Tema monográfico

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Tema monográfico
Problemas diagnósticos y terapéuticos de la insuficiencia cardíaca (I)
Técnicas complementarias especiales
en el paciente con insuficiencia cardíaca
A. Castro
Servicio de Cardiología. Hospital de la Princesa. Madrid. España.
Puntos clave
El ecocardiograma es la prueba de imagen más utilizada
para el diagnóstico de las cardiopatías. Se recomienda
como medida inicial para el estudio de la insuficiencia
cardíaca.
Las pruebas de función pulmonar sirven para establecer
el diagnóstico diferencial entre la disnea secundaria a
insuficiencia cardíaca izquierda y la de origen pulmonar.
La prueba de esfuerzo es útil para determinar la
presencia de isquemia miocárdica, así como para evaluar
la capacidad de trabajo.
La ventriculografía isotópica de primer paso es la técnica
de elección para el estudio de la función del ventrículo
derecho y la ventriculografía isotópica de equilibrio está
aceptada para el estudio de disfunción del ventrículo
izquierdo.
La tomografía por emisión de positrones puede identificar
el grado de viabilidad miocárdica en pacientes con
coronariopatía establecida y disfunción regional o global
del ventrículo izquierdo.
Figura 1. Medición de los diámetros ventriculares izquierdos
mediante ecocardiograma en modo M.
Ecocardiograma
Es la prueba de imagen más utilizada para el diagnóstico de
las cardiopatías. Combina gran resolución espacial y temporal
con una metodología barata y transferible y proporciona una
valoración definitiva de la anatomía y la hemodinámica cardíacas1. Las guías de actuación de la práctica clínica para IC2-4
recomiendan la utilización del ecocardiograma-Doppler como
medida inicial para el estudio de la IC como una indicación
clase I.
Función ventricular sistólica
Las técnicas complementarias deben basarse principalmente
en la sospecha clínica, con el fin de no hacer uso indiscriminado de ellas y obtener el máximo rendimiento diagnóstico. Han
de orientarnos sobre la causa de la insuficiencia cardíaca (IC)
y de la posible existencia de cardiopatía estructural: etiología,
identificar la anomalía estructural, servir de guía para la actitud terapéutica y, a veces, pueden incluso darnos el pronóstico a corto, medio y largo plazo de la enfermedad.
Estas técnicas deben evaluar principalmente los siguientes
parámetros:
1. Función ventricular izquierda: alteración de la función
sistólica y/o diastólica.
2. Presencia de enfermedades del miocardio, pericardio o
endocardio, fundamentalmente valvulopatías.
3. Función ventricular derecha.
4. Causas extracardíacas de insuficiencia cardíaca.
La función sistólica se clasificará según los valores obtenidos
de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) como: normal, > 55%; levemente deprimida, 54-35%; moderadamente deprimida, 35-25%, y severamente deprimida, < 25%.
La medición cuantitativa de las dimensiones del VI se puede
realizar usando el ecocardiograma en modo M o en bidimensional.
– En modo M se medirán las dimensiones internas del VI como muestra la figura 1, obteniendo los diámetros ventriculares: telediastólico de VI (DTDVI) y el telesistólico
(DTSVI); con estas medidas se podrá calcular la FEVI según el método de Teicholz et al5 (fig. 2) y la fracción de
acortamiento6.
– Modo bidimensional (2D): con este método es posible estudiar el tamaño, contractilidad global y regional tanto del
VI como del VD. Es el método más recomendado para calJANO 14-20 OCTUBRE 2005. N.º 1.580
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Problemas diagnósticos y terapéuticos
de la insuficiencia cardíaca (I)
Tabla I. Patrones anormales de disfunción diastólica
F
E/A
A
Alt. relajación
Seudonormal
TRIV
TDE
Restrictivo
TRIV
< 1 Prolongado
1
Normal
>2
Acortado
TDE
PVpulmonar
> 250 ms
PVd acortado
Valsalva
150-250 ms PVa > 35 cm/s E/A < 1
PVa > onda AM
< 150 ms
PVa > 35 cm/s
PVs acortado
Velocidad TSVI
Figura 2. Patrón diastólico: velocidad del flujo transmitral.
TRIV: tiempo de relajación isovolumétrica; E: onda de
llenado precoz; TDE: tiempo de desaceleración; A: onda
de contracción auricular.
Tabla II. Escala de gravedad de estenosis aórtica
Área
(cm2)
Leve
Moderada
Severa
Figura 3. Válvula aórtica degenerativa.
Gradiente
máximo
(mmHg)
Gradiente
medio
(mmHg)
Velocidad
máxima aórtica
(m/s)
> 1,2
< 50
< 30
<3
0,75-1,2
50-80
30-50
3-4
< 0,75
> 80
> 50
>4
cidades de flujo a través del Doppler pulsado en: flujo transmitral, venas pulmonares y flujo venoso hepático. El patrón de
flujo de velocidad transmitral normal tiene 4 componentes
(fig. 2): tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV), onda E,
onda A y tiempo de desaceleración (TDE). Existen 3 patrones
de llenado Doppler asociados a disfunción diastólica: alteración de la relajación, seudonormalización y patrón restrictivo
que se resumen en la tabla I y que hay que buscar cuando
existe la sospecha de IC secundaria a alteración de la diástole.
Los patrones descritos anteriormente representan puntos de
un amplio espectro de variaciones secundarias a la diversidad
de procesos que pueden originar disfunción diastólica, en consecuencia es probable que no todos los pacientes se ajusten a
un solo patrón.
Valvulopatías
Las enfermedades valvulares pueden manifestar, a lo largo de
su evolución, IC como síntoma de ellas. La IC izquierda (ICI)
será consecuencia de valvulopatías mitral o aórtica y la IC derecha será secundaria a afección de las válvulas del corazón
derecho, principalmente de la válvula tricúspide o también a
la progresión de la ICI, lo que da lugar entonces a una IC congestiva (ICC).
Estenosis aórtica
Figura 4. Insuficiencia aórtica en Doppler color y continuo.
cular los volúmenes ventriculares y secundariamente la
FE en modo 2D, sobre todo cuando existen alteraciones
segmentarias de la contractilidad, es el método de Simpson7. En modo 2D, es posible la determinación de la FE
mediante la inspección visual aunque esto es sólo una medida cualitativa y se debe reservar a ecocardiografistas expertos.
Función diastólica
La IC puede deberse también a la alteración de la función
diastólica. Ésta, se estudia mediante la obtención de las velo66
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Evaluación anatómica. Se evaluará la morfología valvular y
la etiología de la estenosis aórtica (EA): a) congénita; b) reumática; c) degenerativa (fig. 3), y d) subvalvular. Una vez determinada la etiología se debe buscar datos para cuantificar la
severidad de la EA: área valvular aórtica, dilatación postestenótica de la aorta ascendente y existencia de hipertrofia ventricular izquierda8.
Evaluación hemodinámica. Cálculo del área valvular aórtica: se puede obtener el área aórtica por la ecuación de continuidad9. El uso del Doppler también permite obtener los gradientes medio y el máximo en el plano de 4 cavidades. Tras
la evaluación anatómica y hemodinámica de la válvula aórtica se obtendrá la severidad de la EA que se resume en la tabla II.
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Tabla III. Criterios de gravedad en la insuficiencia aórtica5
Leve
Grave
Anchura jet/diámetro TSVI
< 30%
> 60%
Área jet/área TSVI
< 30%
> 60%
THP
> 400
< 250
Protodiastólico
Pandiastólico
Volumen regurgitante
< 30 ml
> 60 ml
Fracción regurgitante
< 30%
> 55%
Vena contracta
< 3 mm
> 7 mm
Flujo reverso en Ao abdominal
Tabla IV. Hallazgos anatómicos en la estenosis mitral
Válvulas engrosadas y calcificadas
Movimiento en cúpula de la válvula anterior en diástole
Engrosamiento, fibrosis y retracción del aparato subvalvular mitral
Rigidez de la válvula posterior
Figura 5. Insuficiencia mitral severa.
Fusión de comisuras
Dilatación de la aurícula izquierda
Orificio mitral estenótico medido por planimetría
Tabla V.
Criterios de gravedad en la estenosis mitral
Grave
Área
(cm2)
Gradiente medio (mmHg)
THP (ms)
< 1,0
> 10
⭓ 220
Tabla VI. Criterios de gravedad en la insuficiencia mitral
IM Grave
Área del chorro de IT
Área del chorro de IT/área AI
Onda E
> 8 cm2
> 40%
aumentada
Flujo en venas pulmonares
invertido
Radio de PISA
⭓ 1 cm
Insuficiencia aórtica
Evaluación anatómica. La insuficiencia aórtica (IA) comparte
gran parte de las causas de la EA, a las que hay que añadirles la
IA secundaria a dilatación de raíz aórtica: anuloectasia o disección aórtica; la endocarditis y el prolapso valvular. Al igual que
en la EA han de buscarse datos indirectos de severidad de IA,
sobre todo la presencia de dilatación ventricular izquierda.
Evaluación hemodinámica. Por Doppler color se medirá la
longitud y el área del chorro de regurgitación aórtica (fig. 4),
medición de la vena contracta. Por Doppler continuo: medición del tiempo de hemipresión (THP). Por Doppler pulsado:
el flujo reverso pandiastólico en aorta abdominal es un dato
muy específico de severidad10. Los criterios de severidad de
IA se resumen en la tabla III.
Estenosis mitral
Evaluación anatómica. La etiología más frecuente de la estenosis mitral (EM) es la afección reumática, otras causas son
anomalías congénitas o la calcificación del anillo mitral. Los
hallazgos anatómicos ecocardiográficos de la EM se resumen
en la tabla IV.
Evaluación hemodinámica. Se pueden cuantificar los gradientes medio y máximo, calcular el área VM mediante el
tiempo de hemipresión (THP) o por el método de continuidad. Y determinar la existencia de hipertensión pulmonar mediante la medición de la velocidad de regurgitación de la insuficiencia tricúspide. En la tabla V se resumen los criterios de
severidad de EM.
Insuficiencia mitral
Evaluación anatómica. Se buscarán datos que orienten hacia la etiología de la insuficiencia mitral (IM): prolapso mitral,
degeneración mixomatosa; rotura de cuerdas y/o músculo papilar; calcificación del anillo mitral; afección reumática; malformaciones congénitas, endocarditis. Otra causa muy frecuente de IM es la dilatación del anillo secundaria a dilatación
del ventrículo izquierdo. La cardiopatía isquémica puede producir IM por disfunción del músculo papilar. También hay que
fijarse en los datos indirectos de severidad de IM: dilatación
de AI, dilatación de VI, disminución de la FEVI, dilatación de
cavidades derechas.
Evaluación hemodinámica. Por Doppler color se estudiará
la dirección del chorro de regurgitación; su tamaño, tanto la
longitud como el área, guarda relación con la severidad (fig. 5);
Doppler pulsado y continuo: en el flujo de llenado de la VM se
observará una onda de llenado precoz (E) aumentada cuando
existe IM severa, al igual que se observará una inversión del
flujo en venas pulmonares11. También se debe determinar la
presencia de hipertensión pulmonar. En la tabla VI se resumen los criterios de severidad de IM.
Enfermedad valvular tricúspide
Evaluación anatómica. La insuficiencia tricúspide (IT) suele
ser secundaria a dilatación del ventrículo derecho (VD) o a
elevación de presiones derechas que determina un cierre incompleto de la válvula tricúspide (VT). La endocarditis sobre
VT puede producir una IT severa secundaria a la destrucción
masiva de la válvula. La fiebre reumática puede lesionar tamJANO 14-20 OCTUBRE 2005. N.º 1.580
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de la insuficiencia cardíaca (I)
Tabla VII. Cálculo de la presión sistólica pulmonar
PSP = PSVD = 4 V2 + PAD
PSP: presión sistólica pulmonar; PSVD: presión sistólica ventrículo derecho; PAD: presión
aurícula derecha.
Figura 6. Miocardiopatía hipertrófica.
bién la VT produciendo insuficiencia y estenosis valvulares
combinadas.
Evaluación hemodinámica. El chorro de regurgitación tricúspide proporciona un buen mecanismo para estimar la presión sistólica en VD que corresponde a la presión sistólica en
arteria pulmonar (PSP) en ausencia de estenosis pulmonar
(tabla VII).
Enfermedad valvular pulmonar
La afección más frecuente de la válvula pulmonar es la de origen congénito. El Doppler continuo es un buen método para
establecer el gradiente de estenosis pulmonar (EP). Es necesario también el estudio con Doppler color y pulsado para distinguir la EP valvular de las supravalvulares o infravalvulares.
Miocardiopatías
Ante la presencia de IC se debe pensar siempre en la posible
existencia de enfermedad de miocardio, ésta puede ser secundaria a diversas causas, entre ellas merecen especial atención
por su asociación a IC:
– Enfermedad coronaria: en este caso se debe estudiar la
motilidad global y regional del VI, y determinar la FEVI
que tiene especial significación pronóstica en esta afección. También se podrá determinar la existencia de viabilidad miocárdica.
– Cardiopatía hipertensiva: una entidad representada por
hipertrofia concéntrica de las paredes del VI, dilatación de
aurícula izquierda, calcificación valvular mitral y/o aórtica
y alteración de la relajación del VI.
Otras veces la afección del miocardio no se debe a ninguna
causa secundaria, sino a una afección primaria; la miocardiopatía
se define como la enfermedad que afecta al miocardio y que se
socia a una disfunción cardíaca12; se clasifica en 4 tipos según la
fisiopatología dominante que se observe aunque todos ellos pueden presentar IC a lo largo de su evolución. Estos tipos son:
– Miocardiopatía dilatada: presencia de dilatación del VI o
de ambos ventrículos e incluso dilatación de las 4 cavidades; adelgazamiento de los grosores parietales; disminu68
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ción de la FEVI, esta cuantificación servirá para determinar el pronóstico y orientar el tratamiento; insuficiencia
mitral secundaria a dilatación del anillo valvular; hipertensión pulmonar; patrón diastólico de tipo restrictivo.
– Miocardiopatía hipertrófica (fig. 6): localización de la hipertrofia (septal asimétrica, ápex, posterolateral o lateral), determinar su grado de severidad; movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (SAM); presencia de obstrucción dinámica al TSVI; alteración de la función
sistólica y diastólica.
– Miocardiopatía restrictiva: puede ser idiopática o secundaria a amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis o radiación
mediastínica. Se observa: tamaño normal de la cavidad
ventricular, función sistólica normal, grosor de paredes
normales, fibrosis miocárdica con cicatrización con o sin
infiltración miocárdica, dilatación biauricular. Patrón diastólico de tipo restrictivo. Se debe hacer el diagnóstico diferencial con pericarditis constrictiva.
– Displasia ventricular derecha arritmogénica: dilatación del
ventrículo derecho (VD); adelgazamiento y presencia de
aneurismas en la pared libre de VD; alteraciones de la
contractilidad regional de este ventrículo.
Enfermedades del pericardio
Existen dos enfermedades pericárdicas que cursan con ICC: el
derrame pericárdico que en su grado más severo evoluciona a
taponamiento cardíaco y la constricción pericárdica. Una vez
más el ecocardiograma nos aportará datos diagnósticos sobre
estas enfermedades.
– Derrame pericárdico: la acumulación de líquido en la cavidad pericárdica se observará como una separación del pericardio parietal y visceral en la que se ve un espacio libre
de ecos que rodea parcial (derrame localizado) o totalmente (derrame global) al corazón. Se debe cuantificar su
severidad: ligero cuando tiene una anchura < 1 mm y se
localiza en la región posterior; moderado cuando es generalizado pero la anchura está entre 1 y 2 mm y severo
cuando es global y la anchura es > 2 mm.
– Taponamiento cardíaco (fig. 7): depende tanto de la cantidad
de líquido pericárdico como de la rapidez de su acumulación.
Signos ecocardiográficos: presencia de derrame pericárdico;
colapso de la pared libre de la aurícula derecha en diástole
tardía o protosístole; colapso de la pared libre del VD en sístole; colapso de cavidades izquierdas en casos de taponamiento severo; variaciones respiratorias de los flujos mitral,
tricuspídeo y venoso; dilatación de la vena cava superior.
– Pericarditis constrictiva: es una entidad debida al engrosamiento del pericardio que da lugar a una pérdida de la
elasticidad, conviertiéndose en un saco rígido que modifica
las propiedades diastólicas de las cavidades cardíacas13.
Hallazgos ecocardiográficos: engrosamiento y aumento de
ecogenicidad del pericardio; dilatación de la vena cava inferior y de las venas suprahepáticas; patrón diastólico ca-
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de la insuficiencia cardíaca (I)
Tabla VIII. Diagnóstico diferencial entre constricción
y restricción15
Constricción
Modo bidimensional
Pericardio engrosado
Grosor miocárdico
FEVI
Dilatación auricular
Doppler
Patrón diastólico
TDE
Cambios respiratorios
en flujo mitral y tricúspide
Vena hepática
Flujo diastólico
Aumento onda A
Restricción
Sí
No
No
Normal o aumentado
Normal
Normal o disminuida
Discreta
Grave
E>A
E>>A
< 160 ms
< 130-160 ms
Sí
No
Disminuido
Normal
Espiratorio
Inspiratorio
Figura 7. Taponamiento cardíaco.
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo.
racterístico con el que se hace el diagnóstico diferencial
con la restricción y que se resume en la tabla VIII.
llar hipertensión pulmonar al igual que la ICI, que puede originar
en fases tempranas una HTP pasiva secundaria a la transmisión
de presiones elevadas en la AI, y en fases avanzadas una HTP reactiva secundaria a la constricción arteriolar y las modificaciones
en la trama vascular pulmonar por el aumento de presiones en
AI y venas pulmonares durante mucho tiempo.
Pruebas de función pulmonar
Estas pruebas sirven básicamente para establecer el diagnóstico diferencial entre la disnea secundaria a ICI y la de origen
pulmonar.
Estudio de la ventilación pulmonar (VP)
Se determinarán: la capacidad pulmonar total (CPT), el volumen residual (VR), la velocidad con que se puede expulsar el
aire de los pulmones o capacidad vital forzada (CVF), el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) durante
una espiración forzada.
Los trastornos de la VP son básicamente de 2 tipos: obstructivo y restrictivo. En los procesos obstructivos: la característica principal es la disminución de la FEV1, el cociente
FEV1/CVF está disminuido, la CPT es normal o está aumentada y el VR está aumentado. En los procesos restrictivos: lo
más característico es la disminución de la CPT. Estos últimos
pueden deberse a enfermedad pulmonar intraparenquimatosa
o extraparenquimatosa. En la ICI, las pruebas de función pulmonar son normales, excepto en fases avanzadas de la enfermedad cuando pueden presentar un trastorno ventilatorio de
tipo restrictivo debido a afección intersticial crónica. Por otra
parte, cuando se estudia la ICD no hay que olvidar que ésta
puede ser secundaria a un trastorno pulmonar severo, lo que
se conoce como cor pulmonale, esta entidad se presenta como
una dilatación y disminución de la función sistólica del VD secundaria a la sobrecarga de presiones pulmonares. En este caso se obtendrán pruebas de VP anormales.
Estudio de la circulación pulmonar (CP)
Por la CP pasa la totalidad del gasto cardíaco (GC). Es un circuito de bajas presiones de paredes finas. La evaluación de la CP
exige la medición de las presiones en los vasos pulmonares y el
GC. Las resistencias vasculares se elevan cuando hay hipoxia,
procesos cicatrizales, trombos intraluminales o disminución del
lecho vascular a nivel alveolar. Por tanto, todas las enfermedades
del aparato respiratorio que produzcan hipoxia pueden desarro-
Prueba de esfuerzo
La prueba de esfuerzo tiene 3 indicaciones: a) diagnóstica
(determinar la presencia de isquemia miocárdica); b) funcional (evaluación de la capacidad de trabajo), y c) pronóstica.
Prueba de esfuerzo funcional con consumo de oxígeno
(VO2): en el caso de la IC, aportará datos que servirán para el
diagnóstico, pronóstico y tratamiento de la enfermedad. La respuesta del paciente a la prueba es útil para diferenciar la IC de
la insuficiencia respiratoria u osteomuscular y otras causas de
limitación al ejercicio. Ayuda en el diagnóstico diferencial entre
disnea, astenia, debilidad muscular e intolerancia al ejercicio.
Las indicaciones para realizar una prueba de esfuerzo con VO2
a un paciente con IC son: a) determinar objetivamente la presencia y gravedad de IC y circulatoria; b) valorar las consecuencias funcionales de la cardiopatía; c) evaluar la respuesta al tratamiento, y d) sentar la indicación para trasplante cardíaco14.
En esta prueba se monitorizan continuamente 3 parámetros:
porcentaje de O2, porcentaje de CO2 y flujo ventilatorio, mediante un espirómetro. Y se evaluarán: a) VO2; b) producción
de CO2, y c) el umbral anaeróbico, definido como el punto teórico del ejercicio en que el tejido muscular empieza a utilizar el
metabolismo anaeróbico para la obtención adicional de energía.
El protocolo de Naughton et al15 modificado es el recomendado
para la población con IC. En la tabla IX se muestra la clasificación funcional de los pacientes con IC propuesta por Weber y
Janicki16, basada en los valores de VO2 y umbral anaeróbico.
Cardiología nuclear
Ventriculografía isotópica
La función sistólica tanto del ventrículo izquierdo como del
ventrículo derecho puede estudiarse con isótopos radiactivos
siguiendo dos métodos generales:
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de la insuficiencia cardíaca (I)
Tabla IX. Clasificación de Weber y Janicki
Clase
A
Gravedad
VO2
(ml/kg/min)
Ninguna a leve
Umbral
anaeróbico
(ml/kg/min)
Índice cardíaco
máximo
(l/min/m2)
> 20
> 14
>8
B
Leve a moderada 16-20
11-14
6-8
C
Moderada a grave 10-15
8-11
4-6
D
Grave
6-9
5-8
2-4
E
Muy grave
<6
3-4
<2
– Ventriculografía isotópica de primer paso: es la técnica de
elección para el estudio de la función del VD. Realiza el
análisis del primer paso del bolo de radiofármaco inyectado a través de la circulación central17. Actualmente se utilizan radiofármacos marcados con 99mTc. El estudio analiza el comportamiento del radiofármaco durante los primeros segundos de su inyección, se hace por tanto en 8 o 10
ciclos cardíacos. Durante el tránsito inicial la radiactividad
se separa de forma temporal y anatómica en cada ventrículo y por ello es posible determinar la función sistólica
del VD y el VI de forma independiente; la actividad se analiza cuando el bolo inicial atraviesa la cavidad de interés.
También es posible estudiar la función regional a partir de
los esquemas generados en las siluetas ventriculares. Esta
técnica queda invalidada por la presencia de arritmias durante su realización.
– Ventriculografía isotópica de equilibrio: esta técnica está
aceptada para el estudio de disfunción del VI como indicación de clase I en las guías de actuación de la práctica clínica de las diferentes sociedades de cardiología2-4. El análisis comprende la suma de varios cientos de ciclos cardíacos y requiere la obtención de proyecciones múltiples de la
cavidad a estudiar con el fin de de obtener una visión completa de todos sus segmentos, la presencia de alteraciones
de la motilidad regional o aneurismas ventriculares. Se utiliza también radiofármaco marcado con 99mTc y se debe
marcar el contenido intravascular completo, esto permitirá
observar las estructuras cardíacas y vasculares; de esta
manera se consigue información sobre el tamaño de las cavidades y la contracción efectiva de cada una de ellas; también es posible definir el espesor relativo del tabique interventricular y la presencia de defectos de llenado. El volumen ventricular también se puede estudiar con esta
técnica18 ya que la radiactividad es directamente proporcional al volumen, y se puede obtener una relación entre el
volumen de una cavidad y el recuento que emana de la región de interés. El análisis de los cambios volumétricos es
importante en el estudio de los pacientes con insuficiencia
cardíaca y función sistólica disminuida. Por último, la función diastólica también se puede estudiar con esta técnica
mediante el análisis del índice de llenado máximo, índice
de tiempo-llenado máximo y la fracción de llenado.
que al desintegrarse emiten un solo fotón, el resultado es una
pérdida de información fisiológica, los isótopos con emisión de
positrones superan estas limitaciones y como consecuencia se
obtienen imágenes más precisas y se puede evaluar diferentes
procesos metabólicos. Se puede obtener hasta 21 cortes tomográficos simultáneos y lograr una precisa reconstrucción de los
planos cardíacos19. La indicación de PET es la identificación de
viabilidad miocárdica en pacientes con coronariopatía establecida y disfunción regional o global del VI. Para su realización se
comparará la perfusión miocárdica regional con el metabolismo
local de la glucosa. El metabolismo miocárdico regional se estudiará con F-fluorodesoxiglucosa (FDG). La identificación de
miocardio viable en un paciente con disfunción sistólica secundaria a coronariopatía es importante, ya que se ha demostrado
que revascularizar el área enferma da como resultado la mejoría
de la FEVI y, por tanto, de los síntomas clínicos de IC.
Tomografía computarizada (TC)
Función ventricular
La TC mide directamente los volúmenes de la cavidad por medio de planimetría del volumen sanguíneo cardíaco en cada tomograma, lo que permite una valoración precisa del volumen.
Se puede aplicar también para obtener la cuantificación simultánea de los volúmenes sistólicos del VD y el VI.
El engrosamiento regional de la pared del miocardio también se puede valorar con TC, una serie de tomogramas en el
plano de eje corto, adquirida en fases múltiples del ciclo cardíaco, permite medir el área de fracción de expulsión y el engrosamiento de la pared en varios niveles del VI que van desde la
base hasta la punta.
Enfermedades pericárdicas
Está indicada para la identificación de derrames pericárdicos
localizados que en el ecocardiograma pueden no observarse y
también para definir el contenido del derrame, propiedad que
tampoco tiene el ecocardiograma: una señal de densidad superior al agua sugiere hemopericardio, exudado purulento o secundario a hipotiroidismo y una señal de baja densidad apoya la
existencia de quilopericardio. La segunda indicación de la TC es
la identificación y cuantificación del engrosamiento pericárdico
y, por tanto, permite establecer el diagnóstico diferencial entre
pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva.
Cardiopatía isquémica
En los últimos años se va afianzando la TC de alta resolución como técnica de diagnóstico de enfermedad coronaria, permite establecer con claridad la presencia de placas de ateroma en las arterias coronarias epicárdicas, así como cuantificar la severidad de
las lesiones. Actualmente se dispone de esta técnica en pocos
centros hospitalarios pero es una técnica muy prometedora ya
que permite el diagnóstico de la enfermedad aterosclerótica coronaria sin realizar un estudio invasivo como es la coronariografía.
Tomografía por emisión de positrones
(PET)
Resonancia magnética (RM)
Las ventajas de este estudio residen en la capacidad de marcar
los compuestos con actividad biológica. Los emisores convencionales de un solo fotón como el 99mTc tienen la limitación de
Función ventricular
La técnica más adecuada para el estudio de la función ventricular es la de imágenes ecoplanares. La principal ventaja de la
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de la insuficiencia cardíaca (I)
Tabla X.
Perfil hemodinámico más frecuente en diversas enfermedades
IC
PAM
Shock cardiogénico
↓
↓
Insuficiencia del VI grave
↓
=↓
Infarto del VD
↓
↓
Taponamiento cardíaco
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Shock séptico
Shock hipovolémico/hemorrágico
PVC
↓
↓
=
↓
↓
POAP
↓
IRVS
↓
↓
↓
=↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Shock anafiláctico
↓
↓
↓
↓
↓
Shock neurogénico
=↓
↓
Embolia pulmonar masiva
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IRVP
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↓
RM es que permite la observación directa tridimensional del
miocardio, esto posibilita efectuar todas las mediciones en que
se basa la valoración clínica de la función global del VI20. Al
obtener un conjunto de imágenes en las que se visualiza todo
el VI, es posible calcular los volúmenes telediastólico y telesistólico, así como la fracción de expulsión del VI. Este estudio
es válido también para el análisis de la función ventricular del
VD. La función regional del VI se estudiará con RM mediante
el análisis del engrosamiento segmentario de la pared miocárdica, se observa una disminución o abolición durante la sístole
en segmentos isquémicos o necróticos y un adelgazamiento en
diástole de los segmentos discinéticos.
Miocardiopatías
– Miocardiopatía dilatada: muestra alteraciones morfológicas y funcionales del VI20: dilatación ventricular, aumento
del volumen telediastólico, disminución de la función ventricular, adelgazamiento de paredes y determina el grado
de afección de las otras cavidades cardíacas.
– Miocardiopatía hipertrófica: determina el grado de afección del tabique interventricular21, es muy útil para identificar la distribución desigual de la hipertrofia en las diferentes formas de esta enfermedad. También aporta datos
sobre la existencia de disfunción diastólica: reducción de
la velocidad de llenado y del tiempo requerido para el llenado máximo del VI.
– Miocardiopatía restrictiva: muestra crecimiento importante biauricular; señal relevante en aurícula izquierda secundaria al movimiento lento de la sangre en esta cavidad, engrosamiento miocárdico en caso de enfermedad cardíaca
por amiloide, infiltración miocárdica por tumores y procesos inflamatorios. Pero la mayor aportación de la RM para
establecer el diagnóstico de miocardiopatía restrictiva es
la demostración de grosor pericárdico normal que excluye
el diagnóstico de pericarditis constrictiva22.
– Displasia ventricular derecha arritmogénica: identifica la
grasa transmural o focal de la pared libre del VD23 y las alteraciones de la contractilidad regional.
Enfermedades del pericardio
En la enfermedad pericárdica, las aplicaciones de la RM deben
sopesarse con la gran rentabilidad diagnóstica ofrecida por la
ecocardiografía. Una ventaja de la RM es la capacidad de diferenciar el hematoma pericárdico de otros tipos de derrame
(fig. 8); también es útil para localizar derrames loculados. En
cuanto al diagnóstico de pericarditis constrictiva, la RM constituye una indicación clara para el estudio del engrosamiento
pericárdico.
Figura 8. Resonancia magnética: hemopericardio localizado.
Cateterismo
La valoración invasiva de la IC comprende el estudio hemodinámico de presiones, flujos (gasto cardíaco, flujo coronario, en
cortocircuito, a través de un orificio estenótico...) y resistencias vasculares.
Cateterismo derecho
Sirve para evaluar y analizar las presiones en el ventrículo derecho, arteria pulmonar y la presión capilar pulmonar, así también permite calcular el gasto cardíaco y puede identificar la
presencia de cortocircuitos intracavitarios. Además permite
calcular las resistencias vasculares sistémicas y/o pulmonares.
Estos datos son importantes para el diagnóstico tanto de la ICI
como de la ICD. La monitorización continua de presiones mediante el catéter de Swan Ganz24 se considera una clara indicación en el shock cardiogénico. En la tabla 10 se resumen los
diferentes patrones hemodinámicos que pueden obtenerse
con el cateterismo derecho.
Cateterismo izquierdo
Comprende la realización de ventriculografía izquierda y coronariografía. La cateterización del VI permite la medición de
presiones en reposo o tras la infusión de agentes farmacológicos, también hace posible diagnosticar diferencias de presiones antes y después de un orificio estenótico; finalmente, la
ventriculografía izquierda tras la inyección de contraste hace
posible el cálculo de la función sistólica del VI (fig. 9), ver alJANO 14-20 OCTUBRE 2005. N.º 1.580
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Tema monográfico
Técnicas complementarias especiales en el paciente con insuficiencia cardíaca
A. Castro
Problemas diagnósticos y terapéuticos
de la insuficiencia cardíaca (I)
Figura 9. Ventriculografía izquierda y coronariografía.
teraciones de la motilidad segmentaria y evaluar los grosores
parietales del VI. J
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