model-declaraci-responsable

Segell de l´Ajuntament/Sello del
Ayuntamiento
DECLARACIÓ RESPONSABLE, segons Llei 14/2010, de 3 de
desembre, de la Generalitat (1)
DECLARACIÓN RESPONSABLE, según Ley 14/2010, de 3 de
diciembre, de la Generalidad (1)
A Dades del declarant
(2)
/ Datos del declarante
(2)
Nom i cognoms / Nombre y apellidos
Document identitat / Documento identidad
En representació de (nom i cognoms o raó social) / En representación de (nombre y apellidos o razón social)
Document identitat / Documento identidad
Domicili a efectes de notificacions / Domicilio a efectos de notificaciones
Província / Provincia
Telèfon / Teléfono
Fax / Fax
C. P. / C.P.
Municipi / Municipio
Correu electrònic / Correo electrónico
B Activitat subjecta a declaració responsable / Actividad sujeta a declaración responsable
Domicili (carrer o plaça i núm.) / Domicilio (calle o plaza y núm.)
Població / Población
Promotor (nom i cognoms o raó social) / Promotor (nombre y apellidos o razón social)
NIF Promotor / NIF Promotor
Descripció de l´activitat principal / Descripción de la actividad principal
C. P. / C.P.
Provincia / Provincia
Classificació / Clasificación
C Altres dades / Otros datos
Aforament / Aforo
D Tipus de tràmit / Tipo de trámite
 Nova / Nueva
 Modificació sustancial o ampliació / Modificación sustancial o ampliación
E Declaració responsable / Declaración responsable
D´acord amb el Títol II, Articles 6 i 9 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre, de la Generalitat, d´Espectacles Públics,
Activitats Recreatives i Establiments Públics, el titular DECLARA BAIX LA SEUA RESPONSABILITAT:
1.- Que complix amb els requissits tècnics i administratius establerts en la normativa vigent per a la organització
d´un espectacle públic o activitat recreativa i/o per a l´obertura d´un establiment públic.
2.- Que disposa de la documentació que així ho acredita i que es compromet a mantenir el seu compliment durant el
període de temps que dure l´exercici de l´activitat.
3.- Que disposa d´una assegurança de responsabilitat civil d´acord amb el capítol II, art. 9 i capítol III, art. 18, en la
companyia:
Companyia aseguradora
Capital assegurat
4.- Que les dades consignades en aquest document són certes i que l´empresa és coneixedora de que la inexactitud
o falsedat de qualsevol dada, manifestació o document de caràcter esencial presentat o que no s´ajuste a la
normativa en vigor faculta a l´Ajuntament per a decretar la impossibilitat de continuar amb l´exercici de l´activitat,
sense perjuí de les responsabilitats penals, civils o administratives a que haguera lloc.
5.- Que la falta de comunicació en termini a l´administració competent, de qualsevol modificació que suposara
deixar de complir els requissits necessaris anteriorment referits podrà suposar, a més de les possibles sancions
econòmiques, la immediata inhabilitació temporal.
De acuerdo con el Título II, Artículos 6 y 9 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalitat, de Espectáculos
Públicos, Actividades Recreativas y Establecimientos Públicos, el titular DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:
1.- Que cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente para la organización de un espectáculo público o
actividad recreativa y/o para la apertura de un establecimiento público.
2.- Que dispone de la documentación que así lo acredita y que se compromete a mantener su cumplimiento durante el
periodo de tiempo que dure el ejercicio de la actividad.
3.- Que dispone de un seguro de responsabilidad civil de acuerdo con el capítulo II, art. 9 y capítulo III, art. 18, en la
compañía:
Compañía aseguradora
Capital asegurado
4.- Que los datos consignados en este documento son ciertos y que la empresa es conocedora de que la inexactitud o
falsedad de cualquier dato, manifestación o documento de carácter esencial presentado o que no se ajuste a la normativa
en vigor faculta al Ayuntamiento para decretar la imposibilidad de continuar con el ejercicio de la actividad, sin perjuicio
de las responsabilidades penales, civiles o administrativas a que hubiera lugar.
5.- Que la falta de comunicación en plazo a la administración competente, de cualquier modificación que supusiera dejar
de cumplir los requisitos necesarios anteriormente referidos podrá suponer, además de las posibles sanciones
económicas, la inmediata inhabilitación temporal.
F Documents presentats (Marcar amb una creu), en original o còpia per a compulsar /
Documentos presentados (Marcar con una cruz), en original o copia para compulsar
 Documentació identificativa del titular i, si és el cas, del seu representant / Documentación identificativa del titular
y, en su caso, de su representante.
 En cas de que el sol·licitant siga una persona jurídica, documentació que acredita que està constituida legalment i
que està inscrita en els registres públics corresponents / En el caso de que el solicitante sea una persona jurídica,
documentación que acredita que está constituida legalmente y que está inscrita en los registros públicos
correspondientes.
 Projecte d´obra i activitat d´acord amb la normativa vigent firmat per tècnic competent i visat, en el seu cas, per
col·legi professional / Proyecto de obra y actividad conforme a la normativa vigente firmado por técnico competente y
visado, en su caso, por colegio profesional.
 Si és el cas, còpia de la declaració d´impacte ambiental o de la resolució sobre la innecessarietat de sotmetiment
del projecte a avaluació d´impacte ambiental, si l´activitat es correspon amb algun dels projectes sotmesos a
avaluació ambiental / En su caso, copia de la declaración de impacto ambiental o de la resolución sobre la
innecesariedad de sometimiento del proyecto a evaluación de impacto ambiental, si la actividad se corresponde con
alguno de los proyectos sometidos a evaluación ambiental.
 En el supòsit d´execució d´obres, certificat final d´obres i instal·lacions executades, firmats per tècnic
competent i visats, si és el cas, pel col·legi oficial corresponent, acreditatiu de la realització de les mateixes d´acord
amb la llicència / En el supuesto de ejecución de obras, certificado final de obras e instalaciones ejecutadas, firmados por
técnico competente y visados, en su caso, por el colegio oficial correspondiente, acreditativo de la realización de las
mismas de acuerdo con la licencia.
 Si la implantació de l´activitat no requerix l´execució de cap tipus d´obres, s´acompanya el projecte o, si és el
cas, la memòria tècnica de l´activitat corresponent / Si la implantación de la actividad no requiere de la ejecución de
ningún tipo de obras, se acompaña el proyecto o, en su caso, la memoria técnica de la actividad correspondiente.
 Certificats expedits per entitat que disposa de la qualificació d´Organisme de Certificació Administrativa (OCA)
pel qual s´acredita el compliment de tots i cada un dels requisits tècnics i administratius exigits per la normativa
en vigor per a l´obertura de l´establiment públic / Certificados expedidos por entidad que dispone de la calificación de
Organismo de Certificación Administrativa (OCA) por el que se acredita el cumplimiento de todos y cada uno de los
requisitos técnicos y administrativos exigidos por la normativa en vigor para la apertura del establecimiento público.
 Alternativament al punt anterior, certificat emés per tècnic o òrgan competent i visat, si així procedix, per col·legi
professional, en el que s´acredita el compliment dels requisits establits en la normativa vigent per a la realització
de l´espectacle públic o activitat recreativa de que es tracta / Alternativamente al punto anterior, certificado emitido
por técnico u órgano competente y visado, si así procede, por colegio profesional, en el que se acredita el cumplimiento
de los requisitos establecidos en la normativa vigente para la realización del espectáculo público o actividad recreativa de
que se trata.
 Certificat que acredita la subscripció d´un contracte d´assegurança, en els termes indicats en la Llei 14/2010, de
3 de desembre, de la Generalitat / Certificado que acredita la suscripción de un contrato de seguro, en los términos
indicados en la Ley 14/2010, de 3 de diciembre, de la Generalidad.
 En el cas que es desitgen efectuar dos o més activitats que diferisquen en horari, dotacions o públic, autorització
de compatibilitat de la Conselleria competent en matèria d´espectacles / En el caso de que se deseen efectuar dos o
más actividades que difieran en horario, dotaciones o público, autorización de compatibilidad de la Consellería
competente en materia de espectáculos.
 Còpia del resguard pel qual es certifica l´abonament de les taxes municipals, en el cas d´autoliquidació / Copia
del resguardo por el que se certifica el abono de las tasas municipales, en el caso de autoliquidación.
En Benigànim, a ____ de _______________ de _______.
SR. ALCALDE DEL AYUNTAMIENTO/AJUNTAMENT DE BENIGÀNIM (VALENCIA)
(1)
(2)
Téngase en cuenta que para los espectáculos públicos y actividades recreativas que se realicen en establecimientos públicos con un aforo
superior a las 500 personas, en aquellos en que exista una especial situación de riesgo o en aquellos en que así se indique expresamente en la
Ley se seguirá el procedimiento de autorización previsto en el artículo 10 de la Ley 14/2010, de 3 de diciembre. / Tinga´s en compte que per als
espectacles públics i activitats recreatives que es realitzen en establiments públics amb un aforament superior a 500 persones, en aquells en
que existisca una especial situació de risc o en aquells en que així s´indique expressament en la Llei es seguirà el procediment d´autorització
previst en l´article 10 de la Llei 14/2010, de 3 de desembre.
Los datos personales recogidos podrán ser incluidos en un fichero y tratados por el Ayuntamiento responsable del fichero y podrán ser cedidos
de conformidad con la ley, pudiendo el interesado ejercer ante el mismo los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo
cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal. /
Les dades personals recollides podran ser incloses en un fitxer i tractades per l´Ajuntament responsable del fitxer i podran ser cedides de
conformitat amb la llei, podent l´interessat exercir davant el mateix els drets d´accés, rectificació, cancel·lació i oposició, tot el qual s´informa
en compliment de l´article 5 de la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Carácter Personal.