado con el factor de estudio)
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CASOS Y CONTROLES
Selección del grupo control
Procedencia del los controles
•
Directamente de la comunidad
– Ventajas:
• No suelen tener factores relacionados con la enfermedad de estudio
– Limitaciones
• Más tiempo y dinero para su identificación
• Más probabilidad que no recuerden las exposiciones
• Tienden a ser menos cooperativos
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CASOS Y CONTROLES
Selección del grupo control
Procedencia del los controles
•
Parientes, amigos, vecinos
– Ventajas
• Reduce costes
• Ofrece más garantías de comparabilidad
• Colaboradores
– Limitaciones
• Tienden a compartir hábitos de vida
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CASOS Y CONTROLES
Información sobre la exposición
• La fuente de información debe ser la misma para los casos y
los controles. Diferencias en la medida de la exposición llevara
a resultados poco válidos. Puede obtenerse de Historias
clínicas, entrevista directa, encuesta etc.
• Los errores en la medición de la exposición pueden alterar la
estimación de la asociación. Los dos tipos de sesgos o errores
de información son.
• Sesgo de memoria, suele ocurrir en enfermedades
graves.
• Sesgo del entrevistador
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Ventajas
• Útiles para estudiar enfermedades poco frecuentes
• Son útiles para estudiar enfermedades con largos
periodos de latencia
• Pueden estudiar múltiples factores de riesgo para
una sola enfermedad
• Su duración es relativamente corta
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Limitaciones
• Es fácil que se introduzcan errores
• En ocasiones es difícil establecer la secuencia
temporal
• No son un buen diseño par estudiar varias
enfermedades a la vez
• No permiten calcular incidencia o prevalencia de la
enfermedad
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En la mayoría de los estudios epidemiológicos podemos construir una tabla de 2  2
Retrospectivo
Enfermedad
Presente
(casos)
Ausente
(controles)
Prospectivo
(cohorte)
Presente
(expuesto)
A
B
A+B
Factor de
riesgo
Ausente
( no expuesto)
C
D
C+D
A+C
B+D
Odds de la exposición entre los casos: a/c
Odds de la exposición entre los controles: b/d
Odds Ratio= (a/c) / (b/d)= a*d /b*c
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Medidas de asociación
• La medida de asociación que se utiliza en los estudios de
casos y controles es al odds ratio (OR). Por odds se entiende
la razón entre la probabilidad de que un suceso ocurra entre
la probabilidad de que no ocurra.
• OR refleja la probabilidad de que los casos estén expuestos
el factor de estudio comparada con la probabilidad de que lo
estén los controles
• OR= (a/c)/ (b/d)= ad/bc
•
•
•
OR=1 El factor de exposición no tiene influencia sobre el desarrollo de la enfermedad
OR<1 El factor de exposición se considera factor protector
OR>1  El factor de exposición se considera factor de riesgo
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Medidas de Impacto
•
PAE (Proporción Atribuible en Expuestos o Fracción Etiológica del riesgo en expuestos)
Se calcula directamente tras el cálculo del OR. Fórmula= OR-1 / OR. Expresa la
proporción de casos que pueden ser atribuibles a la exposición que estamos
estudiando, y por tanto, el número de casos que podrían haberse evitado si la
exposición no se hubiera producido. Es una medida de gran utilidad en Salud Pública.
•
PAP (Proporción Atribuible Poblacional o Fracción Etiológica del riesgo en la población)
Expresa el grado de causalidad atribuible a un factor de riesgo en el desarrollo de una
enfermedad en la población, tanto expuestos como no expuestos. Es decir, para una
población conjunta de expuestos y no expuestos, el % de todos los casos de
enfermedad atribuibles al factor de riesgo. Depende de la proporción de expuestos en
la población (prevalencia de exposición). Fórmula = (OR-1) / (OR-1 + 1/Pc) (sea Pc
proporción de expuestos en la población). Tiene gran importancia en Salud Pública, ya
que por ejemplo un factor de riesgo cuya asociación con la enfermedad sea débil (OR
bajo), puede ser responsable de un número mayor de casos si el factor de riesgo en la
población está muy extendido.
•
66
Buena suerte y animo
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