Bloqueos del Plexo Braquial: Abordajes Infraclaviculares
Anuncio
Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007 15 REVISIÓN BLOQUEOS DEL PLEXO BRAQUIAL: ABORDAJES INFRACLAVICULARES DRA. XIMENA CAMPOS BASTIDAS INTRODUCCIÓN Para acceder al plexo braquial, se pueden utilizar diferentes abordajes dependiendo del lugar de la cirugía, las condiciones del paciente, y por supuesto la experiencia y preferencia del anestesiólogo. El abordaje infraclavicular del plexo braquial se describe desde inicio de los años 701,2. Ya desde ese momento se le atribuían ventajas con respecto a los abordajes supraclaviculares y axilares, no sólo en cuanto a la distribución analgésico-anestésica que se podía lograr con este abordaje, sino también en cuanto a las escasas complicaciones, a su reproducibilidad, a la poca exigencia en cuanto al posicionamiento del paciente y a la teoría anatómica que con una punción simple se aborda el plexo entero (porque a este nivel el plexo está muy compactado). Sin embargo, no fue un plexo popular sino hasta hace algunos años en que se ha intentado revalidar la técnica. Si bien aún no es tan usado, ya sea por poca familiaridad con la técnica, el hecho de tener que usar agujas más largas (lo que sería más incómodo y doloroso para el paciente), y el temor a complicaciones, su utilización ha ido en claro aumento. Desde la primera descripción del abordaje infraclavicular, se han publicado las más diversas técnicas para llegar al plexo a este nivel1-6, Hospital Clínico Universidad de Chile. se ha establecido que la teoría anatómica de una sola punción no sería lo ideal, se han descrito técnicas continuas y el apoyo del ultrasonido. TÉCNICAS Recuerdo anatómico20,31 El plexo braquial nace de C5 a T1, dando origen a 3 troncos (Figura 1). Estos se dividen en una porción anterior y otra posterior denominadas divisiones, esto ocurre en el momento que el plexo pasa por detrás de la clavícula en el ápex de la axila. A nivel infraclavicular, la unión de las distintas divisiones dará origen a los cordones del plexo que finalmente formarán los nervios terminales. Los cordones adquieren su nombre de acuerdo a su relación con la arteria subclavia con la cual van en estrecho contacto: • Cordón Posterior: Formado por las tres ramas posteriores de los troncos primarios, que darán origen finalmente al nervio radial, nervio axilar, nervio subescapular y nervio toracodorsal. La inervación motora de este cordón es musculatura extensora del brazo, y contracción manguito rotador, principalmente. • Cordón Lateral: Formado por las ramas anteriores de los troncos superior y medio y da origen al nervio musculocutáneo, rama lateral del nervio mediano y los nervios pectorales laterales. La inervación motora de REVISTA CHILENA ANESTESIA 16 Figura 1. AC: Apófisis coracoides. este cordón es la musculatura pronadora y flexora del brazo. • Cordón Medial: Formado por la rama anterior del tronco inferior da origen al nervio cubital, la rama interna del nervio mediano y el nervio cutáneo antebraquial. La inervación motora de este cordón es la musculatura flexora de la mano, y desviación cubital de ésta. Técnicas Para ordenarlas, podemos dividir las técnicas en: – En relación a la clavícula (medioclaviculares) a. Raj1 – En relación a la apófisis coracoides (vertical o sagital) Figura 2. a. b. c. d. e. Sims2 Whiffler3 Salazar4 Wilson17 Klaastad12 El primer abordaje infraclavicular descrito fue por Raj1 en 1973. En este abordaje se instala el paciente en posición supina con la cabeza hacia el lado opuesto del lugar del bloqueo. El brazo abduce en 90 grados, se delimita la clavícula y se traza una línea entre el tubérculo de Chassaignac (apófisis transversa C6) y la arteria axilar en el vértice de la axila (línea de Raj, Figura 2). En el punto en que esta línea corta el borde inferior de la clavícula, se punciona en 45 grados hacia la arteria axilar en el vértice de la axila. Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007 17 Sims2 describió luego en 1977 una modificación a la técnica de Raj. Esta técnica se describió buscando mejores referencias anatómicas útiles, por ejemplo, en pacientes obesos. La técnica consiste en puncionar en el surco entre la apófisis coracoides y la clavícula, en dirección al ápex de la axila. Whiffler3 propuso en 1981 un abordaje en relación a la apófisis coracoides en dirección a la arteria axilar (Figura 4), no ganó popularidad, y además encontró la más alta incidencia de punción vascular descrita (50%). Con el advenimiento de las imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM), y luego de un primer estudio de imágenes, Klaastad12,22 propuso en 1999 un abordaje infraflavicular lateral sagital como se muestra en la Figura 3. En ese estudio, que luego se validó clínicamente19 en el que concluyó que el abordaje medio-clavicular de Raj podría estar peligrosamente cerca de la pleura, y además ser muy impreciso. Salazar4 en su estudio de 360 casos muestra un abordaje similar, pero con dirección posterior y medial, lo que en teoría tendría mayor incidencia de punción pleural, pero no hubo neumotórax en los 3 años del estudio21. En forma contemporánea a Klaastad, Wilson17 también apoyado por imágenes de resonancia nuclear magnética propuso su abordaje 2 cm medial e inferior a apófisis coracoides como se muestra en la Figura 4. Estas últimas 2 técnicas (lateral sagital de Klaastad y Salazar, y técnica coracoidea de Wilson) son las más populares y aceptadas. Actualmente se habla de técnicas pericoracoideas, ya que por temor a la pleura, los plexos infraclaviculares se tienden a hacer laterales, ya no 2 cm medial e inferior a la apófisis coracoides como describió Wilson, sino que sólo 1 cm medial e inferior24. Esto, aunque se ha visto con estudios de RNM24 que la pleura se encuentra 3 a 5 cm medial a la apófisis coracoides (AC), y que el plexo en sujetos altos (1,80 cm o más) podría estar a más de 3 cm medial a la AC. Si bien no hay ningún estudio formal que muestre diferencia entre estatura y ubicación (en cm) del plexo desde la AC, parece lógico que a mayor estatura se aumente la distancia entre el plexo y la AC, por lo que en un país como el nuestro en que la estatura pro- Figura 3. Figura 4. 18 medio no supera los 1,55 cm, probablemente no deberíamos buscar el plexo más allá de 1 cm medial e inferior a la AC. Ahora, esta medida de «seguridad» puede ser exagerada, si tomamos en cuenta que la incidencia de neumotórax en ninguna serie y con ninguna técnica descrita alcanza al 1% (Tabla 1) y los casos reportados son más bien anecdóticos28. Por otro lado, al hacer la punción hacia lateral y alejados del pulmón, podemos llegar a encontrar el plexo más allá del tendón del pectoral menor (Figura 1), nivel en el cual según estudios en cadáveres9, el nervio musculocutáneo y el nervio axilar abandonan el plexo (anestesia sería insuficiente si se usa manguito de isquemia) y además a este nivel el plexo tiende a proyectarse en forma de abanico y ya no se encuentra tan compacto y, por ende, no se lograría una anestesia de todo el brazo, sino parcelada9,18. En la Tabla 1 se resumen los diferentes estudios que analizan el éxito del plexo Infraclavicular. Los porcentajes encontrados son muy diversos, y van desde 40%14 hasta 100%. Esto probablemente se explica por las diferentes técnicas utilizadas (muy lateral, como explicamos anteriormente) y la definición de éxito de cada estudio. Si la definición de éxito es estricta (absoluto bloqueo sensitivo y motor de las 7 ramas terminales), el éxito es inferior al 70%14,15. Pero si el éxito está definido como anestesia quirúrgica, la mayoría de las series superan el 90%. ¿Qué mejora el éxito del bloqueo? La respuesta estaría dada por 2 factores 1. Multipunción de cordones. 2. No sobrepasar el tendón del pectoral mayor (no dirigirse muy lateral) (Figura 6). La distribución espacial de los cordones del plexo braquial a nivel de la AC es relativamente constante alrededor de la arteria23. De manera que el cordón que más frecuentemente se encuentra en la primera punción con la técnica vertical de Wilson es el cordón lateral (más externo y superficial), pero el mayor éxito se logra con el cordón posterior (el más profundo de todos)9,14,30. Si se bloquea más de un cordón, la combinación de los cordones lateral y posterior alcanza la más alta tasa de éxito8,9,30,14. No se ha demostrado que la tri punción, es decir sumar a las punciones de los REVISTA CHILENA ANESTESIA 2 cordones anteriores, la punción del cordón medial, aumente el éxito4,15, sino que la búsqueda de este cordón podría aumentar el tiempo del procedimiento (hacerlo menos confortable para el paciente) y aumentar las complicaciones, ya que este cordón se encuentra más cercano a los vasos y al pulmón4,14,15. La serie más grande y más reciente (Febrero 2007) publicada hasta el momento (Minville, 628 pacientes)8 estudia el bloqueo del nervio musculocutáneo a nivel infraclavicuar más otro cordón, y encuentra que la combinación nervio musculocutáneo y cordón posterior es la que alcanza el más alto éxito (96%). RESPUESTAS A LA NEUROESTIMULACIÓN Con la evidencia actual, queda claro qué cordones son los que producen alta tasa de éxito, pero ¿cómo se valida con neuroestimulación cada cordón? Porque cada cordón da origen a nervios que tienen cierta inervación motora, pero ¿qué pasa cuando tenemos estimulación de nervio mediano... cordón lateral o cordón medial? Boreene y Boezart 31 plantean una forma muy simplificada de identificar cada cordón, ellos proponen que sólo observando el 5º dedo se identifica inmediatamente el cordón estimulado. De manera que, con el brazo en posición anatómica, al estimular: – Cordón posterior: se verá movimiento del 5º dedo hacia posterior (extensión). – Cordón lateral: se verá movimiento del 5º dedo hacia lateral y pronación del antebrazo. – Cordón medial: se verá movimiento del 5º dedo hacia ulnar y flexión de éste. Así expuesto parece sencillo, pero evidenciar el movimiento del 5º dedo en forma tan clara no siempre lo es. Además sugerir que al estimular el cordón lateral se verá desviación del 5º dedo hacia lateral y pronación del antebrazo es, al menos, ambicioso. Al estimular este cordón se produce flexión del codo45 (músculos bíceps braquial, coracobraquial) y la pronación que se debe producir (músculo pronador redondo) es en su mayoría contrarrestada por la supinación producida por el bíceps braquial. Si se estimularan sólo las fibras nerviosas que inervan el músculo pronador redondo podría producirse pronación efectiva del antebrazo, pero esto es muy difícil Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007 19 TABLA 1. Autor/año N pctes/ Técnica Salazar4 1999 360 Sagital lateral Borgeat34 2001 Janrad39 2002 Volumen 40 mL G1 Lido 2% y Bupi 0,5 G2 Lido 1% y Bupi 0,25% G3 Lido 1,5% Bupi 0,37% 150 40 a 50 mL Medioclavicular Ropiv 0,6% hacia lateral Gaertner14 2002 100 Coracoideo hacia lateral 80 Coracoidea Deleuze35 2003 50 Coracoidea Desroches28 2003 150 Coracoideo 40 mL Mepi 1,5% Epin 5 ug/mL Rodríguez15 2004 75 Coracoideo 42 mL Mepi 1,5% Rodriguez40 2004 130 Coracoidea 40 mL Mepi 1,5% Koscielniak-Nielsen19 160 2005 Lateral sagital 40 mL Mepi 1,5% 30 mL Bupi 0,5% Lido 2% Epinefr 5 ug/mL 40 mL Ropiv 0,75% 0,5 mL/kg Mepiv 0,2% Ropi 0,75% Epinefr 5 ug/mL 30 mL Mepiv 1,5% Bloc9 2006 500 Coracoideo Lecamwasam30 2006 369 Coracoideo Piangatelli38 2006 30 Mediocalvicula Vertical Minville26 2006 52 Coracoideo 40 mL Lidoc 1,5% Epinefr 2,5 ug/mL Minville8 2007 628 Coracoideo Bloc41 2007 32 Coracoideo ultrasonido 10 mL MC 30 mL otro cordón Lidoc 1,5% Epinefr 2,5 ug/mL 30 mL Mepi 1,5% 40 mL Mepi 1,5% 30 ml y Bupi 0,75% 10 mL 30 mL Levo 0,5% o Ropi 0,75% Respuesta buscada Definición éxito Éxito Latencia Complicaciones Contracción distal <0,5 mA SINGLE Éxito clínico 95% G1 75% G2 96% G3 —- 0,5% punción venosa Contracción distal vs proximal <0,5 mA SINGLE Contracción distal <0,4 mA Contracción distal <0,5 mA SINGLE vs TRIPLE (10 mL c/cordón) Contracción distal <0,6 mA SINGLE 75 pactes contracción distal y prox 75 contr distal <0,5 mA SINGLE G1 1 cordón G2 2 cordones G3 3 cordones <0,5 mA MULTI Respuesta Mediano o Musculocutáneo <0,5 mA SINGLE Contracción distal SINGLE <0,5 mA Éxito clínico 97% distal 44% proximal 19 m 2% punción vascular 4 ramas distales 89% —- 6 nervios 40% SINGLE 72,5% TRIPLE (100% éxito clínico) —- 1% Toxicidad AL 4% Horner 5% punción vasc —- 5 nervios distales a los 30 min 90% 4% Horner 2% punción venosa 5 nervios terminales 91% 21 m motor 13 m sensit —- 7 nervios terminals Bloq sensit y motor 60% G1 80% G2 88% G3 —- 12% punción vascular en G3 7 nervios terminales y éxito clínico 67% MC 64% Med —- 3% punción vascular Bloqueo 7 ramas sensitivo y motor 91% 20 min 2% punción venosa 5 nervios MC, Ul Med, Rad, Cut Med Antebrazo Bloqueo motor en 4 nervios y Éxito clínico Éxito clínico 90% Radial 74% Med 68% Ulnar —- <1% punción vascular 66,8% bloq motor 88,5% éxito clínico, 91% si era cordón posterior 100% —- —- No 4 ramas distales 90% 20 m motor 13 m sensit 13±7 min 4 nervios terminales 96% MC y radial 89% MC y Med 90% MC y Ulnar —- Éxito clínico 100% radial —- Contracción <0,5 mA SINGLE Contracción distal 0,3 a 0,5 mA SINGLE Contracción distal <0,5 mA SINGLE Musculocútano y respuesta distal DOBLE 0,3-0,5 mA Musculocut y otro cordón distal Contracción radial o mediano y ultrasonido 0,7% neumotórax (1 paciente) 0,5% punción venosa 0,47% punción vascular 20 en la práctica clínica. En contraposición a esto, si aceptamos la respuesta de flexión del codo como válida para el cordón lateral, debemos aceptar que, como nuestro sitio de punción se encuentra cercano al lugar en que el nervio musculocutáneo abandona el plexo, existe alguna posibilidad de bloqueo de nervio, y no de cordón. Otra forma simplificada de identificar los cordones que proponen Groen et al45 se basa en que el cordón lateral proviene de raíces más altas (C5, C6) y el cordón posterior más inferiores (C8, T1) por lo que: – Cordón lateral: movimientos musculares proximales (flexión codo). – Cordón Medial: Flexión de la mano. – Cordón posterior: Extensión de la mano. Sin duda, lo único que está claro en todas las discusiones de qué movimientos son o no aceptables para cada cordón31,45,46, es que el plexo a este nivel es extremadamente complejo. Sin embargo, tenemos algunos puntos clave: el cordón posterior (el que da más éxito en el bloqueo) es el único que produce extensión, y cualquier otra respuesta DISTAL diferente, es válida (ya sea de cordón lateral o medial). Aquí pareciera que el ultrasonido podría tener un importante rol, y se pueda dilucidar con estudios futuros de ultrasonido asociado a neuroestimulación cuál es la respuesta válida de cada cordón. REVISTA CHILENA ANESTESIA DOSIS Y VOLUMEN Según la Tabla 1, los volúmenes usados con éxito en los diferentes estudios van desde 30 a 50 mL de anestésicos locales con o sin aditivos (Epinefrina, Bicarbonato). El mínimo volumen efectivo publicado es de 30 mL, pero con masa de droga bastante alta (Bupivacaína o Levobupivacaína 0,5% o Ropivacaína 0,75%). Salazar en el año 1999, estudió 3 grupos con diferentes masas de drogas (Tabla 1) y concluyó que la dosis intermedia Bupi 0,37% (20 mL) más Lidocaína 1,5%(20 mL), lo que da un volumen 40 mL es la óptima (95% éxito). Sin embargo, esto representa una masa de droga no despreciable (74 mgr Bupivacaína y 300 mgr Lidocaína). Minville8 también logra un éxito similar con doble punción, volumen de 40 mL de Lidocaína 1,5% asociada a Epinefrina 1:400.000. Estudios con ultrasonido (ver más adelante) han usado volúmenes mínimos de 30 mL (Mepivacaína 1,5%) con alta tasa de éxito41. Respecto al volumen y la multipunción, sería lógico que al bloquear cordones por separado se ahorrara volumen y/o masa de droga. Sin embargo, no existen estudios de volúmenes inferiores a 30 mL en una o más punciones, ni hay diferencias en los volúmenes estudiados cuando se comparan una o multipunción. Figura 5. RNM de plexo braquial a nivel apófisis coracoides. Gentileza Dr. Jorge Díaz, Servicio de Radiología, Hospital Clínico Universidad de Chile. Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007 21 TÉCNICAS CONTINUAS Ilfeld ha descrito técnicas continuas infraclaviculares para artroplastia de codo, de modo case report29,33,37 y en grupos de pacientes con cirugía de mano y muñeca observó mejor calidad de analgesia, menor requerimiento de opioides, y menos alteración del sueño en el grupo con anestésicos locales versus placebo36. Al parecer, no sólo tienen éxito (PCA más bolos)37 sino que no reporta dificultades técnicas en la inserción del catéter, lo que podría llamar la atención, ya que usa técnica vertical, en la cual el catéter debe insertarse perpendicular a la dirección del plexo. Con la dificultad que se encontró en los primeros pacientes fue un alto porcentaje de inserción intravascular (33%) por lo que en los siguientes pacientes sólo insertaron el catéter hasta encontrar resistencia, con igual éxito clínico y sin ningún otro catéter posicionado intravascular36. infraclavicular con US sin estimulador de nervio, observando la arteria axilar e inyectando a lateral y a medial de ésta, obteniendo un alto porcentaje de éxito clínico (95%), y sin reportes de complicaciones. Bloc41 asoció el US a la estimulación nerviosa, logrando identificar que al bloquear el cordón posterior se obtenía en forma constante un spread del anestésico local en todos los cordones, con éxito clínico del 100% en una sola punción. Tran44 explica las diferencias en el éxito del bloqueo infraclavicular en la forma en que el anestésico local rodea a la arteria, lo cual va a depender del sitio de punción. Así, la más alta tasa de éxito se logra inyectando posterior a la arteria. El describe, que si se inyecta en esa posición e imagenológicamente se ve lo que él llama la «doble burbuja» (la arteria y bajo ella otra circunferencia) el éxito es del 100%. COMPLICACIONES ULTRASONIDO A nivel de la apófisis coracoides se logran visualizar los cordones, con la ventaja de que además se observa en tiempo real las estructuras vasculares, lo que eventualmente disminuiría las complicaciones asociadas a la punción arterial o venosa10,11. Además al observar el anestésico local rodear a los cordones se tendría certeza de que el bloqueo será efectivo. Ootaki13 efectuó bloqueo Muy pocas complicaciones graves han sido descritas. Un caso de neumotórax que necesitó rehospitalización de la paciente para instalar drenaje pleural en una cirugía ambulatoria28, y un caso de síntomas neurológicos en relación a inyección de la droga sin punción vascular evidente39. Ambos casos en grandes series de pacientes. Anatómicamente, lo más lógico es puncionar la arteria subclavia ya que los cordones es- Figura 6. REVISTA CHILENA ANESTESIA 22 tán alrededor de la arteria. Si buscamos dirigidamente el cordón posterior para asegurar más éxito en nuestro plexo, lo más probable es que puncionemos la arteria. Sin embargo, la punción vascular, en la mayoría de los estudios, no sobrepasa el 1-2%, incluso en estudios en que se busca dirigidamente el cordón posterior. ¿Por qué? Inmediatamente medial a la apófisis coracoides, la arteria se encuentra levemente más inferior que a nivel de la AC misma, en que tienen la disposición clásica por lo que sería un poco más difícil una punción vascular18. Las complicaciones pulmonares son también escasas, los casos de neumotórax son anecdóticos, pero ¿qué pasa con el bloqueo del nervio frénico que acompaña prácticamente al bloqueo interescalénico? En un principio se postuló al bloqueo infraclavicular como el más seguro en relación al supraclavicular y al interescalénico en un paciente con patología pulmonar crónica ya que de ningún modo produciría parálisis frénica. Esto se confirmó con el estudio radioscópico de Rodríguez16,25 en el que inyectaba medio de contraste con anestésicos locales y seguía la distribución mediante radioscopia. El demostró que el medio de contraste no sobrepasaba la clavícula, y por ende, no llegaba a bloquear el nervio frénico, y además tampoco encontró cambios en el VEF medido pre y posbloqueo. El problema fue que sólo midió el VEF y siguió la distribución por radioscopia hasta 15 minutos postinyección, lo cual era insuficiente para este bloqueo (estaba aún en su tiempo de latencia). Rettig27 esta vez con ultrasonido y medición de CVF y VEF pre y posbloqueo, estudió el comportamiento del diafragma y de los volúmenes pulmonares hasta por 60 minutos, y demostró que sí existen alteraciones hemidiafragmáticas (26% de pacientes), cambios en CVF y VEF (24% pacientes) y además encontró 12% de pacientes que presentaron síndrome de Horner. La disminución de CVF y VEF fueron de alrededor de 30%, lo que representa valores absolutos de alrededor de 0,8 litros de ambas variables. Ninguno de estos pacientes tuvo signos clínicos de insuficiencia respiratoria, pero eran todos pacientes sin patología pulmonar crónica. SUMARIO El abordaje infraclavicular posee ventajas con respecto al abordaje axilar y a los bloqueos supraclaviculares que lo hacen particularmente útil bajo ciertas circunstancias. Pero no es un bloqueo que esté exento de alteraciones pulmonares como se describió inicialmente, si bien ha sido usado con éxito anecdóticamente en pacientes con patología pulmonar para evitar la anestesia general y disminuir el efecto de bloqueo frénico producido con seguridad con un bloqueo interescalénico43. Con un correcto conocimiento anatómico, espacial, y funcional del espacio infraclavicular es posible lograr un alto porcentaje de éxito. Sin embargo, aún faltan estudios que intenten disminuir la masa de droga y probablemente el volumen, con lo que seguramente se sacaría más provecho a las ventajas locales que se abocaron en un primer momento. Con la llegada del ultrasonido se pretende agudizar la técnica y lograr mínimo volumen/ masa de droga en conjunto o no con la neuroestimulación10,13. Las técnicas infraclaviculares continuas podrían ser una ventaja real para disminuir volúmenes y masa de droga (comenzar con volúmenes fraccionados), con lo que, además de evitar efectos adversos asociados a altas masas de anestésicos locales, se lograría sacar el real provecho a esta técnica en términos de bloquear sólo los cordones y no ascender hacia los troncos. REFERENCIAS 1. 2. 3. 4. 5. Raj PP, Montgomery SJ, Nettles D et al. Infraclavicular brachial plexus block - a new approach. Anesth Analg 1973; 52: 897-904. Sims J. A Modification of Landmarks for lnfraclavicular Approach to Brachial Plexus Block. Anesth Analg 1977; 56(4): 554-5. Whiffler K. Coracoid block: A safe and easy technique. Br J Anaesth 1981; 53: 845-8. Salazar CH, Espinosa W. Infraclavicular brachial plexus block: Variation in approach and results in 360 cases. Reg Anesth Pain Med 1999; 24: 411-6. Rodríguez J, Barcena M, Alvarez J. Restricted infraclavicular distribution of the local anesthetic solution after infraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 33-6. Rev. Chil. Anestesia, 36: 15-24 (Junio), 2007 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. Kilka HG, Geiger P, Mehrkens HH. Infraclavicular vertical brachial plexus blockade. A new method for anesthesia of the upper extremity: An anatomical and clinical study. Anaesthesist 1995; 44(5): 339-44. Gentili ME, Deleuze A, Paqueron X. Bloc infraclaviculaire. Ann Franc A Nesth Reanimation 2006; 25: 229-32. Minville V, Fourcade O et al. The Optimal Motor Response for Infraclavicular Brachial Plexus Block. Reg Anest Pain Med 2007; 104(2): 448-51. Bloc S, Garnier T et al. Single Stimulation, Low Volume Infraclavicular Plexus Block: Influence of the evoked distal motor response on success rate. Reg Anest Pain Med 2006; 31(5): 433-7. Sandhu NS, Capan LM. Ultrasound guided infraclavicular brachial plexus block. Brtitsh Journal of anesthesia 2002; 89(2): 254-9. Arcand G, Williams S et al. Ultrasound Guided Infraclavicular versus supraclavicular block. Anesth Analg 2005; 101: 886-90. Klaastad O, Smith HJ, Smedy O et al. A novel infraclavicular brachial plexus block: the lateral and sagital technique, developed by megnatic resonance studies. Anesth Analg 2004; 98: 252-6. Ootaki C, Hayashi H, Amano M. Ultrasound guided infraclavicular brachial plexus block: an alternative technique to anatomical landmark guided approaches. Reg Anest Pain Med 2000; 25(6): 600-6004. Gaertner E, Estebe JP, Zamfir A et al. Infraclavicular Plexus Block: Multiple Injection vs Single Injection. Reg Anesth Pain Med 2002; vol 27(6): 590-4. Rodríguez J, Barcena M, Taboada Muniz M et al. A comparision of single vs multiple injections on the exent of anesthesia with coracoid infraclavicular brachial plexus block. Anesth Analg 2004; 99: 1225-30. Rodríguez J, Barcena M, Rodrígez V. Infraclavicular brachial plexus block effects on respiratory function and exent of the block. Reg Anesth Pain Med 1998; 23(6): 564-8. Wilson J, Brown D, Wong G. Infraclavicular brachial plexus block: Parasagittal anatomy important to the coracoid technique. Anesth Analg 1998; 87: 870-3. Raphael D, McIntee D, Tsuruda J et al. Frontal Slab Composite Magnetic Resonance Neurography of the brachial plexus. Anesthesiology 2005; 103: 1218-24. Koscielniak-Nielsen Z, Rasmussen H, Hesselbjerg L et al. Clinical Evaluation of lateral sagital infraclavicular block developed by MRI studies. Reg Anest Pain Med 2005; 30(4): 329-34. Mellafe ME, Campos X, Alvarez JP y cols. Anestesia Regional Periférica en Manual de Anestesia, Departamento de Anestesiología Hospital Clínico Universidad de Chile 2007 (en edición). Klaastad O, Lilleas G, Rotnes J et al. Magnetic Resonance imaging demonstrates lack of presicion in needle placement by the infraclavicular brachial plexus block described by Raj et al. Anest Analg 1999; 88: 593-8. Klaastad O, Lilleas G, Rotnes J et al. A magnetic Resonance imaging study of modification to the infraclavicular brachial plexus block. Anest Analg 2000; 91: 929-33. Sauter A, Smith HJ, Stubhaug A et al. Use of Magnetic resonance imaging to define the anatomical location clos- 23 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. est to all three cords of the infraclavicular plexus. Anesth Analg 2006; 103: 1574-6. Cornish P, Nowitz M. A Magnetic Resonance Imaging analysis of the infraclavicular region: can brachial plexus depth be estimated before needle insertion? Anesth Analg 2005; 100: 1184-8. Rodríguez J, Barcena M, Alvarez J. Restricted Infraclavicular distribution of the local anesthestic solution after infraclavicular brachial plexus block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28(1): 33-6. Minville V, Fourcade O, Idabouk L et al. Infraclavicular brachial plexus block versus humeral block in trauma patiens: a comparision of patient comfort. Anesth Analg 2006; 102: 912-6. Rettig H, Gielen M, Boersma E. Vertical infraclavicular block of the brachial plexus: effect of the hemidiafragmatic movement and ventilator function. Reg Anest Pain Med 2005; 30(6): 529-35. Desroches J. The infraclavicular brachial plexus block by the coracoids approach is clinically effective: an observational study of 150 patients. Can J Anesth 2003; 50(3): 253-7. Ilfeld B, Morey T, Enneking K. Continuous infraclavicular perineural infusion with clonidine and ropivacaine compared with ropivacaine alone: a randomized double blinded, controlled study. Anesth analg 2003; 97: 706-12. Lecamwasam H, Mayfield J, Rosow L. Stimulation of the posterior cord predicts successful infraclavicular block. Anest Analg 2006; 102: 1564-8. Borene S, Edwars J, Boezaart A. At the cords, the pinckie towards: Interpreting infraclavicular motor responses to neurostimulation. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(2): 1259. Niemi T, Salmela L, Aromaa U et al. Single injection brachial plexus anesthesia for AV fistula surgery of the forearm: A comparision of infraclavicular coracoids and axillary approach. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(1): 559. Ilfeld B, Wright T, Enneking K et al. Total elbow arthroplasty as an outpatient procedure using continuous infraclavicular nerve at home: a prospective case report. Reg Anesth Pain Med 2006; 31(2): 172-6. Borgeat A, Ekatodramis G, Dumont C. An evaluation of the infraclavicular block via a modified approach of the Raj technique. Anesth Analg 2001; 93: 436-41. Deleuze A, Gentili M, Marret E. A comparision of a single stimulation lateral infraclavicular plexus block with a triple stimulation axillary block. Reg Anesth Pain Med 2003; 28(2): 89-94. Ilfeld B, Morey T, Enneking K. Continuous infraclavicular brachial plexus block for postoperative pain control at home. Anesthesiology 2002; 96(6): 1297-304. Ilfeld B, Morey T, Enneking K. Infraclavicular perineural local anesthestic infusion. Anesthesiology 2004; 100(2): 395-402. Piangatelli C, De angelis C, Pecora L et al. Levobupivacaine and Ropivacaine in the infraclavicular brachial plexus block. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 217-21. Jandard C, Gentili M, Girard F et al. IInfraclavicular Block With Lateral Approach and Nerve Stimulation: Ex- 24 tent of Anesthesia and Adverse Effects. Reg Anesth Pain Med 2002; Vol 27(1): 37-42. 40. Rodríguez J, Taboada-Muñiz M, Barcena M. Median versus musculocutaneous nerve response with single injection infraclavicular coracoid block. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(6): 534-8. 41. Bloc S, Garnier T, Komny et al. Spread of injectate associated with radial or median nerve-type motor response during infraclavicular brachial-plexus block: an ultrasound evaluation. Reg Anesth Pain Med 2007; 32(2): 130-5. 42. Sandhu NS, Manne JS. Sonographically guided infraclavicular brachial plexus block in adults: a retrospective analysis REVISTA CHILENA ANESTESIA of 1146 cases. J Ultrasound Med 2006; 25(12): 1555-61. 43. Martínez J, Sala-Blanch X, Ramos I. Combined Infraclavicular plexus block with suprascapular nerve block for humeral head surgery in a patient with respiratory failure: An alternative approach. Anesthesiology 2003; 98: 784-5. 44. Tran D, Roshanak, Finlayson. The «Double Bubble» Sign for Successful Infraclavicular Brachial Plexus Blockade. Anesthesia and Analgesia 2006; 103: 1048. 45. Goren G et al. Correspondence. Reg Anesth Pain med 2004; 29(5): 505-7. 46. Sala-Blanch X et al. Correspondence. Reg Anesth Pain Med 2004; 29(5): 618-19.
