Generación de trombina: utilidad y limitaciones en la evaluación de

Ponencias
Generación de trombina: utilidad y limitaciones en la evaluación de la hemostasia, trombosis
y tratamientos anticoagulantes
Joan Carles Reverter
Servicio de Hemoterapia y Hemostasia. Hospital Clínic. Barcelona
La trombina en la hemostasia
En la fase inicial de la coagulación plasmática se forma una pequeña cantidad de trombina, la cual inicia la activación “explosiva” de
la coagulación (fase de amplificación) mediante la activación por la
misma de las plaquetas, que se convierten en el soporte necesario
para los factores IX, VIII, X, V y II, y la activación de los factores V
y VIII, dando lugar a la formación de gran cantidad de trombina y a
la consiguiente formación del coágulo de fibrina3. Al mismo tiempo
que se desarrolla la fase de amplificación de la coagulación, esta se ve
contrarrestada por la activación por la propia trombina de los anticoagulantes fisiológicos, en especial el sistema de la proteína C, los cuales
al final se imponen finalizando la formación de fibrina.
Por otra parte, las acciones de la trombina se ven reguladas por
otros mecanismos de inhibición directa de la misma, fundamentalmente la antitrombina, con la que la trombina forma complejos inactivos
trombina-antitrombina. Otras moléculas como la alfa-2-macroglobulina, son de acción más lenta.
Además de las acciones sobre la hemostasis, aunque parcialmente
ligadas a estas, se han descrito también acciones de la trombina sobre
la inflamación, tanto pro como antiinflamatorias a través de citocinas
de la activación de receptores PAR2. Su formación también se relaciona
con la inmunidad innata. La trombina está, con todo ello, relacionada
con la patofisiología de los procesos de arteriosclerosis.
La trombina es una enzima que se encuentra en el centro de los procesos de la coagulación. La trombina tiene acciones en algún punto
de prácticamente todas las acciones relacionadas con la coagulación.
Así, debido al clásico efecto procoagulante por su acción en el paso
de fibrinógeno a fibrina, tiene funciones en las vías de la anticoagulación fisiológica, de la inhibición de la fibrinólisis y de la activación
plaquetaria1.
La trombina tiene múltiples sustratos sobre los que actúa1. El sustrato más clásico y conocido es el fibrinógeno, donde, con la liberación
de dos fibrinopéptidos, el fibrinopéptido A y el fibrinopéptido B, de
las cadenas del fibrinógeno, lleva a la polimerización espontánea del
mismo con formación de monómeros de fibrina que forman mallas
inestables. También actúa sobre el factor XIII en el que rompe la subunidad FXIIIA exponiendo un locus activo que lleva la estabilización
de las mallas de fibrina a través de la unión cruzada (cross linking)
de las fibras de fibrina. La trombina realiza también una acción procoagulante de feedback positivo activando el factor XI y los factores
X y V. En esta línea, la trombina influye en la aparición de NETs, lo
que lleva a la expresión de factor tisular con la consiguiente de factor
VIIa y de complejos factor VIIa y factor XII, que causan activación
de la coagulación2.
Por otra parte, la trombina actúa sobre los mecanismos de la anticoagulación fisiológica1, en especial sobre el sistema anticoagulante
de la proteína C, que en su forma activada fragmenta e inutiliza los
factores Va y VIIIa de la coagulación. La activación de la proteína C
requiere de su unión al receptor endotelial de la proteína C (EPCR) y
se activa por el complejo trombina-trombomodulina.
En la activación de las plaquetas la trombina actúa mediante su
acción de activación sobre los receptores PAR (protease activated receptors) que llevan a la señalización intracelular por la vía de las proteínas
G con la subsecuente activación plaquetaria1. La glucoproteína V es un
segundo mecanismo por el que la trombina actúa en la activación de las
plaquetas. Su proteólisis causa el aumento de la respuesta de activación
por parte del complejo glucoproteína Ib-IX-V plaquetario.
Por lo que se refiere a la fibrinólisis, la trombina actúa sobre el
TAFI (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor) a través de su unión a
la trombomodulina2. La acción del TAFI activado elimina por proteólisis los residuos lisina terminales de la fibrina. Esta acción disminuye
la capacidad catalítica de la plasmina sobre el coágulo.
La trombina procede de la acción catalítica del complejo protrombinasa sobre las moléculas de protrombina, o factor II. Este complejo
está formado por la unión sobre una superficie fosfolipídica en presencia de calcio de los factores Xa, Va y el propio factor II. En este
proceso de activación a trombina, de la molécula de protrombina se
libera un fragmento con dos partes, el fragmento 1.2.
Historia y métodos de medición de la generación
de trombina
Siendo como es la trombina la enzima clave de la coagulación, no es
de extrañar que su determinación haya sido un objetivo prioritario en
el desarrollo de pruebas de laboratorio de la hemostasia. De hecho, las
pruebas coagulométricas y bastantes de las cromogénicas, al final, lo
que pretenden en realidad es la medición de la aparición de trombina
generada de novo. Con las pruebas globales, como el tiempo de protrombina o el tiempo de tromboplastina parcial activado, se consigue
valorar el período de tiempo transcurrido desde que se introducen los
activadores en el plasma a estudiar hasta que se alcanza una producción
suficiente de trombina. Sin embargo, a pesar de su gran valor diagnóstico, hay que señalar que en el proceso de la coagulación la mayoría de
la trombina se genera en la fase de amplificación y las determinaciones
de las pruebas habituales de laboratorio con los tests coagulométricos
únicamente identifican la trombina en la fase de iniciación de la coagulación, por lo que ignoran más del 90% de la trombina total formada.
Por ello, entre las pruebas clásicas no disponemos de una que mida la
cantidad de trombina que se forma.
Con la finalidad de poder cuantificar la cantidad de trombina total
que se genera durante la formación del coágulo se recurrió inicialmente a biomarcadores, que, indirectamente, identifican la cantidad de
trombina. Con biomarcadores, por un lado se puede medir el resultado
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