Equipos MET en las Instituciones Hospitalarias

3
Equipos MET en las
instituciones hospitalarias
LILIANA C. CASTILLO SOTO / LAUREANO QUINTERO BARRERA
presentaba signos de inestabilidad hemo-
Los equipos médicos de emergencias
surgieron en los años noventa del siglo XX,
cuando se empezaron a evaluar los registros de las condiciones hemodinámicas de
los pacientes que horas después entraban
en paro cardiopulmonar en las salas de
hospitalización general1 con característi-
dinámica.5
En publicaciones posteriores se demostró el impacto positivo del equipo
médico de emergencias en la disminución
de los ingresos no planeados a la unidad de
cuidados intensivos, los paros cardiorrespiratorios y los costos por hospitalización.
Desde entonces, en hospitales de Australia,
cas clínicas similares independientes de
Estados Unidos y Europa se generalizaron
su diagnóstico inicial.2 Ross Kerridge, del
estos equipos que reportan una disminu-
Liverpool, Hospital de Sydney, Australia,
ción significativa en la incidencia de paro
utilizó por primera vez el concepto de equi-
cardiaco y de muerte.3
po de urgencias médicas.3 Sin embargo, en
En el 2004 el Institute for Health Care
1989, en el University of Pittsburgh Medical
Improvement de Estados Unidos inició la
Center, ya se hablaba de la creación de un
campaña “Cultura en seguridad” en va-
equipo dedicado a transferir pacientes a la
rios hospitales, con el objetivo de prevenir
UCI desde las salas quirúrgicas y de hos-
100.000 muertes en 18 meses, sustentada en
pitalización, lo cual se extendió en 1996 a
seis premisas para mejorar la seguridad en
4
todos los pacientes hospitalizados.
salud, entre ellas la creación de un sistema
En 1995 aparece el primer estudio que
de respuesta rápida. En el 2006 se informó
habla sobre la puesta en escena y la efecti-
que la campaña logró impedir 122.300
vidad de un equipo multidisciplinario que
muertes en más de 3.000 hospitales.6
reaccionara rápidamente al llamado del
Con base en estos resultados hoy es
personal asistencial cuando un paciente
mandatoria la conformación de estos
49
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
Historia
equipos, al punto que no hacerlo se refuta
antiético.7 En este sentido, Australia está a
la vanguardia de los MET y actualmente
lidera la mayoría de las investigaciones en
ese campo.
¿Qué son los MET?
Los equipos médicos de emergencias,
mejor conocidos como MET por sus siglas
en inglés (Medical Emergency Teams), son
equipos humanos con funciones específicas,
diseñados como componente clave de los
sistemas de respuesta rápida destinados a
velar por la salud de los pacientes hospitalizados cuya condición se está deteriorando,
con el objetivo de prevenir la llamada “falla
para rescatar”,8,9 es decir, no reaccionar con
rapidez y eficiencia ante alteraciones tempranas de los signos vitales del paciente, lo
que puede desencadenar un evento adverso,
definido como una lesión no intencional ocasionada en parte por el retraso o incorrecto
tratamiento médico, que expone al paciente
a un mayor riesgo de muerte.
Estudios realizados en los Estados
Unidos han encontrado que los efectos adversos graves10 son relativamente comunes,
con frecuencia por causa iatrogénica, pero
también como producto de la falla para
rescatar, ya que estos hechos son precedidos por advertencias clínicas observables.
Las condiciones comúnmente asociadas a
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
la falla en el rescate con mayor desenlace
hacia un evento adverso grave como el
paro cardiaco o la muerte inesperada son:
insuficiencia respiratoria aguda, insufi-
siones puede ser inespecífico o incompleto;
la visita del médico, que suele ser una
vez al día, o el retraso en la notificación al
médico.8
El fundamento de los MET como
equipo multidisciplinario que pretende
anticiparse a la presentación del paro cardiorrespiratorio y la muerte de los pacientes,11,12 radica en que el 80% de los paros
cardiacos son precedidos por un periodo
prolongado de pródromos reconocibles,
un conjunto de signos y síntomas que
sugieren deterioro fisiológico, el cual dura
aproximadamente de 6 a 8 horas.13 Si se
cuenta con un equipo con funciones preestablecidas que intervenga rápidamente
en esta fase de crisis se evitaría llegar a la
condición de colapso, situación en la cual
el paciente entra en paro cardiopulmonar
y se debe activar el Código Azul, pues el
pronóstico ha empeorado.14
Un principio elemental que subyace en
los sistemas de respuesta rápida es que la
intervención temprana puede mejorar los
resultados y disminuir la mortalidad. La
idea es reconocer si un paciente necesita de
una unidad de cuidados intensivos antes
de que sufra una falla multiorgánica o un
paro cardiaco.8
Litvak y Pronovost15 han sugerido que
este equipo debe evaluar al paciente cuando se ha dado una incorrecta clasificación
del triage y el paciente es enviado a una sala
de hospitalización en lugar de a una UCI,
y considerando también que un paciente
puede presentar deterioro clínico a pesar
de un tratamiento adecuado.
ciencia cardiaca aguda, alteraciones de la
conciencia, hipotensión, arritmias, edema
pulmonar y sepsis; signos de alarma que se
pueden intervenir tempranamente.
Otras situaciones asociadas a la falla
en el rescate son: el uso de monitor, con el
cual por lo regular solo cuenta la unidad de
cuidados intensivos. El control intermitente
de los signos vitales, a veces con intervalos
hasta de ocho horas y cuyo registro en oca-
50
Componentes
En el 2005 los expertos se reunieron en el
First Consensus Conference on MET16 para
describir y crear una terminología común
para los equipos que responden al deterioro
clínico de un paciente fuera de la UCI.17 Se
definió que los sistemas de respuesta rápida
están conformados por los siguientes cuatro
componentes:(Figura 1).9,14
AFERENTE
Detención de crisis
Llamado
3
4
2
EFERENTE
Equipo SME (Sistema
médico de emergencia)
Respuesta rápida
EVALUACIÓN
Resultados, educación, entrenamiento,
requerimientos.
ADMINISTRATIVO
Recursos, sostenimiento
Figura 1. Componentes de los sistemas de respuesta rápida.
Tomado del Código Rojo, un ejemplo de sistema de
respuesta rápida. Rev. Col. Anest. Febrero –abril 2010
Vol. 38 – No. 1: 86-99.
1. R AMA AFERENTE : Identifica a los
pacientes en deterioro clínico para activar
el sistema, es decir, la señal de alerta para
que el equipo responda. Este componente
incluye el reconocimiento de los criterios
clínicos protocolizados según la institución,
los medios y mecanismos para realizar la
llamada y el personal que activa el sistema,
que en algunas instituciones es la enfermera jefe con más experiencia.
2. RAMA EFERENTE: Es la respuesta. Incluye al personal y el equipo para la atención
del paciente. Es aquí cuando aparece en
escena el equipo médico de emergencias
para tratar de estabilizar la situación que
ha llevado al deterioro clínico. Este equipo
normalmente lo conforma personal del área
de cuidados intensivos o grupos de médicos
especializados en el manejo de la vía aérea y
el dolor torácico (anestesiólogos, cirujanos de
cabeza y cuello, cardiólogos, intensivistas).
3. COMPONENTE DE RETROALIMENTACIÓN: En esta etapa se recopilan los datos
y se analiza el evento sucedido, con el fin
de trazar estrategias de prevención frente
al deterioro clínico y optimizar el resultado
en los pacientes sometidos a la evaluación
por parte del equipo.
4. COMPONENTE ADMINISTRATIVO: Se
encarga de facilitar tanto los recursos
humanos como tecnológicos para mejorar
la atención. Supervisa la compra de los
equipos, la utilización de medicamentos
y el nombramiento del personal que hará
parte del equipo; además, coordina constantemente la formación académica y psicológica del personal de la institución con
respecto al proceso de pronta respuesta.
El equipo debe responder rápidamente
(en minutos) a la llamada, y puede o no
unirse a los médicos de cabecera del paciente, según lo establecido por la institución
hospitalaria.
¿Quiénes deben conformar
el equipo?
Desde su inicio, la crítica reiterada a
los sistemas de respuesta rápida es que los
equipos médicos de emergencias no han
establecido con claridad quiénes deben integrarlos, de tal forma que en la actualidad
se presentan variantes en su conformación,
así: un grupo de enfermeras de la unidad de
cuidados intensivos; o un fellow en cuidado
crítico más una enfermera; o un médico
general, un médico especialista en cuidados
intensivos y una enfermera de cuidados
intensivos; un médico general, o un médico
especialista en cuidado crítico, un médico
especialista en medicina de urgencias y una
enfermera. En algunos estudios se propone
como parte del equipo a otros especialistas
como anestesiólogos y cardiólogos, e incluso
se habla de la participación de terapistas
respiratorios y hasta farmaceutas. Esta situación es, por tanto, una de las principales
dificultades a la hora de evaluar los resultados obtenidos por los MET.16, 18
En la revisión bibliográfica publicada
por la revista del CES en el 2009 no se
encontraron estudios que compararan la
efectividad de los equipos médicos de emergencias en función de los miembros que los
conforman, pero con la evidencia actual y las
dudas que se tienen sobre el costo beneficio
de los MET, sí se considera que no es justificable la presencia de urgentólogos desde el
punto de vista terapéutico.18
51
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
1
La composición del equipo se debe
adaptar a cada institución hospitalaria,
pues ella puede determinar con qué tipo
de profesionales cuenta para integrarlo y
de cuáles recursos dispone para cumplir
con sus objetivos. Por lo general, en los
grandes hospitales, el equipo incluye al
menos un médico de cuidados intensivos
encargado de la situación8, 19 o que esté
en constante comunicación con un grupo
conformado por enfermeras y terapistas
respiratorios y/o médicos generales, o
lo supervise permanentemente18 Sin embargo, la literatura aún no ha definido
quiénes idealmente deberían conformar
el equipo médico de emergencias.
Criterios de activación
delo de equipo médico de emergencias,8 en
el cual la presencia de cualquier anomalía
es suficiente para su activación, pues dicha
puntuación puede ser mal calculada y retardar el tiempo de atención.
Los signos para activar el equipo médico de emergencias son:
Vía aérea
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Respiración
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Si el paciente no respira activar Código Azul
Los criterios para la activación de los
MET se basan en las alteraciones de los
signos vitales. En el Reino Unido, el momento de la llamada es determinado por
un sistema de puntuación de alerta temprana20 dado por un conjunto de alteraciones
Circulación
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Si el paciente no tiene pulso activar Código Azul
específicas: el EWS (Early Warning Scores)
(Tabla 1, Figura 2), mientras que Australia
y algunos países de América utilizan el mo-
Estado de conciencia
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Tabla 1,ZJHSHTVKPÄJHKHKL(SLY[H;LTWYHUH4,>:
Escala Modificada de Alerta Temprana (MEWS) usada en el Hospital de Addenbrook, Cambridge, Reino Unido
Variable
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
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3
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Puntaje de MEWS
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Modificado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009
52
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Figura 2. Algoritmo de la escala modificada de alerta temprana (MEWS).
Modificado de: Williams and Wheeler. Criteria for UCI admission and severity of illness scoring. 2009
La característica clave de los equipos
433 pacientes, excluidas pacientes obs-
de respuesta rápida es que se activan
tétricas, intervenidos en un solo día. A
cuando un paciente cumple los criterios
los 30 días la mortalidad fue del 6%. Las
predefinidos. Muchas instituciones utili-
personas que fallecieron fueron pacientes
zan una ficha con la mnemotecnia para
ancianos con mayor estancia hospitalaria.
activar el MET, basada en la tarjeta dise-
El aumento en la mortalidad se debe al
ñada en el Austin Hospital en Victoria,
incremento en el número de variables
Australia (Figura 3).
fisiológicas anormales como el nivel de
muchos de los sistemas en uso cuentan
con poca evidencia sobre su validez, con
baja sensibilidad y bajos valores predictivos positivos pero con especificidad y valores predictivos negativos aceptables.20, 21
Tal vez, la reducción en los umbrales de
respuesta podría mejorar la sensibilidad,
pero a mayor costo, pues incrementa los
equipos MET para responder al aumento
del número de eventos de activación.
conciencia, la frecuencia cardíaca, la
edad, la presión arterial sistólica y la frecuencia respiratoria, que son importantes
variables predictivas. No hay evidencia
actual de que estos sistemas reduzcan la
mortalidad, pero sí pueden ser utilizados
para complementar el juicio clínico y no
de manera aislada.20
Intervenciones
Como se señaló anteriormente, las
condiciones más comunes que activan el
En un hospital de Londres se evaluó
sistema de respuesta rápida son: afecciones
su sistema de alerta temprana (EWS) en
respiratorias agudas, insuficiencia cardíaca
53
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
Una revisión sistemática encontró que
LLAMAR AL 7777
MET
Activar el equipo
de emergencias médicas
Medical
Emergency
Team
Si usted está preocupado
por el estado de algún
paciente o si nota algún
cambio agudo en:
Vía aérea
•
•
•
Obstrucción de la vía aérea
Respiración ruidosa o estridor
Alteraciones en el tubo de traqueostomía
Respiración
•
Dificultad para respirar
•
Menos de 8 respiraciones por minuto
•
Más de 25 respiraciones por minuto
•
Saturación de oxígeno ≤ 90% a pesar
de oxígeno de alto flujo.
Si el paciente no respira activar Código Azul
Circulación
•
Pulso < 40 latidos por minuto
•
Pulso > 120 latidos por minuto
•
Tensión arterial sistólica < 90 mmHg
•
Gasto urinario < 50 ml más de 4 horas
Estado de conciencia
•
Cambios repentinos en el estado
de conciencia
•
El paciente no responde.
Figura 3 Criterios de activación MET.
Modificado de: Jones, DeVita and Bellomo. Rapid-Response Teams. 2011
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
Evidencia
aguda, cambios agudos en la conciencia,
hipotensión, arritmias, edema pulmonar
y sepsis.
Algunas intervenciones realizadas por
el equipo son tan simples como la administración de oxígeno, líquidos endovenosos,
analgésicos, diuréticos, broncodilatadores,
además de realización de pruebas diagnósticas y procedimientos como el cateterismo
vesical. Sin embargo, muchos de los pacientes requieren ser tratados en una unidad de
cuidados intensivos.8, 22
54
En el Austin Hospital de Australia, se
han obtenido los mejores resultados. Allí se
realizó un ensayo prospectivo de la situación anterior y posterior al uso de los MET,
y se encontró una reducción global del 65%
de los paros cardiacos en adultos; en los
pacientes que sufrieron paro cardiaco se
redujeron en 80% de los días de estancia en
la UCI y mermaron en 22% las muertes durante el ingreso hospitalario. Otro estudio
de gran impacto que evaluó la evolución
de los pacientes en postoperatorio mostró
que la insuficiencia respiratoria disminuyó
hasta un 79%; el accidente cerebrovascular,
un 78%; la sepsis, un 74%; la necesidad de
reemplazo renal un 89% y la muerte un
37%. Por lo anterior, en esta institución los
MET han registrado una reducción sostenida de pacientes en paro cardiaco durante
cuatro años, desde un 4,06 a un 1,9 por
cada 1.000 ingresos, y una supervivencia
sostenida en los pacientes quirúrgicos. Se
estima que por cada 17 llamadas al equipo
se evita un paro cardiaco.3, 23
En relación con los beneficios de los
MET, es importante resaltar que las publicaciones a favor de la conformación y
utilización de estos equipos se han basado
en estudios pre y post intervención. Perspectiva considerada por algunos autores
como la única fiable para su evaluación.24
Así como en los resultados obtenidos por
el Austin Hospital, hay otros estudios18
que respaldan los beneficios de implementar los equipos de emergencias médicas
(Tabla 2).
Tabla 2. Estudios a favor de los equipos MET. Modificado de: Cardozo A, Duque C, Halpert K. ¿Es
justificable para las instituciones de salud la inclusión de urgentólogos en los equipos de emergencias
médicas? Rev CES Med 2009
Estudios a favor de los equipos MET
Autores
Locación
Tipo de estudio
Mortalidad
preintervención
(%)
Mortalidad postintervención (%)
Lee et ál. 1995
Inglaterra
Pre y postintervención
76
NR
Goldhill et ál. 1999
Inglaterra
Pre y postintervención
57
40
Buist et ál. 2002
Australia
Pre y postintervención
77
55
Bellomo et ál. 2004
Australia
Pre y postintervención
89.4
36.6
Hillman et ál. 2005
Australia
Multicéntrico
44
30
Aneman et ál. 2006
Australia
Metanálisis
31
17
Tee et ál. 2008
Australia
Pre y postintervención
85
NR
Por otro lado, el retraso para poner en
marcha los equipos MET, a pesar de que no
han presentado resultados clínicos adversos y de que los recursos que precisa son
modestos, se ha asociado con otros estudios
que aún no demuestran sus bondades y sugieren, por tanto, que no se debería generalizar la recomendación de conformar estos
equipos en las instituciones hospitalarias
que cuentan con una unidad de cuidados
intensivos.
El único estudio multicéntrico aleatorizado y controlado que evaluó los
equipos médicos de emergencias es el
MERIT,25 el cual después de 2 meses de
observación y 4 meses de preparación, en
12 hospitales de Australia en los cuales se
implementaron los equipos de emergencias medicas y 11 como control, encontró
que la implementación del equipo MET
no se asoció con una disminución de los
paros cardiacos, ingresos en UCI o muertes
inesperadas. Un análisis posterior en los
mismos 12 hospitales mostró que el 85,6%
de las activaciones del equipo no estaban
relacionadas con paro cardiaco o muerte, y
además que entre los hospitales había una
variación significativa en el uso del MET.
Quizás esto explica por qué el MERIT no
halló ninguna diferencia en los resultados
de los hospitales del estudio y los del
grupo control.
55
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
NR: No reportado
Estos hallazgos, sin embargo, dan pie
a algunas hipótesis. Las implicaciones del
estudio MERIT han sido objeto de muchos
debates, debido a las variaciones en las
estadísticas, el análisis de datos, el diseño
y ejecución del estudio, además de la contaminación (al utilizar equipo de prueba
para evaluar a los pacientes que no se encontraban en paro cardiaco ni respiratorio).
Algunos estudios no aleatorizados,
de un solo centro, antes y después de la
intervención, han mostrado mejores resultados,26 pero su nivel de evidencia es
aún bajo.
Dos metanálisis más recientes no han
demostrado una disminución en la tasa
de ocurrencia de paro cardiaco o en la
mortalidad con la implementación de un
sistema de respuesta rápida.27, 28 Por lo tanto, la eficacia de esos sistemas sigue siendo
controvertida.
Equipos MET en pediatría
Comparada con los adultos, la incidencia de eventos adversos pediátricos es más
baja. Sin embargo, con la implementación
de un equipo médico de emergencias pediátricas (PMET), más que una intervención oportuna se busca prevenir como un
beneficio significativo, pues su principal
objetivo es evitar las secuelas, principalmente neurológicas, que puede dejar un
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRÍTICO
paro cardiaco.
En los últimos cinco años las publicaciones han sido variables en cuanto a
los criterios para activar el PMET, pero el
punto clave sigue siendo el deterioro de la
56
oxigenación y del estado de conciencia y
las variaciones de la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial según la edad.3 En algunos hospitales
del mundo, ya se han logrado resultados
positivos, principalmente en la prevención
del paro respiratorio. No obstante, en el
2010 se publicó un estudio observacional
retrospectivo, realizado en el Quaternary
Children’s Hospital, a lo largo de diez
años, el cual encontró que la reducción
en la mortalidad, con intervención o sin
intervención de un equipo médico de
emergencias pediátricas (PMET), no ha
presentado cambios significativos.29
Actualmente los MET están siendo
implementados en 3.700 hospitales de
EE.UU, que participan en la campaña
“Cinco millones de vidas” del Institute
for Healthcare Improvement. En Canadá y
países escandinavos su puesta en marcha
ha aumentando rápidamente, aunque su
rentabilidad y resultados sobre los pacientes no se han determinado aún.
A pesar de algunas dificultades como
el costo adicional que pueden representar
y del tiempo que se tarde en entender
el porqué de un sistema de respuesta
rápida, pero principalmente de que aún
falten pruebas que respalden su eficacia,
los equipos médicos de emergencias ya
están siendo implementados en hospitales de todo el mundo, con el fundamento
de los beneficios que trae la intervención
temprana en eventos potencialmente
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