Quemaduras - ABCDE de Urgencias

Quemaduras
QUEMADURAS EN PEDIATRÍA
Pilar Casteleiro Roca, Andrés Felipe Pineda Restrepo y
Javier Valero Gasalla
DEFINICIÓN
La quemadura se puede definir como la lesión tisular por
exposición a agentes físicos, químicos o biológicos, que origina
daño local característico y una respuesta sistémica que puede
ser de diferente grado. Dicha lesión afecta a la piel desde sus
capas más superficiales, pudiendo llegar a lesionar tejidos
profundos y desencadenando una respuesta generalizada.
ETIOLOGÍA
El principal factor causante de las quemaduras es el contacto
con líquidos calientes, llamas o electricidad.
Tabla 1: causas frecuentes de quemaduras.
Agentes TERMICO – CALOR: fuego, líquido caliente, contacto con
físicos
objetos calientes…
TERMICO – FRIO: congelamiento, hipotermia, contacto
con objetos fríos…
ELECTRICO: Bajo voltaje (menos de 1000 V).
Alto voltaje (1000 V o más).
Flash eléctrico.
RADIACION: solar, rayos UV, radiación terapéutica,
exposición nuclear…
Agentes Oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes,
químicos competidores metabólicos, venenos protoplásmicos…
Agentes Plantas con fitotóxicos, insectos, peces, medusas…
biológicos
FISIOPATOLOGÍA DE LA QUEMADURA
La quemadura, si es suficientemente grave, resulta un proceso
que rompe completamente el equilibrio del organismo, puesto
que afecta a todos los órganos del cuerpo. Los factores que
determinan la magnitud de la lesión son la intensidad del calor,
la duración de la exposición, y la conductancia del tejido.
Se producen:

Lesión cutánea: inflamación: calor, rubor, dolor,
impotencia funcional y edema (aumento de la
permeabilidad vascular y vasodilatación).

Alteraciones hemodinámicas: pérdida de la integridad
capilar que produce edema, alteración de la
Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo





microcirculación, alteración de la membrana celular y
aumento de la presión osmótica en el tejido quemado
(por extravasación de sodio).
Alteraciones metabólicas: aumento del gasto metabólico
y de los requerimientos nutricionales.
Alteraciones respiratorias: constituyen la primera causa
de muerte en los primeros días tras la quemadura. Se
puede afectar la vía aérea a todos los niveles (quemadura
de la vía aérea superior, edema pulmonar, reacción a
sustancias tóxicas,...).
Alteraciones renales: hipoperfusión renal. La diuresis es
el mejor parámetro no invasivo para valorar la perfusión
tisular.
Alteraciones hematológicas: serie roja sin cambios (se
produce hemólisis intravascular y aumento del
hematocrito: efectos contrapuestos), leucocitosis con
neutrofilia,
trombocitopenia
inicial
y
después
trombocitosis.
Alteraciones inmunológicas: la infección es la primera
causa de muerte tras los primeros días tras la
quemadura. La quemadura produce alteración de la
barrera mecánica, pérdida de proteínas, alteración de los
sistemas de defensa.
CARACTERÍSTICAS DE LAS QUEMADURAS
Tabla 2: características de las quemaduras según su profundidad.
Estructura
Presentación
Evolución
lesionada
clínica
1º
Epidermis
Eritema y dolor
Curación espontánea en
una semana. No deja
cicatriz
2º
Dermis
Ampollas
Curación espontánea en 2
intermedia,
Dolor intenso
a 3 semanas en
conserva eleEdema
quemaduras superficiales.
mentos
Exudación
Las profundas suelen
epiteliales,
requerir cirugía y dejan
anexos o
cambios de coloración y
papilas
cicatriz leve.
3º
Espesor total
Piel acartonada
Requieren cirugía
de la piel
Cicatrizan inadecuadamente sin tratamiento
quirúrgico (queloides,
bridas,…)
Quemaduras


1º grado: Se afecta la epidermis. Zona eritematosa, sin
vesículas, muy dolorosas. Curan con tratamiento
conservador.
2º grado superficial: Se afecta la epidermis y la dermis
papilar. Piel roja moteada o rosa con ampollas. Muy
dolorosas. Pueden dejar cicatriz y pueden manejarse
inicialmente de forma conservadora.
Foto 1: quemadura 1º y 2º
grado superficial.


Foto 2: quemadura 2º grado
superficial.
2º grado profundo: Se afecta la epidermis y la dermis
reticular. Presentan flictenas y el tejido subyacente tiene
aspecto moteado/marmóreo. Dejan cicatriz. Insensibles al
tacto pero dolorosas a la presión.
3º grado: Se afecta la hipodermis. No producen dolor
inicialmente, aspecto variable desde blanco y negro y sin
relleno capilar. Textura firme y acartonada. Suelen
precisar cirugía.
Foto 3: Quemadura 2º
grado profundo
Foto 4: Quemadura 3º grado
Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo
EXTENSIÓN DE LAS QUEMADURAS
La extensión de la quemadura es de vital importancia para
establecer el pronóstico y el tratamiento. Se debe determinar
en la valoración inicial del paciente.
La extensión corporal de la superficie quemada en el niño se
puede calcular utilizando “la regla del 9” tan conocida en el
paciente adulto. Sin embargo, en los niños menores de 10
años debemos tener en cuenta que el tamaño proporcional de
la cabeza es mayor que en el adulto. Así, en el niño menor de
un año, la cabeza equivale a “2x9”, es decir, 18%, y los
miembros inferiores a “3x9”, es decir 27%. Los niños a partir
de 10 años sufren un equilibrio de las proporciones con los
adultos, restándose a partir del primer año de vida un 1% a la
cabeza y sumándolo a los miembros inferiores, alcanzando a
los 10 años de edad la proporción de 9% para la cabeza y 36%
para miembros inferiores.
En términos prácticos se asume que la extensión porcentual
de la cabeza en menores de 10 años en 18% - edad y la de los
miembros inferiores es 27% + edad (figura 1).
De 1 a 10 años
Menor de 1
añoñoaño
18% - edad
2x9: 18%
9%
4x9%
9%
1%
3 x 9 : 27 %
27% + edad
Quemaduras
Resulta útil para realizar el cálculo de la extensión de la
quemadura el utilizar dibujos esquemáticos simplificados de la
figura humana en la historia clínica con vistas de frente y de
espalda, sobre los que se irán señalando las diferentes zonas
quemadas para luego realizar el cálculo de la extensión.
Otra manera de calcular de modo rápido la extensión
corporal quemada para superficies pequeñas es recordar que
la palma de la mano con los dedos juntos, desde la muñeca
hasta el inicio de los dedos equivale al 1% de su superficie
corporal; siempre la mano del paciente no la del examinador.
Es importante recordar que no debemos incluir el eritema en
el cálculo de la superficie corporal quemada.
VALORACIÓN INICIAL DE UNA QUEMADURA
Cuando nos enfrentemos a un paciente quemado debemos
tener clara la definición de quemadura y los diferentes tipos
de quemaduras que existen. Se debe registrar de modo
adecuado todos los datos en la historia clínica. Una adecuada
historia clínica debe incluir:








Antecedentes personales: alergias medicamentosas y
vacunación antitetánica, enfermedades previas.
Día y hora de la quemadura.
Agente causal.
Descripción: porcentaje de SCQ (superficie cutánea
quemada).
Grado de las quemaduras.
Localización de la quemadura.
Lugar del accidente.
Primeros auxilios realizados.
CLASIFICACIÓN DE LA QUEMADURA SEGÚN
SU GRAVEDAD
La clasificación de las quemaduras según su gravedad se suele
realizar según la clasificación de la American Burn Asociation
(ABA):
Quemadura Leve:


≤10% de SCQ en quemadura de 1° o 2° grado en niños
≤2% SCQ o menos de 3° grado en niños (que no afecten
ojos, orejas, cara o genitales)
Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo
Quemadura Moderada:


10-20% de SCQ en quemaduras de 2° grado
2-10% de SCQ en quemaduras de 3° grado
(No localización en ojos, orejas, cara o genitales)
Quemadura Grave:










≥20% de SCQ en quemaduras de 2° grado
≥10% de SCQ en quemaduras de 3° grado
Quemaduras localizadas en cara, mano, pies, periné y
genitales
Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras
externas
Quemaduras eléctricas y químicas
Quemaduras y politraumatismos
Lesiones por onda expansiva
Quemaduras en pacientes de alto riesgo: diabetes,
neoplasias...
Pacientes psiquiátricos
Quemaduras circulares en extremidades aunque sean
superficiales
Se debe tener en cuenta que estos criterios clasificatorios
igual que los criterios de derivación son criterios orientativos,
requiriendo cada caso una valoración individual.
TRATAMIENTO
QUEMADURA LEVE/MODERADA
El tratamiento de una quemadura debe hacerse siempre en un
campo, guantes y material estéril.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Limpieza con agua y jabón.
Secar con gasa o compresa estéril.
Desbridamiento si es necesario (vesículas, tejido
necrótico).
Aplicar
sulfadiazina
argéntica
(Silvederma®,
Flammazine®) sobre gasa estéril en abundante cantidad y
colocar sobre quemadura cubriendo un margen de 2-3
cm.
Vendaje oclusivo.
Elevación del área quemada y vigilancia del estado distal
de la extremidad.
Quemaduras
7.
8.
Cura cada 24 horas en centro de Atención Primaria.
Profilaxis antitetánica en caso de no estar correctamente
vacunado.
9. Analgesia: se podrá utilizar cualquier tipo de analgésico,
siempre teniendo en cuenta que las quemaduras suelen
producir dolor intenso y pueden precisar dos tipos de
analgésicos intercalados para que el intervalo entre dosis
sea de 4 horas.
10. Prurito: antihistamínicos.
11. No se deben pautar antibióticos ante una quemadura en
urgencias (la única excepción serían las quemaduras
eléctricas, en las que está indicado profilaxis
antiestreptocócica, pero estas lesiones nunca se tratarían
de modo ambulatorio, ya que requieren ingreso en una
Unidad de Quemados).
TRATAMIENTO INICIAL DEL QUEMADO GRAVE Y
CONDICIONES DE TRASLADO
1.
2.
3.
4.
5.
Alejar al paciente del agente lesional (siempre
protegiéndonos de modo adecuado)
Vía aérea: la obstrucción de la vía aérea es la principal causa
de muerte en primeras horas tras la quemadura. Puede
estar causada por inhalación de humo o edema de la vía
aérea (poco frecuente antes de 30-60 minutos tras la
exposición).
Respiración: garantizaremos una adecuada oxigenación
sanguínea con suplementos de oxigeno incluso al 100% si es
necesario. Monitorizar con pulsioxímetro.
Ante la aparición de estridor, disnea laríngea progresiva,
ronquera… sospecharemos obstrucción de la vía aérea
superior, lo que nos obliga a realizar intubación orotraqueal
e inicio de ventilación mecánica.
Vía venosa/Circulación: canalización de una vía venosa de
calibre grueso en zona no quemada e intentando no lesionar
vías que puedan ser útiles en un futuro. En términos
generales se debe administrar ringer lactato en
niños con afectación cutánea superior al 10%.
Detener la progresión de la quemadura. La zona quemada
se puede dividir en 3 zonas concéntricas: la zona central de
quemadura establecida, la zona periférica de hiperemia, y la
zona intermedia, también llamada zona de estasis. Podemos
intervenir y modificar la progresión de la quemadura
Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo
localizada en la zona intermedia y en la zona periférica. Para
ello debemos:
-Retirar mecanismo de lesión: si es llama apagar el fuego
con mantas, rodando al paciente por el suelo, si es eléctrico
desconectar la corriente, si es químico irrigación con agua
-Irrigación con agua o suero fisiológico durante 20 minutos:
uando el porcentaje de quemadura sea <8% irrigar con
agua a 4ºC, si es >8% irrigar con agua a temperatura
ambiente para evitar hipotermia. La irrigación con agua de la
quemadura debe evitarse en caso de quemaduras químicas
por iones metálicos; en estos casos hay que irrigar con
detergentes líquidos.
6. Calmar el dolor: Analgesia intravenosa de preferencia en
quemaduras moderadas o graves. Evitaremos la utilización
de la subcutánea o intramuscular.
7. Evaluar y curar las quemaduras:
-Irrigar con agua o suero fisiológico.
-Envolver al paciente en paños estériles limpios (húmedos o
no según la extensión de la quemadura, teniendo en cuenta
que puede producir hipotermia).
-Calcular la extensión (regla del 9 o palma de la mano del
paciente)
-Definir profundidad de la quemadura: 1º, 2º, 3º grado.
-Determinar la necesidad de tratamiento quirúrgico
urgente: escarotomía de urgencia para prevenir síndromes
compartimentales y compresión del tórax, fasciotomíaamputación en quemados eléctricos.
8. Detectar la presencia de síndromes compartimentales:
quemaduras circulares en extremidades que comprometen
la circulación distal, incluso aunque sean superficiales.
9. Profilaxis antitetánica (comprobar calendario vacunal del
niño)
10. No se deben administrar antibióticos de modo inicial en el
tratamiento de un paciente quemado salvo en quemaduras
eléctricas
11. Preparar el traslado: avisar al hospital de referencia siempre
que sea posible para facilitar la preparación del equipo y
personal necesario. Debemos aportar la información más
importante: edad, sexo, mecanismo de la quemadura,
extensión aproximada, localización y profundidad de la
Quemaduras
quemadura, lesiones asociadas, estado general del paciente,
maniobras de reanimación, medicación administrada.
QUEMADURA ELÉCTRICA
El traumatismo eléctrico es un tipo especial de quemadura
que debe considerarse siempre como un politraumatismo.
Tiene una serie de consideraciones especiales:




Puede ser por alta tensión (>1000 voltios) o baja tensión
(<1000 voltios), y se debe diferenciar de un flash
eléctrico (quemadura por llama convencional producida
por una chispa eléctrica sin que haya contacto con el
flujo eléctrico)
Hay que identificar y desconectar la corriente eléctrica,
siempre con cuidado de no lesionarnos nosotros
La presentación clínica varía desde pequeñas a grandes
quemaduras: lesión cutánea, daño muscular, lesión
cardiaca (se debe monitorizar ECG durante 24 horas),
lesión ósea (fracturas)…
El diagnóstico de quemadura eléctrica se realiza igual que
el de cualquier otro tipo de quemadura, siempre
teniendo en cuenta que la quemadura externa puede ser
de pequeño tamaño y la afectación interna ser muy
extensa. Se debe intentar identificar el tipo de corriente,
si hay más causas de lesión (caídas, quemadura por llama,
inhalación de humo…), e identificar el punto de entrada y
de salida de la corriente.
Foto 5: Quemadura eléctrica – puerta de entrada

El manejo inicial del traumatismo eléctrico es igual que el
de cualquier paciente gran quemado. Requiere traslado a
una Unidad de Quemados (manejándose igual que
Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo

cualquier paciente politraumatizado durante el traslado),
precisará sueroterapia para diuresis ≥1ml/kg/h, analgesia,
cubrir las lesiones con paños estériles, monitorización
ECG, profilaxis antitetánica, y se debe iniciar
antibioterapia en las primeras 24 horas
El paciente con una quemadura eléctrica puede presentar
arritmias cardíacas potencialmente letales (existe mayor
frecuencia de muerte instantánea en descargas de bajo
voltaje por corriente alterna, y en descargas de muy alto
voltaje – rayos), por lo que durante el traslado es
fundamental la monitorización ECG contínua.
CRITERIOS DE DERIVACION
Hay muchas quemaduras que pueden tratarse de modo
ambulatorio en los centros de salud. La decisión de realizar
tratamiento ambulatorio debe basarse en las siguientes
consideraciones:







Edad: los menores 5 años y mayores 60 años tienen un
riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad.
Extensión: a mayor extensión mayor riesgo. Si precisan
reposición de fluidos intravenosos deben ser ingresados.
Profundidad: es menos importante. Una quemadura
profunda y poco extensa puede ser tratada con curas
ambulatorias e ingresar solamente para la cirugía.
Enfermedades previas: aumentan la morbilidad y
mortalidad de la quemadura.
Lesiones asociadas y etiología: las quemaduras eléctricas
deben ingresar al igual que los accidentes tráfico con
lesiones asociadas.
Localización: una quemadura poco extensa puede limitar
la independencia del paciente y si no dispone de apoyo
familiar puede requerir ingreso
Situación social.
Criterios de derivación urgente
Extensión >10%, >5% profundo.
Quemaduras
Localización en áreas críticas: cara, manos, pies, genitales, periné.
Quemaduras eléctricas y químicas.
Síndrome inhalación asociado.
Quemaduras circunferenciales en extremidades.
Edades extremas (<5 ).
Enfermedades graves asociadas.
Otros traumatismos asociados.
CONCLUSIONES PRÁCTICAS SOBRE
QUEMADURAS
La mayoría de las quemaduras son prevenibles.
No se debe ahorrar ningún esfuerzo para promocionar su prevención.
PRIMER GRADO: quemadura solar, solo eritema, edema y dolor.
Tratamiento sintomático
SEGUNDO GRADO: Ampollas. Tratamiento: curación, desbridar las
ampollas, curación oclusiva con sulfadiazina de plata
La mayoría de quemaduras de 1º y 2º grado no requieren hospitalización
ni valoración por el especialista.
TERCER GRADO: piel de cartón. Tratamiento: hospitalización.
Calcular la extensión. La palma de la mano del paciente es el 1 %. Hacer
dibujos y tomar fotos.
Extensiones menores al 10 % pueden no requerir líquidos intravenosos.
De la reanimación inicial puede depender la supervivencia del paciente,
se reanima con ringer lactato para obtener diuresis ≥1 ml/kg/hora.
Tratamiento ambulatorio en quemaduras menores del 10 % y 2º grado
que no sean por electricidad, no afecten áreas especiales, tengan fácil
acceso a los servicios de salud que aseguren un adecuado seguimiento,
sin lesiones asociadas ni enfermedades concomitantes.
Curación: preferiblemente oclusiva.
Agente tópico de elección: sulfadiazina de plata (Silvederma).
Frecuencia de curas: diaria.
No se dan antibióticos profilácticos.
Inicio precoz de la dieta.
Brindar protección gástrica.
Soporte nutricional.
Tratamiento multidisciplinario.
El tratamiento quirúrgico es especializado.
BIBLIOGRAFIA

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médico general, estudiantes de la salud y otros profesionales.
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Urgencias extrahospitalarias pediátricas.
Sección 1. Síndrome coronario agudo
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