Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta

Rev Esp Ortod 2003;33:203-14
Artículo original
Tratamiento precoz del apiñamiento
dental en dentición mixta:
procedimientos de intervención
no habituales sin tocar
los dientes permanentes
M. Rosa
MARCO ROSA
RESUMEN
En dentición mixta, el apiñamiento dental de la arcada inferior puede corregirse en el 80% de los casos sólo con mantener
el espacio de deriva, mientras que en la arcada superior un apiñamiento superior a los 4 mm tiene escasísimas posibilidades
de autocorrección y requiere la expansión de la arcada.
Este artículo ilustra y discute algunos procedimientos clínicos que, sin tocar los dientes permanentes, tienen el objetivo de
solucionar precozmente el apiñamiento de los incisivos en dentición mixta.
Palabras clave: Tratamiento precoz. Espacio de deriva. Expansión maxilar. Tratamiento en dentición mixta.
Early treatment of dental crowding in mixed dentition: unusual procedures
of treatment preserving the permanent dentition untouched
Rosa M
ABSTRACT
In mixed dentition, only keeping the lee-way space is enough to correct 80% of the crowding on the lower jaw, while in the
upper jaw crowding of more than 4 mm is unlikely selfcorrected and requires palatal expansion.
This article shows and discuss some clinical procedures that, keeping untouched the permanent dentition, focuses on an early
solving of crowding of the incisors in mixed dentition. Rev Esp Ortod 2003;33:203-14
Key words: Early treatment. Lee-way space. Maxillary expansion. Treatment in mixed dentition.
Correspondencia:
Marco Rosa
Via Marchetti 22
38100 Trento - Italy
Tel. +39 0461 986646
E-mail: [email protected]
29
Medico Chirurgo Specialista in Ortognatodonzia
Prof. a C. Università di Parma
Italy
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Rosa M: Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta
INTRODUCCIÓN
El apiñamiento dental a la altura de los incisivos permanentes apenas erupcionados (Figs. 1 y
20) es un incidente tan frecuente de observar,
como preocupante y con frecuencia inesperado
para los padres. A veces, el apiñamiento es grave
y, por consiguiente, constituye uno de los principales motivos de consulta en las primeras fases de la
dentición mixta.
¿Qué se puede hacer?
Uno de los errores más habituales consiste en la
extracción indiscriminada de los caninos caducos, a
la que sigue indefectiblemente el alineamiento espontáneo de los incisivos permanentes y la satisfacción de los padres. Mas allá del resultado que se
obtiene en los meses inmediatamente posteriores a
la extracción –esta decisión produce una disminución de la longitud de la arcada– es a menudo el
primer paso del tratamiento con extracciones seriadas. Las alternativas son la expansión o el mantenimiento de la longitud de arcada a la espera de los
dientes permanentes.
Lo que seguramente es necesario hacer es un
diagnóstico correcto, un análisis del espacio y un plan
de tratamiento.
El análisis del espacio en dentición mixta no
debe considerar solamente los parámetros clásicos que se analizan en la dentadura permanente,
sino también otros 2 elementos de fundamental
importancia:
1. El desarrollo normal de las arcadas dentarias.
2. El espacio de deriva.
Está demostrado que, junto con la erupción de
los incisivos permanentes y de los primeros molares
permanentes, las arcadas tienen tendencia a modificaciones espontáneas y peculiares. La distancia intercanina aumenta de media aproximadamente 2 mm
en la arcada inferior y aproximadamente 4 mm en la
arcada superior por efecto del empuje eruptivo de
los incisivos permanentes. Estos últimos se inclinan
principalmente en sentido vestibular respecto a los
caducos con el fin de compensar la disminución de
la longitud de la arcada provocada por el empuje
eruptivo de los primeros molares permanentes1-3. La
consecuencia clínica es la posible autocorrección
del apiñamiento cuando se apiñan en unos 2 mm en
la arcada inferior y 3-4 mm en la superior.
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El espacio de deriva (la diferencia entre la
suma de los diámetros mesiodistales del canino y de
los 2 molares caducos y la suma de los diámetros
mesiodistales del canino permanente y de los premolares reemplazados) asciende de media a unos
4,5 mm en la arcada inferior y es menor en la
superior. En un estudio teórico, Gianelly demostró
que el espacio de deriva es por sí solo suficiente para
solucionar el apiñamiento dental en 77 casos de cada
1004. En un grupo de 107 individuos que presentaban
un apiñamiento de dentición mixta5, el uso del arco
lingual resolvió el apiñamiento dental en 65 casos
(61%) y otros 8 (68%) mostraban un apiñamiento
inferior a 0,5 mm. El apiñamiento era inferior a 1 mm
en 12 (76%) e inferior a 2 mm en otros 12 (87%).
Por lo tanto, como explica Gianelly, “en aproximadamente el 90% de los casos con apiñamiento en
dentición mixta, el simple mantenimiento de la
longitud de la arcada y una expansión de 1 mm por
lado son suficientes para procurar el espacio adecuado para que los dientes permanentes estén bien
alineados6 y estables en el tiempo7”. Por este motivo, una postura clínica correcta –a excepción de los
raros casos en los que está indicado un tratamiento
extractivo– es la de esperar e intervenir en la fase
terminal de la dentición mixta, con un arco lingual
o con un lip bumper o placa labioactiva en la arcada
inferior. En la arcada superior, si el problema radica
sólo en mantener el espacio de deriva, será suficiente con usar un botón de Nance, mientras que si es
necesario recuperar espacio, está indicada la desrotación de los primeros molares permanentes con
una barra transpalatina y su distalización.
El objetivo de este artículo es el de ilustrar y
discutir algunos procedimientos clínicos inusuales o
poco conocidos para obtener óptimos resultados de
la utilización del espacio de deriva y, si es necesario, expandir las arcadas.
En particular, se describirán y discutirán algunos
procedimientos clínicos que permiten resolver o
prevenir el apiñamiento dental en dentición mixta
sin tocar los dientes permanentes y minimizando la
necesidad de colaboración por parte de los pequeños pacientes.
TALLADO DE LOS DIENTES CADUCOS
El tallado (slicing) secuencial de los dientes
caducos consiste en la extracción de 1-3 mm de la
porción mesial de la corona clínica de los caninos y
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1
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3
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Figuras 1-4. Corrección espontánea del apiñamiento de los incisivos inferiores después del tallado de la porción mesial
de la corona de los caninos caducos inferiores. Figura 1. Antes del tallado. Figura 2. Justo después del tallado de los
caninos caducos. Figura 3. Corrección espontánea del apiñamiento y de la rotación de los incisivos laterales, al cabo de
seis meses. Figura 4. Resultado en la dentadura permanente.
de los molares de leche con el fin de crear un
espacio para el diente permanente que está irrumpiendo por mesial. Este procedimiento, por sí solo o
en asociación con otros aparatos, permite optimizar
la utilización del espacio de deriva: o sea, tenerlo
disponible en la medida en que sirve, allí donde
sirve o en el preciso momento en que sirve8,9. La
eliminación de 2-3 mm de esmalte y dentina se
debe obtener en una única solución de modo decidido con una fresa diamantada de grano grueso bajo
un abundante spray de agua. La anestesia no es
necesaria, porque la raíz de los dientes de leche en
el momento en que es necesario el tallado ya está en
fase avanzada de rizolisis y el diente no tiene
vitalidad. El tallado debe extenderse hasta la unión
amelo-cemento (Fig. 12) y la única molestia que
nota el paciente es en el momento en el que la fresa
toca la papila: generalmente el spray de agua es
suficiente para hacer el procedimiento absolutamente soportable9.
31
En la arcada inferior está indicado el tallado de los:
– Caninos caducos con el fin de crear espacio
suficiente para permitir el alineamiento espontáneo de los incisivos permanentes (Figs. 1-4).
– Primeros molares caducos con el fin de crear
el espacio necesario para la erupción de los
caninos permanentes (Figs. 5 y 6).
– Segundos molares de leche para permitir así
la distalización espontánea del primer premolar en fase de erupción o ya erupcionado, del
canino permanente y el alineamiento de los
incisivos permanentes. El punto de contacto
entre el segundo molar caduco y el primer molar
permanente es suficiente para impedir la migración fisiológica mesial de éste (Figs. 7-10).
En la arcada superior, el ritmo y la secuencia del
cambio son diferentes de la inferior. Después de los
incisivos, aparecen los primeros premolares en el
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Figuras 5-6. Erupción correcta de los caninos permanentes inferiores después del tallado mesial de los primeros molares
caducos. Se ha eliminado el esmalte en la medida necesaria para proporcionar el espacio necesario para una erupción correcta
de los caninos permanentes. En la figura 6, la dirección del tallado se ha programado y realizado de forma que se construya
una superficie de deslizamiento para el alineamiento espontáneo del canino permanente que estaba creciendo lingualmente.
lugar de los primeros molares caducos y el tallado
de estos últimos no es, por lo tanto, nunca necesario. En cambio, es frecuente la indicación del tallado de la porción mesial de los segundos molares
caducos superiores, para permitir así la distalización
espontánea de los primeros premolares y la creación
de un espacio precioso para la erupción de los
caninos (Figs. 11-14). El tallado de los caninos
caducos es poco eficaz, no sólo porque el espacio
de deriva superior es generalmente escaso, sino
también porque es más doloroso y mal aceptado por
los pequeños pacientes. En efecto, en el momento
en que se requiere el espacio para el alineamiento
espontáneo de los incisivos permanentes, la vitalidad y la longitud radicular de los caninos caducos
que hay que limar son prácticamente normales. Un
apiñamiento de los incisivos permanentes superio-
res de 2-3 mm podría ir contra la autocorrección,
por efecto del empuje eruptivo de los incisivos
laterales permanentes, mientras que un apiñamiento
de mayor importancia requiere la expansión de la
arcada.
EXPANSIÓN TRANSVERSAL
Está demostrado que, en dentición mixta, incluso después de la erupción de los primeros molares
permanentes, un separador rápido del paladar anclado exclusivamente en los segundos molares caducos y en los caninos caducos es capaz de expandir ortopédicamente el maxilar superior y corregir
la mordida cruzada también a la altura de los
primeros molares permanentes superiores, que se
expanden sin ser tocados en aproximadamente el
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Figuras 7-10. El tallado del segundo molar caduco inferior ha permitido la distalización espontánea del primer molar y
del canino permanente, de forma que se libere espacio para los incisivos. Conviene observar que las relaciones de clase
III entre premolares y caninos (Figs. 7-8) se han normalizado (Fig. 9) y se ha abierto un pequeño diastema entre el premolar
y el canino permanente, mientras que el primer premolar se ha distalizado en el espacio del tallado (Fig. 10).
60% de la expansión producida por los tornillos
sobre los caducos10,11. La expansión del maxilar
superior produce, obviamente, también un aumento del diámetro intercanino y las condiciones de
espacio ideales para que los incisivos permanentes
puedan erupcionar espontáneamente bien alineados (Figs.15-19).
33
El mismo procedimiento de expansión induce
también la mejoría o la corrección del amontonamiento de los incisivos permanentes ya erupcionados. Por este motivo, desde hace ya 15 años, uso
rutinariamente el mismo procedimiento también en
los casos que no presentan mordidas cruzadas posteriores, con el único fin de corregir la discrepancia
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Figuras 11-14. Tallado de los segundos molares caducos superiores e inferiores con el fin de inducir los primeros
premolares a distalizar espontáneamente. En la figura 11 se observa el apiñamiento del canino permanente superior y el
tallado del segundo molar superior. En la figura 12, es evidente la dirección y el apiñamiento del tallado. En la figura 13,
el primer molar superior ha erupcionado distalmente al ocupar el espacio del tallado. Inferiormente, el tallado del segundo
molar caduco. En la figura 14, las correctas relaciones oclusales y la corrección espontánea del apiñamiento del canino
permanente y del primer premolar superior.
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Figuras 15-19. La expansión del maxilar superior obtenida con un separador anclado en los dientes caducos (bandas en los
segundos molares y resina compuesta en los caninos), produce la corrección espontánea del apiñamiento de los incisivos
superiores (Figs. 15-17) y la corrección espontánea de la mordida cruzada a la altura de los molares permanentes (Figs. 18-19).
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Figuras 20-25. El apiñamiento de los incisivos superiores, también en los casos con correctas relaciones posteriores (Fig.
23), puede ser corregido con una expansión rápida (Figs. 20-22). Paralelamente a la corrección espontánea del apiñamiento
a la altura de los incisivos, se crea una mordida en tijeras en los sectores posteriores (Fig. 24), que tiende a la
autocorrección en el plazo de un año (Fig. 25), también por efecto de una expansión espontánea de los molares inferiores.
En la figura 25, el separador rápido todavía está cementado al segundo molar caduco, que por lo tanto no puede recidivar.
Es evidente que la corrección espontánea de las relaciones transversales debe realizarse por efecto de una expansión
espontánea de los molares inferiores.
dentoalveolar en el sector incisivo superior en dentición mixta (Figs. 20-25). Obviamente, la expansión de la arcada superior en ausencia de una mordida cruzada posterior produce una mordida en
tijeras a nivel molar (Fig. 24). Esta última es marcada a la altura de los molares caducos en donde
está anclado el aparato, mientras que es de grado
inferior (60%) y transitorio a la altura de los primeros molares permanentes, con el fin de permitir a
los pequeños pacientes masticar sin problemas. En
los casos con mordida cruzada posterior, los primeros molares permanentes superiores tienden a autoexpandirse posteriormente de forma semejante a
como ocurre normalmente durante el crecimiento.
En los casos sin mordida cruzada posterior, los
primeros molares permanentes superiores tienden a
recidivar en aproximadamente un tercio de la expansión sufrida durante la fase activa11,12. La mordida en tijeras se soluciona siempre a la altura de los
primeros molares permanentes; en cambio, a la
altura de los molares de leche se corrige a veces
parcialmente, a veces completamente también por
efecto de una mínima, pero significativa, autoexpansión de la arcada inferior, tanto a nivel molar
como a nivel de los incisivos (Figs. 26 y 27)13, 14.
35
La expansión rápida del maxilar superior permite no sólo crear el espacio adecuado para una
erupción alineada de los incisivos permanentes superiores, sino también alinearlos o mejorar el índice
de irregularidad después que hayan erupcionado
completamente. Con mucha frecuencia, es posible
observar la autocorrección de las mordidas cruzadas
anteriores (Figs. 20-22) y la desrotación espontánea
de los incisivos apiñados y rotados.
EXPANSIÓN SAGITAL
DE LA ARCADA SUPERIOR
En algunos casos de Clase II, el espacio necesario para el alineamiento de los incisivos laterales
superiores debe ser logrado mediante distalización
de los primeros molares superiores. En estos casos,
es posible corregir las relaciones oclusales y el
apiñamiento anterior en un tiempo único mediante
el uso de una tracción extraoral nocturna aplicada
en los segundos molares caducos. En un grupo de
11 pacientes consecutivos cuya edad media era de
7,06 años, la TEO, usada todas las noches durante
un período de 14,6 meses (Tabla 1), corrigió la
relación de Clase II también a la altura de los
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Figuras 26-27. Autoexpansión de la arcada inferior después de la expansión de la arcada superior (caso de la figura 15-17)
obtenida con un separador rápido anclado en los caninos y en los segundos molares caducos. Se observa que además
de la autoexpansión transversal, también se ha llevado a cabo el tallado de los caninos caducos inferiores y del segundo
molar caduco de la derecha.
Tabla 1
MEAN
SD
Tabla 2
Edad inicial
(años)
Tiempo de tratamiento
(meses)
7,06
0,98
14,63
5,37
molares permanentes (Figs. 28-34), produjo una modificación basal (Tabla 2) y corrigió el apiñamiento de
los incisivos permanentes (Figs. 35-37).
Este insólito procedimiento es muy fácil de llevar a cabo y permite no sólo corregir la maloclusión
con un mínimo grado de colaboración, sino también
obtener la corrección espontánea de los dientes
permanentes, que se mueven sin ser tocados. Los
molares permanentes son empujados distalmente
por los segundos molares caducos, que arrastran a
su vez los primeros molares y los caninos caducos
hacia atrás, por efecto de las fibras transeptales, de
forma que se libere el espacio necesario para la
erupción espontáneamente correcta de los incisivos
laterales permanentes.
El momento ideal para iniciar el tratamiento es
después de la erupción de los primeros molares
permanentes y antes de la erupción de los incisivos
laterales. El momento ideal para suspender el tratamiento es justo después de la erupción de los incisivos laterales y de los primeros premolares permanen-
Comienzo
(media ± sd)
SNA
SNPg
ANPg
SN/GoGn
Wits
80,4
74,7
5,7
34,2
2,4
±
±
±
±
±
2,8
3,3
2
4,3
3
Final
(media ± sd)
78,8
75
3,9
34,4
–0,6
±
±
±
±
±
2,8
2,7
2,1
3,9
2,5
Dif.
–1,6
0,3
–1,8
0,2
–3
±
±
±
±
±
0,8
0,8
0,9
1
1,9
tes en relación de correcta Clase I. En este punto, el
tratamiento precoz debe ser suspendido a la espera
del cambio final y de la eventual fase de acabado. Si
los primeros premolares están completamente erupcionados en relación de Clase I, la corrección obtenida con el tratamiento precoz es estable.
DISCUSIÓN
Los puntos a discutir son esencialmente 3:
– Las ventajas del alineamiento precoz de los
incisivos permanentes.
– Los motivos para escoger una estrategia de
tratamiento en 2 fases.
– Las recomendaciones clínicas para optimizar
la utilización de los dientes caducos durante
el tratamiento precoz en dentición mixta.
El hecho de alinear los incisivos después de su
erupción representa una ventaja en múltiples circunstancias.
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33
29
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31
32
34
Figuras 28-34. Corrección de las relaciones de clase II molar y canina (caducos) mediante la utilización de la tracción extraoral.
29
29
29
Figuras 35-37. Expansión del diámetro intercanino y distalización de los caninos caducos mediante la utilización de la
tracción extraoral. En consecuencia, los incisivos permanentes se han alineado espontáneamente. El momento exacto
(“timing”) correcto es fundamental con el fin de obtener la máxima ventaja de este procedimiento.
La obtención de una estética de la sonrisa agradable es ciertamente del agrado de los padres y
permite a los pacientes (también a aquellos que
presentan graves discrepancias esqueléticas y que
serán tratados quirúrgicamente después de la adolescencia) afrontar la adolescencia con una mayor
autoestima.
En caso de protrusión de los incisivos superiores, está indicada la corrección precoz del overjet
37
con el fin de prevenir el riesgo de daño postraumático, que ha demostrado ser significativamente mayor respecto a los pacientes con los incisivos superiores inclinados correctamente22,23. La corrección
precoz del overjet podría además contribuir a una
más fácil normalización de los hábitos disfuncionales.
En caso de apiñamiento grave con rotación de
los incisivos es muy probable que la corrección
precoz prevenga el riesgo de recidiva que siempre
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Rosa M: Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta
acompaña a la desrotación ortodóncica. Este último
aspecto podría ser de particular importancia. En
efecto, está demostrado en los perros que la longitud y la tipología de las fibras transeptales, principales responsables de la recidiva, se estabilizan no
en relación con la anatomía dental, sino en relación
con la posición del diente en el momento de la
erupción en la arcada24. La recidiva de uno o más
incisivos (sobre todo los superiores) desrotados representa una de las causas de mayor insatisfacción
por parte de los pacientes y uno de los mayores
problemas clínicos a afrontar. Si, como es probable,
también en el hombre las fibras transeptales se
organizan de manera definitiva en el momento de la
erupción dentaria, la desrotación precoz garantizará
una estabilidad mayor del alineamiento de los incisivos permanentes. La desrotación precoz puede
obtenerse espontáneamente (Figs. 5-8) cuando se ha
creado el espacio adecuado un poco antes de la
erupción de los incisivos laterales o, en el caso de
que los incisivos permanentes ya hayan erupcionado, mediante un tratamiento ortodóncico con aparatos fijos aplicados sólo en los sectores anteriores
durante 3, 4 meses.
En las Clases II dentarias con apiñamiento anterior, el tratamiento en 2 fases es seguramente más
largo si se realiza también la segunda fase de tratamiento, pero si la primera fase puede concluirse en
poco más de 1 año corrigiendo las relaciones molares y el apiñamiento anterior mediante una sencillísima tracción extraoral aplicada sobre los segundos
molares caducos, ¿por qué dejar madurar la maloclusión para verse obligados en el futuro a un
tratamiento no sólo más agresivo sino que también
requerirá un cuidado y una colaboración probablemente mayores?
El tratamiento en 2 fases es un tipo de terapia
muy extendido con indicaciones indiscutibles15-17. En
la mayor parte de los casos, sin embargo, el tratamiento precoz (la primera fase del tratamiento en 2
fases) está considerado un sobretratamiento. En efecto, está demostrado que los resultados son equivalentes a los obtenibles con el tratamiento tradicional
realizado en una única fase en la adolescencia, mientras que el tiempo total de terapia es más largo18-21.
A pesar de ello, algunos autores sostienen que el
tratamiento en 2 fases podría ser un tratamiento
mejor desde un punto de vista clínico, porque permite, reduciendo la duración de la segunda fase,
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minimizar el riesgo de incurrir en los efectos secundarios típicos de un tratamiento prolongado con
aparatos fijos: la reabsorción radicular, la desmineralización del esmalte y la pérdida de fijación. Todo
esto tiene ciertamente una lógica, pero es preciso
considerar que la primera fase del tratamiento se
hace generalmente con aparatos fijos aplicados en
los primeros molares permanentes y en los incisivos
permanentes. Por consiguiente, siendo el tiempo de
tratamiento total más largo, el riesgo de incurrir en
los efectos secundarios no deseados de los aparatos
fijos y la invasividad de la terapia en general son
mayores.
Existe una única forma de eliminar el riesgo de
dañar los dientes permanentes: no tocarlos. Lo que
tienen en común los procedimientos de tratamiento
anteriormente expuestos es no sólo el momento de la
intervención (las primeras fases de la dentición mixta), sino también el hecho de que el tratamiento
precoz tenía la finalidad de no tocar los dientes
permanentes e inducir la corrección espontánea de
éstos. En otras palabras, el objetivo era reducir al
mínimo la invasividad del tratamiento ortodóncico de
manera que se pueda considerar realmente el tratamiento en 2 fases una mejor elección terapéutica.
Este objetivo, que puede ser respetado en la
mayor parte de los tratamientos ortodóncicos realizados en la primera fase de la dentición mixta, debe
representar un aspecto nuevo y de particular interés
tanto para los clínicos como para los investigadores.
En dentición mixta, durante el tratamiento ortodóncico, los dientes caducos deben ser usados en
lugar de los permanentes teniendo presentes estos
principios fundamentales.
La arcada inferior es la arcada guía y no se
expande nunca. Se trata sólo manteniendo el espacio de deriva y optimizando el uso (tallado secuencial), pero también favoreciendo la tendencia a la
autoexpansión que se manifiesta simultáneamente a
la erupción de los incisivos laterales permanentes y
después de la expansión de la arcada superior.
Los caducos deben ser “tallados” para favorecer
el movimiento espontáneo de los dientes permanentes adyacentes y son fácilmente utilizables como
anclaje para los aparatos ortodóncicos y ortopédicos
de expansión de la arcada superior.
El tallado secuencial de los dientes caducos es
un procedimiento a menudo útil en la arcada infe-
38
rior también en asociación con aparatos sencillos
como el paralabios o lip bumper, el arco lingual o
los aparatos removibles. En la arcada superior, el
tallado de los segundos molares de leche es con
frecuencia útil, mientras que el tallado de los caninos de leche tiene también indicaciones limitadísimas porque, en el momento de la erupción de los
incisivos laterales, su raíz todavía está bien desarrollada y vital. El movimiento espontáneo de los
dientes permanentes después del tallado de los caducos contiguos se ve significativamente influenciado de forma positiva o negativa por los contactos
oclusales con los dientes antagonistas. No se discute la eficacia de los aparatos usados clásicamente
con el fin de mantener el espacio de deriva (arco
lingual, arco de Nance, barra palatina, etc.), así
como continúa siendo una elección correcta el recurso a las extracciones seriadas limitadas a aproximadamente el 10% de los casos de apiñamiento en
dentición mixta. De cualquier modo, se subraya que
el tallado es el único procedimiento que permite
utilizar el espacio de deriva en el momento y en la
zona de la arcada en que sirve, en la medida en que
sirve y creando superficies de deslizamiento ideales.
Por ello, no se considera sólo como una alternativa,
sino sobre todo un instrumento más para añadir al
“bagaje técnico” del ortodoncista atento a los detalles.
En caso de expansión rápida del paladar, el
anclaje debe hallarse preferiblemente en los segundos molares y en los caninos caducos, que en las
primeras fases de la dentición mixta presentan todavía un aparato radicular bien desarrollado. La utilización de los caninos es crucial con el fin de crear
y mantener el espacio necesario para la erupción
correcta de los incisivos laterales. Se subraya finalmente que las fuerzas producidas por el extensor
rápido anclado en los dientes permanentes han producido siempre fenómenos de reabsorción externa
en los dientes implicados en el aparato25-27, por lo
que la utilización de los dientes caducos en el lugar
de los permanentes debería considerarse un procedimiento necesario, dado que está demostrada su
eficacia para producir una expansión ortopédica y
para corregir de manera estable la mordida cruzada
también en los molares permanentes ya en arcada10-12.
Además, la utilización de los dientes caducos en
lugar de los permanentes permite un mayor grado
de hipercorrección para localizar el espacio necesario sin producir grandes molestias oclusales; en
efecto, los molares permanentes están libres para
39
213
moverse espontáneamente y se asientan con los
antagonistas a las pocas semanas garantizando una
función masticatoria ideal.
En caso de expansión sagital con la tracción
extraoral, la fuerza aplicada en las 2 bandas cementadas a los segundos molares de leche antes que a
los primeros molares permanentes permite “empujar” distalmente los permanentes hasta alcanzar la
Clase I. En el mismo momento y por efecto de las
fibras transeptales, los segundos molares caducos
“arrastran” los primeros molares y los caninos caducos, que distalizan solidariamente dejando espacio a
los incisivos laterales. El hecho de que el punto de
aplicación de la fuerza no esté en el extremo distal,
sino más próximo a los incisivos, hace pensar en
una acción más directa y en una mayor eficacia en
la corrección del apiñamiento anterior.
La corrección precoz de la maloclusión en dentición mixta, utilizando exclusivamente los dientes
caducos, hace, así, que los primeros molares y los
incisivos permanentes, moviéndose espontáneamente, estén libres para encajar y asentarse recíprocamente sin los vínculos de los aparatos. Este hecho
podría implicar una mayor estabilidad.
Por último, quiero subrayar la importancia de intervenir en un momento (timing) preciso. Este es el
aspecto clínico más importante a considerar, cuando el
objetivo es solucionar el apiñamiento precoz en dentición mixta con procedimientos sencillos y, sobre
todo, sin tocar los dientes permanentes. En la arcada
inferior, el tallado secuencial de los dientes caducos
debe iniciarse con la erupción de los incisivos laterales completada, mientras que la utilización del arco
lingual se aplaza hasta el “día antes de perder los
segundos molares de leche”. En la arcada superior, el
tratamiento de expansión es aconsejable si el apiñamiento es superior a los 4 mm y debe iniciarse antes
de la erupción de los incisivos laterales, mientras que
los aparatos deben ser retirados después de la completa erupción de éstos. Al tratamiento precoz seguirá
una fase de interrupción en espera del cambio final,
y frecuentemente una segunda breve fase de acabado
en dentición permanente. La utilización de estrategias de contención, durante la fase de interrupción,
está contraindicada por la posibilidad de controlar el
grado de estabilidad espontánea de la corrección y el
riesgo de quemar la colaboración del paciente, que,
por el contrario, necesita “recargar las baterías” a la
vista de la eventual fase de acabado.
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Rosa M: Tratamiento precoz del apiñamiento dental en dentición mixta
CONCLUSIÓN
El apiñamiento dental de la arcada inferior en
dentición mixta puede corregirse en el 80% de los
casos sólo con mantener el espacio de deriva y
optimizando la utilización con el tallado secuencial
de los dientes caducos. En la arcada superior, en
dentición mixta, un apiñamiento superior a los 4
mm puede resolverse sin tocar los dientes permanentes, utilizando precozmente sencillos aparatos de
expansión anclados en los dientes caducos y con
una colaboración mínima.
En caso de apiñamiento en las primeras fases de
la dentición mixta, recurrir al tratamiento precoz no
representa una elección biológica basada en la posibilidad de obtener un resultado mejor. El tratamiento precoz del apiñamiento precoz en dentición mixta es una decisión clínica justificada, sobre todo, por
el hecho de que es posible corregir la maloclusión
sin tocar los dientes permanentes, limitando, por lo
tanto, al máximo el riesgo de incurrir en los posibles efectos secundarios del tratamiento ortodóncico con aparatología fija.
La posibilidad de corregir las maloclusiones sin
tocar los dientes permanentes debe animar a los
investigadores y a los clínicos a considerar con
mayor interés el tratamiento en 2 fases.
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