Schile salud mental

PANEL I
Diagnóstico Precoz en
Esquizofrenia,
Pródromos Criterio
Terapéutico
COORDINADORES
Dr. Carlos Cruz y
Dra. Iris Boisier
PRODROMOS EN
ESQUIZOFRENIA Y CRITERIO
TERAPEUTICO
HERNAN SILVA
CLINICA PSIQUIATRICA
UNIVERSITARIA
UNIVERSIDAD DE CHILE
DEFINIENDO EL COMIENZO
DE LA ESQUIZOFRENIA
Se busca identificar síntomas que predigan de modo inequívoco
el desarrollo de esquizofrenia
Estos debieran llevar a iniciar el tratamiento
Chapman (1966): trastornos de la atención selectiva y
anormalidades perceptivas
Bowers y Freedman (1966): cambios en el sentido del yo y el
mundo
Cameron (1938) y Conrad (1958): desconfianza
Huber (1980): síntomas cenestésicos y anormalidades cognitivas
Desviaciones cuantitativas de lo normal versus alteraciones
cualitativas (¿un punto de inflexión? Ej., hipertensión arterial))
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
PRODROMOS
El término deriva de la medicina clínica
Primeros signos y síntomas de una
enfermedad que se presentan antes de las
características típicas
No puede hacerse un diagnóstico definitivo
No siempre evoluciona hacia la enfermedad
manifiesta
Ej., angina e infarto del miocardio
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
MANIFESTACIONES QUE
PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO
Definidos de modo retrospectivo (Cameron 1938; Chapman 1966; Beiser
et al 1966; Varsanis y Adamson 1971; Hafner et al 1992, 1994))
Duración de días a años; en orden de frecuencia son:
1.Reducción de la concentración y atención
2.Reducción del impulso y motivación
3.Anergia
4.Estado de ánimo depresivo
5.Trastornos del sueño
6.Ansiedad
7.Aislamiento social
8.Desconfianza
9.Deterioro en el funcionamiento y cumplimiento de roles
10.Irritabilidad
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
PRODROMOS DSM-III-R,
ESTUDIO PACE (n=110)
Ítem
Presente
(%)
Dudoso
(%)
Ausente
(%)
Mediana Rango
Aislamiento social
51,6
12,9
35,5
273
30-1095
Alteración función-roles
54,8
9,7
35,5
548
30-2920
Conducta peculiar
12,9
6,5
80,6
166
30-730
Alteración higiene
0
3,2
96,8
0
0
Afecto plano
16,1
12,9
71,0
213
60-365
Discurso vago
9,7
12,9
77,4
548
-
Pensamiento mágico
67,7
9,7
22,6
365
21-1825
Alteración perceptiva
54,8
3,2
41,9
180
1-3285
Pérdida de energía
38,7
12,9
48,4
502
92-730
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
SINTOMAS EN DEPRESIVOS Y EQZ.
PRIMERA HOSPITALIZACION
(Hafner H et al. Schizophr Res 2005;77:11-24)
Síntoma
EQZ (%)
EQZ (orden)
DEPR. (%)
DEPR. (orden)
4
14,1
5
13,2
8
Preocupación
19,2
Cefaleas y algias
10,3
Nerviosismo, inquietud
21,9
2
6,2**
Ansiedad
23,2
1
15,4
4
Desconcentración
17,1
5
16,5
3
Animo depresivo
20,6
3
34,9*
1
Pérdida de autoconfianza
11,9
8
14,0
6
Retraimiento social
11,6
9
13,3
7
Alt. Sueño y apetito
15,0
6
21,9
2
Pérdida de energía
13,5
7
8,5
10
Pérdida de libido
4,1
8,5
10
Hipersensibilidad
3,3
9,3
9
Otras alt. Afectivas
(embotamiento, etc.)
11,1
10
0,8**
MANIFESTACIONES QUE
PRECEDEN EL PRIMER EPISODIO
Manifestaciones inespecíficas (más precoces):
1. Ansiedad (86%)
2. Irritabilidad (86%)
3. Estado de ánimo depresivo (76%)
4. Aislamiento social (71%)
5. Baja energía (62%)
Formas atenuadas de síntomas psicóticos (más tardías):
1. Desconfianza (71%)
2. Alteraciones perceptivas (62%)
3. Estado de ánimo delirante (62%)
Yung AR et al. Schizophr Bull 1996;22:283-303
BLEULER (1857-1940): EL
COMIENZO DE LA ENFERMEDAD
No concibe pródromos de ninguna enfermedad: son
sólo los primeros síntomas
“Cualquier síntoma puede iniciar la enfermedad”.
Menciona síntomas afectivos, neurasténicos,
irritabilidad, cambios del carácter
“La diferenciación de las características
esquizofrénicas de lo que podríamos llamar
‘peculiaridades’ tropieza con insuperables
dificultades”
“Mis diez compañeros de escuela que más tarde se
volvieron esquizofrénicos eran muy diferentes de los
otros muchachos”
Bleuler E. Demencia precoz. El grupo de las esquizofrenias. B. Aires, Ed Hormé, 1960
PRODROMO: FISIOPATOLOGIA Y
PSICOPATOLOGIA
Crecimiento ventrículos cerebrales, hallazgo
consistente pero inespecífico, en pródromo
Disminución de materia gris y de volumen del
hipocampo al progresar del pródromo a la
esquizofrenia
Declinación cognitiva, aislamiento social,
alteraciones de la atención, descuido de la
higiene, aplanamiento afectivo, síntomas
psicóticos intermitentes
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
PRODROMO: DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL
Trastornos no psiquiátricos
(neurológicos, endocrinos, infecciosos)
Trastornos del ánimo
Trastornos por uso / abuso de
sustancias
Trastornos del desarrollo (autismo)
Trastornos de personalidad
Trastornos de estrés post traumático
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
PRODROMOS: TRATAMIENTO
No hay consenso respecto al tratamiento
farmacológico en esta etapa
Mejor resultado de los antipsicóticos a menor
duración de la psicosis
Menor transición desde el pródromo a la psicosis con
los antipsicóticos
Exitoso empleo de antidepresivos, estabilizadores del
ánimo y ansiolíticos para los síntomas prodrómicos
Eficacia de la terapia cognitiva, psicoeducación y
manejo de crisis para paciente y familia
White T et al. Am J Psychiatry 2006;163:376-380
ETAPAS CLINICAS
Modelo de la oncología
Define la progresión de la enfermedad en un punto
temporal determinado
Premisa: el tratamiento precoz exitoso puede
cambiar el pronóstico y prevenir el paso a las etapas
siguientes o regresar a la anterior
Factores de riesgo específicos por etapa: abuso de
sustancias, estrés
Interacción genes – ambiente
Etapas:
Riesgo ultra – elevado
Primer episodio psicótico
Primeros 5 años
McGorry et al, 2008
RIESGO ULTRA – ELEVADO
Síntomas: alteraciones de concentración y atención,
disminución del impulso y motivación, anergia,
depresión, trastorno del sueño, ansiedad,
retraimiento social, desconfianza, deterioro funcional,
irritabilidad
Riesgo relativo de psicosis: 40%
Falsos positivos: 60-80%. Verdaderos positivos para
otros trastornos: depresión y ansiedad
Intervenciones propuestas:Terapia cognitiva, litio,
ácidos grasos omega, antipsicóticos atípicos
Yung et al, 1996; McGorry et al, 2008
PRIMER EPISODIO PSICOTICO
La duración de la psicosis no tratada es un marcador
y un factor de riesgo independiente para mala
evolución
La reducción de ese período reduce el riesgo de
suicidio, la severidad de la primera etapa de la
enfermedad, y los síntomas negativos y cognitivos
Loa antipsicóticos atípicos tienen ventajas, pero no
restauran el funcionamiento social
Necesidad de recuperación social, educacional y
vocacional
¿Utilidad de neuroprotectores? (ácidos grasos omega
3, litio, n-acetil cisteína)
McGorry et al, 2008
Respuesta al Tratamiento en
Primer Episodio de Esquizofrenia
Mayor respuesta terapéutica
Dosis más baja de fármacos
Mayor susceptibilidad a los síntomas
extrapiramidales
La intervención temprana puede alterar
el curso a largo plazo
Data of J. A. Lieberman.
Tiempo para la Remisión según la
duración de la Psicosis Previa
100
90
80
70
60
Porcentaje acumulado
50
de respuesta
al tratamiento (%) 40
Duración de los síntomas
10 semanas
24 semanas
30
1 año
20
2 años
10
0
0
4
8
12
16
20
24
28
32
36
40
Semanas de Tratamiento
Data of J. A. Lieberman.
44
48
52
56
60
Tiempo en que se Presentan los Síntomas
Extrapiramidales Durante el Tratamiento del
Primer Episodio de Esquizofrenia
40
Incidencia
Acumulada
(%)
20
Distonía
Parkinsonismo
Acatisia
0
0
20
40
60
80
Días en Tratamiento
Data of J. A. Lieberman.
100
120
140
ANTIPSICOTICOS ATIPICOS:
SEGURIDAD Y TOLERABILIDAD
(Modificado de Casey D, 2002)
CONCLUSIONES
La esquizofrenia es una enfermedad que
aparece generalmente en la adolescencia y su
curso habitualmente es crónico y deteriorante
Se caracteriza por la presencia de síntomas
positivos (delirio, alucinaciones, catatonía),
negativos (abulia, aplanamiento afectivo,
retraimiento social), afectivos y cognitivos
Los pródromos suelen ser inespecíficos, los
antecedentes familiares de esquizofrenia y la
baja de rendimientos son orientadoras
CONCLUSIONES
El tratamiento debe iniciarse lo más
precozmente posible, lo que mejora el
pronóstico de la enfermedad
Los antipsicóticos de nueva generación son
los medicamentos de elección. Estos
fármacos difieren en el perfil terapéutico y en
los efectos secundarios
Deben acompañarse de medidas de
rehabilitación y de reinserción social