formulario de registro de corredor

Formulario de registro de corredor
FORMULARIO DE REGISTRO DE CORREDOR
Por favor, cumplimente el siguiente formulario y devuelva a Hiscox dos copias
debidamente cumplimentadas junto con la información adjunta necesaria
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Formulario de registro de corredor
Rogamos por favor complete este formulario. En caso de que no tenga espacio
suficiente para responder adecuadamente a una pregunta, incluya por favor un anexo
por separado.
1. Detalles del corredor
Denominación
social
Fecha de
Constitución
Dirección social
NIF/CIF
Dirección de correspondencia para Cuentas (si diferente de la anterior)
Teléfono
Fax
Email
Director (o similar, por favor indicar la función) responsable por esta solicitud
NIF
Corredor/Contacto, si diferente del anterior
Persona de contacto para temas de contabilidad
Si desea recibir su extracto de cuenta por correo electrónico, indique por favor su dirección de
correo electrónico
2. Altos cargos
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Nombre
Edad
Nº Años de
Experiencia
Empresas
anteriores
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¿Alguna de estas personas han desarrollado funciones de dirección en otras
compañías?
Si
No
Si
No
Si
No
En caso afirmativo por favor detalle
3. Compañías asociadas
a.
¿Algún director o socio es socio de otra Correduría de Seguros o
compañía de seguros?
Si ha respondido Sí, por favor indique nombre y Dirección
b.
4. Detalles financieros
¿Su compañía es controlada por otra compañía?
En caso afirmativo, proporcione detalles de la relación u otro material
informativo, así como el porcentaje de control:
Nombre y Dirección del Banco
Cuenta Bancaria
SWIFT
Código del Banco
IBAN
Nombre y dirección de sus auditores
Confirme si el dinero de los clientes se encuentra separado de los fondos de la compañía
¿Sus cheques requieren dos firmas?
Si
€
Si no, ¿existe algún límite a partir del cual los cheques requieran dos firmas?
5. Registro/asociaciones
comerciales
a.
¿Está Usted autorizado por la DGS para actuar como intermediario de
Seguros?
No
Si
No
Si
No
Indique por favor su numero de autorización:
6. Agencias
¿Alguna vez le ha rechazado una aseguradora, Corredor de Lloyd’s u otro
sindicato apertura de clave?
Si ha respondido si, proporcione por favor más detalle.
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7. Prima
a.
Indique por favor su volumen de primas anuales:
b.
¿Recibe negocio a través de sub-corredores o similares que desee
colocar con Hiscox?
€
Si
No
Si
No
Si ha respondido Sí, por favor proporcione detalles
c.
Indique por favor si sus ganancias provienen solo de la actividad
seguradora
Si ha respondido NO, proporcione, por favor, qué actividades son y el porcentaje de
ganancias.
d.
¿Ha sido investigado o se ha visto involucrado en una investigación por
parte de la DGS?
Si
No
e.
¿Le ha sido retirada la autorización para operar como intermediario por
parte de la DGS?
Si
No
Si ha respondido Si a alguna de las preguntas anteriores, por favor, proporcione detalles:
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Ley de protección de datos
Los datos de carácter personal que usted nos facilite al cumplimentar el Formulario de registro
de corredor se incluirán en un fichero del que es responsable Hiscox Insurance Company Ltd.,
Sucursal en España, y serán tratados de conformidad con lo dispuesto en la Ley Orgánica
15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y su normativa de
desarrollo, con la finalidad de, en su caso, darle de alta en nuestro fichero de corredores
colaboradores y desarrollar nuestra relación de colaboración en la gestión de las pólizas de
seguro de clientes.
Puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, remitiendo su
solicitud a Hiscox Insurance Company Ltd., Sucursal en España (Paseo de la Castellana, 60, 7ª
Planta, 28046 Madrid) o mediante correo electrónico a [email protected], indicando el
derecho que desea ejercitar y adjuntando una fotocopia de su DNI o documento oficial que
acredite su identidad.
Hiscox podrá utilizar sus datos para el envío de comunicaciones comerciales por
medios electrónicos u otros, salvo que marque la siguiente casilla.
Declaración
Declaro/Declaramos que (a) este formulario ha sido completado después de una apropiada
investigación; (b) sus contenidos son verdaderos y exactos y (c) todos los hechos y asuntos
que puedan ser relevantes para la consideración de nuestra propuesta han sido comunicados.
Sí
Nombre:
Cargo:
Fecha:
Adjunte por favor la información detallada a continuación:
1.
Últimas cuentas anuales auditadas, incluyendo Balance de situación y
cuenta de pérdidas y ganancias.
Adjunto
2.
Copia de la póliza de Responsabilidad Civil profesional
Adjunto
Envíe por favor la documentación a Hiscox Connect:
Paseo de la Castellana, 60. 7ª Planta
28046 Madrid
www.hiscox.es
Hiscox Europe Underwriting Limited se encuentra
debidamente autorizada y regulada por Financial
Conduct Authority (en Reino Unido). 13303 06/14