Dr. Héctor Murrieta González México, DF Metástasis Pulmonares El

Dr. Héctor Murrieta González
México, D.F.
Metástasis Pulmonares
El tórax es una región que frecuentemente se ve afectada por la enfermedad
metastásica y en muchas ocasiones es el primer sitio en donde se identifican
las metástasis.
La diseminación de la enfermedad metastásica al tórax puede seguir varias
vías.
Diseminación hematógena.
La manifestación más frecuente de la enfermedad metastásica torácica son los
nódulos pulmonares y la gran mayoría son de origen hematógeno. Está
producida por émbolos tumorales que llegan a las arterias pulmonares o
bronquiales produciéndose la siembra tumoral y como resultado de la misma el
desarrollo de nódulos. Esta situación es más frecuente en tumores primarios
con alta vascularidad. La mayoría de los émbolos tumorales asociados con
este tipo de diseminación son microscópicos.
En raras ocasiones los émbolos tumorales son de mayor tamaño o muy
numeroso y pueden obstruir la circulación arterial pulmonar produciendo
síntomas e imágenes similares al embolismo pulmonar. Está situación suele
darse por invasión de las venas sistémicas de gran tamaño o de las cavidades
cardiacas derechas y las neoplasias que pueden producir esto son el
carcinoma de células renales, hepatocarcinoma, mixoma auricular derecho y
angiosarcoma.
Los nódulos pulmonares son la forma más frecuente de presentación de las
metástasis torácicas y se van a localizar con mayor frecuencia en los lóbulos
inferiores en donde existe mayor aporte sanguíneo y por consiguiente serán
más numerosas y de mayor tamaño que las originadas en los lóbulos
superiores. Cuando los nódulos son numerosos tienden a distribuirse por todo
el pulmón y cuando son pocos predominantemente son de localización
subpleural.
Lo habitual es que se presenten como nódulos múltiples, de diferente tamaño,
con contorno bien definido. Sin embargo en algunos casos los contornos
pueden ser mal definidos secundarios a la presencia de hemorragia como
sucede en metástasis de coriocarcinoma; esto también se ha descrito como
consecuencia de tratamiento con quimioterpia.
El tamaño y el número de los nódulos pulmonares es variable; pueden ser
pequeños y múltiples, lo cual generalmente ocurre en tumores altamente
vascularizados como el carcinoma de tiroides, de células renales, melanoma,
adenocarcinoma y sarcomas. O pueden ser grandes y en menor número (en
bala de cañón) como en el carcinoma de células renales, testicular y colon. Lo
más común es que sean múltiples y de tamaño variable representando
episodios múltiples de embolización tumoral con diferentes ritmos de
crecimiento. Lo menos común es que sean del mismo tamaño lo cual indicaría
una siembra única y masiva de émbolos tumorales.
Aproximadamente 80 a 90% de los pacientes con metástasis múltiples tiene
antecedente de neoplasia conocida, el porcentaje restante suele no tener
antecedente de primario en el momento de la detección o bien nunca se
localizará el sitio del primario.
Es poco frecuente que las metástasis se caviten sobre todo cuando se originan
de primarios extratorácicos a diferencia del carcinoma de pulmón metastásico,
pero en un 5% de los casos esto puede presentarse y suele ser secundario a
tumores de células escamosas de origen extratorácico, tumores de células
transicionales y sarcomas.
Las metástasis calcificadas se van a presentar cuando los primarios de origen
sean productores potenciales de calcio como el osteosarcoma, condrosarcoma,
sarcoma sinovial, carcinoma tiroideo y adenocarcinoma mucinoso.
Se puede presentar neumotórax espontáneo secundario a enfermedad
metastásica, el cual se produce cuando la metástasis afecta la superficie de la
pleura visceral causando disrupción de la misma. Otro mecanismo propuesto
es la obstrucción de la vía aérea con atrapamiento aéreo. Esta situación se
presenta típicamente en sarcoma metastásico y puede ser el primer síntoma de
metástasis.
La presentación de una metástasis pulmonar como nódulo solitario es rara y
llega a ocurrir en 5 a 10% de los casos. En muchas de las radiografías en
donde sólo se observa un nódulo pulmonar, al someter al paciente a
tomografía computada (TC) se suele demostrar la presencia de más nódulos.
Las metástasis pulmonares solitarias se presentan sobre todo en carcinoma de
colon, riñón, testículos, sarcoma y melanoma. La dificultad diagnóstica en estos
casos resulta en distinguir metástasis solitaria de tumor primario de pulmón.
Cuando el nódulo se localiza en la base del pulmón es más probable que
corresponda a una metástasis debido a que los primarios de pulmón se
originan más frecuentemente en los lóbulos superiores.
Cuando un paciente tiene una neoplasia extratorácica conocida y un nódulo
pulmonar solitario, la probabilidad de que este nódulo sea metastásico va a
depender de la estirpe histológica del primario. En pacientes con carcinoma de
cabeza y cuello, esófago, estómago, vías biliares, mama, vejiga, cérvix, ovario
ó próstata; tienen mayor probabilidad de tener un primario de pulmón que una
metástasis solitaria. En pacientes con carcinoma de glándulas salivales,
suprarrenales, colon, riñón, tiroides, timo o útero la posibilidad de metástasis
pulmonar solitaria vs. primario de pulmón es proporcionalmente la misma. En
aquellos pacientes con melanoma, sarcoma o carcinoma testicular tienen
mayor probabilidad de que el nódulo solitario sea una metástasis.
La TC es más sensible que la radiografía de tórax para la detección de nódulos
pulmonares en un porcentaje de 95% vs. 45% respectivamente.
De los nódulos detectados por TC en pacientes con neoplasias extratorácicas
un 80 a 85% serán malignos.
Cuando se detectan nódulos pulmonares pequeños en ausencia de un tumor
primario conocido es muy probable que correspondan a enfermedad benigna.
En pacientes con primario conocido y sospecha de metástasis debido a la
presencia de nódulos pulmonares pequeños, la especificidad de la TC es baja
ya que pequeños granulomas o ganglios intrapulmonares pueden presentar
este patrón.
Diseminación linfangítica.
Corresponde a la infiltración tumoral del sistema linfático de los pulmones la
cual puede provenir de la diseminación hematógena al pulmón de células
metastásicas seguida de invasión de los vasos linfáticos. Otra vía es la
diseminación linfática directa de células tumorales provenientes de ganglios
linfáticos metastásicos mediastinales o hiliares. Una última vía es la extensión a
partir de tumores malignos del abdomen superior, siendo los tumores que
habitualmente siguen esta vía el carcinoma de estómago y páncreas. Otras
neoplasias como las de mama, tiroides, cérvix, próstata y del propio pulmón
pueden seguir esta vía de diseminación.
Los hallazgos radiológicos de la infiltración linfangítica pulmonar son:
opacidades reticulares o reticulonodulares, líneas de Kerley y derrame pleural.
Los hallazgos de la tomografía computada de alta resolución de pulmón son:
engrosamiento del intersticio interlobular, del intersticio peribroncovascular y/o
del intersticio subpleural. En ocasiones el engrosamiento del intersticio puede
ser nodular.
En aproximadamente la mitad de los casos la diseminación linfangítica será
focal, unilateral y asimétrica.
En 50% de los pacientes con diseminación linfangítica estarán presentes
ganglios linfáticos hiliares y mediastinales. Es frecuente observar la presencia
de derrame pleural.
Diseminación a través de la vía aérea.
Este mecanismo de diseminación es poco frecuente y la mayoría de las veces
es producido por células procedentes de un tumor maligno de las vías aéreas.
La afectación de la pared bronquial o traqueal puede producirse por: extensión
local con origen en pulmón, extensión local a partir de ganglios metastásicos,
por diseminación hematógena directa a la pared o por diseminación
endobronquial propiamente dicha.
Debido al mecanismo de extensión este tipo de metástasis suele manifestarse
con obstrucción de la vía aérea y la consiguiente atelectasia. Como parte de
los hallazgos se puede observar estrechamiento progresivo de la luz aérea o
una masa endobronquial.
Los tumores en los cuales se puede presentar este tipo de diseminación
incluyen: adenocarcinoma bronquiolo alveolar, melanoma, carcinoma de
tiroides, carcinoma de células renales, carcinoma testicular, carcinoma de
mama y sarcomas.
Diseminación pleural.
Este tipo de enfermedad metastásica suele ser resultado de extensión local,
diseminación hematógena o linfangítica. Se presenta con más frecuencia en
los adenocarcinomas.
Estas metástasis se pueden observar como engrosamiento pleural liso,
engrosamiento focal o engrosamiento nodular difuso y típicamente se
acompañan de derrame pleural.
La presencia de derrame pleural en pacientes con neoplasias es inespecífico
ya que puede ser secundaria a obstrucción linfática por infiltración linfangítica,
metástasis a los ganglios hiliares o mediastínicos o por obstrucción del
conducto torácico.
El engrosamiento pleural nodular puede verse en enfermedad metastásica y en
mesotelioma.
Diseminación a los ganglios linfáticos.
Las metástasis de tumores malignos extratorácicos a los ganglios linfáticos
mediastínicos e hiliares son poco frecuentes, presentándose en menos del 3%
de los casos. Este tipo de metástasis puede ser resultado de diseminación a
través del conducto torácico o por metástasis hematógenas pulmonares con
diseminación a los ganglios linfáticos.
Los tumores que pueden dar este tipo de metástasis son los carcinomas de
cabeza y cuello, tracto genitourinario, mama y melanoma.
Los ganglios metastásicos pueden ser uni o bilaterales, simétricos o
asimétricos.
Los ganglios metastásicos pueden presentar características particulares. Los
secundarios a carcinoma renal, papilar de tiroides y melanomas, pueden ser
hiperdensos. La calcificación puede estar presente en carcinoma tiroideo,
adenocarcinoma mucinoso y sarcomas. Pueden presentar centro necrótico y
captación periférica anular en carcinoma testicular, renal, mama y pulmón.
En cuanto a su localización, la afectación de los ganglios mediastínicos
superiores sugiere origen en tumores de cabeza y cuello, de los ganglios
mediastínicos posteriores sugiere origen en tumores abdominales, de los
ganglios mamarios internos por carcinoma de mama y de los ganglios
paracradiacos por tumores torácicos o abdominales.
Lecturas recomendadas:
1. Davis SD. CT evaluation for pulmonary metastases in patients with
extrathoracic malignancy. Radiology 1991;180:1-12.
2. Peuchot M. Pulmonary metastático disease: radiologic-surgical
correlation. Radiology 1987;164:719-722.
3. Solitary pulmonary nodules in patients with extrapulmonary neoplasms.
Radiology 2000;217:257-261.
4. Johkoh T. CT findings in lymphangitic carcinomatosis of the lung. AJR
1992;158:1217-1222.